LAPORAN MINGGU KE-1

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ICU ABDUL MANAP JAMBI

DISUSUN OLEH :
RIA RAMADANI
WANSYAPUTRI G1B220006

PEMBIMBING AKADEMIK :
YOSI OKTARINA, S.Kep., M.Kep., Ners
PEMBIMBING LAPANGAN :
Ns. JASMAN, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 LAPORAN KASUS

TN. S DENGAN NON-ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION

(NSTEMI) DI RUANG ICU ABDUL MANAP JAMBI

DISUSUN OLEH :
NISNAINI ANGGRAINI

G1B220023

PEMBIMBING AKADEMIK
: DR. Ns. ANDI SUBANDI
YOSI OKTARINA, S.Kep., M.Kep., Ners
DINI RUDINI, S,Kep., Ners., M.Kep
PEMBIMBING LAPANGAN :
Ns., S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2021

Jam Pengkajian : 07.00 Wib

Sumber : Klien
Kesadaran : A (Alert), GCS 15 (E4M6V5)
A. Biodata
Nama : Tn. S
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. P. Hidayat RT 15
B. Pengkajian Primer
1. Airway :
Jalan napas paten, tidak terdapat sumbatan pada jalan napas, tidak terdapat
suara tambahan seperti snowring, gurgling dan crowing, tidak ada trauma
jalan napas, tidak ada resiko aspirasi dan tidak ada benda asing pada jalan
napas
2. Breating :
Napas spontan, regular, pergerakan dinding dada simetris, frekuensi napas
30x/i(takipnea), tidak terdapat suara napas tambahan, SpO2 : 94%
3. Circulation :
Denyut nadi reguler, HR : 98x/i, CRT < 2 detik, akral hangat, kulit dan
membran tampak pucat, konjungtiva ananemis, turgor kulit sedang, TD :
110/70 mmhg, tidak terdapat perdarahan dan terdapat edema pitting +/+
4. Disability :
Tidak ada penurunan kesadaran dengan GCS 15 (E4M6V5), kekuatan
ekstremitas atas dan bawah 5, tidak ada fraktur dan paralisis
5. Exposure :
Tidak terdapat luka, jejas maupun lesi pada seluruh tubuh, suhu : 36,5oC
6. Foley Chateter :
Klien tidak terpasang kateter. Output : 650 cc
 7. Gastric Tube :
Klien tidak terpasang
NGT
8. Heart Monitor :
Klien terpasang heart monitor
9. Image :
Pemeriksaan GDS, UR, CR, Enzim jantung dan pemeriksaan rontgen dada
C. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama :
Klien mengatakan merasa sesak, sesak bertambah saat klien
melakukan pergerakan, sesak tidak berkurang meskipun klien
berisitirahat dan klien merasa cemas karena merasa sangat sesak, klien
juga merasakan keringat dingin dan jantung berdebar-debar
2) Riwayat Penyakit Saat Ini :
Klien mengatakan mengalami sesak sejak 1 minggu SMRS, memebrat
2 hari ini, sesak nafas dipenaruhi oleh aktivitas. Riwayat merokok (+),
sudah berhenti 12 tahun
3) Riwayat Penyakit Masa Lalu :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM,
kolestrol ataupun penyakit sesak napas. Klien sakit jantung sejak 2008
sering bolak balik ke RS dan sering kontrol ke RS
4) Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang mempunyai
penyakit jantung
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum Pasien :
Klien tampak cemas, GCS 15 (E4M6V5), terpasang bed monitor,
2) Tanda-Tanda Vital :
TD : 106/70 mmhg
 N : 98x/i
RR : 30x/i
S : 36,5o C
3) Kepala :
Bentuk normal dan simetris
Rambut :
Berwarna hitam campur putih, tidak tampak berminyak, dan distribusi
rambut merata
4) Kulit Kepala :
Tidak ada lesi, luka dan tampak tidak
berminyak
5) Tulang :
Tidak terdapat fraktur pada tulang di area
kepala
6) Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor kanan=kiri,
reflek cahaya (+/+), diameter pupil 3 mm/3 mm
7) Leher :
Tampak simetris, tidak ada deviasi trakea, dan tidak ada pembesaran
tiroid dan kelenjar getah bening
8) Dada :
Inspeksi : Dada tampak simetris, pergerakan napas
dada kanan dan kiri sama
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V garis aksila
anterior kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Batas atas : sela iga III garis parasternal kiri
Batas kanan : sela iga IV garis parasternal
kiri
Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur(+/+),
gallop (-/-)
Bunyi paru vesikuler, rhonchi (-/-),
wheezing (-/-)
 9) Abdomen :
Inspeksi : Supel, tampak perut datar, tidak ada
jaringan parut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising usus (+)
10) Genetalia :
Tidak terkaji
11) Ekstremitas Atas :
Kekuatan otot 5, tidak terdapat lesi, eritema, akral hangat, dan tidak
ada edema
12) Ekstremitas Bawah :
Kekuatan otot 5, tidak terdapat lesi, eritema, akral hangat terdapat
edema non pitting (+/+)
c. Pemeriksaan
Penunjang
1) Data Bed Side Monitor
- HR : 98x/i
- Tekanan Arteri : Tidak dilakukan pemeriksaan AGD
- Respirasi : 26x/i
- Gambaran Ekg : ST Elevasi
- CVP : Tidak dilakukan pemasangan CVP
- Spo2 : 98%
2) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.5 – 15.0 g/dl
Leukosit 4.000 – 10.000 10^3/mm3
Hematokrit 36-47 %
Trombosit 150.000 – 10^3/mm3
350.000
 Eritrosit 4.00 – 5.00 Juta 10^6/mm3
MCV 80-100 µm^3
MCH 27-34 pg
MCHC 32-36 g/dl
RDW 11.0 – 16.0 %
Basofil 0-1 %
Eosinofil 0.5 – 5.0 %
Neutrofil % 50-70 %
Limfosit % 20-40 %
Monosit % 3.0 – 12.0 %
KIMIA
Glukosa Darah 70-200 mg/dl 105 (L)
Sewaktu
ELEKTROLIT
Natrium 135.00 - 145.00 mmol/L 144,29 (L)
Kalium 3.10 – 5.50 mmol/L 4,45
Clorida 96.00 – 106.00 mmol/L 105,90 (L)
Calsium 1.1 – 1.35 mmol/L 1,23 (L)
Troponin I <0,1 Ng/ml 0,12
FUNGSI HATI
SGOT 7-34 U/L
SGPT 7-36 U/L
Albumin 3.5 – 5.0 gr/dl
FAAL GINJAL
Ureum 15-39 Mg/l 120
Creatinin 0,9-1,3 Mg/l 2,1

3) Pemeriksaan
- Elektrografi : dimna pada gelombang ST tidak ada
- Rhontgen Thorax : Cardiomegali, bendungan paru dan efusi
pleura kanan
d. Terapi
No Jenis Obat Dosis Rute Pemberian
1. Omeprazole 1 vial IV
2. Nacl 0,9% + Furosemide 100cc + Infus
drip 6
ampul
3. Asering Asnet Infus
5. Nacl 0,9% + 50cc + Infus
Norepinephrine/vascon drip 1
ampul
6. Nacl 0,9% + Dobu 60cc + Infus
1 ampul
7. Amino Acid 7,2% Asnet infus
8. Lovenox 0,6 mg IV
9. Aspilet 1 tablet Oral
10. Asam folat 1 tablet Oral
11. Codein 1 tablet Oral
12. CPG 1 tablet Oral
13. Atorvastatin 40 mg Oral
14. CaCo3 1 tablet Oral
15. Spironolacton 25 mg Oral
16. Digixin 0,25 mg Oral
17. Loetulac syr 1,25 mg Oral
18. Meloxicam 15 mg Oral
19. Ceftriaxone 1 gr IV
2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
No Data Masalah Etiologi
Keperawatan
1. Data Subjektif : Pola napas tidak Depresi pusat
 Klien mengatakan efektif pernapasan
merasa sesak, sesak
bertambah saat klien
melakukan pergerakan
Data Objektif :
 RR : 30x/i
 SpO2 : 94%
 Hasil pemeriksaan
Rontgen thorax terdapat
kardiomegali, bendungan
paru dan efusi pleura
kanan
2. Data Subjektif : Penurunan curah Perubahan
 Klien mengeluh jantung jantung irama jantung
berdebar-debar, merasa
lelah dan sesak napas
Data Objektif :
 Gambaran EKG :
Non- ST Elevasi
 Warna kulit pucat
 Terdapat suara murmur
 Ureum : 2,1
 Kreatinin : 120
3. Perencanaan/Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Ketidakefektifan pola Tujuan : 1. Kaji frekuensi,
napas berhubungan Setelah dilakukan irama, dan
dengan depresan pusat tindakan kedalaman
pernapasan ditandai keperawatan 1x30 pernapasan
dengan klien menit diharapkan 2. Auskultasi bunyi
mengatakan merasa pola napas kembali napas
sesak, sesak efektif. 3. Berikan posisi
bertambah saat klien Kriteria Hasil : semi fowler
melakukan 1. RR dalam 4. Observasi
pergerakan, RR : rentang kemajuan yang ada
30x/i, SpO2 : 94%, normal (16- pada klien terkait
dan hasil pemeriksaan 20x/i) pola pernapasan
Rontgen thorax 2. Dispnea 5. Observasi TTV
terdapat kardiomegali, berkurang 6. Kolaborasi
bendungan paru dan 3. SpO2 pemberian terapi
efusi pleura kanan meningkat : oksigen
96-100%
2. Penurunan curah Tujuan : 1. Memasang bed
jantung berhubungan Setelah dilakukan monitor untuk
dengan perubahan tindakan mengobservasi
irama jantung ditandai keperawatan 1x30 TD, HR, SpO2
dengan klien menit diharapkan 2. Pemeriksaan EKG
mengeluh jantung sirkulasi jantung 3. Posisikan klien
berdebar-debar, efektif semi fowler
merasa lelah dan sesak Kriteria Hasil : 4. Kolaborasi
napas, gambaran EKG 1. Tidak ada pemberian terapi
: ST Elevasi, warna penurunan oksigen
kulit pucat dan kesadaran 5. Kolaborasi
terdapat suara murmur pemberian terapi
1. Implementasi

NO DIAGNOSA TGL/JAM TINDAKAN RESPON/HASIL TTD

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 13 1. Kaji frekuensi, irama, dan kedalaman S : Nisnaini
Oktober
pola napas pernapasan 1. Klien mengatakan Anggraini
2021
berhubungan dengan 2. Auskultasi bunyi napas sesak sedikit
08.00 Wib
depresan pusat 3. Berikan posisi semi fowler berkurang
pernapasan ditandai 4. Observasi kemajuan yang ada pada O:
dengan klien klien terkait pola pernapasan 1. TTV
mengatakan merasa 5. Observasi TTV klien : TD
sesak, sesak 6. Kolaborasi pemberian terapi oksigen : 110/80
bertambah saat klien NC 5 L/i mmhg
melakukan HR : 98x/i
pergerakan, RR : RR : 24x/i
30x/i, SpO2 : 94% SpO2 :
dan hasil 98%
pemeriksaan 2. Bunyi
napas
vesikuler
 Rontgen thorax
terdapat
kardiomegali,
bendungan paru dan
efusi pleura kanan

2. Penurunan curah 13 Oktober 1. Melakukan pemasangan bed monitor S : Nisnaini

jantung berhubungan 2021 untuk mengobservasi TD, HR, RR, 1. Klien mengatakan anggraini
dengan perubahan 08.00 Wib SpO2 perasaan
irama jantung 2. Melakukan pemeriksaan EKG berdebar-debar
ditandai dengan 3. Memberikan posisi semi fowler berkurang, akan
klien mengeluh 4. Kolaborasi pemberian terapi : tetapi masih
jantung berdebar- , Aspilet 1 tab dan injeksi furosemid terasa lemah
debar, merasa lelah O:
dan sesak napas, 1. TTV klien :
gambaran EKG : ST TD :
Elevasi, warna kulit 110/80
pucat dan terdapat mmhg
suara murmur HR : 98x/i
RR : 24x/i
 SpO2 : 98%
2. Hasil EKG : Non-
ST Elevasi
1. Evaluasi
Catatan Perkembangan Pasien
NO DIAGNOSA TGL/JAM RESPON/HASIL TTD
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 13 S: Nisnaini
Oktober
pola napas 1. Klien Anggraini
2021
berhubungan dengan mengatakan
08.00 Wib
depresan pusat sesak sedikit
pernapasan ditandai berkurang
dengan klien O:
mengatakan merasa 1. TTV klien :
sesak, sesak TD :
bertambah saat klien 110/80
melakukan mmhg
pergerakan, RR : HR : 98x/i
30x/i, SpO2 : 94% RR : 24x/i
dan hasil SpO2 :
pemeriksaan 98%
Rontgen thorax 2. Bunyi napas
terdapat vesikuler
kardiomegali, A : Masalah teratasi
bendungan paru dan sebagian
efusi pleura kanan P:
1. Observasi TTV
klien
2. Pertahankan
pemberian terapi
oksigen
2. Penurunan curah S: Nisnaini
13 Oktober
jantung 2021 1. Klien Anggraini
berhubungan dengan 08.00 Wib mengatakan
perubahan irama perasaan
jantung ditandai berdebar-debar
dengan klien berkurang, akan
mengeluh jantung tetapi masih
berdebar-debar, terasa lemah
merasa lelah dan O:
sesak napas, 1. TTV klien :
gambaran EKG : TD :
Non ST Elevasi, 110/80
warna kulit pucat. mmhg
HR : 98x/i
RR : 24x/i
SpO2 :
98%
2. Hasil EKG : non
ST Elevasi
A : Masalah belum
teratasi
P:
1. Monitor TD,
HR, RR, SpO2,
dan EKG klien
2. Kolaborasi
pemberian terapi
dobutmin dan
vascon
Catatan Perkembangan Pasien
NO DIAGNOSA TGL/JAM RESPON/HASIL TTD
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 15 S: Nisnaini
Oktober
pola napas 1. Klien Anggraini
2021
berhubungan dengan mengatakan
08.00 Wib
depresan pusat sesak sedikit
pernapasan ditandai berkurang
dengan klien O:
mengatakan merasa 3. TTV klien :
sesak, sesak TD : 92/54
bertambah saat klien mmhg
melakukan HR : 89x/i
pergerakan, RR : RR : 18x/i
30x/i, SpO2 : 94% SpO2 :
dan hasil 94%
pemeriksaan 4. Bunyi napas
Rontgen thorax vesikuler
terdapat A : Masalah teratasi
kardiomegali, sebagian
bendungan paru dan P:
efusi pleura kanan 3. Observasi TTV
klien
4. Pertahankan
pemberian terapi
oksigen
2. Penurunan curah S: Nisnaini
15 Oktober
jantung 2021 1. Klien Anggraini
berhubungan dengan 08.00 Wib mengatakan
perubahan irama masih Merasa
jantung ditandai berdebar-debar
dengan klien tapi berkurang ,
mengeluh jantung dan klien masih
berdebar-debar, terasa lemah
merasa lelah dan O:
sesak napas, 3. TTV klien :
gambaran EKG : TD : 92/54
Non ST Elevasi, mmhg
warna kulit pucat. HR : 89x/i
RR : 18x/i
SpO2 :
94%
4. Hasil EKG : non
ST Elevasi
A : Masalah belum
teratasi
P:
3. Monitor TD,
HR, RR, SpO2,
dan EKG klien
4. Kolaborasi
pemberian terapi
dobutmin dan
vascon