FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji :MORIS KARRE

Tanggal Pengkajian :24 FEBRUARI 2022
Ruang Pengkajian :IGD BEDAH
Jam :16:00 WITA

A. BIODATA PASIEN
Nama : Agustinus Geben Lein
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaaan : Swasta
Usia : 33 tahun
Status Pernikahan : Belum Menikah
No RM : 968499
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Alamat :

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Mariana
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SKM
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien :
Alamat :

C. KONDISI PASIEN
(TRIASE)

( ) P1 ( ) P2
( ) (P3) P4
D. GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Nyeri Perut
Mekanisme Cedera :-
Orientasi Tempat, Waktu dan Orang ( ) Baik ( ) Tidak Baik

E. PENGKAJIAN PRIMER
Airway (Jalan Nafas)
Sumbatan:
( ) Benda asing
( ) Broncospasme
( ) Darah ( ) Sputum ( )
Lendir
Suara nafas:
( ) Snowring ( ) Gurgling ( )
…………………………..

Breathing (pernafasan)
Sesak dengan :
( ) Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi: …
20….x/mnt Irama:
( ) Teratur ( ) Tidak
Kedalaman:
( ) Dalam ( ) Dangkal
Reflek batuk: ( ) Ada
( ) Tidak
Batuk:
( ) Produktif ( ) Non
Produktif Sputum: ( ) Ada
( ) Tidak
Warna: ………………..
Konsistensi: ………………………...

Bunyi nafas:
( ) Ronchi ( ) Creakless
( ) Wheezing
( ) …………………………..
BGA: ……………………………….………………………………………

Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi:.............x/mnt
Irama: ( ) Teratur ( ) Tidak
Denyut: ( ) Lemah ( ) Kuat
( ) Tdk Kuat
TD:130......mmHg
Ekstremitas:
( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis ( ) Pucat
( ) Kemerahan
Nyeri dada: ( ) Ada
( ) Tidak
Karakterisrik nyeri dada:
( ) Menetap ( ) Menyebar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti ditimpa benda berat
Capillary refill:
( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema:
( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi edema:
( ) Muka ( ) Tangan
( ) Tungkai ( ) Anasarka
Disability
( ) Alert/perhatian

2
 ( ) Voice respons/respon terhadap suara
( ) Pain respons/respon terhadap nyeri
( ) Unrespons/tidak berespons
( ) Reaksi pupil
Eksposure/Environment/Event
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan dengan
pencegahan hipotermi
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
Event/penyebab kejadian

F. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri = PQRST)
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut pada laporan yang dialami 6 hari
sebelum masuk rs pasien awalnya mengalami kecelakaan
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu
Klien mengatakan tidak ada alergi obat
3. Medikasi/Pengobatan terakhir.
Klien mengatakan pernah berobat di rs lakipadada
4. Last meal (makan terakhir)
Klien mengatakan makanan terakhir Nasi+sayur+daging
5. Event of injury/penyebab injury
6. Pengalaman pembedahan.
Klien mengatakan belum pernah dilakukan pembedahan sebelumnya
7. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut dan susah untuk tidur
8. Riwayat penyakit dahulu

Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
Wajah simetris
Rambut : warna hitam, keriting,tidak terlalu tebal tengkorak/kulit kepala bersih
Sensori :
 Mata : Inspeksi bola mata baik, kelopak mata simetris, konjungtiva
tidak anemis, sklera putih,
 Telinga : Letak normal, bentuk simetris,kemampuan mendengar
baik
 Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat hidung
 Mulut : Bibir lembab, mukosa mulut, tonsil, gigi, gusi, lidah, tidak
ada bau mulut
2. Leher
Deviasi/simetris, cidera
cervikal tidak ada tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid
3
 kelenjar
limfe Trakea
JVP
3. Dada
I : Sesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, ictus sordis
P : Taktil fremitus, ada/tidaknya massa, ictus cordis teraba/tidak
P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung

4
 4. Abdomen :
IAPP Elasitas
kembung
Asites
Auskultasi bising usus
Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, ada nyeri
tekan Perkusi : Suara abnormal
5. Ekstremitas/muskuloskelal
Rentang gerak
Kekuatan
otot
Deformitas
Kontraktur
Edema
Nyeri
Krepit
asi
6. Kulit/
Integumen
Turgor Kulit :
Mukosa kulit :lembab
Kelainan kulit

G. PEMERIKSAAN
PENUNJANG Pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan foto thoraks

H. TERAPI MEDIS
Infus natrium clorida 0,9%
Ranitidine 1 amp
Cefatriaxen 1 amp
KLASIFIKASI DATA

NO. HARI/TGL DATA MASALAH

KEPERAWATAN
1. Senin, 24/02/22 DS : Nyeri kronis
- Pasien mengeluh nyeri pada
bagian perut
P : pasien mengeluh nyeri
pada perut
Q : pasien mengatakan
nyerinya pedis tersayat-sayat.
R : pasien mengatakan nyeri
pada daerah perut
S : pasien mengatakan skala
nyeri 4 NRS.
T : pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul
dengan durasi antara 10-15
menit.

DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- TTV
TD : 1300/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5⁰C
2. Senin, 24/02/22 DS : Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan sulit tidur
dimalam hari.
- Pasien mengatakan sering
terjaga sampai subuh
terkadang pasien hanya dapat
tidur 3-5 jam saja dimalam
hari dan tidak merasa puas
dengan tidurnya.
- Pasien mengatakan pola
sekarang berubah tidak
seperti dulu lagi.

6
 DO :
- Pasien tampak menguap
berulang-ulang.
- Tampak lingkar hitam
dibawah mata pasien.
- Pasien tampak lemas.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan
1
Nyeri kronis b.d kondisi pasca trauma
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan

B. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan
1. Nyeri kronis b.d Tujuan: Intervensi Utama:
kondisi pasca Setelah dilakukan Manejemen nyeri
trauma tindakan keperawatan Observasi
1x8 jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
tingkat nyeri menurun, durasi, frekuensi, kualitas
dengan intensitas nyeri
Kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri Terapeutik
menurun (5) 1. Berikan teknik nonfarmakologi
- Meringis untuk mengurangi rasa nyeri
menurun (5) 2. Control lingkungan yang
- Gelisah menurun memperberat nyeri
(5) Edukasi
- Frekuensi nadi 1. Ajarkan teknik nonfarmakologi
membaik (5) untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Peberian analgetik, jika perlu

2. Gangguan pola Tujuan : Intervensi Utama:

tidur b.d Setelah dilakukan Dukungan tidur

7
 hambatan tindakan keperawatan Observasi
lingkungan 1x8 jam, diharapkan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
pola tidur membaik 2. Identifikasi factor pengganggu
Kriteria hasil : tidur
1. Keluhan sulit Terapeutik
tidur meningkat 1. Modifikasi lingkungan
(5) 2. Lakukan prosedur untuk
2. Keluhan sering meningkatkan kenyamanan
terjaga Edukasi
meningkat (5) 1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
3. Keluhan pola selama sakit
tidur berubah (5) 2. Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi lainnya

C. IMPLEMENTASI

NO. Hari/ Jam Dx. Implementasi Evaluasi Perkembangan

Tgl Keperawatan

1. Senin, 15.00 Nyeri kronis b.d 1. Mengidentifikasi Jam 19.00

24/02/22 kondisi pasca lokasi, S:
trauma karakteristik, - Pasien masih
durasi, dan skala mengeluh nyeri
nyeri O:
Hasil : Lokasi - Pasien tampak
nyeri di dubur meringis
pasien, - Pasien tampak
karakteristik gelisah
pedis tersayat- - TTV :
sayat, durasi 10- TD : 130/70 mmHg
15 menit hilang N : 110 x/menit
timbul, skala S : 36,5⁰c
nyeri 4. R : 20 x/menit
2. Mengidentifikasi A:
respon nyeri non - Masalah belum
verbal teratasi
Hasil : Pasien P :
tampak meringis - Pertahankan
8
 3. Menganjurkan intervensi
teknik relaksasi 1.Mengidentifikasi
nafas dalam lokasi, karakteristik,
4. Hasil : Pasien durasi, dan skala
melakukan nyeri
teknik relaksasi 2.Ajarkan teknik
nafas dalam non farmakologis
dengan benar 3.Kolaborasi
pemberian analgetik

2. Senin, 16.00 Gangguan pola 1. Mengidentifikasi Jam 16.00

24/02/22 tidur b.d pola aktivitas S :
hambatan dan tidur - Pasien mengatakan
lingkungan Hasil : Pasien masih sulit untuk
hanya tertidur 3- tidur
5 jam saja - Pasien mengatakan
2. Identifikasi belum merasa
factor ngantuk
pengganggu tidur O :
Hasil : Pasien - Pasien tampak
tidak dapat tidur gelisah
karna kegerahan A :
dan bising dan - Masalah belum
terlebih teratasi
kepikiran soal P : Lanjutkan intervensi
penyakitnya - Identifikasi pola
3. Lakukan aktivitas dan tidur
prosedur untuk - Modifikasi
meningkatkan lingkungan
kenyamanan - Lakukan prosedur
Hasil : Pasien untuk meningkatkan
telah diberikan kenyamanan
posisi yang - Jelaskan pentingnya
nyaman sehingga tidur cukup selama
mempermudah sakit.
untuk tidur

9
10