LAPORAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. NS DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL

RSUD KABUPATEN KARAWANG

Disusun Oleh:

Sugih Pribawa

4399814901210032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) HORIZON Karawang

Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat 413116,
Indonesia.

2021 – 2022
 KASUS OPERASI PADA PASIEN DEWASA

A. Pre Operatif
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. NS
Umur : 39 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Kobak Baya
Diagnosa Medis : Close Fraktur neg lated clavikula Dextra
Tindakan Operasi : ORIF (Open Reduction Internal Fixation)
2. Alasan Tindakan Operasi
Terjadi Close Fraktur neg lated clavikula Dextra akibat kecelakaan ketika
mengendarai motor dibonceng oleh suaminya.
3. Tujuan Tindakan Operasi
Tujuan ORIF (Open Reduction Internal Fixation)
a. Memperbaiki fungsi dengan mengembalikan gerakan dan stabilitas
b. Mengurangi nyeri.
c. Klien dapat melakukan ADL dengan bantuan yang minimal dan dalam
lingkup keterbatasan klien.
d. Sirkulasi yang adekuat dipertahankan pada ekstremitas yang terkena
e. Tidak ada kerusakan kulit
4. Kegiatan Penerimaan Pasien
a. Ruang Terima
1) Identifikasi pasien
Pasien memakai gelang identitas, identifikasi pasien sesuai dengan
gelang dan buku status pasien
2) Cek aksesoris dan penggunaan gigi palsu
Pasien tidak meggunakan aksesoris dan gigi palsu
3) Cek puasa pasien
Pasien dalam keadaan puasa
b. Kelengkapan Dokumen
1) Rekam medis lengkap
 2) Informed consent/persetujuan operasi
c. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital: TD 130/90 mmHg, Suhu 37,1 C, Nadi 90 x/menit, RR
20 x/menit
Kesulitan bernapas : Tidak ada
Kesulitan berkemih : Tidak ada
Pasien terpasang infus RL pasien tidak ada reaksi alergi terhadap obat.
d. Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,3 11,7-15,5
Eritrosit 4,79 4,10-5,10
Leukosit 5,33 4,40-11,30
Trombosit 249 150-400
Hematokrit 38,7 35,0-47,0
e. Hasil Radiologi

5. Asuhan Keperawatan Pre Operatif

a. Data Subjektif
1) Pasien mengeluh nyeri
P: Close fraktur neg lated clavikula dextra
Q: Nyeri seperti diremas kuat
R: Nyeri bagian bahu kanan
 S: Skala 6 (1-10)
T: Nyeri terasa setiap saat, lebih terasa saat digerakan
2) Pasien merasa bingung
3) Pasien merasa khawatir dengan akibat kondisi yang dihadapi
b. Data Objektif
1) Pasien tampak meringis
2) Pasien bersikap protektif (menghindari nyeri)
3) Pasien tampak tegang
4) Tekanan darah pasien meningkat 130/90 mmHg
c. Diagnosis Keperawatan
1) Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik
2) Ansietas b.d. rencana pembedahan
d. Intervensi Keperawatan
No Dx Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
asuhan keperawatan Observasi:
pre operatif, diharapkan - Identifikasi lokasi, durasi,
nyeri akut teratasi frekuensi, kualitas, intensitas
dengan kriteria hasil: nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi faktor yang
- Meringis memperberat dan
menurun memperingan nyeri
- Sikap protektif - Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
- Tekanan darah - Identifikasi pengaruh budaya
membaik terhadap respon nyeri
- Idenifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplenter yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
 penggunaan analgetik
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, tipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromat terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
komres hangat atau dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan , pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan stategi meredakan
nyeri
Edukasi:
- Jelaskan penyebab, periode
dan memicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi:
- Kolaborasikan pemberian
analgesik, jika perlu
2 Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
asuhan keperawatan Observasi:
pre operatif, diharapkan - Identifikasi saat ansietas
ansietas teratasi dengan berubah
kriteria hasil: - Identifikasi kemampuan
- Verbalisasi mengambil keputusan
kebingungan - Monitor tanda-tanda ansietas
menurun Terapeutik:
- Verbalisasi - Ciptakan suasana terapeutik
khawatir akibat untuk menumbuhkan
kondisi yang kepercayaan
dihadapi - Temani pasien untuk
menurun mengurangi kecemasan
- Perilaku tegang - Pahami situasi yang
menurun membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
Edukasi:
- Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin
dialami
- Informasikan secara factual
megenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
e. Implementasi dan Evaluasi
No Dx Waktu Implementasi Evaluasi
1 16-12-21 - Mengidentifikasi S:
10.15 skala nyeri - Pasien masih
Respon subjektif: mengeluh nyeri
Pasien mengatakan P: close neg lated
skala nyerinya 6 fraktur clavikula
(1-10) dextra
Respon objektif: Q: Nyeri seperti
Pasien tampak diremas kuat
masih kesakitan R: Nyeri bagian
- Memberikan teknik bahu kanan di
nonfarmakologis paha
untuk mengurangi S: Skala 6 (1-10)
rasa nyeri (Tarik T: Nyeri terasa
napas dalam) setiap saat, lebih
Respon subjektif: terasa saat
Pasien mengatakan digerakan
sedikit nyaman O:
ketika sudah - Pasien masih
melakuan tarik meringis
napas dalam - Pasien masih
Respon objektif: bersikap protektif
Pasien tampak bisa - Tekanan darah
melakukan teknik pasien 130/90
terapi napas dalam mmHg belum
turun
A:
- Masalah nyeri
akut belum
tertatasi
P:
 - Intervensi
dilanjukan
- Kolaborasikan
pemberian
analgesik
2 16-12-21 - Menemani pasien S:
10.20 untuk mengurangi - Perasaan bingung
kecemasan menurun
Respon sujektif: - Perasaan khawatir
Pasien bercerita menurun
tentang kejadian O:
kecelakaannya - Perilaku tegang
yang menurun
mengakibatkan - Tekanan darah
fraktur, pasien tidak menurun
juga mengatakan 130/90 mmHg
takut untuk A:
dilakukan operasi. - Masalah ansietas
Respon objektif: teratasi sebagian
Pasien tampak P:
antusias ketika - Intervensi
bercerita sambil dilanjutkan
ditemani. - Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas

B. Intra Operatif
1. Nama Tindakan : ORIF (Open Reduction Internal Fixation)
2. Mulai Operasi : Jam 10.30
3. Posisi Operasi : Jackknife
4. Bagian Tubuh Yang Dioperasi : Bahu kanan bawah bagian clavikula
5. Anastesi : Anastesi local (lidocaine),propopol
6. Monitor TTV
 a. 15 menit pertama
TD : 125/83 mmHg
N : 78 x/menit
S : 35,3 C
Sat O2 : 99%
b. 15 menit kedua
TD : 132/89 mmHg
N : 84 x/menit
S : 35,4 C
Sat O2 : 99%
c. 15 menit ketiga
TD : 139/92 mmHg
N : 88 x/menit
S : 35,6 C
Sat O2 : 96%
d. 15 menit keempat
TD : 144/94 mmHg
N : 92 x/menit
S : 35,1 C
Sat O2 : 98%
7. Asuhan Keperawatan Intra Operatif
a. Data Subjektif
Tidak ada
b. Data Objektif
1) Perdarahan 200 cc di alat tabung suction
2) Suhu 35,3 C
c. Diagnosis Keperawatan
1) Risiko perdarahan d.d. tindakan pembedahan
2) Risiko hipotermia perioperative d.d. prosedur pembedahan
d. Intervensi Keperawatan
No Dx Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan
asuhan keperawatan Observasi:
intra operatif, - Monitor tanda dan gejala
diharapkan risiko perdarahan
perdarahan teratasi - Monitor nilai Hb dan Ht
dengan kriteria hasil: sebelum dan setelah
- Hemoglobin kehilangan darah
membaik - Monitor tanda-tanda vital
- Hematokrit - Monitor koagulasi
membaik Terapeutik:
- Tekanan darah - Pertahankan bedrest selama
membaik perdarahan
- Suhu tubuh - Batasi tindakan invasive,
membaik jika perlu
- Gunakan kasur pencegahan
decubitus
- Hindari pengukuran suhu
rektal
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
- Anjurkan menghindari
aspirin atau antikogulan
- Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vitamin
K
- Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
Kolaborasi:
- Kolaborasi obat pengontrol
perdarahan
- Kolaborasi pemberian
 produk darah
- Kolaborasi pemberian
pelunak tinja
2 Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia
asuhan keperawatan Observasi:
intra operatif, - Monitor suhu tubuh
diharapkan risiko - Identifikasi penyebab
hipotermi perioperative hipotermia
teratasi dengan kriteria - Monitor tanda dan gejala
hasil: akibat hipotermia
- Menggigil Terapeutik:
menurun - Sediakan lingkungan yang
- Suhu tubuh hangat
membaik - Lakukan penghangatan pasif
- Suhu kulit - Lakukan penghangatan aktif
membaik eksternal
- Lakukan penghangatan aktif
internal
Edukasi:
- Anjurkan makan/minum
hangat

e. Implementasi dan Evaluasi

No Dx Waktu Implementasi Evaluasi
1 16-12-21 - Mengkolaborasi S:
10.35 obat pengontrol - Tidak ada
perdarahan O:
Respon subjektif: - Perdarahan 200
Tidak ada cc di tabung
Respon objektif: suction
Kalnex masuk via - Hb 13,3
IV 5 cc - Ht 38,7
11.30 - Memonitor tanda- - TD 144/49
 tanda vital mmHg
Respon subjektif: - Suhu 35,1 C
Tidak ada A:
Respon objektif: - Masalah risiko
TD : 144/94 mmHg perdarahan
N : 92 x/menit teratasi
S : 35,1 C P:
Sat O2 : 98% - Intervensi
dihentikan
2 30-11-21 - Memonitor suhu S:
10.35 tubuh - Tidak ada
Respon subjektif: O:
Tidak ada - Pasien tampak
Respon objektif: menggigil
Suhu 35,3 C - Suhu 35,1 C
10.36 - Melakukan A:
penghangatan - Masalah risiko
Respon subjektif: hipotermia
Tidak ada perioperative
Respon objektif: belum teratasi
Pasien telah P:
diselimuti oleh - Intervensi
kain yang ada dilanjutkan
diruang ok - Lakukan
(draping) penghangatan
aktif eksternal
- Lakukan
penghangatan
aktif internal

C. Post Operatif
1. Masuk Ruang Pemulihan : Jam 11.40
2. Asuhan Keperawatan Post Operatif
a. Data subjektif
1) Pasien mengeluh nyeri
P: Post Operasi ORIF
Q: Nyeri seperti diremas kuat
R: Nyeri bagian bahu kanan di clavikula
S: Skala 6 (1-10)
T: Nyeri terasa setiap saat, lebih terasa saat digerakan
2) Pasien mengatakan kedinginan
b. Data objektif
1) Pasien tampak meringis
2) Pasien tampak menggigil
3) Suhu 35,1 C
4) Terpasang handrail di bed pasien
c. Diagnosis Keperawatan
1) Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik (Post Op ORIF)
2) Risiko hipotermia perioperative d.d. suhu lingkungan rendah
3) Risiko jatuh d.d. kondisi pasca operasi

d. Intervensi Keperawatan
No Dx Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
asuhan keperawatan Observasi:
post operatif, - Identifikasi lokasi, durasi,
diharapkan nyeri akut frekuensi, kualitas, intensitas
teratasi dengan kriteria nyeri
hasil: - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
- Meringis memperingan nyeri
menurun - Identifikasi pengetahuan dan
- Sikap protektif keyakinan tentang nyeri
 menurun - Identifikasi pengaruh budaya
- Tekanan darah terhadap respon nyeri
membaik - Idenifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplenter yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, tipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromat terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
komres hangat atau dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan , pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan stategi meredakan
nyeri
Edukasi:
- Jelaskan penyebab, periode
dan memicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
 nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasikan pemberian
analgesik, jika perlu
2 Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia
asuhan keperawatan Observasi:
post operatif, - Monitor suhu tubuh
diharapkan risiko - Identifikasi penyebab
hipotermi perioperative hipotermia
teratasi dengan kriteria - Monitor tanda dan gejala
hasil: akibat hipotermia
- Menggigil Terapeutik:
menurun - Sediakan lingkungan yang
- Suhu tubuh hangat
membaik - Lakukan penghangatan pasif
- Suhu kulit - Lakukan penghangatan aktif
membaik eksternal
- Lakukan penghangatan aktif
internal
Edukasi:
- Anjurkan makan/minum
hangat
3 Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh
asuhan keperawatan Observasi:
post operatif, - Identifikasi faktor risiko
diharapkan risiko jatuh jatuh
teratasi dengan kriteria - Identifikasi faktor
hasil: lingkungan yang dapat
- Jatuh dari menyebabkan jatuh
tempat tidur - Hitung risiko jatuh dengan
menurun skala
- Jatuh saat - Monitor kemampuan
duduk menurun berpindah pasien
Terapeutik:
- Pastikan kondisi tempat tidur
dan kursi roda selalu
terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Gunakan alat bantu jalan
Edukasi:
- Anjurkan memanggil
perawat jika butuh bantuan