STATUS UJIAN

SKIZOFRENIA KATATONIK

Disusun Oleh :
Lika Iriana Risda Putri
1102014148

Pembimbing :
Dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
JULI 2018

2
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 22 tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Damarguna
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja

Dilakukan Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Tanggal : Senin, 23 Juli 2018
Pukul : 10.12 WIB
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Autoanamnesis

Utama : Sakit perut bagian kanan atas

Tambahan : sakit perut sejak 2 minggu dan sakit tenggorokan

III. Alloanamnesis

Sumber : Ayah Kandung

Kualitas : Dapat Dipercaya

Pasien laki-laki berusia 22 tahun dibawa ke Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

oleh ayah dan ibunya dengan keluhan pasien selalu kebingungan, tidak bisa
mengikuti pelajaran, tidak bisa berkomunikasi, suka tiba-tiba berteriak dan
sering bengong sejak satu bulan yang lalu karena tidak kontrol berobat.
Pasien pernah mengalami hal ini januari 2017 dan memburuk ketika masuk
kuliah februari 2017. Ayah pasien mengatakan hal ini dikarenakan pasien

1
 pernah diminta untuk cuti satu semester akibat nilai pasien merah lalu
dibawa berobat pada maret-mei 2017 ke psikiater RS Gunung Jati dan
mengalami perbaikan, namun setelah itu pasien tidak kontrol selama10
bulan. Lalu gejalanya kambuh kemudian kontrol lagi maret- april 2018 dan
kembali tidak kontrol. Juni 2018 ayah pasien menjelaskan kondisi pasien
semakin parah kadang suka tiba-tiba berteriak. Pasien lalu dibawa ke RSUD
Arjawinangun bulan juli 2018. Pasien tidak pernah sakit apapun yang
mengharuskannya dirawat inap, tetapi pasien sedaari SMA suka
mengonsumsi obat trihexilfenidin dan obat batuk (komix) yang ia beli tanpa
resep dokter, dan mulai suka bolos sekolah. Menurut ayah pasien dalam
keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama

IV. Wawancara Pskiatrik/Autoanamnesis

1. Assalamu’alaikum Hamdan Wa’alaikumsalam

2. Perkenalkan pak nama saya Lika, dokter diam
muda yang bertugas hari ini ya Mas
3. Halo Hamdan. Bagaimana perasaan Perasaan? hmm (menunjukan wajah
Hamdan sekarang? bingung)
4. Keluhannya apa? Keluhan hmm
5. Terus apa yang membuat hamdan kesini? (bingung) hmm.. perut suka sakit
6. Perut bagian mana? Sudah berapa lama? (menunjuk bagian yang sakit), 2
minggu
7. Makannya gimana? Suka makan ga? Suka
8. Terus apa lagi keluhannya selain perut? (beberapa menit Diam)…
tenggorokan
9. Tenggorokannya kenapa? Diam
10. Sekarang perasaan hamdan gimana? Sedih Senang (menghela nafas)
? senang? Bingung?
11. Sekarang saya kasih soal coba dijawab ya, 27
9x3 berapa
12. 100-7 berapa? 93
13. 93-7? 86
14. Sekarang siang atau malem? Siang
15. Sekarang lagi dimana? RSUD Arjawinangun
16. Yang tadi duduk disini siapa? Papa

2
17. Dulu SD dimana? SDN 1 Damarullah
18. Nanti ketika saya sebutin angka-angka Oke
ulangin yaa angka yang saya sebutin
19. 51432 51432
20. Oke. Inget ga tadi pagi makan apa? Nasi sama gorengan
21. Persamaan jeruk sama bola apa? Sama-sama bulat
22. Terus kalo missal ada kebakaran dirumah Langsung mademin
apa yang akan kamu lakukan?
23. Terus suka denger bisikannn-bisikan gitu Nggak
ngga?
23. Suka ngeliat sesuatu yang ga orang lain Nggak
liat ga?
24. Suka nyium bau yang ga orang lain cium Nggak
ga?
25. Meja ini bentuknya apa? Persegi
26. Suka ngerasa ada yang ngomongin Nggak
nggak?
27. Suka ngerasa ada yang ngejar-ngejar gitu Nggak
ga?
28. Ada yang mau nyelakain kamu gak? Nggak
29. Pernah pengen mencoba bunuh diri ga? Diam
30. Terus sekarang ngerasa kamu sakit ga? Sakit
31. Sakit kenapa? Ga sakit
32. Sakit apa engga? Engga
33. Terus tadi yang katanya sakit perut? Cuma suka magh.

34. Sekarang sakit ngga? Engga

35. Coba eja huruf dunia DUNIA

36. Oke cobaa kebalikannya AINUD

37. Hamdan tinggal sama siapa aja di rumah? Sama Ibu sama bapak
38. Adek sama kakaknya? Kakak sudah punya rumah
39. Hamdan punya berapa bersaudara? 3
40. Hamdan anak keberapa Anak ketiga
41. Tanak pertama laki-laki atau perempuan? Laki-laki
42. Anak kedua? perempuan
43. Hamdan punya masalah gak? Enggak
44. Sama temen? Keluarga? Enggak

3
 45. Terus hamdan cita-citanya pengen jadi Jadi manusia yang berguna
apa?
46. Punya impian gak? Punya
47. Apa? Pengen jadi musisi
49. Oke udah ya udah selesai, makasih ya Iya
50. Wassallamu’alaikum. Wa’alaikumsalam

V. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 1 bulan
Faktor Presipitasi : tidak kontrol.
Faktor Stressor :-

VI. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong oleh
dukun. Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak
ada gangguan tingkah laku.
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga SMA, hubungan guru dan teman - teman
disekolah baik.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan : Belum pernah bekerja
b. Riwayat pernikahan : Belum Menikah
c. Agama : Islam
d. Aktivitas sosial : Mampu bersosialisasi dengan baik.
e. Situasi kehidupan sekarang : Tinggal bersama ayah dan ibu

4
 f. Riwayat hukum : Tidak pernah ada riwayat
pelanggaran hukum

VII. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pskiatrik dan terapi
Pasien pernah berobat sejak januari 2017 ke pskiater RSUD Gunung
Jati
 Medis dan terapi
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis yang mengharuskannya
rawat inap
 Penyalahgunaan zat : Triheksilfenidin, komix
 Alergi obat :-

VIII. RIWAYAT KELUARGA

 Psikiatrik : Tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau

mengalami sakit seperti pasien.
 Medik : Tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau
mengalami penyakit medis.

 Genogram :

5
Keterangan:

: Pasien : Meninggal

: Perempuan : Laki – laki

: Tinggal serumah : Bercerai

IX. PSIKODINAMIKA

Pra morbid : Berkepribadian wajar, bersosialisasi baik dan melakukan

aktivitas seperti biasanya.
Durante morbid : Selalu kebingungan, tidak bisa berkomunikasi, sering
bengong, suka tiba-tiba brteriak.

6
 STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan: Senin, 23 Juli 2018 (Pukul 10.12)

I. DESKRIPSI UMUM
a. Kesan umum
Sakit sedang
b. Penampilan
Laki-laki berusia 22 tahun, paras wajah sesuai umur dengan postur
tubuh terkesan normal, kesan gizi pasien baik. Pasien berpenampilan
rapi, mengenakan kaos dan celana selutut. Kuku pasien terlihat pendek
dan besih terawat dan wajahnya terlihat tampak normal. Serta rambut
pendek rapi berwarna hitam.
c. Perilaku
Keadaan pasien gelisah. Pasien sering menghela nafas.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata kurang adekuat. Pasien sering tidak
melakukan kontak mata dengan pemeriksa

II. SENSORIUM DAN KOGNISI

a. Kesadaran : Apatis
b. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien menjawab dengan siang atau malam
 Tempat : Baik, menjawab dimana pasien sedang berada
 Orang : Baik, menjawab siapa yang mengantarnya
c. Konsentrasi
Baik, pasien menjawab pertanyaan tanpa adaanya pengalihan
d. Memori dan Perhatian
 Jangka segera : Baik, dapat mengulang angka
 Jangka pendek : Baik, dapat menjawab pertanyaan tadi pagi
makan apa.
 Jangka panjang : Baik, pasien dapat menjawab SD dimana

7
 e. Pikiran Abstrak
Baik, dapat menjawab pebedaan jeruk dan bola
f. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik, pasien menjawab pertanyaan ibukota jakarta
g. Kemampuan Menolong Diri
Baik, pasien mampu menolong diri sendiri.

III. PERSEPSI
Halusinasi auditorik (+), Ilusi (-)

IV. BICARA
Pasien berbicara dengan lambat, tidak spontan, dan suka mengulang
perkataan

V. PIKIRAN
a. Proses / bentuk pikir : Tidak terdapat gangguan pada proses pikir
b. Isi pikir : Waham (-), Rasa ingin bunuh diri (-)

VI. EMOSI
a. Mood : Senang
b. Afek : Datar
c. Keserasian Afek : Tidak Serasi

VII. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.

VIII. PERTIMBANGAN/PENILAIAN
 Daya Nilai Sosial : Baik, pasien menjawab pertanyaan dengan
jawaban yang sesuai
 Uji Daya Nilai : Baik, pasien mampu memberikan respon dengan
jawaban yang sesuai
 Tilikan : Tilikan derajat 2

8
IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pasien kurang dapat dipercaya

9
 PEMERIKSAAN FISIK

I. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/60 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Suhu : 36 C
d. Respirasi : 24x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
c. Toraks : Bentuk dan gerak simetris
d. Jantung : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
e. Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (-)
f. Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)
5. Defisit Neurologis : Tidak Ada

II. EVALUASI MULTIAKSIAL

1) Aksis I : F20.2. Skizofrenia Katatonik
2) Aksis II : Z.032 Tidak Ada Diagnosis
3) Aksis III : Tidak Ada
4) Aksis IV : Tidak Ada
5) Aksis V : GAF 60-51 Gejala Sedang, Disabilitas Sedang
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Psikiatri : Tidak dilakukan
2. Medik Fisik : Tidak dilakukan

10
 IV. DIAGNOSIS BANDING
F20.5 Skizofrenia Residual
V. RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi
Fluphenazine decanoate 25mg injection
2. Non-farmakologi
 Sosioterapi: Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang
sekitar tentang penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial,
kepatuhan berobat sehingga membantu poses penyembuhan.

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Nama pemeriksa : Lika Iriana Risda Putri

Tanda Tangan :

11