I.

IDENTITAS
Nama : Nn. F
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 26 Tahun
Tanggal Lahir : 24 Maret 1993
Agama : Islam
Ras : Jawa
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : S1
Alamat : Cipayung, Jakarta Timur
Tgl Pemeriksaan : 16 Januari 2020

II. ANAMNESA
a. Keluhan Utama : Nyeri tenggorokan sejak 2 hari SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS Moh Ridwan dengan keluhan nyeri tenggorokan
sejak 2 hari SMRS, nyeri dirasakan terutama saat menelan, dan ketika
pasien menggerakan lehernya. keluhan juga disertai dengan rasa
mengganjal di tenggorokan. Pasien mennyangkal adanya orang sekitar
yang mengeluhkan hal yang sama. Pasien mengaku mengalami keluhan
serupa terakhir dua minggu SMRS, dan beberapa kali mengalami keluhan
yang sama akan tetapi pasien belum meminum obat apapun. Riwayat
demam, batuk, pilek disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Pasien pernah merasakann keluhan serupa, terakhir 2 minggu yang lalu

 Alergi (-)
 DM (-)
 Trauma (-)

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

1
  Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan seperti pasien
 Riwayat hipertensi + pada ibu pasien
 Riwayat alergi –
 Riwayat asma (-)
 Riwayat DM (-)

d. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien bekerja sebagai Karyawan Swasta, pasien berobat sebagai pasien umum.
Kesan ekonomi mampu.

e. Riwayat Kebiasaan:

Pasien bekerja dalam ruangan, pasien tidak merokok, sekitar pasien juga tidak ada
yang merokok, pasien jarang makan gorengan dan jarang makan di pinggir jalan,
akan tetapi sebulan terakhir pasien mengaku makan gorengan beberapa kali.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 90/60
Frekuensi nadi : 86x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu : 36,7℃

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephale
Mata : kelopak mata tidak jatuh,
- Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Sklera : Ikkterik (-/-)
- Pupil : Bulat, isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)

2
 Leher : Pembengkakan KGB -/-, nyeri tekan -/+

Thorax :
- Inspeksi : simetris hemithoraks
- Palpasi : simetris hemithoraks
- Perkusi : sonor seluruh lapang paru
- Auskultasi : vesikuler

Abdomen :
- Inspeksi : simetris datar
- Auskultasi : BU (+)
- Palpasi : Nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani keempat kuadran

Eksremitas :

- Edema :

- Sianosis :

Neurologis :

- Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

3
 Kongenital - -

Fistula - -

Radang - -
PREAURIKULER
Tumor - -

Nyeri tekan tragus - -

Kongenital - -

Radang - -
AURIKULER
Tumor - -

Edema - -

Nyeri tekan - -

Hiperemis - -
RETROAURIKULER
Sikatriks - -

Fistula - -

Fluktuasi - -

Kongenital - -

Kulit Tidak terdapat Tidak terdapat

CAE
kelainan kelainan

- -

4
 Sekret - -

Serumen

Edema - -

Jaringan granulasi - -

Massa - -

Warna Putih mengkilat Putih mengkilat

Intak + +

MEMB. TIMPANI Perforasi - -

Refleks Cahaya + Arah jam 5 + Arah jam 7

Hiperemis - -

Tidak dapat
CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai
dinilai

TES KANAN KIRI

PENDENGARAN
TES RINNE + +

TES WEBBER Lateralisasi tidak ada

TES SWABACH Sama dengan Sama dengan

pemeriksa pemeriksa

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

Bentuk dan Ukuran Normal Normal

5
KEADAAN Edema Tidak ada Tidak ada
LUAR Hematom Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Mukosa Merah muda Merah Muda
Sekret Tidak ada Tidak ada
Krusta Tidak ada Tidak ada
RHINOSKOPI Konka inferior Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan

ANTERIOR Septum deviasi - -

Tumor - -

Pasase udara + +

Mukosa
Sekret
RHINOSKOPI
Choana
POSTERIOR
Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Massa/tumor
Os.tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN
MUKOSA Warna merah muda, tenang
LIDAH Tidak ada deviasi
GIGI GELIGI Lengkap. Karies (-)
UVULA Ditengah, tidak ada deviasi
PILAR Tenang, simetris

6
HALITOSIS (-)
TONSIL
- Mukosa Hiperemis
- Besar T1-T1
- Kripta Melebar
- Detritus -
- Perlengketan -
FARING
- Mukosa hiperemis
- Granula (+)
- Post nasal drip (-)

LARING
- Epiglotis Tidak dilakukan
- Kartilago arytenoid Tidak dilakukan
- Plika aryepiglotika Tidak dilakukan
- Plika vestibularis Tidak dilakukan
- Plika vikalis Tidak dilakukan
- Rima glotis Tidak dilakukan
- Trakea Tidak dilakukan

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN
MAXILLOFACIAL
 Bentuk Normal, simetris, tidak ada
deformitas, tanda radang -,
nyeri tekan pada wajah -

 Parese N. cranialis

7
 Tidak ada, pasien dapat
mmenyeringai simetris,
menaikan alis simetris, lidah
ditengah.

E. LEHER

Pemeriksaan KETERANGAN
Inspeksi Bentuk normal, simetris, tidak tampak
pembesaran
Palpasi Pembesaran KGB (-), nyeri tekan -/+

IV. RESUME

` Pasien perempuan berusia 26 tahun datang ke RS Moh Ridwan dengan keluhan

nyeri tenggorokan sejak 2 hari SMRS. Keluhan juga disertai nyeri menelan dan perasaan
menggannjal di tenggorokan, demam, batuk pilek disangkal, pasien mengaku dalam satu
bulan terakhir lebih sering mengonsumsi gorengan daripada biasanya. Keluhan serua 2
minggu SMRS. Dari pemeriksaan didapatkan tonsil T1-T1, hiperemis, kripta melebar;
faring hiperemis, granul (+). Pada palpasi leher didapatkan nyeri tekan -/+.

V. DIAGNOSIS KERJA
 Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut
VI. DIAGNOSIS BANDING
Faringitis akut bakterialis
VII. TATALAKSANA
1. Medikamentosa
Amoxicillin 3x500mg selama 10 hari
Dexamethasone
2. Operatif : Tidak dilakukan
3. Non Medikamentosa / Non Operatif : Tidak dilakukan

8
VIII. FOLLOW UP / MONITORING
a. Subjektif
 Monitoring perkembangan keluhan, apakah membaik atau tidak
 Monitoring timbulnya komplikasi
b. Objektif
 Monitoring keadaan tonsil, faring, serta regio colli
IX. EDUKASI
 Menjaga kebersihan gigi dan mulut
 Menghindari makanan gorengan
 meminum antibiotik sesuai anjuran
X. PROGNOSIS
a. Quo Ad Vitam : ad bonam
b. Quo Ad Functionam : ad bonam
c. Quo Ad Sanactionam : ad bonam