Laporan Igd Pia Resume 2

(Periode 3 s/d 9 September 2023)
LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN AKUT

STROKE ISKEMIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT
(IGD) RSUDZA BANDA ACEH
Oleh :
Mulia Nasari, S.Kep
2212501010201
Pembimbing :
Ns. Irfanita Nurhidayah, S.Kep., M.Kep
NIP. 198805212019032016
KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2023
KONSEP DASAR STROKE ISKEMIK
A. DEFINISI
Stroke atau Cedera serebrovakuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (Smeltzer & Bare,
2001). Stroke disebut juga serangan otak yang merupakan gangguan sirkulasi
otak yang terjadi secara mendadak pada salah satu atau lebih pembuluh darah
yang memperdarahi otak. (Robinson, 2014). Stroke dibagi menjadi dua jenis
yaitu stroke iskemik dan stroke hemorragik. Menurut WHO country risk profile
pada tahun 2012 bahwa stroke telah menjadi penyebab kematiian tertinggi, yaitu
sebanyak 21%. Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018, bahwa
prevalensi stroke di Indonesia telah meningkat dari sebesar 7% pada tahun 2013
menjadi 10,9%. Berdasarkan data stroke registry tahun 2012-2014, sebanyak
67% dari total stroke adalah iskemik dan 33% lainnya adalah stroke hemoragik
(Kemenkes RI, 2019).
Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah ke otak terhenti sebagian atau seluruhnya (Nurarif & Kusuma,
2015). Stroke iskemik merupakan terhentinya aliran darah ke otak karena
adanya bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah. Sehingga aliran darah
ke otak tidak lancar. Hal ini akan mengakibatkan otak mengalami hipoksia dan
mati otak. Sebagaian besar kasus terjadi secara mendadak, sangat cepat dan
dapat menyebabkan kerusakan saraf otak dalam beberapa menit. Kerusakan
pada jaringan saraf otak mengakibatkan terjadinya gangguan kognitif,
fungsional dan defisit sensorik. Hal ini ditandai dengan menurunnya kekuatan
otot, ketidakmampuan dalam mengontrol eliminasi, kesulitan menelan dan akan
berlanjut dengan penurunan kesadaran (Junaidi, Iskandar, 2011).
B. ETIOLOGI
Berikut adalah beberapa penyebab terjadinya stroke iskemik menurut
Smeltzer (2012), yaitu:
1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran
darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan
kongesti dan radang. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah
yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis
seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain)
Embolisme merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
3. Iskemia
Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau
penyumbatan pembuluh darah.
C. FAKTOR RESIKO
Menurut Smeltzer (2012) klasifikasi faktor resiko stroke iskemik
dibedakan sebagai berikut :
1. Faktor resiko yang tidak dapat diubah
a) Faktor keturunan
b) Usia
c) Jenis kelamin
d) Ras (Afro-Amerika)
2. Faktor resiko yang dapat diubah
a) Hipertensi
Merupakan faktor resiko utama. Hipertensi dapat disebakan oleh
arterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh darah
tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah atau
menimbulkan perdarahan
b) Penyakit kardiovaskuler
Misalnya embolisme serebral berasal dari jantung seperti penyaki arteri
koronaria, gagal jantung kongestif, MCI, hipertrofi ventrikel kiri. Pada
fibrilasi atrium menyebabkan penurunan CO, sehingga prfusi darah ke
otak menurun, maka otak akan kekurangan oksigen yang akan
menyebabkanterjadinya hipoksia otak sehingga lama kelamaan otak
menjadi iskemik. Hal ini yang akan menimbulkan terjadinya stroke.
Pada arterosklerosis elastisitas pembuluh darah menurun, sehingga
perfusi darah ke otak juga menurun dan pada akhirnya terjadi stroke.
c) Diabetes Melitus
Pada penyakit DM juga akan menyabkan terjadinya penyakit vaskuler,
sehingga terjadinya mikrovaskulerisasi dan arterosklerosis yang dapat
menyebabkan emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah
sehingga terjadi iskemik pada jaringan. Iskemik menyebabkan perfusi
otak menurun dan inilah yang menyebabkan terjadinya stroke.
d) Merokok
Orang yang merokok akan menimbulkan penumpukan plak pada
pembuluh darah yang disebabkan oleh nikotin sehingga mengakibatkan
terjadinya arterosklerosis dan kemudian berakibat pada stroke.
e) Alkoholik
Orang yang suka mengkonsumsi alcohol akan mengalami hipertensi,
penurunan aliran darah ke otak dan kardiak aritmia serta kelainan
motilitas pembuluh darah sehingga terjadi emboli serebral.

f) Peningkatan kolesterol
Meningkatnya kadar kolesterol dalam tubuh dapat menyebabkan
arterosklerosis dan terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah
lambat masuk ke otak, maka perfusi otak menurun. Hal ini lama-
kelamaan akan menyebabkan iskemik otak.
g) Obesitas
Pada orang yang mengalami obesitas akan memiliki kadar kolesterol
yang tinggi. hal ini akan mengakibatkan terjadinya hipertensi karena
terjadi gangguan pada pembuluh darah.
h) Pil KB
Kandungan hormone estrogen dalam pil KB dapat menyebabkan darah
lebih mudah menggumpal. Jika sampai terbentuk gumpalan darah, maka
akan menyebabkan thrombosis vena. Thrombosis akan mengalir di
sepanjang pembuluh darah, jika thrombosis sampai di pembuluh darah
otak maka akan terjadi sumbatan sehingga otak iskemik.
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Kelumpuhan wajah atau aggota badan sebelah (hemiparesis) atau
hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak.
Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks
bagian frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi
kerusakan pada hemisfer kanan maka kelumpuhan otot sebelah kiri. Pasien
juga akan kehilangan kotrol otot vulenter dan sensorik sehingga pasien tidak
dapat melakukan ekstensi maupun fleksi.

2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan yang terjadi
karena kerusakan system saraf otonom dan gangguan sensorik.
3. Penurunan kesadaranan (konfusi, delirium, latergi, stupor atau koma), terjadi
akibat perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang otak atau
terjadinya gangguan metabolic otak akibat hipoksia.
4. Afasia (kesulitan dalam bicara)
Afasia adalah defisit kemamuan komunikasi bicara, termasuk dalam
membaca, menulis dan memahami bahasa. Afasia terjadi jika terdapat
kerusakan pada area pusat bicara primer yang berada pada hemisfer kiri.
Afasia dibagi menjadi 3 yaitu afasia motorik, sensorik dan afasia global.
Afasia motorik atau ekspresif terjadi jika area pada area Broca, yang terletak
pada lobus frontal otak.pada afasia jenis ini pasien dapat memahami lawan
bicara tetapi pasien tidak dapat mengungkapkan dan kesulitan dalam
mengungkapkan bicara. Afasia sensorik pasien tidak mampu menerima
stimulasi pendengaran tetapi pasien mampu mengungkapkan pembicaraan.
Sehingga respon pembicaraan pasien tidak nyambung atau koheren. Pada
afasia globl pasien dapat merespon pembicaraan baik menerima maupun
mengungkapkan pembicaraan.
5. Disartia (bicara cadel atau pelo)
Merupakan kesultan berbicara terutama dalam artikulasi sehingga
ucapannya menjadi tidak jelas. Namun pasien dapat memahami
pembicaraan, menulis, mendengarkan maupun membaca. Pasien juga
mengalami kesulitan dalam mengunyah dan menelan.

6. Gangguan penglihatan (diplopia)
Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi ganda,
gangguan lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi karena
kerusakan pada lonus temporal atau parietal yang dapat menghambat serat
saraf optic pada korteks oksipital. Gangguan penglihatan juga dapat
disebabkan karena kerusakan pada saraf cranialIII, IV dan VI.
7. Disfagia
Disfagia merupakan kesulitan menelan yang terjadi karena kerusakan
nerveus cranial XI. Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis
menutup kemu dian makanan masuk ke esophagus.
8. Inkontinensia
Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi, hal ini terjadi karena
terganggunya saraf yang yang mensarafi bladder dan bowel.
9. Vertigo, mual, muntah dan nyeri kepala, terjadi karena peningkatan tekanan
intrakarnial, edema serebri (Tarwoto, 2013)
E. KOMPLIKASI
Komplikasi Stroke Menurut Smeltzer (2002) adalah sebagai berikut:
1. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi adekuat ke
otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan
kejaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin
serta hematocrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam
mempertahankan oksigensi jaringan.

2. Penurunan darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus
menjamin penuruna viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.
3. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium
atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah
serebral.
F. PATHWAY
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasiendengan stroke
iskemik adalah sebagai berikut (Nurarif dan kusuma, 2016):
1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan,
obstruktif arteri, oklusi/nuptur.
2. Elektro encefalography (EEG)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak atau mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
3. Sinar x tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawan
dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trobus serebral.
Klasifikasi persial dinding, aneurisma pada pendarahan sub arachnoid.
4. Ultrasonography Doppler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis/aliran
darah/muncul plaque/arterosklerosis.
5. CT-Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
6. Magnetic Resonance Imagine (MRI)
Menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas
terjadinya perdarahan otak. Menunjukan adanya tekanan anormal dan
biasanya ada thrombosis, emboli, dan TIA, tekanan meningkat dan cairan
mengandung darah menunjukan hemoragi sub arachnois /perdarahan
intakranial.
7. Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran
vertrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke, menggambarkn perubahan kelenjar lempeng pineal daerah
berlawanan dari massa yang meluas.
8. Fungsi lumbal: tekanan normal biasanya ada thrombosis, emboli dan TIA.
Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan subarachnoid atau intracranial. Kadar
protein total meninggal pada kasus thrombosis sehubungan dengan proses
inflamasi.
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan stroke iskemik menurut Jaime Stockslager Buss (2013)
yaitu:
1. Bantuan kepatenan jalan nafas, ventilasi dengan bantuan oksigen
2. Pembatasan aktivitas/ tirah baring
3. Penatalaksanaan cairan dan nutrisi
4. EKG dan pemantauan jantung
5. Pantau Tekanan Intra Kranial ( TIK )
6. Rehabilitasi neurologik
7. Terapi trombolitik (aktivator plasminogen jaringan, alteplase) dalam 3 jam
pertama setelah onset gejala untuk menghancurkan bekuan, membuang

oklusi, dan memperbaiki aliran darah. Meminimalkan kerusakan otak
(kecuali jika dikontraindikasikan).
8. Terapi antikoagulan (heparin, warfarin) untuk mempertahankan patensi
pembuluh darah dan mencegah terbentuknya bekuan (diberikan 24 jam
Setelah terapi trombolitik)
9. Penyekat beta adrenergik atau pasta nitrogliserin, sesuai indikasi, untuk
menangani hipertensi.
10. Agen-agen antitrombosit (seperti aspirin) saat keluar rumah sakit untuk
mencegah terjadinya stroke berikutnya
11. Endarterektomi karotis untuk membuka sebagian (lebih dari 70%) arteria
carotis yang tersumbat, atau angioplasti transluminal perkutan atau insersi
bidai (stent) untuk membuka pembulu darah yang tersumbat.

MANAJEMEN PERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS PADA
PASIEN STROKE ISKEMIK
A. Pengkajian
1. Anamnesis
Mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas pasien saat serangan, gejala-
gejala simptomatis lainnya, serta faktor risiko stroke.
2. Primary Survey
a) Airway: Masalah jalan napas umunya terjadi pada pasien stroke
hemoragik. Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas diakibatkan oleh
penumpukan sekret karena lemahnya reflek batuk
b) Breathing: Napas perlu dikaji, semua pasien stroke perlu diberikan
oksigen karena otak memerlukan oksigen untuk metabolisme
c) Circulation: Pengkajian dilakukan untuk memperbaiki sirkulasi dan
perfusi otak secara cukup dengan mempertahankan curah jantung dan
tekanan darah
d) Disability: Dilakukan bila ABC telah menstabilkan kondisi pasien secara
umum, dilakukan dengan GCS
e) Exposure
3. Pemeriksaan TTV
4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui kelainan dari fungsi
neurologi. Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi : tanda vital, status

mental, pemeriksaan kepala, leher dan punggung, saraf kranial, saraf
sensorik, saraf motorik, refleks dan sistem sarafotonom.
5. Statsus mental
GCS
Respon Membuka Mata Nilai

Spontan 4
Terhadap bicara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal Nilai
Terorientasi 5
Percakapan membingungkan 4
Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3
Suara menggumam 2
Tidak ada respon 1
Respon Motorik Nilai
Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat rangsangan 5
Menghindar dari stimulus 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ektensi abnormal 2
Tidak ada respon 1
Berikut beberapa penilaian GCS dan interpretasinya terhadap tingkat
kesadaran:
- Nilai GCS (15-14) : Composmentis
- Nilai GCS (13-12) : Apatis
- Nilai GCS (11-10) : Delirium
- Nilai GCS (9-7) : Somnolen
- Nilai GCS (6-5) : Sopor
- Nilai GCS (4) : Semi-coma

- Nilai GCS (3) : Coma
Kekuatan otot
Respon Nilai
Tidak ada kontraksi otot. 0
Ada tanda dari kontraksi. 1
Bergerak tapi tak mampu menahan gaya gravitasi. 2
Bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidakdapat melawan 3
tahanan otot pemeriksa.
Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari ototpemeriksa 4
Dapat menahan tahan dari otot periksa
Kekuatan dan rangsangan yang normal. 5
6. Pemeriksaan fungsi refleks
a) Refleks Bisep
1) Pasien duduk dilantai
2) Lengan rileks, posisi antara fleksi dan ekstensi dan sedikit pronasi,
lengan diletakkan diatas lengan pemeriksa
3) Stimulus: ketokan pada jari pemeriksa pada tendon
4) Biceps brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada sendi siku.
5) Respon: fleksi lengan pada sendi siku.
b) Refleks Trisep
1) Pasien duduk dengan rileks
2) Lengan pasien diletakan diatas lengan pemeriksa
3) Pukul tendon trisep melalui fosa olekrani
4) Stimulus: ketukan pada tendon otot triceps brachii, posisi lengan
fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.

5) Respon: ekstensi lengan bawah disendi siku.
c) Refleks Patella
1) Pasien duduk santai dengan tungkai menjuntai
2) Raba daerah kanan-kiri tendon untuk menentukan daerah yang
tepat.
3) Tangan pemeriksa memegang paha pasien
4) Ketuk tendon patella dengan palu refleks menggunakan tangan yang
lain.
5) Respon: pemeriksa akan merasakan kontraksi otot kuadrisep,
ekstensi tungkai bawah
6) Stimulus: ketukan pada tendon patella
7) Respon: ekstensi tungkai bawah karena kontraksim quadrisep
femoris.
d) Refleks Babinski
Lakukan goresan pada telapak kaki dari arah tumit ke arah jari melalui
sisi lateral. Orang normal akan memberikan respon fleksi jari-jari dan
penarikan tungkai. Pada lesi UMN maka akan timbul respon jempol kaki
akan dorsofleksi, sedangkan jari-jari lain akan menyebar atau membuka.
Normal pada bayi masih ada.
e) Refleks Achilles
Ketukan pada tendon Achilles. Respon: plantar fleksi longlegs karena
kontraksi m.gastroenemius.
f) Refleks Kornea
Dengan cara menyentuhkan kapas pada limbus, hasil positif bila
mengedip (N IV & X).
g) Refleks Faring
Faring digores dengan spatel, reaksi positif bila ada reaksimuntahanm (N
IX & X)
B. Diagnosa Keperawatan
Menurut PPNI (2016) diagnosa keperawatan yang muncul sebagai berikut:
1) Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan Embolisme,
perdarahan pada pembuluh otak
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler.
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
serebral
5) Risiko jatuh berhubungan dengan penyakit serebrovaskuler
6) Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf cranial
7) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna
makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus dan vagus

Rencana Asuhan Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN & HASIL
(SDKI) INTERVENSI (SIKI)
KRITERIA HASIL (SLKI
Resiko perfusi Perfusi serbral (L.02014) Pencegahan Syok (I.14544)
serebral tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi
efektif (D.0017) keperawatan 5x24 jam 1) Monitor status
diharapkan perfusi serebral kardiopulmonal (frekuensi
meningkat dengan Kriteria dan kekuatan nadi, frekuensi
hasil : napas, TD dan MAP)
- Tingkat 2) Monitor status oksigenasi
kesadaran (oksimetri nadi, AGD)
meningkat
- Tekanan 3) Monitor status cairan
intracranial (masukan dan haluan, turgor
menurun kulit, CRT)
- Sakit kepala menurun
- Nilai rata-rata tekanan 4) Monitor tingkat kesadaran
darah membaik (120/80 dan respon pupil
mmhg) Terapeutik
5) Berikan oksigen untuk
mempertahanan saturasi
oksigen >94%
6) Persiapkan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika perlu
7) Pasang jalur IV, jika perlu
8) Pasang kateter urin untuk
menilai produksi Urine, jika
perlu
9) Lakukan skin test untuk
mencegah reaksi alergi
Edukasi
10) Anjurkan melapor jika
menemukan/ merasakan
tanda dan gejala awal syok
11) Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
Kolaborasi
12) Kolaborasi pemberian IV,
jika perlu
13) Kolaborasi pemberian
transfuse darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian Anti
inflamasi, jika perlu
Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
(D. 0077) Setelah dilakukan Tindakan Observasi
keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
menurun, dengan kriteria frekuensi, kualitas,
hasil: intensitas nyeri
- Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
- Pasien tidak meringis 3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
- Gelisah menurun
4. Identifikasi factor yang
- Frekuensi nadi membaik Meringankan dan
- Pola napas membaik Memperberat nyeri
(16-20x/menit) 5. Monitor efek samping
- Tekanan darah membaik keberhasilan terapi
(110- 120/70- 80mmhg) komplementer yang sudah
diberikan
6. Monitor efek samping
penggunaan analgetic
Terapeutik
7. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(Terapi kompres
hangat/dingin, terapi
imajinasi terbimbing,
terapi relaksasi)
8. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(suhu ruang, pencahayaan,
kebisingan)
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
10. Fasilitasi istirahat dan tidur
11. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
12. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
13. Jelaskan strategi
Meredakan nyeri
14. Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
15. Anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
16. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
17. Kolaborasi
pemberian analgesic
bila perlu
Gangguan Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik Setelah dilakukan perawatan (I.05173)
(D.0054) 5x24 jam diharapkan Observasi
mobilitas fisik meningkat, 1. Identifikasi adanya nyeri
dengan kriteria hasil: atau keluhan fisik lainnya
- Pergerakan Ekstremitas 2. Identifikasi toleransi Fisik
meningkat melakukan pergerakan
- Kekuatan otot 3. Monitor frekuensi
meningkat jantung dan tekanan
- Rentang Gerak (ROM) darah sebelum dan
meningka setelah mobilisasi
- Gerakan terbatas 4. Monitor kondisi umum
menurun selama mobilisasi
- Kelemahan
fisik menurun Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan, bila perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi dini
4. Ajarkan mobilisasi
3. Sederhana yang harus
dilakukan
Gangguan Komunikasi Promosi komunikasi
komunikasi verbal (L.13118) defisif bicara ( I.13492)
Verbal (D.0119) Setelah dilakukan Observasi
Tindakan Keperawatan 1. Monitor kecepatan,
5x24 jam diharapakan tekanan, kuantitas,
komunikasi verbal volume dan diksi bicara
meningkat dengan 2. Monitor proses kognitif,
kriteria hasil: anatomis, dan fisiologis
- Kemampuan (mis. Memori,
bicara pendengaran, dan
meningkat bahasa)
- Kesesuaian 3. Monitor frustasi, marah,
ekspresi depresi, atau hal yang
wajah/tubuh lain yang mengganggu
meningkat bicara
- Pemahaman 4. Identifikasi perilaku
komunikasi emosional dan fisik
membaik sebagai bentuk
- Disartria menurun komunikasi
- Pelo menurun Terapeutik
- Kemampuan 1. Gunakan metode
komunikasi membaik komunikasi alternatif
(mis. Menulis dan
bahasa isyarat/ gerakan
tubuh)
2. Sesuaikan gaya
komunikasi sesuai
dengan kebutuhan (mis.
Berdiri di depan pasien,
dengarkan dengan
seksama,bicara dengan
perlahan sambil
menghindari teriakan)
3. Modifikasi lingkungan
Untuk meminimalkan
bantuan
4. Ulangi apa yang
disampaikan pasien
5. Berikan dungan
psikologis
Edukasi
1. Anjurkan bicara
perlahan
2. Ajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif,
anatomis, dan fisiologis
yang berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi
4. Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis
Risiko jatuh Tingkat jatuh (L.14138) Pencegahan jatuh
(D.0143) Setelah dilakukan Tindakan (I.14540)
keperawatan 5x24 jam Observasi
diharapakan tingkat jatuh 1) Identifikasi faktor
menurun dengan kriteria resiko jatuh (gangguan
hasil: keseimbangan)
- Jatuh dari tempat 2) Identifikasi faktor
- Tidur menurun resiko Jatuh
- Jatuh saat berdiri 3) Identifikasi faktor
menurun lingkungan yang
- Jatuh saat berjalan meningkatkan resiko jatuh
menurun (lantai licin, penerangan
kurang)
4) Hitung resiko jatuh
menggunakan scala
fall morse scale)
Teraupetik
1) Orientasi ruangan pada
pasien dan keluarga
2) Pastikan roda tempat
tidur selalu dalam
keadaan terkunci
3) Pasang handrall tempat
tidur
4) Gunakan alat bantu
berjalan
Edukasi
6. Anjurkan untuk
memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
7. Anjurkan untuk
menggunakan alas kaki
yang tidak licin
8. Anjurkan untuk
berkonsentrasi
menjaga
keseimbangan tubuh
Defisit nutrisi Status Nutrisi (L.06053) Manajemen Nutrisi
(0019) Setelah dilakukan tindakan (I.03119)
keperawatan selama 3x24 Observasi
jam diharapkan status nutrisi 1. Identifikasi status nutris
adekuat/membaik dengan 2. Identifikasi alergi dan
kriteria hasil: intoleransi makanan
- Porsi makan dihabiskan 3. Identifikasi makanan yang
meningkat disukai
- Berat badan membaik 4. Identifikasi kebutuhan
- Frekuensi makan kalori dan jenis
membaik nutrien
- Nafsu makan membaik 5. Identifikasi perlunya
- Bising usus membaik penggunaan selang
- Membran mukosa nasogastrik
membaik 6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil
laboratorium
Teraupetik
9. Lakukan oral hygine
sebelum makan jika
perlu
10. Fasilitasi melakukan
pedoman diet
11. Sajikan makanan
secara menarik
12. Berikan makanan tinggi
serat
13. Berikan makanana tinggi
kalori dan tinggi proteiN
Edukasi
14. Ajarkan diet sesuai yang
diprogramkan
15. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
17. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
Nutrein yang dibutuhkan
DAFTAR PUSTAKA
Joyce. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Manajemen Klinis untuk

Hasil yang Diharapkan. Singapura : Elsevier
Junaidi, Iskandar. (2011). Stroke, Waspadai Ancamannya. Yogyakarta : Andi
Kemenkes R1 Tentang pedoman nasional pelayanan kedokteran tata laksana

atroke. (2019).
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Mediaction.
Robinson, J.M., & Saputra, L. ( 2014). Buku Ajar Visual Nursing Medikal
Bedah(Jilid 1). Jakarta : Binarupa Aksara
Tarwoto. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persyarafan.

Jakarta: CV Sagung Seto
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI). Edisi 1, Cetakan III. Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI). Edisi 1, Cetakan II. Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI). Edisi 1, Cetakan II. Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth, Edisi 8. Jakarta. EGC
Smeltzer, C. Susan. (2012). Kperawatan Medikal Bedah (Handbook for Brunner

& Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nurshing) Ed. 12. Jakarta : EG
Wilson & Price. (2016). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

EGC: Jakarta
LAPORAN PASIEN
KELOLAAN
Form Pengkajian Keperawatan
Data Adminitrasi
Tanggal : 3 September 2023 Waktu: 14.00 WIB

Inisial Pasien : Ny. CR
Umur : 62 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lueng Bata, Banda Aceh
PRIMARY SURVEY
Airway:
Bunyi nafas Alat bantu yang terpasang
 Normal  Tidak ada
☐ Snoring ☐ OPA
☐ Gurgling ☐ NPA
☐ Crowing ☐ ETT
☐ Tracheotomy Tube
Tindakan lain yang diberikan: -
Breathing
RR : 20x/menit Sp O2 : 98 %
Irama :  Teratur ☐ Tidak teratur

Penggunaan otot bantu pernafasan
☐ Ya, sebutkan..........(sternocleidomastoideus, trapezeus, diapragma, dll)
 Tidak
Tampilan:
☐ Dispnue ☐ Orthopnue ☐ Wheeze
☐ Sianosis  Tidak ada
Tindakan yang diberikan: -
Circulation
Nadi :104x/menit
Capiler Refil Time : <2 detik
Ektremitas:
 Hangat ☐ Dingin
☐ Sianosi ☐ Pucat
Tindakan yang diberikan: Pemasangan heart monitor, pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan laboratorium, Pemasangan IV line RL 20 tpm, Drip perdipine, Injeksi Citicoline,
PO Valsartan.
Disability
GCS : E4M6V5, Compos mentis
Lateralisasi pupil :  Kanan  Kiri
Pupil bulat isokor Ø3mm/3mm, RCL dan RCTL ada, Refleks kornea ada
Lateralisasi motorik :  Kanan  Kiri
Kekuatan otot ekstremitas:
2222 5555
2222 5555
Parasis di N.VII dan N.XII dextra
Tindakan yang diberikan: Pada saat pasien masuk segera dilakukan pemeriksaan GCS, dengan
memanggil nama pasien, merangsang respon nyeri dengan melakukan penekanan pada
sternum pasien. Dilanjutkan dengan pemeriksaan saraf kranial dan beberapa fungsi reflek.
Exposure
Jejas :  Tidak ada
☐ ada, sebutkan lokasi ...
Perdarahan aktif :  Tidak ada
☐ ada, sebutkan lokasi
Fraktur :  Tidak ada
Tindakan yang diberikan:
– Memberikan drip Alteplase 0,7 mg/kgBB: 46,9 mg. 10% pemberian 4,6 cc habis
dalam 1 menit, sisa 42,21 cc habis dalam 60 menit.
– Monitor vital sign per 15 menit dalam 2 jam pertama
– Monitor perdarahan 2x24 jam
Folley cateter
 Karakteristik urine: jernih
 Produksi urine 20cc/jam
☐ Tidak terpasang
Gastric tube
NGT
 Terpasang, tidak ada residu
Heart monitor
Heart rate : 104x/menit, Tipe Irama: Sinus takikradia
Pemantauan lain :
– Tekanan darah: 224/110 mmHg, MAP:
– SpO2: 98%
SECONDARY SURVEY
Pemeriksaan head to toe

Kepala (bentuk) : Bentuk kepala bulat, benjolan (-), jejas (-)
Rambut (distribusi) : Lebat
Mata, Cekung : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor
Ø3mm/3mm, RCL dan RCTL ada, Refleks kornea ada, fungsi
penglihatan kabur
Telinga : Normotia, serumen (-), simetris
Fungsi Pendengaran : Normal
Hidung : Pernafasan dangkal dan cepat, secret (-), pernafasan spontan
Mulut : Sianosis (-), Merot ke kanan
Lidah : bersih
Gigi : gigi tidak lengkap
Gusi : gusi berdarah dan bibir kering
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax (dada) : Tidak ada jejas, tidak terdapat retraksi dinding dada
Paru-paru : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Keluhan :-
Alat bantu penafasan : -
Bunyi jantung : BJ 1> BJ II, reguler
Abdomen : Soepel, peristaltic kesan normal
Ekstremitas Atas : Edema (-)
Ekstremitas bawah : Edema (-)
Warna Kulit : Pucat
Akral : Dingin
Turgor : Menurun
Genitalia : Jenis kelamin perempuan, terpasang kateter urine
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 224/110 mmHg mmHg

MAP : 148 mmHg
Nadi : 104x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu : 37,2ºC
Pengkajian nyeri : Pasien tidak mengeluh nyeri

Anamnesa
Keluhan : Lemah anggota gerak kanan, mulut merot, dan bicara pelo
Obat : Drip Perdipine titrasi 5mg/jam, IV Citicoline 500mg, PO Valsartan 100mg, IV
Alteplase extra
Makan terakhir : Makanan Biasa
Penyakit yang diderita (Riwayat) : Diabetes Mellitus Tipe II
Alergi :-
Obat :-
Makanan, dll :-
Tanda dan gejala dari reaksi alergi :-
Kejadian: Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan yang terjadi
secara tiba-tiba sejak ±45 menit yang lalu setelah beraktivitas ringan. Kelemahan anggota
gerak disertai dengan mulut merot dan bicara pelo. Keluhan baru pertama kali dirasakan.
Nyeri kepala tidak ada, muntah tidak ada, kejang tidak ada.
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium, Tanggal : 3 September 2023
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin 14,0 12,0 – 15,0 g/dL
Hematokrit 40 37 - 47 %
Eritrosit 4,7 4,2 – 5,4 106/mm3
Trombosit 252 150 – 450 103/mm3
Leukosit 8,86 4,5 – 10,5 103/mm3
MCV 85 80 – 100 fL
MCH 30 27 – 31 pg
MCHC 35 32 – 36 %
RDW 13,2 11,5 – 14,5 %
MPV 8,6 7,2 – 11,1 fL
PDW 9,5 fL
Hitung Jenis:
Eosinofil 3 0–6 %
Basophil 1 0–2 %
Netrofil batang 0* 2–6 %
Netrofil segmen 51 50 – 70 %
Limfosit 38 20 – 40 %
Monosit 7 2–8 %
FAAL HEMOSTATIS
Kontrol 29,5 detik
Pasien (APTT) 29,00 26,00-37,00 detik
D-dimer 380,00 <500 ng/mL
ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 7,2* 8,6 – 10,3 mg/dL
GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 30 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 0,50* 0,67 – 1,17 mg/dL
ELEKTROLIT – Serum
Natrium (Na) 149* 132 – 146 mmol/L
Kalium (K) 3,90 3,7 – 5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 108* 98 – 106 mmol/L
GLUKOSA DARAH
SEWAKTU
GDS 134 <200 mg/dl
2. Terapi medis
Nama Obat Dosis Rute Kegunaan

pemberian
Perdipine Titrasi Drip Untuk pengobatan darurat pada krisis
hipertensi akut
Citicoline 500mg/12 IV Untuk mengatasu gangguan memori
jam atau perilaku karena stroke atau cedera
kepala
Valsartan 100mg/24 PO Obat antihipertensi golongan
jam penghambat reseptor angiotensin /
Angiotensin Reseptor Blocker (ARB)
yang bermanfaat untuk menurunkan
tekanan darah.
Alteplase (habis 4,6 mg Extra/IV Golongan obat agen trombolitik (obat
dalam 1 menit) pemecah gumpalan darah).
Alteplase (habis 42 mg IV -
dalam 60 menit)
ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : - Risiko Perfusi Hipertensi
serebral tidak
DO : efektif
– KU : Lemah
– GCS: E4M6V5 (Compos
mentis)
– TTV:
 TD: 224/110 mmHg
 MAP: 148 mmHg
 HR: 104x/menit
 RR: 20x/menit
 SpO2: 98%
– Kekuatan otot ekstremitas:
2222 5555
2222 5555
– Rentang gerak (ROM) menurun
pada ekstremitas dextra
– Mulut merot ke kanan
– Skala ketergantungan: 2, butuh
bantuan dari keluarga
– Kulit dan esktremitas tampak
pucat
– Pasien terdiagnosa akut stroke
iskemik dan diagnosa tambahan
hipertensi emergency
– Parase N. VII dan XII dextra
– Terapi yang didapat: Drip
perdipine titrasi, PO Valsartan
100 mg, Injeksi Citicoline
500mg
2. DS : - Risiko Perdarahan Efek terapi
trombolitik
DO :
– KU : Lemah
mentis)
– TTV:
 TD: 224/110 mmHg
 MAP: 148 mmHg
 HR: 104x/menit
 RR: 20x/menit
 SpO2: 98%
– Suhu: 37,2 ºC
– Mendapat terapi drip Alteplase
0,7 mg/kgBB: 46,9 mg. 10%
pemberian 4,6 cc habis dalam 1
menit, sisa 42,21 cc habis dalam
60 menit
– Hasil pemeriksaan kimia klinik:
 Hemoglobin: 14,0 g/Dl
 Hematokrit: 40%
 Trombosit: 252 103/mm3
 Klorida: 108 mmol/L
 Natrium: 149 mmol/L
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan hipertensi (D.0017)

2. Risiko perdarahan ditandai dengan efek terapi trombolitik (D.0012)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Intervensi (SIKI)
Keperawatan Hasil (SLKI)
1. Risiko perfusi Perfusi serebral Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
serebral tidak (L.02014)
efektif Observasi
(D.0017) Setelah dilakukan 1. Monitor tekanan darah
tindakan keperawatan 2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan,
diharapkan perfusi dan irama)
serebral meningkat 3. Monitor pernafasan (frekuensi,
dengan Kriteria hasil : kedalaman)
– Tingkat kesadaran 4. Monitor suhu tubuh
meningkat 5. Monitor oksimetri nadi
– Kognitif meningkat 6. Monitor tekanan nadi (selisih TDS
– Sakit kepala dan TDD)
menurun
– Gelisah menurun Terapeutik
– Kecemasan 7. Atur interval pemantauan sesuai
menurun kondisi pasien
– Nilai rata-rata 8. Dokumentasikan hasil pemantauan
tekanan darah
membaik
– Refleks saraf
membaik
2. Risiko Tingkat perdarahan Manajemen Trombolitik (I.02055)
perdarahan (L.02017)
(D.0012) Observasi
Setelah dilakukan 1. Periksa kontraindikasi terapi
tindakan keperawatan trombolitik (misalnya: riwayat
diharapkan tingkat trauma atau pembedahan, stroke)
perdarahan menurun 2. Monitor tekanan darah (setiap 15
dengan Kriteria hasil : menit pertama pada 2 jam pertama,
– Perdarahan tidak setiap 30 menit selama 6 jam
ada berikutnya dan setiap 60 menit
– Membran mukosa selama 16 jam berikutnya)
lembab meningkat 3. Monitor sisi insersi terhadap tanda-
– Hemoglobin tanda perdarahan atau hematoma
membaik (mis. setiap 15 menit pada 1 jam
– Hematokrit pertama, setiap 30 menit pada 1
membaik jam kedua, dan setiap 1 jam hingga
terapi dihentikan)
4. Monitor respons terhadap terapi
(distritmia tidak terjadi)
Terapeutik
5. Pasang monitor jantung selama
terapi trombolitik dan 12-24 jam
setelahnya
6. Berikan oksigen untuk
mempertahankan SpO2 > 94%
7. Pasang akses intravena
8. Berikan terapi agen trombolitik
sesuai indikasi
9. Hindari kepala tempat tidur >15º
10. Pertahankan tirah baring selama 6
jam setelah terapi
11. Hentikan segera infus trombolitik
jika terjadi perdarahan dan alergi
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemeriksaan CT Scan
otak setelah 12-24 jam untuk
evaluasi neurologis, jika perlu
EVALUASI KEPERAWATAN
No. Dx Hari/Tanggal SOAP
1 Minggu/ S:-
3 September
2023 O:
– KU : Lemah
– GCS: E4M6V5 (Compos mentis)
– TTV:
 TD: 224/110 mmHg
 MAP: 148 mmHg
 HR: 104x/menit
 RR: 20x/menit
 SpO2: 98%
– Kulit dan esktremitas tampak pucat
– Pasien terdiagnosa akut stroke iskemik dan
diagnosa tambahan hipertensi emergency
– Parase N. VII dan XII dextra
– Terapi yang didapat: Drip perdipine titrasi,
PO Valsartan 100 mg.
A: Risiko perfusi serebral tidak efektif
P:
1. Monitor tekanan darah perjam
2. Monitor frekuensi, kekuatan, dan irama
nadi perjam
3. Monitor frekuensi dan kedalaman
pernafasan perjam
4. Monitor suhu tubuh perjam
5. Mendokumentasikan hasil pemantauan setiap
satu jam
2 Minggu/ S:-
3 September
2023 O:
– KU : Lemah
– TTV:
 TD: 224/110 mmHg
 MAP: 148 mmHg
 HR: 104x/menit
 RR: 20x/menit
 SpO2: 98%
– Suhu: 37,2 ºC
– Mendapat terapi drip Alteplase 0,7 mg/kgBB:
46,9 mg. 10% pemberian 4,6 cc habis dalam 1
menit, sisa 42,21 cc habis dalam 60 menit
– Hasil pemeriksaan kimia klinik:
 Hemoglobin: 14,0 g/Dl
 Hematokrit: 40%
 Klorida: 108 mmol/L
 Natrium: 149 mmol/L
A: Risiko perdarahan
P:
1. Memasang akses intravena
2. Memasang heart monitor selama
pemberian terapi trombolitik
3. Monitor tekanan darah di 15 menit pertama
pada 2 jam pertama selama pemberian terapi
trombolitik
4. Monitor tanda-tanda perdarahan setiap 15 menit
pada 1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam
kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi dihentikan
5. Mengatur kepala tempat tidur 15º
6. Hindari segera terapi trombolitik jika terjadi
perdarahan
Tanggal/Jam CATATAN KEPERAWATAN / Nursing Note
Minggu, 3 September 2023
15.00 WIB A: Clear
B: On monitor, RR: 22x/menit, SpO2: 98%
C: TD: 212/102 mmHg, MAP: 138x/menit, HR: 110x/menit, T: 36,9ºC,
akral teraba hangat, CRT <2 detik, sinus takikardia, perdarahan (-),
GCS: E4M6V5 (Compos mentis), pupil isokor 3mm/3mm,
D: RL 20 tpm IVFD, Drip Perdipine titrasi 5mg/jam, IV Citicoline
500mg, PO Valsartan 100mg
E: NGT, IVline, kateter urin (+), heart monitor, oxymeter, Syringe pump
16.00 WIB A: Clear
D: RL 20 tpm IVFD, Drip Perdipine titrasi 5mg/jam, drip Alteplase 0,7
mg/kgBB: 46,9 mg. 10% pemberian 4,6 cc habis dalam 1 menit
17.00 WIB A: Clear
D: RL 20 tpm IVFD, Drip Perdipine titrasi 5mg/jam, drip Alteplase sisa
42,21 cc habis dalam 60 menit
18.00 WIB A: Clear
D: RL 20 tpm IVFD, Drip Perdipine titrasi 5mg/jam
19.00 WIB A: Clear
D: RL 20 tpm IVFD, Drip Perdipine titrasi 5mg/jam
Intervensi dihentikan, pasien pindah ruangan

LAPORAN PASIEN
RESUME
Form Pengkajian Keperawatan 1
Data Adminitrasi

Inisial Pasien : Ny. R
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lueng Bata, Banda Aceh
PRIMARY SURVEY
Airway:
☐ Snoring ☐ OPA
☐ Crowing ☐ ETT
Tindakan lain yang diberikan: -
Breathing

☐ Ya, sebutkan..........(sternocleidomastoideus, trapezeus, diapragma, dll)
 Tidak
Tampilan:
Tindakan yang diberikan: -
Circulation
Nadi :100x/menit
Ektremitas:
☐ Hangat  Dingin
 Sianosis  Pucat
Tindakan yang diberikan: Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium cross
match untuk perencanaan transfusi , Pemasangan IV line NaCL 0,9% 20 tpm
Disability
5555 5555
5555 5555
Tindakan yang diberikan: Pada saat pasien masuk segera dilakukan pemeriksaan GCS
Exposure
Perdarahan aktif : ☐ Tidak ada
 ada, sebutkan lokasi: gusi dan hidung
– Monitor vital sign
– Monitor perdarahan
– Anjuran bedrest
Folley cateter
☐ Karakteristik urine
☐ Produksi urine
 Tidak terpasang
Gastric tube
NGT
☐ Terpasang
 Tidak Terpasang
Heart monitor
Heart rate : 100x/menit, Tipe Irama: Sinus rhytme
Pemantauan lain :
– Tekanan darah: 140/93 mmHg MAP: 89 mmHg
– SpO2: 99%
SECONDARY SURVEY

Kepala (bentuk) : Bentuk kepala bulat, benjolan (-), jejas (-)
penglihatan kabur
Hidung : Pernafasan dangkal dan cepat, secret (-), pernafasan spontan,
perdarahan
Mulut : Sianosis (-)
Lidah : bersih
Gigi : gigi lengkap
Gusi : gusi berdarah dan bibir kering
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax (dada) : Tidak ada jejas, tidak terdapat retraksi dinding dada
Paru-paru : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Keluhan :-
Warna Kulit : Pucat
Akral : Dingin
Turgor : Menurun
Genitalia :-
Tanda-tanda vital

MAP : 89 mmHg
Nadi : 104x/menit
Suhu : 36,1ºC

Anamnesa
Keluhan : Lemah dan perdarahan dari jalan lahir, hidung dan gusi
Obat : Sudah lama putus obat
Penyakit yang diderita (Riwayat) : SLE derajat berat, Diabetes Mellitus Tipe II dan
Hipertensi
Alergi :-
Obat :-
Makanan, dll :-
Kejadian: Pasien datang dengan keluhan lemas dan muncul bercak biru di kaki dan tangan.
Pasien mengatakan perdarahan dari jalan lahir, hidung, dan gusi sedikit namun sulit untuk
berhenti. Pasien terdiagnosa SLE derajat berat pada tahun 2017 dan sudah mendapatkan obat
Methotrexate dan sudah lama putus obat.

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin 6,4* 12,0 – 15,0 g/dL
Hematokrit 19* 37 - 47 %
Eritrosit 2,5* 4,2 – 5,4 106/mm3
Trombosit 2** 150 – 450 103/mm3
Leukosit 6,33 4,5 – 10,5 103/mm3
MCV 79* 80 – 100 fL
MCH 26* 27 – 31 pg
MCHC 33 32 – 36 %
RDW 23,3* 11,5 – 14,5 %
Hitung Jenis:
Eosinofil 2 0–6 %
Basophil 0 0–2 %
Limfosit 21 20 – 40 %
Monosit 11* 2–8 %
HATI & EMPEDU
Albumin 2,90* 3,5-5,2 g/dl
ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 7,6* 8,6 – 10,3 mg/dL
GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 13 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 0,50* 0,67 – 1,17 mg/dL
Natrium (Na) 143 132 – 146 mmol/L
Kalium (K) 3,80 3,7 – 5,4 mmol/L
GLUKOSA DARAH
SEWAKTU
GDS 104 <200 mg/dl
2. Terapi medis
Nama Obat Dosis Rute

pemberian
Lansoprazole 30g IV
Ceftriaxone 29 IV
Asam Folat - PO
Methylprednisolon 250g IV
Calsium karbonat 20g PO
ANALISA DATA
1. DS : - Perfusi perifer Penurunan
tidak efektif konsentrasi
DO : hemoglobin
– KU : Lemah
mentis)
– TTV:
 TD: 140/93 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 104x/meni
 RR: 20x/menit
 Suhu: 36,1ºC
 SpO2: 99%
– Akral teraba dingin
– Warna kulit pucat
– Turgor kulit menurun
– Bercak biru di ekstremitas
– Hasil pemeriksaan
laboratorium:
 Hemoglobin: 6,4 g/dl
 Hematokrit: 19%
 Eritrosit: 2,5 103/mm3
 Albumin: 2,90 g/dl
– Terapi yang didapat: PO asam
folat
– Pasien rencana transfusi PRC
dan TC
2. DS : “Pasien mengatakan, keluar darah Risiko Perdarahan Gangguan
dari jalan lahir, hidung, dan gusi” koagulasi
“Darah keluar sedikit-sedikit dan terus- (trombositopenia)
menerus, namun sulit berhenti”
DO :
– KU : Lemah
mentis)
– TTV:
 TD: 140/93 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 104x/meni
 RR: 20x/menit
 Suhu: 36,1ºC
 SpO2: 99%
– Tampak keluar darah dari
hidung
– Gusi tampak berdarah
– Pasien rencana transfusi PRC
dan TC
– Hasil pemeriksaan
laboratorium:
 Hematokrit: 19%
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi

hemoglobin (D.0009)
2. Risiko perdarahan ditandai dengan Gangguan koagulasi (trombositopenia) (D.0012)

1. Perfusi perifer Perfusi perifer Pemberian Produk Darah (I.02089)
tidak efektif (L.02011)
(D.0009) Observasi
Setelah dilakukan 1. Identifikasi rencana transfusi
tindakan keperawatan 2. Monitor tanda-tanda vital sebelum,
diharapkan perfusi selama dan setelah transfusi
perifer meningkat 3. Monitor tanda kelebihan cairan
dengan Kriteria hasil : 4. Monitro reaksi transfusi
– Kekuatan nadi
meningkat Terapeutik
– Warna kulit pucat 5. Lakukan pengecekan ganda pada
menurun label darah
– Akral membaik 6. Pasang akses IV
– Turgor kulit 7. Periksa kepatenan akses IV, flebitis
membaik dan tanda infeksi lokal
8. Berikan NaCl 0,9% 50-100 ml
sebelum transfusi
9. Atur kecepatan aliran transfusi
10. Berikan transfusi dalam waktu
maksimal 4 jam
11. Hentikan transfusi jika terdapat
reaksi
Edukasi
13. Jelaskan tujuan dan prosedur
transfusi
14. Jelaskan tanda dan gejala reaksi
transfusi yang perlu dilaporkan
2. Risiko Tingkat perdarahan Pencegahan Perdarahan (I.02067)
perdarahan (L.02017)
(D.0012) Observasi
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala
tindakan keperawatan perdarahan
diharapkan tingkat 2. Monitor nilai
perdarahan menurun hematokrit/hemoglobin sebelum
dengan Kriteria hasil : dan setelah kehilangan darah
– Perdarahan tidak 3. Monitor tanda-tanda vital
ada ortostatik
– Membran mukosa Terapeutik
lembab meningkat 4. Pertahankan bed rest selama
– Hemoglobin perdarahan
membaik 5. Batasi tindakan invasive, jika perlu
– Hematokrit Edukasi
membaik 6. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
7. Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
8. Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika perlu
Senin, 4 September 2023
23.00 WIB A: Clear
B: RR: 22x/menit, SpO2: 100%
C: TD: 89/54 mmHg, MAP: 69x/menit, HR: 110x/menit, T: 36,2ºC, akral
teraba dingin, CRT <2 detik, sinus takikardia, perdarahan (+), GCS:
E4M6V5 (Compos mentis), pupil isokor 3mm/3mm,
D: NaCl 20 tpm IVFD
E: IVline, oxymeter
24.00 WIB A: Clear
akral teraba dingin, CRT <2 detik, sinus takikardia, perdarahan (+),
D: NaCl 20 tpm IVFD
E: IVline, oxymeter
01.00 WIB A: Clear
akral teraba dingin, CRT <2 detik, sinus takikardia, perdarahan (-),
D: NaCl 20 tpm IVFD, Transfusi PRC 1 kolf
E: IVline, oxymeter
02.00 WIB AA: Clear
akral teraba dingin, CRT <2 detik, sinus rhytme, perdarahan (-), GCS:
E4M6V5 (Compos mentis), pupil isokor 3mm/3mm,
D: NaCl 20 tpm IVFD
E: IVline, oxymeter
03.20 WIB A: Clear
D: NaCl 20 tpm IVFD, IV Lasoprazole, Ceftriaxone, dan
Methylprednisolon, PO Asam folat dan calcium karbonat
E: IVline, oxymeter
Intervensi dihentikan
1 Senin/ S:-
4 September
2023 O:
– KU : Lemah
– TTV:
 TD: 140/93 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 104x/meni
 RR: 20x/menit
 Suhu: 36,1ºC
 SpO2: 99%
– Akral teraba dingin
– Warna kulit pucat
– Turgor kulit menurun
– Hasil pemeriksaan laboratorium:
 Hematokrit: 19%
 Albumin: 2,90 g/dl
– Terapi yang didapat: PO asam folat
– Pasien rencana transfusi PRC dan TC
A: Perfusi perifer tidak efektif
P:
1. Memasang akses IV
2. Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama dan
setelah transfusi
3. Monitor tanda kelebihan cairan
4. Monitro reaksi transfuse
5. Lakukan pengecekan ganda pada label darah
6. Periksa kepatenan akses IV, flebitis dan tanda
infeksi lokal
7. Berikan NaCl 0,9% 50-100 ml sebelum
transfusi
8. Atur kecepatan aliran transfusi
9. Berikan transfusi dalam waktu maksimal 4 jam
10. Hentikan transfusi jika terdapat reaksi
11. Jelaskan tujuan dan prosedur transfusi
12. Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfusi yang
perlu dilaporkan
2 Senin/ S : “Pasien mengatakan, keluar darah dari jalan lahir,
4 September hidung, dan gusi”
2023 “Darah keluar sedikit-sedikit dan terus-menerus, namun
sulit berhenti”
O:
– KU : Lemah
– TTV:
 TD: 140/93 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 104x/meni
 RR: 20x/menit
 Suhu: 36,1ºC
 SpO2: 99%
– Tampak keluar darah dari hidung
– Gusi tampak berdarah
– Pasien rencana transfusi PRC dan TC
– Hasil pemeriksaan laboratorium:
 Hematokrit: 19%
A: Resiko perdarahan
P:
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai laboratorium
3. Pertahankan bed rest selama perdarahan
4. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
5. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vitamin K
6. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
7. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan
Data Adminitrasi

Inisial Pasien : Tn. R
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jeuram, Nagan Raya
PRIMARY SURVEY
Airway:
☐ Normal ☐ Tidak ada
 Snoring ☐ OPA
 Gurgling ☐ NPA
☐ Crowing  ETT
Tindakan lain yang diberikan: Head tilt chin lift dan jaw trust, melakukan suction dan
melakukan intubasi.
Breathing
 Ya, sebutkan..........(musculus sternocleidomastoideus dan intercostalis interna)
☐ Tidak
Tampilan:
 Dispnue  Orthopnue ☐ Wheeze
 Sianosis ☐ Tidak ada
Tindakan yang diberikan: Pasien diberikan oksigen saat pertama kali datang, bag-valve masker,
dipasangkan intubasi
Circulation
Nadi :80x/menit
Irama : ☐ Teratur  Tidak teratur
Capiler Refil Time : >2 detik
Ektremitas:
☐ Sianosis  Pucat
Tindakan yang diberikan: Memasang infus dan memberikan cairan melalui IV line yaitu RL
20tpm
Disability
GCS : E1M4V1, Pasien penurunan kesadaran, kesadaran Delirium,
pasien mengalami kebingungan dan mulai gelisah
Pupil bulat isokor Ø3mm/3mm, RCL dan RCTL ada, Refleks kornea
ada Lateralisasi motorik :  Kanan ☐ Kiri
2222 2222
2222 2222
Pada saat pasien masuk segera dilakukan pemeriksaan GCS pasien, dengan memanggil nama
pasien, merangsang respon pasien dengan menekan area nyeri seperti melakukan penekanan
pada sternum saat gcs menurun, memeriksa reaksi babinkis dan tonus otot, melakukan
pemasangan kateter dan NGT
Exposure
Pasien ada luka DM bagian kaki kanan, ibu jari sudah diamputasi dan kelemahan gerakan

– Mengobservasi luka luka dan membersihkan luka secara rutin
Folley cateter
Terpasang kateter dengan karakteristik urine : Kuning keruh produksi urine 100 ml/jam
Gastric tube
NGT
 Karakteristik drainage : Saat dilakukan aspirasi isi lambung tidak keluar dan normal, NGT
baru terpasang
 Terpasang,
☐ Tidak Terpasang
Heart monitor
Heart rate : 112x/menit, Tipe Irama: Tidak teratur
Pemantauan lain : pasien dengan penurunan kesadaran
SECONDARY SURVEY

Kepala (bentuk) : Bentuk kepala bulat, terasa pusing dan nyeri dengan skala 5
Rambut (distribusi) : Pirang
penglihatan kabur
Hidung : Pernafasan dangkal dan cepat, secret (+)
Lidah : bersih
Gigi : gigi tidak lengkap
Gusi : normal
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening Thorax (dada) : terdapat retraksi dinding dada
Paru-paru : Stridor
Keluhan : sesak nafas
Alat bantu penafasan : Pasien menggunakan alat bantu (musculus
sternocleidomastoideus dan intercostalis interna)
Ekstremitas bawah : Edema dan ada luka dm juga post amputasi ibu jari kaki
kanan Warna Kulit : Pucat
Akral : Dingin
Turgor : Menurun
Genitalia :-
Tanda-tanda vital

MAP : 81 mmHg
Nadi : 112x/menit
Suhu : 36,5ºC
Pengkajian nyeri :
P : Proses penyakit
Q: Seperti ditekan
R: Dada dan kepala
S: 5
T: Saat istirahat
Anamnesa
Keluhan : Pasien dengan penurunan kesadaran dan jatuh secara tiba-tiba saat melakukan
aktivitas jalan pagi
Obat : Resfar, meropenem, citicolin, lansoprazole, lenal ace, asam folat, N-Acetykotein
Makan terakhir : satu hari yang lalu, pasien kemudian dipasang NGT dan diberikan
makanan melalui NGT dengan diet diabetasol
Penyakit yang diderita (Riwayat) : Hipertensi, diabetes melitus, stroke iskemik, acute on
CKD.
Alergi :
-
Alergi :-
Obat :-
Makanan, dll :-
Kejadian: Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit secara tiba-tiba saat sedang aktivitas pagi. Riwayat nyeri kepala, kejang, mual dan
muntah disangkal. Menurut keluarga pasien mengalami bicara yang kurang jelas sejak 1
tahun terakhir. Rawayat kelemahan anggota gerak kanan. Pasien mempunyai riwayat DM

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin 10,0* 12,0 – 15,0 g/dL
Eritrosit 5,4 4,2 – 5,4 106/mm3
Trombosit 349 150 – 450 103/mm3
Leukosit 12,28* 4,5 – 10,5 103/mm3
MCV 59* 80 – 100 fL
MCH 19* 27 – 31 pg
MCHC 33 32 – 36 %
RDW 23,3* 11,5 – 14,5 %
Hitung Jenis:
Eosinofil 2 0–6 %
Basophil 0 0–2 %
Limfosit 21 20 – 40 %
Monosit 11* 2–8 %
GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 110* 13-43 mg/dl
Kreatinin 4,80* 0,67-1,17 mg/dl
Kalium (K) 3,90 3,7 – 5,4 mmol/L
GLUKOSA DARAH
SEWAKTU
GDS 87 <200 mg/dl

Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
Ph 7,442 7,35-7,45 mmHg
pCO2 37,20 35-45 mmHg
pO2 56 80-100 mmHg
Bikarbonat (HCO3) 25,6 23-28 mmHg
Total CO2 26,7 23,2-27,6 mmHg
Kelebihan Basa (BE) 2,1 (-2) – (+2)
Saturasi O2 99,3 95-100 %
2. Terapi medis
Nama Obat Dosis Rute pemberian

Meropenem 1 g/8 jam IV
Resfar 8-8-9/24 jam Drip
Citicolin 500 mg/12 jam IV
Lansoprazole 30 mg/24 jam IV
Lenal Ace 169 mg/ 12 jam PO
Asam Folat 0,4 mg/12 jam PO
M-Acetylsistein 200 mg/8 jam PO
Piracetam 3 gr/12 jam IV
Mecobalamin 1 amp/12 jam IV
Fentanyl 0,6/jam Drip
NTG 0,05/jam Drip
Propofol 10 mg Drip
ANALISA DATA
1. DS : - Gangguan Kelelahan otot
ventilasi spontan napas, Gagal napas
DO :
– Kesadaran menurun dengan
GCS E1 M4 V1
– Pernafasan dibantu ventilator
– Penggunaan otot bantu napas
meningkat
– Terpasang ETT
– PO2 menurun: 52
– Takirkardi
– TTV:
 TD: 116/79 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 112x/meni
 RR: 14x/menit
 Suhu: 36,5ºC
 SpO2: 76%
– On Ventilator:
 Peak cm H2O: 18
 Exp Min Vol l/m: 6,5
 VTEMI: 397
 Total: 19 b/menit
2. DS : - Penurunan adaptif Edema serebral;
intrakranial stroke iskemik
DO :
– KU : Lemah
– Kesadaran menurun dengan
GCS E1 M4 V1
 TD: 116/79 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 112x/meni
 RR: 14x/menit
 Suhu: 36,5ºC
 SpO2: 76%
– Nyeri kepala
– Papiladema
– Pola napas ireguler
– Tingkat kesadaran menurun
– Respon pupil melambat atau
tidak sama
– Reflek neurologis terganggu
– Fungsi kognitif terganggu
– Pola napas iregular
– Papiladema
– Agitasi
1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan Kelelahan otot napas, gagal napas (D.0004)
2. Penurun adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral; stroke iskemik)
(D.0066)

1. Gangguan Ventilasi spontan Dukungan Ventilasi (I.01002)
ventilasi (L.01007)
spontan Observasi
Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya kelelahan otot
tindakan keperawatan bantu napas
diharapkan ventilasi 2. Identifikasi efek perubahan posisi
spontan meningkat terhadap status pernapasan
dengan Kriteria hasil : 3. Monitor status respirasi dari
– Dispnea menurun oksigenasi (mis. Frekuensi dan
– Penggunaan otot kedalaman napas, penggunaan oto
bantu pernafasan bantu napas, bunyi napas
menurun tambahan, saturasi oksigen
– PCO2 membaik Terapeutik
– PO2 membaik 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
– SpO2 membaik 5. Berikan posisi semi fowler atau
fowler
6. Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
7. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan (mis, nasal kanul,
masker wajah, masker rebrething
atau non rebreathing)
8. Gunakan bag-valve mask, jika
perlu
Kolaborasi
bronkhodilator, jika perlu.
2. Penurunan Kapasitas adaptif Manajemen peningkatan
adaptif intrakarnial (L.06049) intrakarnial (I.06194)
intrakranial
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab peningkatan
diharapkan kapasitas TIK (mis, lesi, gangguan
adaptif intrakarnial metabolisme, edema serebral)
meningkat dengan 2. Monitor tanda/gejala peningkatan
Kriteria hasil : TIK (mis, tekanan darah
– Tingkat kesadaran meningkat, tekanan nadi melebar,
meningkat bradikardi, pola napas iregular,
– Sakit kepala kesadaran menurun)
menurun 3. Monitor MAP (Mean Arterial
– Bradikardia Pressure)
menurun 4. Monitor status pernapasan
– Tekanan darah 5. Monitor intake dan outpur cairan
membaik Terapeutik
– Pola nafas 6. Meminimalkan stimulus dengan
membaik menyediakan lingkungan yang
– Refleks neurologi tenang
membaik 7. Berikan posisi semi fowler
8. Cegah terjadinya kejang
9. Hindari penggunaan PEEP
10. Hindari pemberian IV hipotonik
11. Atur ventilator agar PaCO2
optimal
12. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan, jika perlu
14. Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
15. Kolaborasi pemberian pelunak
tinjak, jika perlu
1 Selasa/ S:-
5 September
2023 O:
– Kesadaran menurun dengan GCS E1 M4 V1
– Penggunaan otot bantu napas meningkat
– PO2 menurun 52
– Takirkardi
– TTV:
 TD: 116/79 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 112x/meni
 RR: 14x/menit
 Suhu: 36,5ºC
 SpO2: 76%
– On Ventilator:
 Peak cm H2O: 18
 Exp Min Vol l/m: 6,5
 VTEMI: 397
 Total: 19 b/menit
A: Gangguan ventilasi spontan
P: Intervensi dilanjutkan
1. Melakukan pemantauan hemodinamik
2. Monitor status respiratori dan oksigenasi
(frekuensi dan kedalaman bernapas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
saturasi oksigen)
2 Selasa/ S:-
5 September
2023 O:
– KU : Lemah
– Kesadaran menurun dengan GCS E1 M4 V1
 TD: 116/79 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 112x/meni
 RR: 14x/menit
 Suhu: 36,5ºC
 SpO2: 76%
– Nyeri kepala
– Papiladema
– Pola napas ireguler
– Tingkat kesadaran menurun
– Respon pupil melambat atau tidak sama
– Reflek neurologis terganggu
– Fungsi kognitif terganggu
– Pola napas iregular
– Papiladema
– Agitasi
A: Penurunan tekanan adaptif intrakarnial
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
3. Monitor status pernapasan dan intake output
4. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Tanggal/ CATATAN KEPERAWATAN /
Jam Nursing Note
5 September 2023
03.00 WIB Airway: pasien tidak bisa bernapas dengan paten dan bebas, saat dikaji
ditemukan adanya suara snoring(+), stridor (-), gurgling (-)
Breathing: ditemukan adanya sianosis, pola napas dan frekuensi napas tidak
teratur ditunjukkan dengan RR: 16x/m, SPO2 98%, pasien terpasang intubasi
dengan mode SIMV dengan Peak cm H2O 18, Exp Min Vol 6,5, VTEMI 397,
Ftotal 19 dan FiO2 35%.
Kemudian terlihat adanya naik turun pergerakan dinding dada.
Circulation: TD 93/54 mmHg, nadi teraba lemah tapi cepat ditunjukkan
dengan HR 114x/m, intake/output 100/500 cc, suhu 36,7 C, akral teraba dingin,
warna kulit pucat, CRT melambat dengan nilai >2 dan GCS 2/4/0.
Disability: ukuran pupil 3, tidak ada reflek cahaya, pemeriksaan tonus otot
lemah, pemeriksaan babinki negatif, terpasang IVFD cairan RL 20ptm,
diberikan drip resfar 8-8-9/24 jam, injeksi via bolus lansoprazole 30 mg/12jam
dan skintes juga pemberian obat meropenem 1 gr/8 jam
Exposure: terdapat luka DM yang terbalut dengan perban di kaki sebelah
kanan, post amputasi ibu jari kanan, terpadang foley kateter, IV Line,
syrimpump, infus pump, NGT, intubasi mode SIMV, heart monitor.
04.00 WIB Airway: jalan napas tidak paten dan tidak dapat bernapas dengan bebas
ditemukan adanya suara gurgling (+), snoring(-), stridor (-).
Breathing: pola napas dan frekuensi napas abnormal, tidak teratur ditunjukkan
dengan nilai RR: 19x/m, SPO2 98%, pasien terpasang intubasi sebagai upaya
bantu napas dengan mode SIMV, Peak cm H2O 13, Exp Min Vol 7,2 VTEMI
447, Ftotal 19 dan FiO2 35%.
Circulation: TD 110/62 mmHg, HR 103x/m, nadi teraba lemas dan dan cepat
dengan nilai HR 118x/m, intake/output 200/50 cc, akral teraba dingin, kulit
kering dan meukosa bibir pucat, CRT lambat dengan nilai >2, nilai GCS 2/4/0.
Disability: ukuran pupil 3, terdapat reflek cahaya, pemeriksaan tonus otot
masih lemah, pemeriksaan babinki negatif, pasien saat diberikan respon nyeri
hanya ada sedikit respon, terpasang IVFD cairan RL 20ptm, diberikan fentanyl
10cc/jam, drip resfar 8-8-9/24 jam, NTG 0,05/jam, propofol 10 mg, citicolin
500mg/12 jam.
Exposure: Terdapat luka DM yang terbalut dengan perban di kaki sebelah
kanan, post amputasi ibu jari kanan, terpadang foley kateter, NGT, intubasi
mode SIMV, NRM, dan heart monitor.
05.00 WIB Airway: jalan napas tidak paten dan pasien tidak bernapas secara bebas,
ditemukan adanya suara gurgling (+), snoring(-), stridor (-).
Breathing: pola napas dan frekuensi napas abnormal, tidak teratur dengan
nilai RR: 17x/m, SPO2 99%, pasien terpasang intubasi sebagai upaya napas
dengan mode SIMV, Peak cm H2O 13, Exp Min Vol 7,5 VTEMI 445, Ftotal
20 dan FiO2 35%.
Circulation: TD 131/67 mmHg, nadi teraba lemas dan cepat dengan nilai HR
114x/m, intake/output 100/30 cc, akral dingin, kulit kering dan mukosa bibir
nampak pucat, nilai CRT lambat >2 detik, nilai GCS 2/4/0.
lemah, pemeriksaan babinki negatif. Terpasang IVFD cairan RL 20ptm dan
diberikan obat yang diberikan drip NTG 0,05/jam, propofol 10 mg,
lansoprazole 30 mg/12 jam, lenal ace dan asam folat.
Exposure: terdapat luka DM yang terbalut dengan perban di kaki sebelah
mode SIMV, NRM, dan heart monitor.
06.00 WIB Airway: Jalan napas tidak paten dan bebas, adanya suara abnormal yaitu
gurgling (+), snoring(-), stridor (-).
Breathing: Pola napas dan frekuensi napas abnormal, tidak terattur dengan
nilai RR: 16x/m, SPO2 100%, pasien terpasang intubasi mode SIMV dengan
nilai Peak cm H2O 17, Exp Min Vol6,5 VTEMI 442, Ftotal19 dan FiO2 35%.
Circulation: Nadi teraba lemas dan cepat dengan nilai HR 108x/m, TD
(114/62 mmHg, HR 107x/m, Intake/output 100/20 cc, akral dingin, kulit
kering, mukosan bibir pucat, suhu 36,6 C, nilai GCS 2/4/2 (strupor).
lemah, pemeriksaan babinki negatif, pasien dalam keadaan tidak sadar dan
ketika diberikan rangsang nyeri hanya ada sedikit respon, terpasang IVFD
cairan RL 20ptm. Kemudian diberikan obat acetylsistein 200mg/8 jam dan
resfar 8-8-9 melalui drip.
SIMV, dan heart monitor.
/07.00 WIB Airway: Jalan napas masih belum paten dibantu oleh ventilator
Breathing: Pola napas dan frekuensi napas abnormal tidak teratur dengan nilai
RR: 18 x/m, SPO2 97%, pasien terpasang intubasi mode SIMV dengan nilai
Peak cm H2O 19, Exp Min Vol 6,5 VTEMI 387, Ftotal19 dan FiO2 35%.
Circulation: nadi teraba lemas dan cepat dengan nilai HR (110x/m), TD
(125/66 mmHg, intake/output 100/20 cc, akral dingin, kulit keringm mukosa
bibir pucat, suhu 36,1 C, nilai GCS 2/4/2 (strupor).
lemah, pemeriksaan babinki negatif, terpasang IVFD cairan RL 20ptm,
kemudian diberikan obat drip fentanyl 10cc/jam, NTG 0,05/jam, propofol
10mg, meropenem/8 jam, dan lansoprazole 30 mg/24 jam.
SIMV, dan heart monitor.
08.00 WIB Airway: Jalan napas tidak paten dibantu oleh alat ventilator
Breathing: Pola napas dan frekuensi napas abnormal, tidak teratur dengan
nilai RR: 18x/m, SPO2 99%, pasien terpasang intubasi sebagai bantuan upaya
napas dengan mode SIMV dengan nilai Peak cm H2O 18, Exp Min Vol7,5
VTEMI 445, Ftotal19 dan FiO2 35%.
Circulation: Nadi teraba lemas dan cepat dengan nilai HR (107x/m), TD
(110/62 mmHg, HR 103x/m, intake/output 100/20 cc, akral dingin, kulit
kering, mukosa bibir pucat, suhu 36,3 C, nilai GCS 2/4/2 (strupor).
Disability: GCS delirium, ukuran pupil 2, tidak ada reflek cahaya,
pemeriksaan tonus otot lemah, pemeriksaan babinki negatif, terpasang IVFD
cairan RL 20ptm dan mendapatlan obat drip fentanyl 10 cc/jam, NTG
0,05/jam, propofol 10 mg, meopenem 1g, resfar 8-8-9, asam folat, 04 mg/12
jam citicolin 500mg. .
mode SIMV, dan heart monitor.
Data Adminitrasi

Inisial Pasien : Ny. M
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ulee kareng, Banda Aceh
PRIMARY SURVEY
Airway:
☐ Normal ☐ Tidak ada
 Snoring  OPA
 Gurgling ☐ NPA
☐ Crowing  ETT
Tindakan lain yang diberikan: Head tilt chin lift dan jaw trust, melakukan intubasi.
Breathing
☐ Ya, sebutkan ....
 Tidak
Tampilan:
 Dispnea  Orthopnue ☐ Wheeze
☐ Sianosis ☐ Tidak ada
Tindakan yang diberikan: Pasien diberikan oksigen saat pertama kali datang, bag-valve masker,
dipasangkan intubasi
Circulation
Nadi :96x/menit
Ektremitas:
20tpm
Disability
GCS : E1M2V2, Pasien penurunan kesadaran, kesadaran Stupor
Pupil bulat isokor Ø 4mm/5mm, RCL menurun, Refleks kornea ada
Lateralisasi motorik : ☐ Kanan ☐ Kiri
Exposure
Tindakan yang diberikan:-

Folley cateter
Terpasang kateter dengan karakteristik urine : Jernih, produksi urine 60 ml/jam
Gastric tube
NGT
baru terpasang
 Terpasang,
☐ Tidak Terpasang
Heart monitor
Heart rate : 104x/menit, Tipe Irama: Sinus takikardia
Pemantauan lain : pasien dengan penurunan kesadaran
SECONDARY SURVEY

Kepala (bentuk) : Bentuk kepala bulat
Ø3mm/3mm, RCL dan RCTL ada, Refleks kornea ada
Hidung : Pernafasan dangkal dan cepat
Lidah : bersih
Gigi : gigi lengkap
Gusi : normal
bening Thorax (dada) : tidak terdapat retraksi dinding dada
Paru-paru : Vesikuler
Keluhan : Pasien dengan penurunan kesadaran
Alat bantu penafasan : Pasien terintubasi
Warna Kulit : Pucat
Akral : Dingin
Turgor : Normal
Genitalia :-
Tanda-tanda vital

MAP : 96 mmHg
Nadi : 104x/menit
Suhu : 36,6ºC
Pengkajian nyeri : Pasien dengan penurunan kesadaran, GCS: Strupor

Anamnesa
Keluhan : Pasien dengan penurunan kesadaran setelah jatuh secara tiba-tiba di kamar mandi
Obat : -
Penyakit yang diderita (Riwayat) : Hipertensi
Alergi :
-
Alergi :-
Obat :-
Makanan, dll :-
Kejadian: Pasien datang dengan penurunan setelah terjatuh dari kamar mandi tiba-tiba.
Terapi medis

Citicolin 500mg/12 jam IV
Omeprazole 40mg/12 jam IV
Paracetamol 1 gr/8 jam IV
Fentanyl Drip
Propofol Drip
Norepinephrine Drip
ANALISA DATA
1. DS : - Gangguan Kelelahan otot
ventilasi spontan napas, Gagal napas
DO :
– Kesadaran: DPO sedasi
mode ACV, PEEP: 7
– Terpasang ETT
– Pernafasan cepat (takipnea)
– TTV:
 TD: 140/81 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 140x/meni
 RR: 15x/menit
 SpO2: 90%
– Mendapat terapi sedasi drip
fentanyl, propofol, dan
norepineprine
– Terpasang heart monitor
2. DS : Keluarga mengatakan “pasien Risiko perfusi Cedera kepala
mengalami penurunan kesadaran serebral tidak
setelah jatuh di kamar mandi” efektif
DO :
mode ACV, PEEP: 7
– Terpasang ETT
– TTV:
 TD: 140/81 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 140x/meni
 RR: 15x/menit
 SpO2: 90%
– Pasien rencana CT-Scan kepala
– Mendapat terapi IV citicolin,
omeprazole, paracetamol
1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan kelelahan otot napas, gagal napas (D.0004)
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan cedera kepala (D.0017)
1. Gangguan Ventilasi spontan Dukungan Ventilasi (I.01002)
ventilasi (L.01007)
spontan Observasi
Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya kelelahan otot
tindakan keperawatan bantu napas
diharapkan ventilasi 2. Identifikasi efek perubahan posisi
spontan meningkat terhadap status pernapasan
dengan Kriteria hasil : 3. Monitor status respirasi dari
– Pernafasan oksigenasi (mis. Frekuensi dan
spontan kedalaman napas, penggunaan oto
– Dispnea menurun bantu napas, bunyi napas
– Penggunaan otot tambahan, saturasi oksigen
bantu pernafasan Terapeutik
menurun 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Berikan posisi semi fowler atau
fowler
6. Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
7. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan (mis, nasal kanul,
masker wajah, masker rebrething
atau non rebreathing)
8. Gunakan bag-valve mask, jika
perlu
Kolaborasi
bronkhodilator, jika perlu.
2. Risiko perfusi Perfusi serebral Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
efektif Observasi
(D.0017) Setelah dilakukan 1. Monitor tekanan darah
tindakan keperawatan 2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan,
diharapkan perfusi dan irama)
serebral meningkat 3. Monitor pernafasan (frekuensi,
dengan Kriteria hasil : kedalaman)
– Tingkat kesadaran 4. Monitor suhu tubuh
meningkat 5. Monitor oksimetri nadi
– Kognitif meningkat 6. Monitor tekanan nadi (selisih TDS
– Sakit kepala dan TDD)
menurun
– Gelisah menurun Terapeutik
– Kecemasan 7. Atur interval pemantauan sesuai
menurun kondisi pasien
– Nilai rata-rata 8. Dokumentasikan hasil pemantauan
tekanan darah
membaik
Kamis, 7 September 2023
15.00 WIB A: Terintubasi, Clear on ETT
C: on monitor, TD: 117/79 mmHg, MAP: 85x/menit, HR: 138x/menit, T:
36,2ºC, akral teraba dingin, CRT <2 detik, sinus takikardia, GCS:
Pengaruh Sedasi, pupil isokor 4mm/5mm
D: NaCl 20 tpm IVFD, Drip vascon, propofol, fentanyl
E: IV line, oximeter, kateter urin (+), Heart monitor, Ventilator mode
ACV, NGT, Syringepump
17.00 WIB Pasien CT-Scan
D: NaCl 20 tpm IVFD, Drip vascon, propofol, fentanyl, IV paracetamol
C: on monitor, TD: 140/81 mmHg, MAP: 90x/menit, HR:135x/menit, T:
1 Kamis/ S:-
7 September
2023 O:
– Pernafasan dibantu ventilator mode ACV,
PEEP: 7
– Terpasang ETT
– TTV:
 TD: 140/81 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 140x/meni
 RR: 15x/menit
 SpO2: 90%
– Mendapat terapi sedasi drip fentanyl, propofol,
dan norepineprine
– Terpasang heart monitor
A: Gangguan ventilasi spontan
1. Melakukan pemantauan hemodinamik
2. Monitor status respiratori dan oksigenasi
(frekuensi dan kedalaman bernapas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
saturasi oksigen)
2 Kamis/ S : Keluarga mengatakan “pasien mengalami penurunan
7 September kesadaran setelah jatuh di kamar mandi”
2023
O:
– Pernafasan dibantu ventilator mode ACV,
PEEP: 7
– Terpasang ETT
– TTV:
 TD: 140/81 mmHg
 MAP: 89 mmHg
 HR: 140x/meni
 RR: 15x/menit
 SpO2: 90%
– Pasien rencana CT-Scan kepala
– Mendapat terapi IV citicolin, omeprazole,
paracetamol

1. Monitor tekanan darah perjam
2. Monitor frekuensi, kekuatan, dan irama
nadi perjam
3. Monitor frekuensi dan kedalaman
pernafasan perjam
4. Monitor suhu tubuh perjam
5. Mendokumentasikan hasil pemantauan setiap
satu jam
Data Adminitrasi

Inisial Pasien : Tn. SY
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Bireun
PRIMARY SURVEY
Airway:
☐ Snoring ☐ OPA
☐ Crowing ☐ ETT
Tindakan lain yang diberikan: Head tilt chin lift, pemberian oksigen nasal kanul 5L
Breathing
 Tidak
Tampilan:
Tindakan yang diberikan: Pasien diberikan oksigen nasal kanul saat pertama kali datang
Circulation
Nadi :108x/menit
Ektremitas:
20tpm, mengambil sampel darah untuk pemeriksaan LAB, melakukan pemeriksaan EKG
Disability
GCS : E3M5V3, Samnolen
Lateralisasi pupil :  Kanan 
Kiri
Exposure

Folley cateter
Terpasang kateter dengan karakteristik urine : Kuning keruh, produksi urine 100 ml/jam
Gastric tube
NGT
baru terpasang
 Terpasang,
☐ Tidak Terpasang
Heart monitor
Heart rate : 108x/menit, Tipe Irama: Sinus takikardia
Pemantauan lain : Pantau kejang berulang
SECONDARY SURVEY

Kepala (bentuk) : Bentuk kepala oval
Rambut (distribusi) : Sedikit
Mata, Cekung : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor Ø3mm/3mm, RCL dan RCTL ada, Refleks kornea
ada
Lidah : bersih
Gigi : gigi lengkap
Gusi : normal
Keluhan :-
Ekstremitas Atas : Edema (+)
Ekstremitas bawah : Edema (+)
Warna Kulit : Pucat
Akral : Dingin
Turgor : Normal
Genitalia :-
Tanda-tanda vital

MAP : 81 mmHg
Nadi : 108x/menit
Suhu : 36,3ºC
Anamnesa
Keluhan : Pasien dengan penurunan kesadaran + obs seizure focal to bilateral tipe motor
tonik klonik ec post stroke seizure + atrial fibrilasi RVR
Obat :
Penyakit yang diderita (Riwayat) : DM Tipe 2 normoweight, AKI stge 2 dd acute on CKD
Alergi :
-
Alergi :-
Obat :-
Makanan, dll :-
Kejadian: Pasien rujukan dari RS Jeumpa bireun dengan keluhan kejang terus-menerus
sejak 2 hari SMRS. Kejang dengan frekuensi lebih dari 10x per hari dengan durasi 1-2
menit, kejang seluruh tubuh tonik klonik, mual (-), muntah (-), nyeri kepala (+), pasien
Riwayat stroke sejak 2 tahun yang lalu dan recurrent 10 bulan yang lalu, kelemahan anggota
gerak kiri, pasien dengan Riwayat DM sejak tahun 2020, pasien rutin suntik insulin
novorapid 10-10-10 unit, pasien ada diinstruksikan untuk suntik insulin Levemir 0-0-0 unit

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11,5* 14,0 – 17,0 g/dL
Eritrosit 3,7* 4,7 – 6,1 10 /mm3
6
Trombosit 240 150 – 450 103/mm3

Leukosit 4,58 4,5 – 10,5 103/mm3
MCV 85 80 – 100 fL
MCH 31 27 – 31 pg
MCHC 36 32 – 36 %
RDW 12,0 11,5 – 14,5 %
Hitung Jenis:
Eosinofil 0 0–6 %
Basophil 0 0–2 %
Netrofil segmen 87* 50 – 70 %
Limfosit 12* 20 – 40 %
Monosit 1* 2–8 %
GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 54* 13-43 mg/dl
Kreatinin 2,30* 0,67-1,17 mg/dl
Kalium (K) 4,80 3,7 – 5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 105 98 – 106 mmol/L
2. Terapi medis

Fenitoin 100 mg + 50 8 jam Drip
cc NaCl 0,9%, habis
dalam 30 menit
Citicolin 500 mg/12 jam IV
Asam Folat 1 tab/24 jam PO
Mecobalamin 500 mg/ 12 jam PO
Omeprazole 20 mg/12 jam IV
Lovenox 0,6 cc/12 jam SC
Novorapid 10-10-10 unit IV

Asetil sistein 200 mg/8 jam PO
Valsartan 50 mg/24 jam PO
Corvedigol 6,25/12 jam PO
PEMERIKSAAN EKG
ANALISA DATA
1. DS : Keluarga pasien mengatakan Risiko Perfusi Hipertensi
“pasien kejang terus-menerus sejak 2 serebral tidak
hari yang lalu” efektif
DO :
– KU : Lemah
– GCS: E3M5V3 (Samnolen)
– TTV:
 TD: 198/110 mmHg
 MAP: 81 mmHg
 HR: 108x/meni
 RR: 20x/menit
 Suhu: 36,3ºC
5555 2222
5555 2222
– Rentang gerak (ROM) menurun
pada ekstremitas sinistra
– Skala ketergantungan: 2, butuh
bantuan dari keluarga
– Kulit dan esktremitas tampak
pucat
– Pasien terdiagnosa obs seizure
focal to bilateral tipe motor
tonik klonik ec post stroke
seizure + atrial fibrilasi RVR
– Terapi yang didapat: Drip
Fenitoin 100 mg + 50 cc NaCl
0,9%, habis dalam 30 menit
– SC Lovenox 0,66 cc/12 jam
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan hipertensi (D.0017)

1. Risiko perfusi Perfusi serebral Manajemen Kejang (I.06193)
efektif Observasi
(D.0017) Setelah dilakukan 1. Monitor terjadinya kejang berulang
tindakan keperawatan 2. Monitor karakteristik kejang (mis.
diharapkan perfusi Aktivitas motorik, dan progresi
serebral meningkat kejang)
dengan Kriteria hasil : 3. Monitor status neurologis
– Tingkat kesadaran 4. Monitor tanda-tanda vital
meningkat
– Kejang menurun Terapeutik
– Kognitif meningkat 1. Baringkan pasien agar tidak
– Sakit kepala terjatuh
menurun 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
– Gelisah menurun 3. Dampingi pasien selama periode
– Kecemasan kejang
menurun 4. Catta durasi kejang
– Nilai rata-rata 5. Reorientasikan setelah periode
tekanan darah kejang
membaik 6. Pasang akses IV
– Refleks saraf 7. Berikan oksigen
membaik
Edukasi
8. Anjurkan keluarga menghindari
memasukkan apapun kedalam
mulut pasien saat kejang
antikonvulsan
Jumat, 8 September 2023
14.00 WIB A: Clear
akral teraba dingin, CRT <2 detik, sinus takikardia, GCS: E3M5V3
(Samnolen), pupil isokor 3mm/3mm, kejang (-)
D: NaCl 20 tpm IVFD
E: IVline, oximeter, kateter urin (+), Heart monitor, nasal kanul 5L
15.00 WIB A: Clear
(Samnolen), pupil isokor 3mm/3mm, kejang durasi 5 menit
D: NaCl 20 tpm IVFD, PO Asetil sistein 200 mg/8 jam
16.00 WIB A: Clear
(Samnolen), pupil isokor 3mm/3mm, kejang (-)
D: NaCl 20 tpm IVFD,
Pasien dipindahkan ke ruangan
1 Jumat/ S : Keluarga pasien mengatakan “pasien kejang terus-
8 September menerus sejak 2 hari yang lalu”
2023
O:
– KU : Lemah
– GCS: E3M5V3 (Samnolen)
– TTV:
 TD: 198/110 mmHg
 MAP: 81 mmHg
 HR: 108x/meni
 RR: 20x/menit
 Suhu: 36,3ºC
5555 2222
5555 2222
– Rentang gerak (ROM) menurun pada
ekstremitas sinistra
– Skala ketergantungan: 2, butuh bantuan
dari keluarga
– Kulit dan esktremitas tampak pucat
– Pasien terdiagnosa obs seizure focal to bilateral
tipe motor tonik klonik ec post stroke seizure +
atrial fibrilasi RVR
– Terapi yang didapat: Drip Fenitoin 100 mg + 50
cc NaCl 0,9%, habis dalam 30 menit
– SC Lovenox 0,66 cc/12 jam
1. Monitor terjadinya kejang berulang
2. Monitor karakteristik kejang (mis.
Aktivitas motorik, dan progresi kejang)
3. Monitor status neurologis
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Baringkan pasien agar tidak terjatuh
6. Pertahankan kepatenan jalan nafas
7. Anjurkan keluarga menghindari
memasukkan apapun kedalam mulut pasien
saat kejang
8. Kolaborasi pemberian antikonvulsan
Data Adminitrasi

Inisial Pasien : Tn. MCI
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lhok sukon, Aceh Utara
PRIMARY SURVEY
Airway:
☐ Snoring ☐ OPA
☐ Crowing ☐ ETT
Tindakan lain yang diberikan: pemberian oksigen nasal kanul 3L
Breathing
 Tidak
Tampilan:
Tindakan yang diberikan: Pasien diberikan oksigen nasal kanul saat pertama kali datang
Circulation
Nadi :118x/menit
Ektremitas:
 Hangat ☐ Dingin
☐ Sianosis ☐ Pucat
20tpm, mengambil sampel darah untuk pemeriksaan LAB
Disability
Pada saat pasien masuk segera dilakukan pemeriksaan GCS pasien

Exposure

Folley cateter
Tidak Terpasang kateter
Gastric tube
NGT
☐ Karakteristik drainage
☐ Terpasang,
 Tidak Terpasang
Heart monitor
Heart rate : - Tipe Irama:
- Pemantauan lain : -
SECONDARY SURVEY

Kepala (bentuk) : Bentuk kepala oval
Rambut (distribusi) : Hitam dan lebat
Ø2mm/2mm, RCL dan RCTL ada, Refleks kornea ada, mata
merah kanan kiri
Lidah : bersih
Gigi : gigi lengkap
Gusi : berdarah
Keluhan :-
Warna Kulit : Merah
Akral : Hangat
Turgor : Normal
Genitalia :-
Tanda-tanda vital

Nadi : 118x/menit
Frekuensi napas :
24x/menit Suhu : 37,7ºC
Pengkajian nyeri :
P: -
Q: Nyeri di kepala, seperti di tusuk
R: Menyebar sampai ke punggung, area wajah, dan ekstremitas
S: Skala nyeri 5
T: Terus-menerus
Anamnesa
Keluhan : lemas dan nyeri kepala

Obat : -
Penyakit yang diderita (Riwayat) : Tidak ada
Alergi :-
Obat :-
Makanan, dll :-
Kejadian: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu
dan masih terasa hari ini. Nyeri dirasakan sampai ke area wajah, ekstremitas, dan maa
memerah kanan dan kiri. Demam dikeluhkan sejak 3 hari yang lalu. Mual tidak ada, gusi
berdarah (+), mimisan (+), nyeri peru (+), BAK dan BAN normal.

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin 17,1* 14,0 – 17,0 g/dL
Hematokrit 49 45 - 58 %
Eritrosit 6,2* 4,7 – 6,1 10 /mm3
6
Trombosit 176 150 – 450 103/mm3

Leukosit 5,26 4,5 – 10,5 103/mm3
MCV 80 80 – 100 fL
MCH 28 27 – 31 pg
MCHC 35 32 – 36 %
RDW 12,3 11,5 – 14,5 %
Hitung Jenis:
Eosinofil 0 0–6 %
Basophil 0 0–2 %
Netrofil segmen 71* 50 – 70 %
Limfosit 18* 20 – 40 %
Monosit 11* 2–8 %
GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 22 13-43 mg/dl
Kreatinin 1,10 0,67-1,17 mg/dl
Kalium (K) 4,30 3,7 – 5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 102 98 – 106 mmol/L
IMUNOSEROLOGI
INFEKSI LAIN
Anti Dengue IgM Positif Negatif
Anti Dengue IgG Positif Negatif
2. Terapi medis

Paracetamol 1 gr Drip
Omeprazole 40g/12 jam IV
Metoclopramide 10g/12 jam IV
Ketorolac - IV
ANALISA DATA
1. DS : Keluarga pasien mengatakan Nyeri akut Proses perjalanan
“pasien mengeluh nyeri di kepala sejak penyaki (infeksi)
3 hari yang lalu
DO :
– KU : Lemah
mentis)
– TTV:
 TD: 142/87 mmHg
 HR: 118x/meni
 RR: 24x/menit
 Suhu: 37,7ºC
– Pengkajian nyeri
 P: -
 Q: Nyeri di kepala,
seperti di tusuk
 R: Menyebar sampai ke
punggung, area wajah,
dan ekstremitas
 S: Skala nyeri 5
 T: Terus-menerus
– Pasien tampak meringis
– Terapi yang didapat: Rl 20 tpm,
paracetamol, ketorolac,
omeprazole
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses perjalanan penyakit (D.0077=)

2.
1. Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0077) (L.08066)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Identifikasi skala nyeri
diharapkan tingkat 2. Identifikasi respon nyeri nonverbal
nyeri menurun dengan 3. Pantau efek samping penggunaan
Kriteria hasil : analgetik
– Keluhan nyeri Terapeutik
menurun 4. Berikan terapi nonfarmakologis
– Meringis menurun 5. Fasilitas istirah dan nyeri
– TTV normal 6. Kolaborasi pemberian analesik
Sabtu, 9 September 2023
17.00 WIB A: Clear
C: TD: 140/80 mmHg, HR: 110x/menit, T: 36,2ºC, akral teraba dingin,
CRT <2 detik, sinus takikardia, GCS: E4M5V4 (Compos mentis),
pupil isokor 2mm/2mm, kejang (-)
D: RL 20 tpm IVFD, paracetamol drip
E: IVline, oximeter, nasal kanul 5L, syringe pump
18.00 WIB : Clear
(Compos mentis), pupil isokor 2mm/2mm, kejang (-)
D: RL 20 tpm IVFD, IV Ketorolac, omeprazole, paracetamol drip
19.00 WIB A: Clear
D: RL 20 tpm IVFD, paracetamol drip
20.00 WIB A: Clear
D: RL 20 tpm IVFD, Metoclopramide, paracetamol drip
=
1 Sabtu/ S : Keluarga pasien mengatakan “pasien mengeluh
9 September nyeri di kepala sejak 3 hari yang lalu
2023
O:
– KU : Lemah
– TTV:
 TD: 142/87 mmHg
 HR: 118x/meni
 RR: 24x/menit
 Suhu: 37,7ºC
– Pengkajian nyeri
 P: -
 Q: Nyeri di kepala, seperti di tusuk
 R: Menyebar sampai ke punggung, area
wajah, dan ekstremitas
 S: Skala nyeri 5
 T: Terus-menerus
– Pasien tampak meringis
– Terapi yang didapat: Rl 20 tpm, paracetamol,
ketorolac, omeprazoleA: Risiko perfusi serebral
tidak efektif
1. Monitor TTV
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Pantau efek samping penggunaan analgetik
5. Berikan terapi nonfarmakologis
6. Fasilitas istirah dan nyeri
7. Kolaborasi pemberian analesik

Laporan Igd Pia Resume 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Igd Pia Resume 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

(Periode 3 s/d 9 September 2023)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN AKUT

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

Stroke atau Cedera serebrovakuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak

menjadi 10,9%. Berdasarkan data stroke registry tahun 2012-2014, sebanyak

(Kemenkes RI, 2019).

Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan

dapat menyebabkan kerusakan saraf otak dalam beberapa menit. Kerusakan

pada jaringan saraf otak mengakibatkan terjadinya gangguan kognitif,

otot, ketidakmampuan dalam mengontrol eliminasi, kesulitan menelan dan akan

berlanjut dengan penurunan kesadaran (Junaidi, Iskandar, 2011).

Berikut adalah beberapa penyebab terjadinya stroke iskemik menurut

Smeltzer (2012), yaitu:

1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)

Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran

darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan

mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat

menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya

terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah

yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis

seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

dari bagian tubuh yang lain)

Embolisme merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.

Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau

penyumbatan pembuluh darah.

Menurut Smeltzer (2012) klasifikasi faktor resiko stroke iskemik

dibedakan sebagai berikut :

1. Faktor resiko yang tidak dapat diubah

2. Faktor resiko yang dapat diubah

Merupakan faktor resiko utama. Hipertensi dapat disebakan oleh

arterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh darah

tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah atau

Misalnya embolisme serebral berasal dari jantung seperti penyaki arteri

koronaria, gagal jantung kongestif, MCI, hipertrofi ventrikel kiri. Pada

fibrilasi atrium menyebabkan penurunan CO, sehingga prfusi darah ke

otak menurun, maka otak akan kekurangan oksigen yang akan

menyebabkanterjadinya hipoksia otak sehingga lama kelamaan otak

menjadi iskemik. Hal ini yang akan menimbulkan terjadinya stroke.

Pada arterosklerosis elastisitas pembuluh darah menurun, sehingga

Pada penyakit DM juga akan menyabkan terjadinya penyakit vaskuler,

sehingga terjadinya mikrovaskulerisasi dan arterosklerosis yang dapat

menyebabkan emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah

sehingga terjadi iskemik pada jaringan. Iskemik menyebabkan perfusi

otak menurun dan inilah yang menyebabkan terjadinya stroke.

Orang yang merokok akan menimbulkan penumpukan plak pada

pembuluh darah yang disebabkan oleh nikotin sehingga mengakibatkan

terjadinya arterosklerosis dan kemudian berakibat pada stroke.

Orang yang suka mengkonsumsi alcohol akan mengalami hipertensi,

penurunan aliran darah ke otak dan kardiak aritmia serta kelainan

motilitas pembuluh darah sehingga terjadi emboli serebral.

Meningkatnya kadar kolesterol dalam tubuh dapat menyebabkan

arterosklerosis dan terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah

kelamaan akan menyebabkan iskemik otak.

Pada orang yang mengalami obesitas akan memiliki kadar kolesterol

yang tinggi. hal ini akan mengakibatkan terjadinya hipertensi karena

terjadi gangguan pada pembuluh darah.

Kandungan hormone estrogen dalam pil KB dapat menyebabkan darah

lebih mudah menggumpal. Jika sampai terbentuk gumpalan darah, maka

akan menyebabkan thrombosis vena. Thrombosis akan mengalir di

sepanjang pembuluh darah, jika thrombosis sampai di pembuluh darah

otak maka akan terjadi sumbatan sehingga otak iskemik.

1. Kelumpuhan wajah atau aggota badan sebelah (hemiparesis) atau

hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak.