Laporan IGD Nadhira PDF

Lampiran 1
Form Pengkajian Keperawatan1)
Panduan pengisian format

- Dokumentasi ditulis dengan menggunakan tinta hitam atau biru
- Dokumentasi di isi dengan menggunakan huruf yang jelas
- Centang () kata sesuai dengan kondisi pasien
- Beri tanda garis (-) jika tidak ada data yang dimasukkan
- Data biografi dan riwayat penyakit diambil dari status pasien
- Data pengkajian pasien diambil pada hari pertama berdinas pada ruang tersebut.
- Data laboratorium dan RO dicantumkan tanggal pengambilan
- Format pengkajian: 1) digunakan pada IGD; 2) digunakan pada ruang rawat inap
(ICU, ICCU dan HCU).
Data Adminitrasi
Tanggal : 04 september 2023 Waktu: 10:00 WIB

Inisial Pasien : An. YF
Umur : 17 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Blang Pegayon, Gayo Lues
PRIMARY SURVEY
Airway: Alat bantu yang terpasang
Bunyi nafas Tidak ada

OPA
Normal  NPA
Snoring ETT
Gurgling Tracheotomy Tube
Crowing
Tindakan lain yang diberikan: -
Breathing
RR : 22 x/menit SpO2 : 98 %
Irama : Teratur  Tidak teratur
Penggunaan otot bantu pernafasan:

- Tidak ada
Tampilan:
Dispnue Orthopnue Wheeze

Sianosis Tidak ada
Tindakan yang diberikan: -
Circulation
Nadi : 90 x/mnt, nadi teraba lemah
Capiler Refil Time : >2 detik
Ektremitas:
Hangat  Dingin
Sianosis Pucat 
Tindakan yang diberikan:
Pasien dilakukan pemasangan infus dan diberikan cairan melalui IV line yaitu RL 20tpm
Disability
GCS : E2V2M5, Delirium
Lateralisasi pupil : Kanan Kiri
Pupil bulat isokor  2mm/2mm, RCL dan RCTL ada, Refleks kornea ada
Lateralisasi motorik : Kanan Kiri

Pada saat pasien masuk segera dilakukan pemeriksaan GCS, dengan memanggil nama pasien,
merangsang respon nyeri dengan melakukan penekanan pada sternum pasien.
Exposure
Jejas : ada (pada bagian belakang kepala)
Perdarahan aktif :Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Folley cateter
Terpasang kateter urine :
 karakteristik urine berwarna kuning
 produksi urine 15 ml/ jam
Gastric tube
 Terpasang NGT
 Karakteristik drainage: -
Heart monitor
Heart rate: 90 x/mnt, Tipe irama: Teratur
Pemantauan lain: TD: 114/ 80 mmHg, MAP: 89 mmHg
SECONDARY SURVEY
Pemeriksaan head to toe

Kepala (bentuk) : Bentuk kepala oval
Rambut (distribusi) : Hitam dan Lebat
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 
2mm/2mm, RCL dan RCTL ada, Refleks kornea ada
Telinga : Tidak ada serumen
Hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak ada secret, tidak ada
pendarahan
Mulut : Lidah bersih, gigi lengkap, gusi tidak berdarah, bibir kering
Leher : Tidak ada peningkatan JVP
Thorax (dada) : Tidak ada jejas pada dada
Paru-paru : Tidak terdapat suara napas ronchi dan wheezing (-/-)
Keluhan : Nyeri pada bagian kepala dan tidak dapat menggerakkan
anggota tubuh serta tidak dapat tidur dengan nyenyak sejak
kejadian kecelakaan
Jantung : BJ I > BJ II, regular
Abdomen : Tidak terdapat distensi abdomen, soepel, turgor sedang,
peristaltik kesan normal
Ekstremitas Atas : Edema, akral hangat
Ekstremitas bawah : Edema, akral hangat, CRT > 2 detik
Kulit : Pucat, bibir pucat, turgor kulit sedang, tidak sianosis
Genitalia : Jenis kelamin perempuan, terpasang kateter urine
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah Systole: 114 mmHg, Diastole: 90 mmHg

Mean Arteri Pressure (MAP): 89 mmHg
Nadi : 90 x/ mnt
Frekuensi napas : 22 x/mnt
Suhu : 37,6oC
Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 40 kg
Pengkajian nyeri :
P : Bergerak
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri dibagian kepala belakang
S: 6
T: Hialng timbul
Anamnesa
Keluhan: Pasien dengan penurunan kesadaran, nyeri pada bagian kepala belakang, kelemahan otot nyeri
dan tidak dapat tidur sejak kejadian kecelakaan.
Obat : Citicolin 500 mg/12 jam dan Paracetamol drip 100ml/ 8 jam, omeprazole 40mg/12 jam,
ceftriaxone 1 gr/12 jam
Makan Terakhir: Pasien terpasang NGT
Penyakit yang diderita(Riwayat): CKB ( Cedera Kepala Berat)
Alergi : -
Alergi Obat :-
Alergi Makanan dll :-
Tanda dan gejala dari reaksi alergi :-
Kejadian : Pasien rujukan dari Gayo Lues dengan penurunan kesadaran post trauma sejak 1 hari yang lalu
SMRS. Sebelumnya pasien mngalami kecelakaan lalu lintas dengan mengendarai sepeda motor tanpa
menggunakan helm, kepala terbentur keaspal namun tidak ada yang tahu bagaimana proses jatuhnya, setelah kejadian
pasien tidak sadar, riwayat muntah >2 kali, tidak kejang, mengalami kelemahan anggota gerak, tidak ada darah
keluar dari hidung, telinga dan mulut.
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium, Tanggal : 04/09/2023
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11,3* 14,0-17,0 g/dL
Hematokrit 43* 45-55 %
Eritrosit 5,0 4,7-6,1 106/mm3
Trombosit 152 150-450
Leukosit 6,8 4,5-10,5 103/mm3
MCV 83 80-100 fL
MCH 28 27-31 Pg
MCHC 36 32-36 %
RDW 11,8 11,5-14,5 %
MPV 10,1 7,2-11,1 fL
PDW 12,8 fL
Hitung Jenis
Eosinophil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil batang 2 2-6 %
Netrofil segmen 50 50-70 %
Limfosit 10 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 8,8 8,6-10,3 mg/dL
GINJAL – HIPERTENSI
Ureum 14 13-43 mg/dL
Kreatinin 1,10 0,67-1,17 mg/dL
ELEKTROLIT -
SERUM
Natrium (Na) 133 132-146 mmol/L
Kalium (K) 4,5 3,7 – 5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 101 98 - 106 mmol/L
2. Terapi medis
Nama Obat Rute Kegunaan

Paracetamol 100 ml/8 IV Untuk mengatasi masalah nyeri yang dialami
jam baik rasa nyeri ringan akut atau nyeri
sedang.
Citicolin 500mg/12 jam IV Untuk mengatasi gangguan memori atau
prilaku yang disebabkan oleh cedera
kepala.
Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam IV Untuk mengatasi penyakit akibat infeksi
bakteri, seperti gonore, meningitis, otitis
media, sifilis, dan penyakit Lyme
Omeprazole 40mg/ 12 IV Untuk meredakan masalah asam lambung naik,
jam heartburn, kesulitan menelan, dan batuk yang
tak kunjung hilang
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Agen pencedera fisik Nyeri
- Ibu pasien mengatakan anaknya (Trauma)
sering berteriak sakit pada bagian
kepala.
DO:
- K/U: Lemah
- Pasien tampak memegang area
nyeri
- GCS: E2V2M5
- TTV :
 TD : 114/90 mmhg
 HR : 90 kali/menit
 RR : 22 kali/menit
 T : 36,5 ºC
- Karakteristik nyeri:
 P : Bergerak
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
 R : Nyeri di kepala
belakang
 S:6
 T : Hilang muncul
seketika
-
DS: Keluarga mengatakan anaknya Edema serebral Penurunan kapasitas

mengalami muntah lebih dari 2 kali adaptif intrakranial
sejak kejadian
DO:
- K/U: lemah
TTV :
 TD : 114/90 mmhg
 HR : 90 kali/menit
 RR : 22 kali/menit
 T : 36,5 ºC
- GCS: E2V2M5
- Gelisah
- Muntah berwarna kuning kental
- Rencana CT scan kepala
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen pecedera fisik : Trauma kecelakaan bermotor
2. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d Edema serebral
INTERVENSI KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC
NIC
(TUJUAN DAN KRITERIA
(INTERVENSI )
HASIL)
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan diharapkan nyeri Observasi
fisik (Trauma) membaik dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
- Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri.
(skala nyeri 0) 2. Identifikasi skala nyeri
- Tidak tampak meringis 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
- Tidak gelisah 4. Identifikasi faktor yang memperberat
- Kesulitan tidur menurun dan memperingan nyeri
- Tekanan darah membaik Terapeutik
(120/80 mmhg)
5. Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri (terapi pijat,
relaksasi napas dalam)
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
8. Ajarkan Teknik nonfarmakologis
dalam mengurangi nyeri
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian analgetik
Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen PeningkatanTekanan
adaptif intracranial b.d keperawatan diharapkan status Intrakranial
cairan meningkat dengan kriteria Observasi
Edema serebral 1. Identifikasi penyebab
hasil :
1. Fungsi kognitif meningkat peningkatanTIK
2. Sakit kepala menurun 2. Monitor tanda/gejala
3. Gelisah menurun peningkatanTIK
3. Monitor ICP (Intra
CranialPressure), jika perlu
4. Monitor CPP (Cerebral Perfusion
Cerebral), jika perlu
5. Monitor gelombang ICP, jika perlu
6. Monitor status pernapasan
7. Monitor intake dan output cairan
8. Monitor cairan serebrospinal
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi semifowler
3. Hindari manuver Valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian cairan
IVhipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2
optimal
Kolaborasi
Kolaborasipemberian sedasi,
antikonvulsan, diuretik osmosis, dan
pelunak tinja
EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/
SOAP
dx Tanggal
1. Senin, 04 S:
September - Ibu pasien mengatakan anaknya sering berteriak dan meringis
2023 sakit pada bagian kepalanya
Shift O:
Pagi - K/U: Lemah
- GCS : E2V2M5
- Kesadaran delirium
- Tampak meringis dan memegang area yang nyeri
- TTV :
- TD : 121/75 mmhg
- HR : 82 kali/menit
- RR : 20 kali/menit
- T : 37 ºC
- Karakteristik nyeri:
- P : Pergerakan
- Q : nyeri seperti ditusuk
- R : nyeri pada bagian kepala
- S : skala nyeri 6 (NRS)
- T : Hilang timbul
A: Nyeri Akut
P:
- Monitor lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
- Manajemen tatalaksana nyeri ringan (membantu pasien mengatur
posisi tidur dengan nyaman dengan posisi semi fowler agar
mengurangi rasa nyeri)
- Monitor skala nyeri ( dengan mengedukasi keluarga untuk
menjaga tangan anaknya agar tidak menyentuh area
belakang kepala dan menekan area trauma dengan
sembarangan )
- Melakukan kompres pada bagian belakang kepala
- Memastikan lingkungan tempat tidur aman dan nyaman agar
mencegah pergerakan berlebihan
- Penatalaksanaan pemberian analgetik ( drip paracetamol 100ml/8
jam)
- R/ CT Scan Kepala
2. Senin, 04 S:
September - Keluarga mengatakan anaknya mengalami muntah lebih dari 2
2023 kali sejak kejadian
Shift O:
Pagi - K/U: Lemah
TTV :
- TD : 114/90 mmhg
- HR : 90 kali/menit
- RR : 22 kali/menit
- T : 36,5 ºC
- GCS: E2V2M5
- Gelisah
- Muntah berwarna kuning kental
- Rencana CT scan kepala
A : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
P:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (Riwayat trauma
pasien)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (pantau nyeri kepala
dan bagian tubuh yang terganggu sepeti mata, lidah dan
pendengaran)
- Monitor status pernapasan
- Berikan posisi semifowler
- Diberikan terapi antibiotik yaitu ceftriaxone 2mg/24 jam
melalui intravena
Lampiran
Form Pengkajian Keperawatan

Data Adminitrasi
Tanggal : 5 September 2023 Waktu: 15:00 WIB

Inisial Pasien : Tn. M
Umur : 70 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Bandar Raya, Banda Aceh
PRIMARY SURVEY
Bunyi nafas Tidak ada

OPA
Normal NPA
Snoring  ETT
Crowing
Tindakan lain yang diberikan:
Membuka jalan nafas dengan head tilt- Chin lift dan Jaw trust, kemudian melakukan pemasangan OPA
dan dilakukan suction
Breathing

 Ya: Menggunakan otot bantu pernafasan diagprahma (musculus sternocleidomastoideus dan
intercostalis interna)
Tampilan:
Dispnue  Orthopnue  Wheeze

Sianosis Tidak ada
Pasien diberikan oksigen menggunakan NRM 10 Lpm
Circulation
Capiler Refil Time : 2 detik
Ektremitas:
Hangat Dingin 
Sianosis Pucat 
Pasien dilakukan pemasangan infus dan diberikan cairan melalui IV line yaitu RL 20tpm
Disability
GCS : E1V2M2 = 5 (Coma)
Lateralisasi motorik : Kanan  Kiri,

merangsang respon nyeri dengan melakukan penekanan pada sternum pasien terutama saat
terjadi penurunan kesadaran
Exposure
Jejas :Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Folley cateter
 karakteristik urine berwarna kuning kecoklatan
 produksi urine 200 ml/ 24 jam
Gastric tube
 Terpasang NGT
 Karakteristik drainage: tidak ada residu
Heart monitor
Pemantauan lain: TD: 150/50 mmHg, MAP: 84 mmHg
SECONDARY SURVEY

Rambut (distribusi) : Hitam-putih dan Lebat
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor
 2mm/2mm, RCL dan RCTL ada, Refleks kornea ada
Telinga : Normotia, tidak ada serumen
Hidung : Terdapat nafas cuping hidung (NCH), pernafasan dangkal, ada
secret, menggunakan NRM 10 Lpm dan terpasang NGT
Mulut : Lidah bersih, gigi tidak lengkap, gusi tidak berdarah, bibir
kering, terpasang OPA, terdengar suara snoring
Leher : Terdapat peningkatan JVP
Thorax (dada) : Tidak ada jejas, pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Paru-paru : Terdengar suara ronkhi pada paru kiri, wheezing (-/-)
Keluhan : Sesak nafas
- Alat bantu penafasan : Oksigen NRM 10 Lpm, Pasien menggunakan otot bantu
(musculus sternocleidomastoideus dan intercostalis interna)
Jantung : BJ I > BJ II, murmur (+), reguler

Abdomen : Abdomen soepel, peristaltik kesan normal
Ekstremitas Atas : Tidak ada jejas dan tidak edema, akral
dingin
Ekstremitas bawah : Tidak ada jejas dan tidak edema, akral dingin, CRT 2 detik
Kulit : Kulit dan bibir Pucat, turgor kulit sedang, tidak sianosis, tubuh
teraba dingin dan berkeringat
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter urine
Tanda-tanda vital

Nadi : 94 x/ mnt
Suhu : 36,6oC
Berat Badan : 70 kg
Pengkajian nyeri : Tidak dapat dikaji, pasien penurunan kesadaran
P:-
Q:-
R:-
S:-
T:-
Anamnesa
Keluhan: Pasien dengan keluhan sesak nafas dan penurunan kesadaran

Obat : Aspilet, Clopidogrel, Nifedipin, Ceftriaxon, Omeprazole, Amlodipin, Arixtra
Makan Terakhir: Pasien terakhir makan sebelum dibawa ke Rumah Sakit
Penyakit yang diderita (Riwayat): Heart Failure
Alergi : tidak ada
Alergi Obat : tidak ada
Alergi Makanan dll : tidak ada
Tanda dan gejala dari reaksi alergi : tidak ada reaksi alergi
Kejadian : Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran dan sesak nafas berat. Pasien sering tidak bisa
tidur telentang dan sering terbangun di malam hari akibat sesak, dan mudah lelah saat melakukan
aktivitas. Pasien memiliki riwayat penyakit Heart Failure

Hematologi
DARAH RUTIN
Eritrosit 4,8 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 10,4 4,5-10,5 103/mm3
MCV 80 80-100 fL
MCH 28 27-31 Pg
MCHC 35 32-36 %
RDW 16,6 11,5-14,5 %
MPV 10,1 7,2-11,1 fL
PDW 12,6 fL
Hitung Jenis
Eosinophil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil batang 1* 2-6 %
Netrofil segmen 81* 50-70 %
Limfosit 10* 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
FAAL HEMOSTASIS
PT
Pasien (PT) 15,60 12,0-16,5 detik
Kontrol 13,4 detik
INR 1,11 < 1,5 detik
APTT
Pasien (APTT) 29,30 26,00-37,00 detik
Kontrol 29,9 detik
D-dimer 12200,00* <500 mg/mL
IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU
Albumin 2,70* 3,5 – 5,2 g/dL
JANTUNG
Tromponin T 0,40 < 0,1 ng/mL
CK-MB 20* < 16 U/L
ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 7,9* 8,6 – 10,3 mg/dL
DIABETES
Glukosa Darah 141 < 200 mg/dL
Sewaktu
ELEKTROLIT -
SERUM
Natrium (Na) 127* 132-146 mmol/L
Kalium (K) 4,70 3,7 – 5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 100 98 - 106 mmol/L
3. Terapi medis

RL IVFD Cairan elektrolit isotonik golongan kristaloid
yang sering digunakan untuk resusitasi
cairan dan terapi cairan rumatan
Aspilet 80 mg/ 24 jam PO Untuk mencegah terjadinya serangan jantung,
angina pektoris, atau stroke berulang pada
orang yang berisiko mengalaminya
Clopidogrel 75 mg/ PO Untuk mencegah penyumbatan pembuluh
24 jam darah dan membantu melancarkan peredaran
darah, sehingga obat ini dapat menurunkan
risiko
terjadinya serangan jantung dan stroke
Amlodipin 10mg/ 24 jam IV Untuk menurunkan tekanan darah tinggi yang
termasuk ke dalam golongan calcium channel
blocker.
tak kunjung hilang
Arixtra 2,5 mg/ 24 jam SC Untuk mengobati terjadinya pembekuan darah
ANALISA DATA

DS: - Hipersekresi jalan Bersihan Jalan
napas Napas Tidak
DO: Efektif
- K/U: Penurunan kesadaran
- Terdapat sekret
- Terdengar suara snoring
- Terpasang OPA
- Terdengar suara rhonki (+)
- Terapi yang diberikan:
Suction secara berkala
DS: - Depresi pusat Pola nafas tidak

pernafasan efektif
DO:
- Terdapat pernafasan cuping hidung
- Terdapat suara tambahan (Rhonki)
- Menggunakan otot bantu
(musculus sternocleidomastoideus
dan intercostalis interna)
- Menggunakan NRM 10 Lpm
- Takipnea (RR: 34 x/mnt)
- SPO2 96%,
DS: Perubahan Penurunan curah
“Keluarga mengatakan pasien mudah kontraktilitas jantung
lelah”
“ Keluarga mengatakan pasien sering
terbangun malam karena merasa”
“ Keluarga mengatakan pasien tidak
nyaman berbaring terlentang”
DO:
- TD: 150/50 mmhg
- Terdengar suara jantung murmur
- Nadi teraba lemah
- Kulit tampak pucat
- Terdapat peningkatan JVP
- Hasil EKG:
Sinus tachycardia
Possible Left Atrial Enlargement
Left ventricular hypertrophy
EKG abnormal
- Hasil lab:
Hb: 13,4 g/dlꜜ, Ht: 38 %ꜜ,
CK-MB: 20 U/Lꜛ
- Pemberian terapi:
Arixtra 2,5 mg/ 24 jam
Aspilet 80 mg/ 24 jam
Clopidogrel 75 mg/ 24 jam
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Hipersekresi jalan napas (D. 0001)
2. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan (D. 0005)
3. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas (D. 0008)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan asuhan Observasi
Napas Tidak keperawatan 4x24 jam 1. Monitor pola napas (frekuensi,
Efektif (D. diharapkan bersihan jalan kedalaman, usaha napas)
0001) 2. Monitor bunyi napas tambahan
nafas meningkat meningkat
(misalnya: gurgling, mengi,
dengan kriteria hasil: wheezing, ronchi kering)
1) Batuk efektif meningkat 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
2) Produksi sputum menurun aroma)
3) Frekuensi nafas membaik Terapeutik
4) Pola nafas membaik 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw
thrust jika curiga trauma fraktur
servikal)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak ada kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi
efektif yang b.d keperawatan 3x24 jam 1. Monitor pola napas (frekuensi
posisi tubuh diharapkan pola napas kedalaman, usaha napas)
membaik, dengan kriteria 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
yang
hasil: Gurgling, wheezing)
menghambat
 Frekuensi napas membaik 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
ekspansi paru aroma)
● Kedalaman napas
(D. 0005) Terapeutik
membaik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
● Penggunaan otot bantu
menggunakan head-tilt dan chin-lift
menurun (jaw thrust jika dicurigai trauma
servikal)
3. Berikan minuman hangat
dengan forcep McGill
6. Lakukan penghisapan lendir < 15
detik
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3. Penurunan Setelah dilakukan tindakan Observasi
curah jantung keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi tanda/gejala primer
b.d perubahan diharapkan diharapkan curah penurunan curah jantung (meliputi:
kontraktilitas jantung meningkat dengan dispnea, kelelahan, edema,
(D. 0008) kriteria hasil: ortopnea, PND, peningkatan CVP).
 Hemodinamik stabil 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
 EKG Normal penurunan curah jantung (meliputi:
 Dispnea menurun peningkatan berat badan,
 Paroximal nocturnal hepatomegaly, distensi vena
dyspnea (PND) menurun jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
 Ortopnea menurun oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah (termasuk
tekanan darah ortostatik, jika perlu)
5. Monitor berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada (mis:
intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presipitasi yang mengurangi nyeri)
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekuensi)
10. Monitor nilai laboratorium jantung
(mis: elektrolit, enzim jantung,
BNP, NTpro-BNP)
11. Monitor fungsi alat pacu jantung
12. Monitor fungsi alat pacu jantung
13. Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah aktivitas
14. Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum pemberian obat (mis:
beta blocker, ACE Inhibitor,
calcium channel blocker, digoksin)
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
(mis: batasi asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan tinggi
lemak)
3. Gunakan stocking elastis atau
pneumatik intermitten, sesuai
indikasi
4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >
94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia,
jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi
jantung
Tanggal/ Jam CATATAN KEPERAWATAN / Nursing Note
05 September Airway: pasien tidak bisa bernapas dengan paten dan bebas, saat dikaji ditemukan
2023 15:00 adanya suara snoring(+), stridor (-), gurgling (-), pasien terpasang OPA
Breathing: tidak ditemukan adanya sianosis, pola napas dan frekuensi napas teratur,
RR: 34x/m, SPO2 96%, pasien terpasang NRM 10 Lpm. Terdapat pernafasan cuping
hidung. Pergerakan dinding dada simetris
Circulation: TD 150/50 mmHg, MAP: 84 mmHg, nadi teraba lemah, HR 94 x/mnt,
suhu 36,6 oC, akral teraba dingin, warna kulit pucat, CRT 2 detik.
Disability: GCS: E1V2M2 (5= Coma), Pupil bulat isokor Ø 2 mm/ 2mm, RCL dan
RCTL ada, pemeriksaan tonus otot lemah, pemeriksaan babinki negatif, terpasang IVFD
cairan RL 20ptm
Exposure: tidak ada jejas, tidak ada perdarahan dan tidak ada fraktur. Terpasang foley
kateter, IV Line, NGT, heart monitor dan NRM.
05 September Airway: pasien tidak bisa bernapas dengan paten dan bebas, saat dikaji ditemukan adanya
2023 16:00 suara snoring(+), stridor (-), gurgling (-), pasien terpasang OPA dan dilakukan suction
Breathing: tidak ditemukan adanya sianosis, pola napas dangkal dan frekuensi napas
teratur, RR: 35x/m, SPO2 96%, pasien terpasang NRM 10 Lpm. Terdapat pernafasan
cuping hidung. Pergerakan dinding dada simetris
Circulation: TD 162/72 mmHg, MAP: 102 mmHg, nadi teraba lemah, HR: 88 x/mnt,
suhu 36,6 oC, akral teraba dingin, warna kulit pucat, CRT 2.
cairan RL 20ptm
05 September Airway: pasien tidak bisa bernapas dengan paten dan bebas, ditemukan adanya suara
2023 17:00 snoring(+), stridor (-), gurgling (-), pasien terpasang OPA
Circulation: TD 122/60 mmHg, MAP: 80 mmHg, nadi teraba lemah, HR: 84 x/mnt, suhu
37,2 oC, akral teraba dingin, warna kulit pucat dan berkeringat, CRT 2 detik.
RCTL ada, terpasang IVFD cairan RL 20ptm
05 September Airway: pasien tidak bisa bernapas dengan paten dan bebas, adanya suara snoring(+),
2023 18:00 stridor (-), gurgling (-), pasien terpasang OPA
Breathing: tidak adanya sianosis, pola napas dangkal dan frekuensi napas teratur, RR:
34x/m, SPO2 98%, pasien terpasang NRM 10 Lpm. Terdapat pernafasan cuping hidung.
Pergerakan dinding dada simetris, pasien terlihat sulit bernafas.
Circulation: TD 171/85 mmHg, MAP: 114 mmHg, nadi teraba lemah dan cepat, HR:
143 x/mnt, suhu 36,8 oC, akral teraba dingin, warna kulit pucat dan berkeringat, CRT 2
detik. Disability: GCS: E1V2M2 (5= Coma), Pupil bulat isokor Ø 2 mm/ 2mm, RCL
dan RCTL ada, terpasang IVFD cairan RL 20ptm, Injeksi Amlodipin 10mg,
Ceftriaxon 1 gr, pemberian Aspilet 80 mg, dan Clopidogrel 75 ml
kateter, IV Line, NGT, heart monitor, dan NRM.
05 September Airway: Jalan napas masih masih terdengar suara snoring (+), terpasang OPA dan
2023 19:00 dilakukan suction
Breathing: Pola napas dangkal dan frekuensi napas abnormal tetapi teratur, RR: 30
x/mnt, SPO2 97%, pasien terpasang NRM 10 Lpm. Terdapat pernafasan cuping hidung.
Circulation: TD 150/80 mmHg, MAP: 103 mmHg , nadi teraba lemah, HR: 110x/m, akral
dingin, kulit pucat dan berkeringat, suhu 36,5 C.
RCTL ada, terpasang IVFD cairan RL 20ptm.
Exposure: Terpasang foley kateter, IV Line, NGT, heart monitor, dan NRM
05 September Airway: pasien tidak bisa bernapas dengan paten dan bebas, adanya suara snoring(+),
2023 20:00 stridor (-), gurgling (-), pasien terpasang OPA
Circulation: TD 153/82 mmHg, MAP: 105 mmHg, nadi teraba lemah, HR 101 x/mnt,
suhu 36,8 oC, akral teraba dingin, warna kulit pucat, CRT 2 detik.
cairan RL 20ptm
No Hari/
SOAP
dx Tanggal
1. Selasa, 05 S: -
September
2023 O:
Shift - Terdapat sekret
Siang - Terdengar suara snoring
- Terpasang OPA
- Terdengar suara rhonki (+)
Suction secara berkala
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif
P:
- Monitor pola napas
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw thrust jika curiga trauma fraktur servikal)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen, jika perlu
2. Selasa, 05 S: -
September
2023 O:
Shift - Terdapat suara tambahan (Rhonki)
Siang - Menggunakan otot bantu (musculus sternocleidomastoideus dan
- Takipnea (RR: 34 x/mnt)
- SPO2 96%,
A: Pola nafas tidak efektif
P:
- Monitor pola napas
- Berikan oksigen
3. Selasa, 05 S:
September “Keluarga mengatakan pasien mudah lelah”
2023 “ Keluarga mengatakan pasien sering terbangun malam karena merasa”
“ Keluarga mengatakan pasien tidak nyaman berbaring terlentang”
Shift
Siang O:
- TD: 150/50 mmhg
- Terdengar suara jantung murmur
- Nadi teraba lemah
- Terdapat peningkatan JVP
- Hasil EKG:
Sinus tachycardia
Possible Left Atrial Enlargement
Left ventricular hypertrophy
EKG abnormal
- Hasil lab:
Hb: 13,4 g/dlꜜ, Ht: 38 %ꜜ, CK-MB: 20 U/Lꜛ
- Pemberian terapi:
Arixtra 2,5 mg/ 24 jam
Aspilet 80 mg/ 24 jam
Clopidogrel 75 mg/ 24 jam
A: Penurunan curah jantung
P:
- Pantau status hemodinamik
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
- Monitor saturasi oksigen
- Konitor EKG 12 sadapan
- Pertahankan tirah baring
- Kolaborasi pemberian antiangina
Lampiran

Data Adminitrasi
Tanggal : 06 September 2023 Waktu: 15.00

WIB Inisial Pasien : Ny. K
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Babussalam, Aceh Tenggara
PRIMARY SURVEY
Bunyi nafas Tidak ada 

OPA
Normal  NPA
Snoring ETT
Crowing
Breathing
Irama : Teratur Tidak teratur

 Tidak
Tampilan:
Dispnue  Orthopnue Wheeze

Sianosis Tidak ada
Pasien diberikan oksigen menggunakan nasal kanul 4 Lpm
Circulation
Nadi : 67 x/mnt, nadi teraba kuat
Capiler Refil Time : < 2
detik Ektremitas:
Hangat  Dingin
Sianosis Pucat
Pasien dilakukan pemasangan infus dan diberikan cairan melalui IV line yaitu NaCL 0,9% 20 tpm
Disability
GCS : E4VafasiaM5, (9 afasia)
Pupil bulat isokor  2mm/3mm, RCL dan RCTL tidak ada, Refleks kornea ada
Lateralisasi motorik :  Kanan Kiri

merangsang respon nyeri dengan melakukan penekanan pada sternum pasien.
Exposure
Jejas :Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Folley cateter
Gastric tube
Terpasang NGT
Karakteristik drainage: ........
 Tidak terpasang NGT
Heart monitor
SECONDARY SURVEY

Kepala (bentuk) : Bentuk kepala bulat
Rambut (distribusi) : Hitam dan Lebat
Mata : Sunset eye, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
bulat anisokor  2mm/3mm, RCL dan RCTL tidak ada, Refleks
kornea ada
Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung (NCH), tidak ada secret,
pernafasan spontan menggunakan nasal kanul 4 Lpm
Mulut : Lidah bersih, gigi lengkap, gusi tidak berdarah, bibir lembab
Thorax (dada) : Tidak ada jejas, pergerakan dinding dada simetris
Paru-paru : Suara vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Keluhan : Sulit bernafas
- Alat bantu penafasan : Oksigen nasal kanul 4 Lpm
Abdomen : Abdomen soepel, turgor baik, peristaltik kesan normal
Ekstremitas Atas : Tidak ada jejas dan tidak Edema, akral hangat
Ekstremitas bawah : Tidak ada jejas dan tidak edema, akral hangat, CRT < 2 detik
Kulit : kulit Pucat, turgor kulit baik, tidak sianosis
Tanda-tanda vital

Nadi : 67 x/ mnt
Suhu : 36,8oC
Berat Badan : 40 kg
Pengkajian nyeri :
P : Proses penyakit, nyeri akan semakin parah saat mobilisasi

Q: Nyeri tumpul, Seperti ditekan
R: Nyeri terasa dikepala
S: 7 NRS
T: Nyeri hilang timbul, dengan duarasi 7-10 menit, nyeri terasa saat istirahat dan bergerak
Anamnesa
Keluhan: Pasien dengan keluhan nyeri kepala berat, kejang, dan mual muntah
Obat : NaCL 0,9%, Dexamethasone, Diazepam
Makan Terakhir: Pasien puasa karena akan dilakukan operasi pemasangan VP Shunt
Penyakit yang diderita(Riwayat): Hidrosephalus Communican
Alergi : -
Alergi Obat :-
Kejadian : Pasien rujukan dari RS Kuta Cane dengan keluhan nyeri kepala yang memberat sejak 4 hari SMRS,
pasien mengalami kejang, mual dan muntah, pasen mulai mengeluh pendengaran menurun dan hanya berbaring
di tempat tidur sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga sering teriak-teriak tidak jelas apa yang dikatakan.

Hematologi
DARAH RUTIN
Hemoglobin 14,2 12,0-15,0 g/dL
Hematokrit 39 37-47 %
Eritrosit 5,0 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 9,65 4,5-10,5 103/mm3
MCV 78* 80-100 fL
MCH 29 27-31 Pg
MCHC 37* 32-36 %
RDW 11,9 11,5-14,5 %
MPV 9,5 7,2-11,1 fL
PDW 10,7 fL
Hitung Jenis
Eosinophil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil segmen 60 50-70 %
Limfosit 30 20-40 %
Monosit 9* 2-8 %
FAAL HEMOSTASIS
PT
Pasien (PT) 14,20 12,0-16,5 detik
Kontrol 13,8 detik
APTT
Kontrol 29,8 detik
IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS
KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU
Albumin 4,20 3,5 – 5,2 g/dL
DIABETES
Sewaktu
ELEKTROLIT -
SERUM
Kalium (K) 4,00 3,7 – 5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 114* 98 - 106 mmol/L
4. Terapi medis

NaCL 0,9% 20 tpm IVFD
Dexamethasone 1 Amp/ IV Untuk meredakan peradangan pada beberapa
8 jam kondisi, seperti reaksi alergi, penyakit
autoimun, atau radang sendi
Diazepam 1 Amp/ KP IV Untuk menangani kejang dan melemaskan otot
yang kaku atau tegang
ANALISA DATA

DS: Gangguan Pola nafas tidak
“Pasien merasa sesak nafas” neurologis efektif
DO:
- Terdapat pernafasan cuping
hidung
- Pola nafas irreguler
- RR: 23 x/mnt
- SPO2 95%
- Menggunakan nasal kanul 4 Lpm
DS: Edema serebral Penurunan Kapasitas

”Pasien merasa nyeri kepala berat” Adaptif Intrakranial
DO:
- K/U: Lemah
- GCS: E4VafasiaM5 (9 afasia)
- Sunseteyes
- Pupil anisokor: Ø 2mm/ 3mm
- Mengalami mual dan muntah
- Kejang (+)
- Agitasi (pasien sering berteriak-
teriak)
- TD: 160/75 mmHg
- MAP: 103 mmhg
- HR: 68 x/mnt
- Terapi yang berikan:
NaCL 0,9% 20 tpm
Dexamethasone 1 Amp/ 8 jam
Diazepam 1 Amp/ KP
1. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan neurologis (D. 0005)
2. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d edema serebral (D. 0066)
Diagnosa
yang
menghambat 1. Frekuensi napas membaik 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
ekspansi paru 2. Kedalaman napas aroma)
(D. 0005) membaik Terapeutik
3. Penggunaan NCH
membaik (jaw thrust jika dicurigai trauma
servikal)
detik
Edukasi
kontraindikasi
Kolaborasi
Kapasitas keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi penyebab peningkatan
Adaptif diharapkan apasitas adaptif TIK (misalnya: lesi, gangguan
intrakranial meningkat, metabolism, edema serebral)
Intrakranial b.d
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda/gejala peningkatan
edema serebral 1. Tingkat kesadaran TIK (misalnya: tekanan darah
(D. 0066) meningkat meningkat, tekanan nadi melebar,
2. Sakit kepala menurun bradikardia, pola napas ireguler,
3. Tekanan darah membaik kesadaran menurun)
4. Tekanan nadi membaik 3. Monitor MAP (mean arterial
5. Pola napas membaik pressure) (LIHAT: Kalkulator
6. Respon pupil membaik MAP)
4. Monitor CVP (central venous
pressure)
5. Monitor PAWP, jika perlu
6. Monitor PAP, jika perlu
7. Monitor ICP (intra cranial pressure)
8. Monitor gelombang ICP
9. Monitor status pernapasan
10.Monitor intake dan output cairan
11.Monitor cairan serebro-spinalis
(mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik
tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Hindari manuver valsava
6. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
jika perlu
06 September Airway: Pasien bernafas spontan, paten dan bebas, tidak ditemukan adanya suara
2023 15.00 tambahan, snoring(-), stridor (-), gurgling (-)
Breathing: Pola napas irregular, RR: 23x/mnt, SPO2 95%, pasien terpasang oksigen
menggunakan Nasal kanul 4 Lpm, terdapat pernafasan cuping hidung. Tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dinding dada statis dan dinamis.
Circulation: Nadi terba kuat dan regular HR: 67x/m, TD: 160/75 mmHg, MAP: 103
mmHg, suhu 36,8 C, akral hangat, kulit pucat, turgor kulit baik, CRT <2 detik.
Disability: GCS: E4VafasiaM5 (9 afasia), pupil bulat anisokor Ø 2mm/3mm, RCL dan
RCTL tidak, refleks kornea ada, pemeriksaan babinki negatif, terpasang IVFD cairan
NaCL 0,9% 20ptm, diberikan Dexamethasone 1 Amp dan Diazepam 1 Amp.
Exposure: tidak ada jejas, tidak ada perdarahan aktif, dan tidak ada fraktur. Pasien
terpasang foley kateter, IV Line, nasal kanul dan dilakukan fiksasi pada tangan kanan.
06 September Airway: Pasien bernafas spontan, paten dan bebas, tidak ditemukan adanya suara
2023 16.00 tambahan, snoring(-), stridor (-), gurgling (-)
Breathing: Pola napas irregular, RR: 22x/mnt, SPO2: 97%, pasien terpasang oksigen
Circulation: Nadi terba kuat dan regular HR: 80 x/m, TD: 170/144 mmHg, MAP: 153
mmHg, suhu 36,6 C, akral hangat, kulit pucat, turgor kulit baik, CRT <2 detik.
NaCL 0,9% 20ptm.
06 September Airway: Jalan nafas paten dan bebas, snoring(-), stridor (-), gurgling (-)
2023 17.00 Breathing: Pola napas irregular, RR: 22x/mnt, SPO2: 98%, pasien terpasang oksigen
Circulation: Nadi terba kuat dan regular HR: 92 x/m, TD: 151/112 mmHg, MAP: 125
mmHg, suhu 37,4 C, akral hangat, kulit pucat, turgor kulit baik, CRT < 2 detik.
NaCL 0,9% 20ptm.
06 September Airway: Jalan nafas paten dan bebas, snoring(-), stridor (-), gurgling (-)
2023 18.00 Breathing: Pola napas irregular, RR: 23x/mnt, SPO2: 98%, pasien terpasang oksigen
mmHg, suhu 36,8 oC, akral hangat, kulit pucat, turgor kulit baik, CRT <2 detik.
NaCL 0,9% 20ptm, diberikan Dexamethasone 1 Amp dan Diazepam 1 Amp.
06 September Airway: Tidak ada hambatan jalan nafas, jalan nafas paten dan bebas, snoring(-),
2023 19.00 stridor (-), gurgling (-)
Breathing: Pola napas irregular, RR: 20x/mnt, SPO2: 96%, pasien terpasang oksigen
mmHg, suhu 36,9 oC, akral hangat, kulit pucat, turgor kulit baik, CRT <2 detik.
NaCL 0,9% 20ptm.
No Hari/
SOAP
dx Tanggal
1. Rabu, 06 S:
September “Pasien merasa sesak nafas”
2023
O:
Shift - Terdapat pernafasan cuping hidung
Siang - Pola nafas irreguler
- RR: 23 x/mnt
- SPO2 95%
- Menggunakan nasal kanul 4 Lpm
P:
- Monitor pola napas (frekuensi kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, wheezing)
- Berikan oksigen
2. Rabu, 06 S:-
September ”Pasien merasa nyeri kepala berat”
2023
O:
Shift - K/U: Lemah
Siang - GCS: E4VafasiaM5 (9 afasia)
- Sunseteyes
- Pupil anisokor: Ø 2mm/ 3mm
- Mengalami mual dan muntah
- Kejang (+)
- Agitasi (pasien sering berteriak-teriak)
- TD: 160/75 mmHg, MAP: 103 mmHg
- HR: 68 x/mnt
NaCL 0,9% 20 tpm
Dexamethasone 1 Amp/ 8
jam Diazepam 1 Amp/ KP
A: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

P:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misalnya: tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (mean arterial pressure)
- Berikan posisi semi fowler
- Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan
Lampiran

Data Adminitrasi
Tanggal : 07 September 2023 Waktu: 10:00 WIB

Inisial Pasien : Ny. I
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Bener Meriah
PRIMARY SURVEY

OPA
Normal  NPA
Snoring ETT
Crowing
Tindakan lain yang diberikan: Headtilt- chinlift
Breathing
Irama : Teratur Tidak teratur

 Ya: Menggunakan otot bantu pernafasan diagprahma (musculus sternocleidomastoideus dan
Tampilan:
Dispnue  Orthopnue  Wheeze

Sianosis Tidak ada
Pasien diberikan oksigen menggunakan NRM 12 Lpm
Circulation
Capiler Refil Time: > 2 detik
Ektremitas:
Hangat Dingin 
Sianosis Pucat 
Pasien diberikan cairan RL 20 tpm melalui IV line
Disability
GCS : E2V2M2, (6= Stupor)
Pupil bulat isokor  3mm/3mm, RCL dan RCTL (↓/↓), Refleks kornea
(↓/↓)
Lateralisasi motorik :  Kanan Kiri

2 2
2 2
merangsang respon nyeri dengan melakukan penekanan pada sternum pasien, dan melakukan
pengecekan respon pupil.
Exposure
Jejas :Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Folley cateter
Gastric tube
 Terpasang NGT
 Karakteristik drainage: terdapat cairan berwarna hijau pekat
Heart monitor
Heart rate: 118 x/mnt, Tipe irama: Teratur, lemah
SECONDARY SURVEY

Rambut (distribusi) : Hitam, tipis
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor
 3mm/3mm, RCL dan RCTL (↓/↓), Refleks kornea (↓/↓)
Hidung : Tidak ada NCH, pernafasan dangkal, tidak ada secret,
pernafasan spontan menggunakan NRM 12 Lpm, terpasang
NGT
Mulut : Lidah bepeta, gigi lengkap, gusi tidak berdarah, bibir kering dan
terkelupas
Leher : JVP R= 2 cm H20
Thorax (dada) : Tidak ada jejas, pergerakan dada simetris
Paru-paru : Suara Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Alat bantu penafasan : Oksigen 12 Lpm melalui NRM, Pasien menggunakan otot bantu
Jantung : BJ I > BJ II, regular, lemah

Abdomen : Abdomen soepel, turgor sedang, peristaltik kesan normal
Ekstremitas Atas : Edema, kulit hangat, akral dingin
Ekstremitas bawah : Edema, kult hangat, akral dingin, CRT > 2 detik
Kulit : Wajah pucat, bibir pucat, turgor kulit sedang, tidak sianosis
Tanda-tanda vital

Nadi : 118 x/ mnt

Suhu : 38,0oC
Pengkajian nyeri : tidak dikaji, pasien penurunan kesadaran
P:-
Q: -
R: -
S: -
T: -
Anamnesa
Keluhan: Pasien penurunan kesadaran dengan keluhan sesak nafas, kejang, dan muntah
Obat : Ceftriaxon, Omeprazole, Paracetamol, Citicolin, Amlodipin
Makan Terakhir: Pasien terpasang NGT, namun hari ini belum diberikan makan karena terdapat residu
berwarna hijau pekat sebanyak 35 cc
Penyakit yang diderita(Riwayat): Stroke sejak 3 tahun yang lalu dan hipertensi sejak 15 tahun yang lalu
Alergi : tidak ada
Alergi Obat : tidak ada
Alergi Makanan dll : tidak ada
Tanda dan gejala dari reaksi alergi : tidak ada
Kejadian : Pasien rujukan dari RS Muyang Kuta Bener Meriah dengan penurunan kesadaran secara tiba-tiba saat
aktifitas ringan sejak 2 hari SMRS, tampak anggota gerak kiri lebih lemah dari pada kanan. Pasien mengalami
muntah 3x berwarna hitam, kejang 1x dengan durasi 15 menit, kelonjotan seluruh tubuh selama 5 menit, dan
tidak ada riwayat nyeri kepala sebelumnya

Hematologi
DARAH RUTIN
Hemoglobin 12,0 12,0-15,0 g/dL
Hematokrit 38 37-47 %
Eritrosit 6,3* 4,2-5,4 106/mm3
Trombosit 142* 150-450
Leukosit 23,88* 4,5-10,5 103/mm3
MCV 60* 80-100 fL
MCH 19* 27-31 Pg
MCHC 32 32-36 %
RDW 17,9* 11,5-14,5 %
Hitung Jenis
Eosinophil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Limfosit 4* 20-40 %
Monosit 4 2-8 %
FAAL HEMOSTASIS
PT
Pasien (PT) 17,40* 12,0-16,5 detik
Kontrol 13,7 detik
APTT
Kontrol 31,3 detik
IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS
KIMIA KLINIK
DIABETES
Sewaktu
Ureum 107* 13-43 mg/dL
Kreatinin 2,80* 0,67-1,17 mg/dL
ELEKTROLIT -
SERUM
Natrium (Na) 159* 132-146 mmol/L
Kalium (K) 3,40* 3,7 – 5,4 mmol/L
5. Terapi medis

RL 20 tpm IVFD Cairan elektrolit isotonik golongan kristaloid
yang sering digunakan untuk resusitasi
cairan dan terapi cairan rumatan
blocker.
tak kunjung hilang
Paracetamol 1 gr/ 8 jam Drip Untuk meredakan nyeri ringan hingga sedang.
Citicolin 1000 mg/ 12 jam IV Untuk untuk mempertahankan dan melindungi
fungsi otak dan membantu pemulihan pada
pasien stroke
Furosemide 40 mg/ 12 jam IV Untuk mengatasi penumpukan cairan di dalam
tubuh atau edema. Bisa juga untuk mengatasi
tekanan darah tinggi atau hipertensi
DS: - Hambatan upaya Pola nafas tidak
nafas efektif
DO:
- Pasien menggunakan otot bantu
pernafasan (musculus
sternocleidomastoideus dan
- RR: 26 x/mnt (takipnea)
- SPO2 96%
DS: - Hipertensi Penurunan Kapasitas

intrakranial idiopatik Adaptif Intrakranial
DO:
- GCS: E2V2M2 (6= Stupor)
- Kulit tampak pucat, bibir pucat
- Pupil isokor: Ø 3mm/ 3mm
- RCL dan RCTL (↓/↓)
- Refleks kornea (↓/↓)
- Mengalami muntah 3x berwarna
hitam
- Mengalami kejang 1x selama 15
menit, kelonjotan seluruh tubuh 5
menit
- TD: 178/97 mmHg
- MAP: 124 mmhg
- HR: 118 x/mnt
RL 20 tpm
Citicolin 1000 mg/ 12 jam
Amlodipin 10mg/ 24 jam
DS: - Gangguan Hipervolemia
mekanisme regulasi
DO:
- Edema ektremitas atas dan bawah
- Turgor kulit sedang
- Ballance Cairan: + 40 cc
- Hasil Laboratorium
Hb: 7,0 mg/dLꜜ
Ht: 21 %ꜜ
Ureum: 107 mg/dLꜛ
Kreatinin: 2,80 mg/dLꜛ
Furosemide 40 mg/ 12 jam
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (D. 0005)
2. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Hipertensi intrakranial idiopatik (D. 0066)
3. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi (D. 0022)
Diagnosa
yang
menghambat 1. Frekuensi napas 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
ekspansi paru membaik aroma)
(D. 0005) 2. Kedalaman napas Terapeutik
membaik
3. Penggunaan NCH (jaw thrust jika dicurigai trauma
membaik servikal)
detik
Edukasi
kontraindikasi
Kolaborasi
Kapasitas keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi penyebab peningkatan
Adaptif diharapkan apasitas adaptif TIK (misalnya: lesi, gangguan
intrakranial meningkat, metabolism, edema serebral)
Intrakranial b.d
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda/gejala peningkatan
edema serebral 1. Tingkat kesadaran TIK (misalnya: tekanan darah
(D. 0066) meningkat meningkat, tekanan nadi melebar,
2. Sakit kepala menurun bradikardia, pola napas ireguler,
3. Tekanan darah membaik kesadaran menurun)
4. Tekanan nadi membaik 3. Monitor MAP (mean arterial
5. Pola napas membaik pressure) (LIHAT: Kalkulator
6. Respon pupil membaik MAP)
4. Monitor CVP (central venous
pressure)
5. Monitor PAWP, jika perlu
6. Monitor PAP, jika perlu
7.Monitor ICP (intra cranial pressure)
8.Monitor gelombang ICP
9.Monitor status pernapasan
Monitor intake dan output cairan
10.
Monitor cairan serebro-spinalis
11.
(mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik
tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Hindari manuver valsava
6. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
jika perlu
3. Hipervolemia Setelah dilakukan Observasi

b.d Gangguan intervensi keperawatan 1. Periksa tanda dan gejala
mekanisme selama 4x24 jam maka status hypervolemia (mis: ortopnea, dispnea,
regulasi
cairan membaik, dengan edema, JVP/CVP meningkat, refleks
(D.0022)
kriteria hasil: hepatojugular positif, suara napas
1. Ortopnea menurun tambahan)
2. Edema perifer menurun 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
3. Monitor status hemodinamik (mis:
frekuensi jantung, tekanan darah,
MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI)
jika tersedia
5. Monitor tanda hemokonsentrasi (mis:
kadar natrium, BUN, hematokrit,
berat jenis urine)
6. Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis: kadar protein
dan albumin meningkat)
7. Monitor kecepatan infus secara ketat
8. Monitor efek samping diuretic (mis:
hipotensi ortostatik, hypovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
Terapeutik
1. Timbang berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40
derajat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic
2. Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
3. Kolaborasi pemberian continuous
renal replacement therapy (CRRT)
jika perlu
07 September Airway: Tidak ada hambatan jalan nafas, suara nafas normal, snoring (-), gurgling (-),
2023 10.00 stridor (-).
Breathing: Bibir pucat, pola napas irregular, takipnea, RR: 26x/mnt, SpO2: 96%. Pasien
terpasang oksigen melalui NRM 12 Lpm. Pergerakan dinding dada simetris,
mengggunakan otot bantu pernafasan (musculus sternocleidomastoideus dan
intercostalis interna). Tampak Orthopnue dan Dipsnea.
Circulation: TD 178/97 mmHg, MAP: 124 x/mnt nadi teraba lemah tapi cepat, HR
118x/m, suhu 38,0 oC, akral teraba dingin, warna kulit pucat, CRT >2 detik.
Disability: GCS: E2V2M2 (6= Stupor), pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, RCL dan
RCTL (↓/↓), refleks kornea (↓/↓), pemeriksaan tonus otot lemah (2/2), pemeriksaan
babinki negatif, balance cairan: +40 cc, terpasang IVFD cairan RL 20ptm, diberikan drip
paracetamol 1 gr, injeksi omeprazole 40 mg dan skintes ceftriaxon dan injeksi
furosemide 40 mg
Exposure: tidak ada jejas, tidak ada perdarahan aktif dan tidak ada fraktur. Terpasang
foley kateter, IV Line, syringe pump, NGT, NRM, dan heart monitor.
2023 10.00 stridor (-).
intercostalis interna). Tampak Orthopnue dan Dipsnea.
Circulation: Nadi teraba lemah tapi cepat, HR 120x/m (takikardia), TD 153/101 mmHg,
MAP: 118 x/mnt, suhu 38,5 oC, akral teraba dingin, warna kulit dan bibir pucat, CRT >2
detik. Edema pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.
RCTL (↓/↓), refleks kornea (↓/↓), pemeriksaan tonus otot lemah (2/2), pemeriksaan
babinki negatif, terpasang IVFD cairan RL 20ptm, diberikan drip paracetamol 1 gr
2023 10.00 stridor (-).
intercostalis interna).
Circulation: Nadi teraba lemah tapi cepat, HR 115x/m (takikardia), TD 146/97 mmHg,
MAP: 113 x/mnt, suhu 37,8 oC, akral teraba dingin, warna kulit pucat dan bibir pucat
dan kering, CRT >2 detik. Edema pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.
RCTL (↓/↓), refleks kornea (↓/↓), pemeriksaan tonus otot lemah (2/2), terpasang IVFD
cairan RL 20ptm.
2023 10.00 stridor (-).
Breathing: Mukosa bibir pucat, pola napas irregular, bradipnea, RR: 12x/mnt, SpO2:
94%. Pasien terpasang oksigen melalui NRM 12 Lpm. Pergerakan dinding dada simetris
, mengggunakan otot bantu pernafasan (musculus sternocleidomastoideus dan
intercostalis interna).
Circulation: Nadi teraba lemah dan lambat, HR 63x/m, TD 96/54 mmHg, MAP: 68
x/mnt, suhu 36,7 oC, akral teraba dingin, kulit pucat, bibir pucat dan kering, CRT >2 detik.
Edema pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.
RCTL (↓/↓), refleks kornea (↓/↓), pemeriksaan tonus otot lemah (2/2), terpasang IVFD
cairan RL 20ptm.
Exposure: Tidak ada jejas, tidak ada perdarahan aktif dan tidak ada fraktur. Terpasang
07 September
2023 10.00 Pasien meninggal dunia dan dilakukan perawatan jenazah
No Hari/
SOAP
dx Tanggal
1. Kamis, 07 S: -
september
2023 O:
Shiff - Pola nafas irreguler
Pagi - Pasien menggunakan otot bantu pernafasan (musculus
sternocleidomastoideus dan intercostalis interna)
- RR: 26 x/mnt (takipnea)
- SPO2 96%
P:
- Monitor pola napas (frekuensi kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, wheezing)
- Berikan oksigen
2. Kamis, 07 S:-
september
2023 O:
Shiff - GCS: E2V2M2 (6= Stupor)
Pagi - Pola nafas irreguler
- Kulit tampak pucat, bibir pucat
- Pupil isokor: Ø 3mm/ 3mm
- RCL dan RCTL (↓/↓)
- Refleks kornea (↓/↓)
- Mengalami muntah 3x berwarna hitam
- Mengalami kejang 1x selama 15 menit, kelonjotan seluruh tubuh 5
menit
- TD: 178/97 mmHg
- MAP: 124 mmhg
- HR: 118 x/mnt
RL 20 tpm
Citicolin 1000 mg/ 12 jam
Amlodipin 10mg/ 24 jam
A: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

P:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misalnya: tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (mean arterial pressure)
- Berikan posisi semi fowler
- Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan
3. Senin, 24 S: -
Agustus 2023
O:
Shift - K/U: Penurunan kesadaran
Malam - Edema ektremitas atas dan bawah
- Ballance Cairan: + 40 cc
- Hasil Laboratorium
Hb: 7,0 mg/dLꜜ
Ht: 21 %ꜜ
Ureum: 107 mg/dLꜛ
Kreatinin: 2,80 mg/dLꜛ
Furosemide 40 mg/ 12 jam
A: Hipervolemia
P:
- Periksa tanda dan gejala hypervolemia
- Monitor status hemodinamik
- Monitor intake dan output cairan
- Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 derajat
- Kolaborasi pemberian diuretic
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
- Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy
(CRRT)
Lampiran

Data Adminitrasi
Tanggal : 08 September 2023 Waktu: 21.00

WIB Inisial Pasien : Ny. F
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pante Ceureumen, Aceh Barat
PRIMARY SURVEY

OPA
Normal  NPA
Snoring ETT
Crowing
Breathing

 Tidak
Tampilan:
Dispnue Orthopnue Wheeze

Sianosis Tidak ada
Pasien diberikan oksigen menggunakan simple mask 10 Lpm
Circulation
Capiler Refil Time: > 2 detik
Ektremitas:
Hangat Dingin
Sianosis Pucat 
Pasien diberikan cairan RL 20 tpm melalui IV line
Disability
GCS : E3V3M6, (12= Apatis)

Lateralisasi motorik : Kanan kiri

Refleks patologis: Refleks Babinski (+/+)
Refleks fisiologis
2 2
2 2
merangsang respon nyeri dengan melakukan penekanan pada sternum pasien, dilakukan
pemeriksaan refleks pupil, refleks patologis dan refleks fisiologis
Exposure
Jejas :Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Folley cateter
Gastric tube
 Terpasang NGT
 Karakteristik drainage: terdapat residu coklat kemerahan
Heart monitor
SECONDARY SURVEY

Rambut (distribusi) : Rambut berwarna hitam bercampur putih dan Lebat
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 
3mm/3mm, RCL dan RCTL (+/+), Refleks kornea (+/+)
Hidung : Tidak ada NCH, pernafasan cepat, tidak ada secret, pernafasan
spontan menggunakan simple mask 10 Lpm
Mulut : Lidah bersih, gigi lengkap, gusi tidak berdarah, bibir kering
Thorax (dada) : Tidak ada jejas, terdapat retraksi dinding dada
Paru-paru : Terdengar suara ronkhi pada seluruh lapang paru, wheezing (-/-)
- Alat bantu penafasan : Oksigen Simple Mask 10 Lpm, Pasien menggunakan otot bantu

Abdomen : Terdapat distensi abdomen, soepel, turgor cukup, peristaltik
kesan normal
Ekstremitas Atas : Edema, akral hangat
Ekstremitas bawah : Edema, akral hangat, CRT > 2 detik
Kulit : Pucat, bibir pucat, turgor kulit sedang, tidak sianosis
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter urine
Tanda-tanda vital

Nadi : 61 x/ mnt
Suhu : 36,3oC
Berat Badan : 60 kg
Pengkajian nyeri :
P : Proses penyakit
Q: Nyeri tumpul, Seperti ditekan
R: Nyeri kepala
S: 7
T: Saat mobilisasi aktivitas
Anamnesa
Keluhan: Pasien dengan keluhan sesak nafas, nyeri pada dada, dan lemas
Obat : Furosemid, Nifedipin, Ceftriaxon, Amlodipin, Omeprazole, Asam Traneksamat, Ca
Gluconas, dan Fenobarbital
Makan Terakhir: Pasien terpasang NGT, namun hari ini belum diberikan makan karena terdapat residu
berwarna coklat kemerahan
Penyakit yang diderita(Riwayat): CKD.
Alergi : -
Alergi Obat :-
Kejadian : Pasien rujukan dari RS Teuku abdullah Syafii Pidie datang dengan keluhan penurunan kesadaran
sejak 1 hari SMRS. Pasien mengalami sesak nafas, tiba-tiba lemas 1 hari SMRS, terdapat edema pada kedua
tungkai yang dialami sejak 1 hari SMRS. Riwayat kejang, mual dan muntah disangkal. Pasien memiliki riwayat
penyakit CKD sampai saat ini dan dilakukan HD
Hematologi
DARAH RUTIN
Eritrosit 4,0* 4,2-5,4 10 /mm3
6

Leukosit 15,48* 4,5-10,5 103/mm3
MCV 59* 80-100 fL
MCH 19* 27-31 Pg
MCHC 32 32-36 %
RDW 16,8* 11,5-14,5 %
Hitung Jenis
Eosinophil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Limfosit 5* 20-40 %
Monosit 2 2-8 %
FAAL HEMOSTASIS
PT
Pasien (PT) 13,90 12,0-16,5 detik
Kontrol 13,7 detik
APTT
Kontrol 31,3 detik
IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
KIMIA KLINIK
DIABETES
Glukosa Darah 261* < 200 mg/dL
Sewaktu
HATI & EMPEDU
Albumin 4,20 3,5-5,2 g/dL
Ureum 85* 13-43 mg/dL
Kreatinin 4,90* 0,67-1,17 mg/dL
ELEKTROLIT -
SERUM
Kalium (K) 5,90* 3,7 – 5,4 mmol/L
4. Terapi medis

N5+Kcl+Ca IVFD
Nifedipin 10 mg/ KP SL Untuk mengatasi tekanan darah tinggi
(hipertensi) serta nyeri dada
Furosemid 40mg/ 12 jam IV Untuk mengatasi penumpukan cairan di dalam
tubuh atau edema. Bisa juga untuk mengatasi
tekanan darah tinggi atau hipertensi
blocker.
tak kunjung hilang
Asam traneksamat IV Untuk mengurangi atau menghentikan
500mg/ 8 jam perdarahan.
Ca Gluconas 30 cc + Dex Drip Untuk mencegah atau mengatasi rendahnya
5% 30 cc kadar kalsium dalam darah (hipokalsemia)/
untuk meningkatkan kadar kalsium dalam
tubuh
Fenobarbital 120 mg pre IV Untuk mengontrol dan mengurangi kejang,
dan post HD mengurangi risiko bahaya ketika kehilangan
kesadaran, dan mengurangi kejang berulang
ANALISA DATA

DS: Ketidakseimbangan Gangguan
- Ibu pasien mengatakan anaknya ventilasi-perfusi Pertukaran Gas
sudah sesak nafas dari sebelum
dibawa ke RSUDZA
DO:
- K/U: Berat
- Terdapat bunyi nafas
tambahan: ronkhi diseluruh
lapang paru
- Terdapat pernafasan cuping
hidung
- Terdapat retraksi dinding dada
- Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan (musculus
sternocleidomastoideus dan
- Pernafasan dangkal
- SpO2: 92%
- RR: 35x/ mnt
- HR: 106 (Takikardi)
- Hasil laboratorium:
pH: 7,332 mmHgꜜ
pCO2: 24,90 mmHgꜜ
pO2: 40 mmHgꜜ
Pemasangan oksigen melalui
Simple Mask 10 Lpm
DS: - Penurunan Perfusi Perifer Tidak
konsentrasi Hb Efektif
DO:
- K/U: Berat, lemas
- CRT > 2 detik
- Konjungtiva anemis
- Edema pada ekstremitas
- HR: 106 x/mnt, nadi teraba lemah
- Hasil lab:
Hb: 6,9 mg/dLꜜ
Ht: 19 %ꜜ
Eritrosit: 2,5 mg/dLꜜ
MCV: 76 fLꜜ
N5+KCL+Ca 20 tpm
Asam traneksamat 500mg/ 8
jam
Rencana transfusi darah 150 cc
1. Gangguan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (D. 0003)
2. Perfusi Perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi Hb (D. 0009)
Diagnosa
1. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Observasi
Pertukaran keperawatan selama 4x24 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
Gas (D.0003) jam, maka pertukaran gas 2. Monitor posisi alat terapi oksigen
meningkat, dengan kriteria 3. Monitor aliran oksigen secara
hasil: periodik dan pastikan fraksi yang
1. Sesak napas menurun diberikan cukup
2. Takikardia menurun 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
3. PCO2 membaik (mis. Oksimetri, Analisa gas
4. PO2 membaik darah), jika perlu
5. pH arteri membaik 5. Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan sekret pada mulut,
hidung, dan trakea, jika perlu
3. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
4. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
5. Tetap berikan oksigen saat pasien
di transportasi
6. Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
2. Perfusi Perifer Setelah dilakukan intervensi Observasi
tidak efektif (D. keperawatan selama 4x24 jam, 1. Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi
0009) diharapakan perfusi perifer perifer, edema, pengisian kapiler,
meningkat, dengan kriteria warna, suhu, ankle-brachial index)
hasil: 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri,
7. Pengisian kapiler membai atau bengkak pada ekstremitas
8. Warna kulit pucat menuru Terapeutik
9. Lemas menurun 1. Hindari pemasangan infus, atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada area
yang cidera
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
2. Anjurkan melakukan perawatan
kulit yang tepat (mis:
melembabkan kulit kering pada
kaki)
3. Anjurkan program rehabilitasi
vaskular
4. Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis:
rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
5. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis: rasa sakit yang tidak hilang
saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa).
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
08 September Airway: pasien tidak bisa bernapas dengan paten dan bebas, saat dikaji ditemukan adanya
2023 21.00 suara snoring(+), stridor (-), gurgling (-)
Breathing: ditemukan adanya sianosis, pola napas dan frekuensi napas tidak teratur
ditunjukkan dengan RR: 16x/m, SPO2 98%, pasien terpasang intubasi dengan mode
SIMV dengan Peak cm H2O 18, Exp Min Vol 6,5, VTEMI 397, Ftotal 19 dan FiO2 35%.
Kemudian terlihat adanya naik turun pergerakan dinding dada.
Circulation: TD 93/54 mmHg, nadi teraba lemah tapi cepat ditunjukkan dengan HR
114x/m, intake/output 100/500 cc, suhu 36,7 C, akral teraba dingin, warna kulit pucat,
CRT melambat dengan nilai >2 dan GCS 2/4/0.
Disability: ukuran pupil 3, tidak ada reflek cahaya, pemeriksaan tonus otot lemah,
pemeriksaan babinki negatif, terpasang IVFD cairan RL 20ptm, diberikan drip resfar 8-8-
9/24 jam, injeksi via bolus lansoprazole 30 mg/12jam dan skintes juga pemberian obat
meropenem 1 gr/8 jam
Exposure: terdapat luka DM yang terbalut dengan perban di kaki sebelah kanan, post
amputasi ibu jari kanan, terpadang foley kateter, IV Line, syrimpump, infus pump, NGT,
intubasi mode SIMV, heart monitor.
08 September Airway: jalan napas tidak paten dan tidak dapat bernapas dengan bebas ditemukan adanya
2023 22.00 suara gurgling (+), snoring(-), stridor (-).
Breathing: pola napas dan frekuensi napas abnormal, tidak teratur ditunjukkan dengan
nilai RR: 19x/m, SPO2 98%, pasien terpasang intubasi sebagai upaya bantu napas dengan
mode SIMV, Peak cm H2O 13, Exp Min Vol 7,2 VTEMI 447, Ftotal 19 dan FiO2 35%.
Circulation: TD 110/62 mmHg, HR 103x/m, nadi teraba lemas dan dan cepat dengan
nilai HR 118x/m, intake/output 200/50 cc, akral teraba dingin, kulit kering dan meukosa
bibir pucat, CRT lambat dengan nilai >2, nilai GCS 2/4/0.
Disability: ukuran pupil 3, terdapat reflek cahaya, pemeriksaan tonus otot masih lemah,
pemeriksaan babinki negatif, pasien saat diberikan respon nyeri hanya ada sedikit respon,
terpasang IVFD cairan RL 20ptm, diberikan fentanyl 10cc/jam, drip resfar 8-8-9/24 jam,
NTG 0,05/jam, propofol 10 mg, citicolin 500mg/12 jam.
Exposure: Terdapat luka DM yang terbalut dengan perban di kaki sebelah kanan, post
amputasi ibu jari kanan, terpadang foley kateter, NGT, intubasi mode SIMV, NRM, dan
heart monitor.
08 September Airway: jalan napas tidak paten dan pasien tidak bernapas secara bebas, ditemukan
2023 23.00 adanya suara gurgling (+), snoring(-), stridor (-).
Breathing: pola napas dan frekuensi napas abnormal, tidak teratur dengan nilai RR:
17x/m, SPO2 99%, pasien terpasang intubasi sebagai upaya napas dengan mode SIMV,
Peak cm H2O 13, Exp Min Vol 7,5 VTEMI 445, Ftotal 20 dan FiO2 35%.
Circulation: TD 131/67 mmHg, nadi teraba lemas dan cepat dengan nilai HR 114x/m,
intake/output 100/30 cc, akral dingin, kulit kering dan mukosa bibir nampak pucat, nilai
CRT lambat >2 detik, nilai GCS 2/4/0.
Disability: ukuran pupil 2, terdapat reflek cahaya, pemeriksaan tonus otot lemah,
pemeriksaan babinki negatif. Terpasang IVFD cairan RL 20ptm dan diberikan obat yang
diberikan drip NTG 0,05/jam, propofol 10 mg, lansoprazole 30 mg/12 jam, lenal ace dan
asam folat.
Exposure: terdapat luka DM yang terbalut dengan perban di kaki sebelah kanan, post
amputasi ibu jari kanan, terpadang foley kateter, NGT, intubasi mode SIMV, NRM, dan
heart monitor.
08 September Airway: Jalan napas tidak paten dan bebas, adanya suara abnormal yaitu gurgling (+),
2023 24.00 snoring(-), stridor (-).
Breathing: Pola napas dan frekuensi napas abnormal, tidak terattur dengan nilai RR:
16x/m, SPO2 100%, pasien terpasang intubasi mode SIMV dengan nilai Peak cm H2O 17,
Exp Min Vol6,5 VTEMI 442, Ftotal19 dan FiO2 35%.
Circulation: Nadi teraba lemas dan cepat dengan nilai HR 108x/m, TD (114/62 mmHg,
HR 107x/m, Intake/output 100/20 cc, akral dingin, kulit kering, mukosan bibir pucat, suhu
36,6 C, nilai GCS 2/4/2 (strupor).
pemeriksaan babinki negatif, pasien dalam keadaan tidak sadar dan ketika diberikan
rangsang nyeri hanya ada sedikit respon, terpasang IVFD cairan RL 20ptm. Kemudian
diberikan obat acetylsistein 200mg/8 jam dan resfar 8-8-9 melalui drip.
amputasi ibu jari kanan, terpadang foley kateter, NGT, intubasi SIMV, dan heart monitor.
09 September Airway: Jalan napas masih belum paten dibantu oleh ventilator
2023 01.00 Breathing: Pola napas dan frekuensi napas abnormal tidak teratur dengan nilai RR: 18
x/m, SPO2 97%, pasien terpasang intubasi mode SIMV dengan nilai Peak cm H2O 19,
Exp Min Vol 6,5 VTEMI 387, Ftotal19 dan FiO2 35%.
Circulation: nadi teraba lemas dan cepat dengan nilai HR (110x/m), TD (125/66 mmHg,
intake/output 100/20 cc, akral dingin, kulit keringm mukosa bibir pucat, suhu 36,1 C, nilai
GCS 2/4/2 (strupor).
pemeriksaan babinki negatif, terpasang IVFD cairan RL 20ptm, kemudian diberikan obat
drip fentanyl 10cc/jam, NTG 0,05/jam, propofol 10mg, meropenem/8 jam, dan
lansoprazole 30 mg/24 jam.
amputasi ibu jari kanan, terpadang foley kateter, NGT, intubasi SIMV, dan heart monitor.
09 September Airway: Jalan napas tidak paten dibantu oleh alat ventilator
2023 02.00 Breathing: Pola napas dan frekuensi napas abnormal, tidak teratur dengan nilai RR:
18x/m, SPO2 99%, pasien terpasang intubasi sebagai bantuan upaya napas dengan mode
SIMV dengan nilai Peak cm H2O 18, Exp Min Vol7,5 VTEMI 445, Ftotal19 dan FiO2
35%.
Circulation: Nadi teraba lemas dan cepat dengan nilai HR (107x/m), TD (110/62 mmHg,
HR 103x/m, intake/output 100/20 cc, akral dingin, kulit kering, mukosa bibir pucat, suhu
36,3 C, nilai GCS 2/4/2 (strupor).
Disability: GCS delirium, ukuran pupil 2, tidak ada reflek cahaya, pemeriksaan tonus otot
lemah, pemeriksaan babinki negatif, terpasang IVFD cairan RL 20ptm dan mendapatlan
obat drip fentanyl 10 cc/jam, NTG 0,05/jam, propofol 10 mg, meopenem 1g, resfar 8-8-9,
asam folat, 04 mg/12 jam citicolin 500mg. .
amputasi ibu jari kanan, terpadang foley kateter, NGT, intubasi mode SIMV, dan heart
monitor.
No Hari/
SOAP
dx Tanggal
1. Jumat, 08 S:
September - Ibu pasien mengatakan anaknya sudah sesak nafas dari
2023 sebelum dibawa ke RSUDZA
Shift O:
Malam - K/U: Berat
- Terdapat bunyi nafas tambahan: ronkhi diseluruh lapang paru
- Terdapat retraksi dinding dada
- Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan (musculus
sternocleidomastoideus dan intercostalis interna)
- Pernafasan dangkal
- SpO2: 92%
- RR: 35x/ mnt
- HR: 106 (Takikardi)
- Hasil laboratorium:
pH: 7,332 mmHgꜜ
pCO2: 24,90 mmHgꜜ
pO2: 40 mmHgꜜ
Pemasangan oksigen melalui Simple Mask 10 Lpm
A: Gangguan Pertukaran Gas
P:
- Lakukan pemantauan hemodinamik
- Monitor status respiratori dan oksigenasi (frekuensi dan kedalaman
bernapas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
saturasi okdigen)
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Jumat, 08 S:-
September
2023 O:
- K/U: Berat, lemas
Shift - CRT > 2 detik
Malam - Konjungtiva anemis
- Edema pada ekstremitas
- HR: 106 x/mnt, nadi teraba lemah
- Hasil lab:
Hb: 6,9 mg/dLꜜ
Ht: 19 %ꜜ
Eritrosit: 2,5 mg/dLꜜ
MCV: 76 fLꜜ
- Terapi yang berikan: N5+KCL+Ca 20 tpm
Asam traneksamat 500mg/ 8 jam
Rencana transfusi darah 150 cc
A: Perfusi perifer tidak efektif
P:
- Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
- Lakukan hidrasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu

Laporan IGD Nadhira PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan IGD Nadhira PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

Form Pengkajian Keperawatan1)

Panduan pengisian format

Tanggal : 04 september 2023 Waktu: 10:00 WIB

Bunyi nafas Tidak ada

Irama : Teratur  Tidak teratur

Penggunaan otot bantu pernafasan:

Dispnue Orthopnue Wheeze

Lateralisasi motorik : Kanan Kiri

Tindakan yang diberikan:

Tindakan yang diberikan: -

Pemeriksaan head to toe

Tekanan Darah Systole: 114 mmHg, Diastole: 90 mmHg

Nama Obat Rute Kegunaan

DS: Keluarga mengatakan anaknya Edema serebral Penurunan kapasitas

A : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

Panduan pengisian format

Tanggal : 5 September 2023 Waktu: 15:00 WIB

Bunyi nafas Tidak ada

Irama : Teratur  Tidak teratur

Penggunaan otot bantu pernafasan:

Dispnue  Orthopnue  Wheeze

Lateralisasi motorik : Kanan  Kiri,

Tindakan yang diberikan:

Tindakan yang diberikan: -

Pemeriksaan head to toe

Jantung : BJ I > BJ II, murmur (+), reguler

Tekanan Darah Systole: 150 mmHg, Diastole: 50 mmHg

Pengkajian nyeri : Tidak dapat dikaji, pasien penurunan kesadaran

Keluhan: Pasien dengan keluhan sesak nafas dan penurunan kesadaran

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Nama Obat Rute Kegunaan

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: - Depresi pusat Pola nafas tidak

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif

A: Pola nafas tidak efektif

A: Penurunan curah jantung

Panduan pengisian format

Tanggal : 06 September 2023 Waktu: 15.00

Bunyi nafas Tidak ada 

Irama : Teratur Tidak teratur

Penggunaan otot bantu pernafasan:

Dispnue  Orthopnue Wheeze

Lateralisasi motorik :  Kanan Kiri

Tindakan yang diberikan:

Tindakan yang diberikan: -

Pemeriksaan head to toe

Tekanan Darah Systole: 160 mmHg, Diastole: 75 mmHg

P : Proses penyakit, nyeri akan semakin parah saat mobilisasi

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Nama Obat Rute Kegunaan

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Edema serebral Penurunan Kapasitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A: Pola nafas tidak efektif

A: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Panduan pengisian format

Tanggal : 07 September 2023 Waktu: 10:00 WIB

Bunyi nafas Tidak ada 

Irama : Teratur Tidak teratur

Penggunaan otot bantu pernafasan:

Dispnue  Orthopnue  Wheeze

Lateralisasi motorik :  Kanan Kiri