Bidang Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala
Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Dilta Yundia Futri, S.Kep

Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 06 September 2023
Nama Pasien : Ny. T 18 Tahun (1-34-81-82)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. Melaksanakan hand over bersama karu dan tim
shift malam dan pagi
2. Melaksanakan bedside hand over bersama tim shift
malam dan pagi
3. Melakukan pre conference bersama tim shift pagi
4. Menerima pendelegasian asuhan keperawatan
pada pasien
5. Menerima instruksi dari ketua tim tentang rencana
08.00-09.30 asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien
6. Mengkaji kondisi pasien
7. Melakukan persiapan alat dan pasien sebelum
melakukan tindakan
8. Melakukan tugas asuhan keperawatan sesuai
dengan rencana yang telah diinstruksikan oleh
ketua tim
9. Melakukan prosedur tindakan dengan prinsip 8
benar
10. Mengawali tindakan dengan mengucapkan
Bismillah
Ny.T Usia 18 tahun (1-34-81-82)
Diagnosa : Nyeri Akut
Implementasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
09.30-13.00 frekuensi,kualitlitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
nyeri dengan mengatur pencahayaan dan
meminimalkan kebisingan
6. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
7. Menganjurkan mendengar murottal
8. Menfasilitasi istirahat dan tidur
9. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik, jika
perlu

13.00-13.30 ISTIRAHAT

1. Mem-follow up kembali kondisi pasien

2. Mencatat evaluasi perkembangan kondisi
pasien
13.30-14.00 3. Mengecek ulang kondisi umum dan keluhan
pasien
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
1. Melakukan post conference bersama tim shift pagi
2. Melakukan hand over bersama tim siang
14.00-14.30
3. Melakukan bedside handover dengan tim siang
4. Jam dinas selesai

Banda Aceh, 06 September 2023

Mengetahui Ketua Tim

Dto

Luzvia Maghrifah, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT PAGI

Ketua Tim : Luzvia Maghfirah, S.Kep

Perawat Pelaksana : Dilta Yundia Futri, S.Kep

Nama Mahasiswa : Dilta Yundia Futri, S.Kep

NIM : 2212501010184
Dinas : Pagi
DATA PASIEN (K3B5)
Nama Pasien : Ny. T
Umur : 18 Tahun
No.CM : 1-34-81-82
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 03 September 2023
Diagnosa Medis : Epigastric Pain
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 06 September 2023 (Hari Rawatan 4)/Aqsha 3

Pengkajian : S : “Saya masih merasakan nyeri di bagian perut”

O:
- Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
- KU: sedang
- Pengkajian Nyeri
P : Proses penyakit
Q : Kram, terkadang seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen (Kuadaran kiri bagian bawah)
S : 4 NRS
T : Nyeri hilang timbul
- TTV :
TD : 120/ 80 mmHg
HR : 82x/menit
RR : 22x/ menit
T : 36,7oC
- Pasien tampak meringis dan memegang perutnya
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi : Diagnosa : Nyeri Akut
Intervensi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, skala, dan insentitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Identifikasi faktor yang memperberat danmeringankan
nyeri
4. Berikan teknik non farmakologi berupa relaksasi nafas
dalam dan tidur semi fowler mengatasi nyeri
5. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, suhu,nadi dan
pernapasan
6. Fasilitasi istirahat dan tidur (membatasi kunjungan)
7. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO

Implementasi : Diagnosa: Nyeri Akut

Implementasi:
1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas dan skala nyeri
2. Menilai respon nyeri non verbal
3. Menilai faktor yang memperberat dan meringankan nyeri
4. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan
5. Menganjurkan istirahat dan tidur
6. Mengajarkan teknik nafas dalam
7. Menganjurkan tidur semi fowler
8.Melakukan kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Evaluasi : Diagnosa: Nyeri Akut
S : “Perut saya masih terasa nyeri”
O:

- Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)

- KU: Sedang
- Pasien sesekali tampak meringis
- TTV :
TD : 128/ 85 mmHg
HR : 87x/menit
RR : 22x/ menit
T : 36,2 oC
 - Pengkajian Nyeri
P: Proses penyakit
Q: Kram dan seperti ditusuk-tusuk
R: Abdomen kuadran kiri bagian bawah
S: 4 (NRS)
T: Nyeri hilang timbul
- Pasien dapat mempraktikkan teknik nafas dalam dan
istirahat cukup

A: Nyeri Akut

P:

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Anjurkan tarik nafas dalam
3. Berikan terapi pijat
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Lanjutkan farmakologi sesuai FDO

Mengetahui, Banda Aceh, 06 September 2023

Kepala Ruang Ketua Tim

Dto Dto

(Tasya Aulia Rahmah, S.Kep) (Luzvia Mahgfirah, S.Kep)