Bidang Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Luzvia Magfirah, S.Kep

Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 1 September 2023
Nama Pasien : Ny. D (1261445)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. Melaksanakan hand over bersama katim dan
tim shift pagi
2. Melaksanakan bedside handover bersama
katim dan tim shift pagi
3. Melaksanakan pre conference bersama katim
dan tim shift siang
4. Meneriman pembagian tugas pelaksanaan
asuhan keperawatan dari ketua tim
14.00-14.30 5. Menerima instruksi asuhan keperawatan oleh
Katim
6. Melakukan pengkajian pada pasien
7. Melakukan asuhan keperawatan sesuai
rencana keperawatan yang telah dirancang
8. Mempersiapkan alat sebelum melakukan
tindakan keperawatan
9. Melakukan tindakan keperawatan dengan
prinsip 8 benar
10. Melakukan tindakan dengan mengucapkan
bismillah
Ny.D Usia 41 tahun (1-26-14-45)
Diagnosa : Nyeri Akut
Implementasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
14.30-18.00 durasi, frekuensi, kualitlitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
dan memperingan nyeri
5. Menberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
6. Menfasilitasi istirahat dan tidur
7. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
1. Mem-follow up kembali kondisi pasien
2. Mencatat evaluasi perkembangan kondisi
pasien
18.00-19.50
3. Mengecek ulang kondisi umum dan keluhan
pasien
4. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
1. Melakukan post conference bersama tim
shift sianh
2. Melakukan hand over bersama tim shift
malam
19.50-20.20 3. Melakukan bedside handover bersama tim
shift malam
4. Pulang

Banda Aceh, 1 Septemebr 2023

Mengetahui Ketua Tim

Dto

Ridhatun Meliana, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT SIANG

Ketua Tim : Ridhatul Meliana, S.Kep

Perawat Pelaksana : Luzvia Magfirah, S.Kep

Nama Mahasiswa : Luzvia Magfirah, S.Kep

NIM : 2212501010177
Dinas : Siang
DATA PASIEN (K3B4)
Nama Pasien : Ny. D
Umur : 41 Tahun
No.CM : 1-26-14-45
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 23 Agustus 2023
Diagnosa Medis : CKD stg V + Anemia sedang+ HF stg C +
Hepatitis C
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 1 September 2023 (Hari Rawatan 10)/Aqsha 3
Pengkajian : S : “Saya merasa sakit pada bagian punggung,
tangan, dan kaki”
O:
- Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
- KU: lemah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien sesekali tampak meringis
- Terpasang threeway (01/09/23)
- Nyeri
P : Nyeri
Q : Seperti diiris-iris
R : Punggung, kaki, tangan
S :4
NRS
T : Nyeri hilang timbul
 - TTV :
TD : 146/83 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 22x/ menit
T : 36,2 oC
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi : Diagnosa : Nyeri Akut
Intervensi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, skala, dan insentitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
4. Berikan teknik non farmakologi berupa relaksasi
nafas dalam dan tidur semi fowler mengatasi
nyeri
5. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, suhu,
nadi dan pernapasan
6. Fasilitasi istirahat dan tidur (membatasi
kunjungan)
7. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Implementasi : Diagnosa: Nyeri Akut
Implementasi:

1.Mengkaji skala nyeri dan menilai respon nyeri

non verbal
2. Menilai faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
3. Memonitor dan memeriksa tanda-tanda vital
4. Menganjurkan istirahat dan tidur
5. Memberikan teknik non farmakologi berupa
nafas dalam dan memposisikan pasien semi
fowler
6. Melakukan kolaborasi pemberian obat
paracetamol 500 g/8 jam (PO)
Evaluasi : Diagnosa: Nyeri Akut
S : “Saya masih merasa sakit pada bagian
punggung, tangan, dan kaki dan sangat lemas,
 saya juga sulit tidur karena nyeri”
O:
- Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
- KU: lemah
- Pasien tampak gelisah
- Aktivitas dibantu keluarga
- TTV :
TD : 143/87mmHg
HR : 90x/menit
RR : 24x/ menit
T : 36,9 oC
- Pengkajian Nyeri
P: Nyeri
Q: Ditusuk-tusuk
R: Punggung
S: 4 NRS
T: Hilang timbul
A: Nyeri Akut
P:

1. Monitor dan periksa tanda-tanda vital

2. Ajarkan dan optimalkan teknik tarik nafas dalam
dan taknik distraksi
3. Berikan dan ajarkan keluarga teknik kompres
hangat
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Lanjutkan farmakologi sesuai FDO.
Mengetahui, Banda Aceh, 1 September 2023
Kepala Ruang Ketua Tim
Dto Dto

(Novi Seroza, S.Kep) (Ridhatul Meliana, S.Kep)