A.

Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
Menurut Nurarif dan Kusuma (2015), menyatakan bahwa
pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan.
Diperlukan pengkajian yang cermat untuk mengenal masalah pasien, agar
dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan proses
keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam
tahap pengkajian.Tahap pengkajian terdiri dari 3 kegiatan, yaitu :
a. Pengumpulan data
b. Pengelompokan data
c. Perumusan diagnosis keperawatan
Yang termasuk dalam pengkajian yaitu :
a. Biodata klien
Biodata klien yang terdiri dari identitas klien, orang tua, dan
saudara kandung. Identitas klien meliputi : nama, usia, jenis kelamin,
pendidikan, agama, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian,
nomor registrasi, dan diagnosa medis
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat
dikaji
2) Riwayat keluhan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari
pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : apa yang menyebabkan timbulnya keluhan
Q : bagaimana keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang-timbul,
terus-menerus (menetap)
R : di daerah mana gejala dirasakan
S : seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala
numerik 1-10
 T : kapan keluhan timbul, sekaligus faktor yang memperberat dan
memperingan keluhan
3) Riwayat penyakit yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama,
riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat, dan obat-
obatan
4) Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama,
riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat, dan obat-
obatan
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum :

a) Kesadaran penderita : apatis, sopor, koma, gelisah,

komposmentis tergantung pada keadaan klien.

b) Tanda-tanda vital : Kaji dan pantau potensial masalah yang

berkaitan dengan pembedahan : tanda vital, derajat kesadaran,

cairan yang keluar dari luka, suara nafas, pernafasan infeksi

kondisi yang kronis atau batuk dan merokok. Pantau

keseimbangan cairan

c) Kaji pernafasan : infeksi, kondisi yang kronis atau batuk dan

merokok. Secara sistemik menurut Padila (2012) antara lain:

1) Sistem integumen

Terdapat eritema, suhu disekitar daerah trauma meningkat,

bengkak, edema, nyeri tekan.

 2) Kepala

Tidak ada gangguan yaitu normo cephalik simetris, tidak ada

penonjolan, tidak ada nyeri kepala.

3) Leher

Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan,

reflek menelan ada

d) Muka

Wajah terlihat menahan sakit, tidak ada perubahan fungsi

maupun bentuk. Tidak ada lesi, simetris, tak edema

e) Mata

Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis

f) Telinga

Tidak ada lesi atau nyeri tekan.

g) Hidung

Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.

h) Mulut dan faring

Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan,

mukosa mulut tidak pucat.

i) Thoraks

Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris

j) Paru
 Inspeksi : Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya

tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan

dengan paru

Palpasi : Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama

Perkusi : Suara ketok sonor, tak ada redup atau suara tambahan

lainnya

Auskultasi : Suara nafas normal, tak ada wheezing atau suara

tambahan lainnya seperti stridor dan ronkhi

k) Jantung

Inspeksi : Tidak tampak iktus jantung

Palpasi :Nadi meningkat, iktus tidak teraba

Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal tak ada mur-mur

B. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut (D.0077)

Defisnisi : Pengalaman sesnsori atau emosiaonal yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau

lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari

3 bulan.

Penyebab :

1) Agen pencederaan fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

2) Agen pencederaan kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)

3) Agen pencederaan fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,

mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

b. Risiko infeksi

Definisi : berisiko mengalami peningkatan terserang oraganisme patogenik

Faktor Risiko :

1) Penyakit kronis (mis. Diabetes melitus)

2) Efek prosedur invasif

3) Malnutrisi

4) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

5) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:

a) Gangguan peristaltik

b) Kerusakan integritas kulit

c) Perubahan sekresi pH

d) Penurunan kerja siliaris

e) Ketuban pecah lama

f) Ketuban pecah sebelum waktunya

g) Merokok

h) Statis cairan tubuh

6) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder

a) Penurunan hemoglobin

b) Imununosupresi

c) Leukopenia

d) Supresi respon inflamasi

e) Vaksinasi tidak adekuat

c. Gangguan eliminasi urin

Definisi : disfungsi eliminasi urin

 Penyebab :

1) Penurunan kapasitas kandung kemih

2) Iritasi kandung kemih

3) Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung

kemih

4) Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. Operasi ginjal, operasi saluran

kemih, anastesi dan obat-obatan)

5) Kelemahan otot pelvis

6) Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. Imobilisasi)

7) Hambatan lingkungan

8) Ketidakmampuan mengkomsumsi kebutuhan eliminasi

9) Outlet kandung kemih tidal lengkap (mis. Anomali saluran kemih

kongenital)

10)Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)

C. Intervensi keperawatan
Rencana menurut SIKI
1. Manajemen nyeri (1.08238)
Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respon nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
i) Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Terapeutik

a) Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosi, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajenasi terbimbing, kompres hangat/dingin terapi bermain)
b) Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c) Fasilitasi istirahan dan tidur
d) Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e) Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Pencegahan infeksi (1.14539)
Observasi
a) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

Terapeutik

a) Batasi jumlah pengunjung

b) Berikan perawatan kulit pada area edema
c) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
d) Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
 Edukasi

a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
c) Ejarkan etika batuk
3. Manajemen eliminasi urin (1.04152)
Observasi
a) Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
b) Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkotinensia urine
c) Monitor eliminasi urin (mis. Frekuensi konsitensi, aroma, volume dan
warna)

Terapeutik

a) Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih

b) Batasi asupan cairan, jika perlu
c) Ambil sampel urine tengah (midstream atau kultur)

Edukasi

a) Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih

b) Ajarkan megukur asupan cairan dan haluaran urine
c) Anjurkan mengambil specimen urin midstream
d) Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkamih
e) Ajarkan terapi modalitas penguat otot-otot pinggu/berkemih
f) Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
g) Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberin obat supositoria uretra jika perlu

D. Implementasi
Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan un tuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan, kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan dan
berkelenjutan, mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan
tindakan dan menilai data yang baru (Arif Mutaqin, 2015
E. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan klien
(hasil yang diamati ) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. Menurut (Arif Muttaqin).