Bidang Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala
Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Revi Zahra Fonna Usi, S.Kep

Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 06 September 2023
Nama Pasien : Ny. N 53 Tahun (1-33-08-25)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. Melakukan handover bersama tim shift
malam & pagi
2. Melakukan bedside hand over bersama tim
shift malam & pagi
3. Melakukan pre conference bersama katim
dan tim shift pagi
4. Menerima pembagian tugas pelaksanaan
asuhan keperawatan dari ketua tim
5. Menerima instruksi dari ketua tim tentang
rencana asuhan keperawatan yang
08.00-08.30
dilakukan pada pasien
6. Mengkaji kondisi umum pasien
7. Melakukan tugas asuhan keperawatan
sesuai dengan rencana yang telah
diinstruksikan oleh ketua tim
8. Melakukan prosedur tindakan dengan
prinsip 8 benar
9. Melakukan tindakan dengan mengucapkan
Bismillah
Ny. N Usia 53 Tahun (1-33-82-5)
Diagnosa: Nyeri Akut
Implementasi :
1. Menilai respon nyeri non verbal
08.30-12.00 2. Menilai faktor yang memperberat dan
 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
meringankan nyeri
3. Melakukan pemeriksaan tekanan darah,
suhu, nadi dan pernapasan
4. Menganjurkan istirahat dan tidur
5. Mengajarkan tarik nafas dalam
6. Melakukan kolaborasi pemberian obat sesuai
FDO
12.00-13.00 ISTIRAHAT
1. Memonitor kondisi pasien
2. Memfollow-up keluhan pasien
13.00-13.50
3. Mencatatat hasil evaluasi kondisi
perkembangan pasien
4. Memeriksa vital sign
5. Melaporkan kondisi pasien dan
pendokumentasian
1. Melakukan post conference bersama tim
shift pagi
2. Melakukan hand over bersama tim pagi &
13.50-14.30
siang
3. Melakukan bedside handover dengan tim
pagi & siang
4. Jam dinas selesai

Banda Aceh, 06 September 2023

Mengetahui Ketua Tim
Dto

Luzvia Magfirah, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT PAGI

Ketua Tim : Luzvia Magfirah, S.Kep

Perawat Pelaksana : Revi Zahra Fonna Usi, S.Kep
Nama : Revi Zahra Fonna Usi, S.Kep
NIM : 2212501010195
Dinas : Pagi
DATA PASIEN (K3B2)
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 53 Tahun
No.CM : 1-33-82-5
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 24 Agustus 2023
Diagnosa Medis : CKD Stage V
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 06 September 2023 (Hari Rawatan 14)/Aqsha 3
Pengkajian : S:
- "Tubuh saya terasa sakit”
O:
- KU: Sedang
- Kesadaran umum: compos mentis
- GCS: E4V5M6
- TTV :
TD : 135/87 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu: 36,5 C
- Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan-tekan
R: Punggung dan Pinggang
S: 2 NRS
T: Hilang timbul
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi : Diagnosa : Nyeri Akut
Intervensi:
1. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
(membatasi kunjungan)
4. Berikan teknik non-farmakologis
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Implementasi : Diagnosa: Nyeri Akut
Implementasi:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, skala, dan intensitas nyeri :
Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan
R: Punggung dan Pinggang
S: 2 NRS
T: Hilang timbul
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal: meringis
ketika nyeri muncul
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Me m fasilitasi istirahat dan tidur
(membatasi kunjungan ke bed pasien, menutup
tirai, dan mematikan lampu)
5. Menganjurkan relaksasi napas dalam
6. Menganjurkan mencium aromaterapi untuk
mengurangi nyeri
7. Menganjurkan mendengarkan murottal
8. Melakukan kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Evaluasi : Diagnosa: Nyeri Akut
S:
- “Nyeri yang saya rasakan sudah mulai berkurang”
O:
- KU: Sedang
- Kesadaran umum: Compos mentis
- GCS: E4V5M6
- TTV :
TD : 150/85 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 22x/menit
Suhu: 36,5 C
- Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan-tekan
 R: Punggung dan Pinggang
S: 2 NRS
T: Hilang timbul

A: Nyeri Akut

P:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Anjurkan mencium aromaterapi dan mendengar
murottal
4. Berikan terapi pijat
5. Melakukan kolaborasi pemberian obat sesuai
FDO

Mengetahui, Banda Aceh, 06 September 2023

Kepala Ruang Ketua Tim
Dto Dto

(Tasya Aulia Rahmah, (Luzvia Magfirah, S.Kep)

S.Kep)