STATUS PASIEN MINI-CEX

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH STASE ILMU BEDAH VASKULAR

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Pembimbing: dr. Witra Irfan, Sp. B(K)V

Koass: Dimas Tri Kurniawan

Periode: 16 – 21 November 2022

I. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 1854718
Nama : Ny. F
Tgl Lahir : 4 Februari 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jakarta Timur
Pekerjaan : Tidak Bekerja

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Punggung tangan bengkak dan merah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan punggung tangan bengkak dan merah sejak kurang lebih
1 bulan yang lalu. Punggung tangan bengkak dan merah disertai nanah.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di IGD RS Fatmawati dan dilakukan
pemasangan akses HD di paha sebelah kanan. Karena sesak yang
memberat dan mengalami penurunan kesadaran pasien dipindahkan ke
ruangan HCU. Pada saat berada di HCU, pasien mengatakan tangannya
mengalami bengkak, merah dan bernanah. Pasien tidak mengetahui pasti
 penyebab bengkak, merah dan bernanah pada tangannya. Pasien mengaku
mungkin dikarenakan penyuntikan berulang. Luka tidak meluas dan
disertai sedikit nyeri. Pasien mengeluhkan juga sering BAK dan haus.
Keluhan pandangan kabur disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang serupa disangkal. Pasien memiliki riwayat DM
tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat ginjal cuci darah sejak 1
bulan yang lalu. Riwayat hipertensi, jantung, hepatitis, keganasan
disangkal.

Riwayat Keluarga
Riwayat di keluarga dengan keluhan yang sama di sangkal. Riwayat DM,
hipertensi, stroke, ginjal di keluarga juga disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien tidak bekerja, sanitasi lingkungan baik. Pasien dahulu suka makan
makanan manis. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 133/65 mmHg
- Frekuensi Nadi : 65x/mnt
- Frekuensi Napas : 21x/mnt
- Suhu : 36.6 C
- Spo2 : 99% room air
Pemeriksaan Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikerik -/-
Leher : Pembesaran KGB leher -/-
Paru
Inspeksi : Pernapasan cuping hidung -/-, retraksi dada -/-, masa -/-, bentuk
dada normal dan simetris, Gerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Pelebaran sela iga -/-, massa -/-, nyeri tekan -/-, vocal fremitus
dada kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri ICS V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 normal, murmur-/-, gallop -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, soepel, simetris, striae -, skar-, massa -, venektasi -
Auskultasi : Bising usus + normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan -, tidak terdapat pembesaran hepar dan lien
Ekstremitas : Akral hangat, CRT< 2 detik, edema -.
Status Lokalis regio dorsum manus dextra
Look : tampak luka bengkak (+), eritema (+), bernanah (+)
Feel : NT (+), krepitasi (-), sensibilitas (-)
Move : ROM terbatas
 Status PEDIS regio dorsum manus dextra
Perfusion : a. radialis (+), a. brachialis (+) (P1)
Extend : terdapat ulkus pada dorsum manus (punggung tangan). Jaringan
nekrotik (-), edema (+)
Depth : tidak tampak tulang, terlihat jaringan subkutis (D2)
Infection : ada (I2)
Sensation: ada (S1)
IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 10/11/2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobilin 9.2 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 27.1 % 35.0 – 47.0
Leukosit 2.6 ribu/uL 5.0 – 10.0
Trombosit 223 ribu/uL 150 – 440
Eritrosit 3.32 juta/uL 3.80 – 5.20
Indeks Eritrosit
MCV 81.7 fl 80.0 – 100.0
MCH 27.7 pg 26.0 – 34.0
MCHC 15.8 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 33.9 % 11.5 – 14.5
Hemostasis
APTT 28.1 detik 24.8 – 34.4
Kimia Klinik
Fungsi Hati
SGOT 22 U/L ≤ 32
SGPT 7 U/L ≤ 33
 Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
Ureum Darah 137.2 mg/dL 16.6 – 48.5
Kreatinin Darah 7.48 mg/dL 0.51 – 0.95
eGFR (CKD-EPI 2021) 5.35 ml/menit/1.73m2 (KDIGO, 2012)
≥ 90 = 𝑁𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙/Meningkat
60 – 89 = Penurunan ringan
fungsi ginjal
45 – 59 = Penurunan ringan
– sedang fungsi ginjal
30 – 44 = Penurunan sedang
– berat fungsi ginjal
Elektrolit Darah
Natrium 129 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.6 mmol/L 3.5 – 5.1
Klorida 92 mmol/L 98 – 107
Glukosa darah
sewaktu
Glukosa sewaktu 23 mg/dL 70 - 140

Rontgen thorax(10/11/2022)
Kesan Cardiomegali

V. RESUME
Pasien merasakan punggung tangan bengkak dan merah sejak kurang
lebih 1 bulan yang lalu. Punggung tangan bengkak dan merah disertai
nanah. pasien dipindahkan ke ruangan HCU karena sesak yang
memberat. Pada saat berada di HCU, pasien mengatakan tangannya
mengalami bengkak, merah dan bernanah. Pasien tidak mengetahui
pasti penyebab bengkak, merah dan bernanah pada tangannya. Pasien
mengaku dikarenakan penyuntikan berulang. Luka tidak meluas dan
disertai sedikit nyeri. Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol
sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat ginjal cuci darah sejak 1 bulan yang
lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, CM,
Tekanan Darah : 133/65 mmHg, Nadi : 65x/mnt, Napas : 21x/mnt, Suhu
: 36.6 C. Pada pemeriksaan status lokalis regio femur sinistra
didapatkan tampak luka bengkak (+), eritema (+), bernanah (+) , NT
(+), krepitasi (-), sensibilitas (-), ROM terbatas. Status PEDIS regio
dorsum manus a. radialis (+), a. brachialis (+), terdapat ulkus pada
dorsum manus (punggung tangan). Jaringan nekrotik (-), edema (+),
tidak tampak tulang, terlihat jaringan subkutis, terdapat tanda infeksi,
dan masih terdapat sensasi.

VI. DIAGNOSIS

- Ulkus DM regio dorsum manus dextra

VII. TATALAKSANA

• Memperbaiki metabolic pasien dengan memberikan obat diabetes

yang rutin diminum dan edukasi pasien untuk melakukan pengecekan
gula darah mandiri secara berkala dirumah
• Memberikan antibiotic untuk infeksi pasien
• Membersihkan luka dengan melakukan debridement
• Edukasi pasien mengenai komponen perawatan luka diabetik
• Rujuk ke Sp.B(K)V untuk penatalaksanaan lebih lanjut

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam