Case Report

Daffi Pratama
Hamal Hadyan Herianto

Pembimbing :
dr. Saleh Setiawan, Sp.B
Identitas
Nama : Ny. N
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pulogebang 006/006 Cakung Jakarta Timur
Masuk RS Tanggal: 21 Agustus 2017
No Kamar : 106/4
No Rekam Medik : 00-42-33-49
Dokter yang merawat : Dr. Khomimah, Sp.PD. KEMD/ dr. Saleh Setiawan, Sp.B
Keluhan Utama
Demam sejak 4 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Sakit kepala, serta bengkak di kaki kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan demam sejak 4
hari SMRS. Keluhan ini dirasakan terus menerus disertai adanya menggigil
dan berkeringat. Demam berangsur - angsur hangat hingga tinggi sekali.
Pasien belum mengobati dengan obat apapun hanya dikompres saja. Jika
dikompres akan merasa lebih baik tapi kemudian badan hangat kembali.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Kaki kanan pasien bengkak sejak 1 bulan yang lalu, awalnya dikarenakan
pasien sering berjalan kaki tidak menggunakan alas kaki dan tanpa disadari
kaki menginjak batu kerikil kecil sehingga lama kelamaan kaki bengkak dan
sakit. Pasien masih bisa berjalan tapi dengan kaki kanan agak diseret
dikarenakan masih sakit dan 4 hari yang lalu pada telapak kaki keluar
seperti darah disertai nanah. Pasien tidak mengeluhkan adanya sesak,
jantung berdebar-debar, batuk, nyeri saat menelan, nyeri saat buang air
kecil, maupun diare.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes diketahui sejak
13 tahun yang lalu tetapi tidak rutin berobat dan jarang
minum obat. Pasien minum obat jika ada keluhan saja.
Riwayat hipertensi dan penyakit jantung tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga pasien ada yang mempunyai riwayat diabetes
yaitu ibu, kakak kandung dan dua adik kandung pasien.
Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit kanker.
Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat untuk keluhan saat ini. Pasien mengkonsumsi
obat atrocox 7,5 mg, glikos 500mg, floxifar 500mg.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
Riwayat Psikososial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. jarang berolahraga,
tidak merokok ataupun minum alkohol. Pasien akhir-akhir ini
sering memikirkan tentang penyakitnya yang mana pasien
merasa penyakitnya bertambah parah.
PHYSICAL EXAMINATION

KU Tampak sakit sedang

K Compos mentis

TD 120/80 mmHg
HR 93x/menit
RR 23x/menit
T 38,4C

IMT BB: 61 kg, TB: 156 cm, IMT: 25,06 (obesitas tipe 1)
STATUS GENERALIS

Normocephal

Mata cekung (-/-), Konjunctiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-).

Simetris, deviasi septum (-), Sekret (-)

STATUS GENERALIS

Normotia, sekret (-)

Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis (-)

Faring hiperemis

Tidak ada pembesaran KGB

 Paru
PALPASI simetris, vocal fremitus sama
INSPEKSI simetris dextra-sinistra, dextra-sinistra, tidak ada bagian dada
tidak ada bagian dada yang tertinggal yang tertinggal saat bernapas, nyeri
saat bernapas, retraksi dinding dada (-) tekan (-)

AUSKULTASI suara napas vesikuler

PERKUSI Paru kanan dan kiri sonor
(+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
 Jantung

INSPEKSI ictus cordis tidak terlihat PALPASI ictus cordis tidak teraba

PERKUSI - Batas kanan jantung pada

ICS V linea sternalis dekstra AUSKULTASI bunyi jantung I dan II
- Batas kiri jantung pada ICS V linea regular, gallop (-), murmur (-)
midclavicularis sinistra
Abdomen
Inspeksi : datar, distensi abdomen (-)
Auskultasi : bising usus (+) 4x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), splenomegali (-) hepatomegali (-)
Perkusi : timpani di seluruh region abdomen

Ekstremitas :
Ektremitas atas
Akral : hangat
Edema : (-)/(-)
CRT : < 2 detik
Ekstremitas bawah
Akral : hangat
Edema : (+)/(-)
CRT : < 2 detik
 Status
lokalis

Terdapat ulkus di plantar pedis dextra

dengan diameter 1,5cm dan disertai
edema pada dorsum pedis
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi :
- Hemoglobin 10,3 mg/dl 12,5-15,5
- MCV 79 fl 82-98
- MCH 28 pg 27-33
- MCHC 35 g/dl 31-37
- Eritrosit 3,7 106/uL 4,5-5,8
- Hematokrit 29 % 37-47
- Leukosit 29,2 103/uL 5,0-10,0

Pemeriksaan
- Trombosit 602 103/uL 150-400
- LED 140 mm 0-20
Diff count :

Penunjang
- Basofil 0,3 % 0,0-1,0
- Eosinofil 0,2 % 1,0-3,0
- Neutrofil 86,0 % 37,0-72,0
- Lymphosit 7,3 % 20,0-40,0
- Monosit 6,2 % 2,0-8,0
Laboratorium
Elektrolit :
-
-
Natrium
Kalium
142
3,77
mmol/L
mmol/L
132-145
3,50-5,50 Tanggal 21 Agustus
- Cloride 80 mmol/L 98-110
Kimia : 2017 jam 20:16
- Glukosa random 310 mg/dl 70-200
- Protein total 7,1 mg/dl 6,4-8,3
- Albumin 3,1 mg/dl 3,5-5,0
- Globulin 4,0 g/dl 2,5-3,5
- HbA1C 10,6 % Prediabetes 5,7-6,4
Diabetes >6,5
- Urea 62 mg/dl 10-50

Creatinin 2,4 mg/dl 0,51-0,95

 Pemeriksaan
Penunjang
Rontgen Pedis
Dextra

Aligment os metatarsal I pedis dextra diskontinyu tanda bone lysis

Struktur tulang terlihat deformity cortical lysis dan sclerotic di os metatarsal I
Penosteal reaksi tampak samar
Articulatio space normal
Soft tissue swelling di peri lesi
Kesan : Tanda Osteomylitis dan Fraktur di Os metatarsal 1
 RESUME
Perempuan 53 tahun datang ke IGD RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan
demam sejak 4 hari SMRS disertai adanya menggigil dan berkeringat.
Demam berangsur - angsur hangat hingga tinggi sekali. Kaki kanan pasien
bengkak sejak 1 bulan yang lalu dan 4 hari yang lalu pada telapak kaki kanan
keluar seperti darah disertai nanah.
Pemeriksaan fisik : TD = 120/80 mmHg, nadi = 93x/menit, pernapasan =
23x/menit, suhu = 38,4 C, IMT = 25,06 (obesitas tipe 1). Dan terdapat ulkus
di plantar pedis dextra dengan diameter 1,5cm dan disertai edema pada
dorsum pedis
 Pemeriksaan penunjang :
RESUME
Laboratorium
Hb : 10,3 mg/dl Limfosit : 7,3%
MCV : 79 fl Chloride : 80 mmol/L
Eritrosit : 3,7 106/uL Glukosa random : 310 mg/dL
Leukosit : 29,2 103/uL Albumin : 3,1 mg/dL
Trombosit : 602 103/uL Globulin : 4,0 g/dL
LED : 140 mm HbA1c : 10,6 %
Eosinofil : 0,2% Urea : 62 mg/dL
Neutrofil : 86,0% Creatinin : 2,4 mg/dL

Rontgen Pedis Dextra : Tanda Osteomyelitis dan Fraktur di Os metatarsal 1

Daftar Masalah
Ulkus Diabetikum pedis dextra Grade III
Diabetes Mellitus Tipe II
CKD Grade IV
Tatalaksana
Edukasi perawatan luka Perilaku hidup Sehat
Menjaga kebersihan kaki Mengikuti pola makan sehat
Membersihkan luka setiap hari Meningkatkan aktivitas jasmani secara teratur
Mengganti verban setiap hari (contohnya senam)
Menggunakan obat DM dan obat lainnya pada
Edukasi perawatan kaki keadaan khusus secara aman dan teratur
Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki Melakukan pemantauan Glukosa Darah
Periksa kaki setiap hari, dan laporkan bila terdapat kulit Mandiri (PGDM) dan memanfaatkan hasil yang
terlepas, kemerahan, atau luka. dicatat untuk menilai keberhasilan pengobatan
Periksa alas kaki apakah terdapat benda asing atau tidak Mengetahui apabila terjadi keadaan sakit akut
Menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan dengan tepat
mengoleskan krim pelembab pada kulit yang kering. Bergabung dengan kelompok penyandang
Potong kuku secara berkala diabetes
Keringkan kaki dan sela-sela jari kaki secara teratur Memberi edukasi untuk keluarga terkait
setelah dari kamar mandi penyakit diabetes dan pengelolaan DM
Sepatu tidak boleh terlalu sempit, jangan gunakan hak
tinggi
Hindari penggunaan bantal atau botol berisi air/batu
untuk menghangatkan kaki
Tatalaksana
IVFD Asering 500 ml 20 tpm Diagnostik : monitoring
Paracetamol tab 500 mg bila demam tanda-tanda vital,
monitoring gula darah,
Meropenem inj 500 mg 3x1
endoskopi
Insulin lispro (Humalog) Sc inj 12 U, 15
menit sebelum makan
Asam folat tab 1x 400mcg
Natrium bikarbonat tab 3x500mg
FOLLOW UP
FOLLOW UP
DISKUSI
ULKUS
DIABETIKUM
 Teori Kasus
Ulkus adalah rusaknya barier kulit sampai ke seluruh lapisan
(full thickness) dari dermis. Pengertian ulkus kaki diabetik
termasuk nekrosis atau gangren. Gangren diabetikum adalah Pada kasus ini pasien mengalami kerusakan pada
kematian jaringan yang disebabkan oleh penyumbatan pembuluh kulit sampai ke seluruh lapisan, dan pasien memiliki
darah (ischemic necrosis) karena adanya mikroemboli riwayat diabetes mellitus sejak 13 tahun yang lalu
aterotrombosis akibat penyakit vaskular perifer oklusi yang namun tidak terkontrol.
menyertai penderita diabetes sebagai komplikasi menahun dari
diabetes itu sendiri.
Dalam patogenesis terdapat 2 faktor besar yaitu, faktor kausatif Kasus ini luka pada kaki kanan karena pasien sering
dan faktor kontributif. Salah satu faktor kausatif adalah trauma berjalan kaki tidak menggunakan alas kaki dan
dimana 21% trauma akibat gesekan dari alas kaki, 11% karena tanpa disadari kaki menginjak batu kerikil kecil
cedera kaki (kebanyakan karena jatuh), 4% selulitis akibat sehingga menimbulkan bengkak dan sakit. Kemudian
komplikasi tinea pedis, dan 4% karena kesalahan memotong kuku pada telapak kaki keluar seperti darah disertai
jari kaki. nanah.
 Teori Kasus
Klasifikasi Wagner
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ulkus di dorsum
- Grade 0 Tidak ada ulkus pada penderita kaki risiko tinggi
pedis dextra dengan ukuran 8cm x 6cm dengan
- Grade I Ulkus superfisial terlokalisir.
dasar tendon, kulit berwarna kehitaman. Dan pada
- Grade II Ulkus lebih dalam, mengenai tendon, ligamen,
pemeriksaan radiologi didapatkan kesan Tanda
otot,sendi, belum mengenai tulang, tanpa selulitis atau abses
Osteomyelitis dan Fraktur di Os metatarsal 1.
- Grade III Ulkus lebih dalam sudah mengenai tulang sering
Berdasarkan dari hasil pemeriksaan fisik dan
komplikasi osteomielitis, abses atau selulitis.
pemeriksaan radiologi pada kasus ini merupakan
- Grade IV Gangren jari kaki atau kaki bagian distal.
ulkus diabetikum grade III.
- Grade V Gangren seluruh kaki.

Manajemen kaki diabetik dilakukan secara komprehensif melalui

Pada pasien ini, telah dilakukan manajemen untuk kaki
upaya; mengatasi penyakit (commorbidity), menghilangkan atau
diabetik berupa; mengatasi penyakit kormobiditas,
mengurangi tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu
pengananan infeksi, debridemen dan mengurangi
lembab (moist), penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi
tekanan beban.
dan tindakan bedah elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi.
DIABETES
MELLITUS
 Teori Kasus
Menurut PERKENI 2015, Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau kedua-duanya. Pada pasien ini didiagnosis sebagai diabetes melitus
Faktor risiko yang tidak dapat diubah: karena pasien memiliki beberapa faktor risiko seperti:
Riwayat keluarga dengan DM (first degree relative) Riwayat keluarga pada ibu, kakak kandung dan dua
Umur 45 tahun adik kandung pasien.
Etnik Umur pasien 53 tahun
Riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir bayi >4000 gram atau riwayat pernah menderita Berat badan obesitas dengan IMT 25,06 kg/m2
DM gestasional Kurangnya aktifitas fisik dimana pasien adalah ibu
Faktor risiko yang dapat diubah: rumah tangga dan jarang berolahraga
Berat badan obesitas dengan IMT 23 kg/m2 atau lingkar pertu 80 cm pada wanita dan 90 cm pada
laki-laki Selain itu pula pasien memang sedang menjalani
Kurangnya aktifitas fisik pengobatan oleh karena diabetes mellitusnya yang sudah
Hipertensi, tekanan darah 140/90 mmHg dimiliki sejak 13 tahun lalu. Tetapi tidak rutin berobat dan
Dislipidemia, kolesterol HDL 35 mg/dl atau kadar trigliserida 50 mg/dl jarang minum obat. Pasien minum obat jika ada keluhan
Diet tidak sehat saja.
Faktor lain:
Penderita polycystic ovarysindrome (PCOS) Oleh karena itu pasien di diagnosa Diabetes Mellitus tipe
Penderita sindrom metabolik memiliki riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah 2 atau NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
puasa terganggu (GDPT)
Riwayat penyakit kardiovaskuler seperti, stroke, PJK atau PAD
 Teori Kasus
NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) atau DMTTI (Diabetes Mellitus Tidak
Tergantung Insulin) yang disebabkan oleh kegagalan relatif sel B dan resistensi insulin,,
terutama pada penderita obesitas.

Individu yang obesitas seringkali juga menderita DM tipe 2. Prevalensi DM sejalan dengan
tingkat obesitas. Setiap peningkatan 1 kg berat badan dapat meningkatkan risiko terjadinya
DM sebesasr 4,5%.
Pada kasus ini, pasien memiliki faktor risiko
Terdapat korelasi bermakna antara obesitas dengan kadar glukosa darah, pada derajat menderita DM dimana pasien memiliki berat
kegemukan dengan IMT > 23 dapat menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah menjadi badan 61 kg dengan tinggi badan 156 cm. Maka
200mg%. IMT pasien adalah 61 kg / (1.56 m)2 yaitu 25,06
(obesitas tipe 1)
Hal ini disebabkan oleh karena kurangnya aktivitas fisik serta tingginya konsumsi
karbohidrat, protein dan lemak yang merupakan faktor risiko dari obesitas menyebabkan
meningkatnya Asam lemak atau Free Fatty Acid (FFA) dalam sel. Peningkatan FFA ini akan
menurunkan translokasi transporter glukosa ke membran plasma, dan menyebabkan
terjadinya resistensi insulin pada jaringan otot dan adipose.
 Teori Kasus

Kriteria diagnosis Diabetes Mellitus memenuhi salah satu kriteria :

Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL. Puasa adalah
kondisi tidak ada asupan kalori selama minimal 8 jam, atau Pada pasien didapatkan hasil laboratorium antara
Pemeriksaan glukosa plasma 200 mg/dL 2 jam setelah Tes lain peningkatan kadar glukosa sewaktu (310
Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan beban 75 gram, atau mg/dl), serta peningkatan HbA1c (10,6%) yang
Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL dengan menunjang diagnosis Diabetes Mellitus.
keluhan klasik, atau
Pemeriksaan HbA1c 6.5% dengan menggunakan metode High
Performance Liquid Chromatography (HPLC) yang
terstandarisasi oleh NGSP.
PENYAKIT
GINJAL KRONIK
 Teori Kasus
Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan
penurunan fungsi ginjal yang progresif dan umumnya berakhir pada gagal ginjal.
Klasifikasi :
Berdasarkan derajat
Grade I : Kerusakan ginjal dengan LFG normal / meningkat (LFG 90)
Grade II : Kerusakan ginjal dengan LFG menurun ringan (LFG 60-89)
Grade III : Kerusakan ginjal dengan LFG menurun sedang (LFG 30-59) Pada pasien ini didiagnosis
Grade IV : Kerusakan ginjal dengan LFG menurun berat (LFG 15-29)
Grade V : Gagal ginjal (LFG <15/dialisis) sebagai penyakit ginjal
Berdasarkan penyebab kronik karena pada pasien
Penyakit diabetes tipe 1 dan 2, Penyakit ginjal non diabetes, Penyakit pada transplantasi
Gambaran klinis :
memiliki riwayat diabetes
Sesuai dengan penyakit yang mendasari melitus sejak 13 tahun yang
Sindrom uremia terdiri dari lemah, letargia, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, lalu yang merupakan salah
neuropati perifer, pruritus.
Gejala komplikasi : hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik dan gangguan satu penyebab terjadinya
keseimbangan elektrolit. penyakit ginjal kronik. Pada
Gambaran laboratorium :
Sesuai penyakit yang mendasari pemeriksaan fungsi ginjal
Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan ureum, kreatinin serum dan penurunan LFG. didapatkan adanya
Kelainan biokimia darah meliputi penurunan hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau
hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.
peningkatan kadar ureum dan
Kelainan urinalisi meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, isostenuria. kreatinin serum, serta LFG
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajatnya meliputi : 26,1 ml/menit/1,73m3.
Grade I : terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan fungsi ginjal, memperkecil risiko
kardiovaskular.
Grade II : menghambat perburukan fungsi ginjal.
Grade III : evaluasi dan terapi komplikasi
Grade IV : persiapan untuk terapi penggantian ginjal.
Grade V : terapi penggantian ginjal.