A.

Asuhan Keperawatan Teori

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Pada identitas klien terdapat nama, jenis kelamin, umur,
agama, pekerjaan, alamat,tanggal pengkajian, diagnose medis
dan sumber informasi.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan keluhan yang di prioritaskan dan
dapat mengancam jiwa pasien. Keluhan utama yang diambil
hanyalah satu keluhan.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien
mencari pertolongan, kaji dengan PQRST.
P: apa yang menyebabkan timbulnya keluhan
Q: bagaimana keluhan yang driasakan oleh klien apakah
hilang timbul atau terus menerus
R: daerah mana yang dirasakan gejalanya
S: keparahan yang dirasakan klien dengan memakai
skala 1-10
T: kapan keluhan timbul. Sekaligus faktor yang
memperbesar dan merupakan.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya suatu penyakit atau keluhan yang pernah
berhubungan dengan penyakit sekarang.
3) Penyakit Keluarga
Adanya suatu penyakit keturunan atau penyakit
menular dari keluarga.
d. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Riwayat penyakit yang berhubungan dengan kandung kemih,
trauma kandung kemih, infeksi saluran kemih berulang,
 Personal hygiene yang salah, Kebiasaan menahan BAK,
Riwayat penyakit DM
2. Pola Nutrisi Metabolisme
Berapa kali makan dalam sehari, berapa banyak minum
dalam sehari, komposisi makanan yang dikonsumsi.
3. Pola Eliminasi
Berapa kali dalam sehari BAB/ BAK, konsistensi, warna, bau
khas.
4. Pola Tidur dan Istirahat
berapa jam istirahat (siang dan malam), kualitas tidur/
istirahat.
5. Pola Persepsi dan Kognitif.
Nyeri Supra pubik, Dysuria, Rasa terbakar saat berkemih,
Spasme kandung kemih, Low back pain.
6. Pola Sistem Kepercayaan.
Keyakinan yang dianut oleh pasien
e. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan adalah:
1. Keadaan Umum
Pada keadaan umum ini yang perlu di periksa adalah
Tekanan Darah, suhu, RR, nadi, dan berat badan.
TD : dari normal 110/70 – 130/90
SUHU : dari normal 36,5 – 37,5ºC
NADI : dari normal 60 – 100
RR : dari normal 16-20 x/menit
2. Kesadaran
Pada saat pemeriksaan pasien dilihat kesadarannya.
3. Head To Toe
a) Kepala
 Inspeksi: bentuk kepala, kulit kepala dan lihat
kebersihan kepala.
 Palpasi: ubun-ubun, benjolan, massa, dan nyeri
tekan.
b) Rambut
 Inspeksi: Warna, penyebaran, kebersihan, bau
rambut, dan adanya kutu.
 Palpasi: ketebalan rambut, adanya nyeri tekan
c) Wajah
 Inspeksi: kesimetrisan, bentuk wajah, warna,
kebersihan wajah, adanya odem.
 Palpasi; nyeri tekan, benjolan dan massa.
d) Mata
 Inspeksi: kesimetriksa mata, konjungtiva, sclera,
dan reflek cahaya
 Palpasi: nyeri tekan.
e) Hidung
 Inspeksi: kesimetrisan, warna, septum nasi,
kebersihan rongga hidung.
 Palpasi: nyeri tekan
f) Telinga
 Inspeksi: warna telinga, kesimetrisan, lubang
telinga, ukuran telinga, kebersihan telinga.
 Palpasi: nyeri tekan dan kelenturan daun telinga.
g) Mulut dan Faring
 Inspeksi: lihat bibir apakah pucat, tidak ada luka,
tidak sianosis, dan apakah kering. Lihat
kebersihan gigi, lidah dan gusi
h) Leher
 Inspeksi: warna, keadaan tonsil, kesimetrisan
 Palpasi: nyeri tekan, kelenjar tyroid, vena
jugularis, denyut karotis.
i) Integumen dan Kuku
 Inspeksi: warna kulit, warna kuku, kebersihan,
kelembapan kulit, tekstur kulit, turgor kulit, dan
kuku.
 j) Payudara dan Ketiak
 Inspeksi; kesimetrisan, warna, benjolan, masa,
kebersihan
k) Thorak
 Inspeksi: bentuk thorak, pola nafas, retraksi,
batuk.
 Palpasi: nyeri tekan
 Perkusi: suara sonor
 Auskultasi: suara vesikuler
l) Abdomen
 Inspeksi: warna, bentuk, benjolan, adanya
benjolan, massa, kebersihan.
 Auskultasi: bising usus
 Palpasi: nyeri tekan, turgor kulit
 Perkusi: suara tympani
m) Anus
 Inspeksi: warna, kebersihan
 Palpasi: nyeri tekan dan adanya benjolan
n) Genetalia
 Inspeksi: warna, kebersihan,
 Palpasi: nyeri tekan, benjolan, massa
1) Muskuloskeletal
 Inspeksi: kesimetrisan
 Palpasi: adanya edema
P) Neurologis
Terdapat reflek pada bisep, trisep, patella,
achiles dan babinski
f. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan baik untuk
penegakkan diagnosa atau pengobatan antara lain adalah :
 1. Laboratorium
a.   Analisa urine : terdapat leukosit, eritrosit, crystal, pus,
bakteri dan pH meningkat.
b.  Urine kultur :
 Untuk menentukan jenis kuman atau penyebab infeksi
saluran kemih misalnya : streptococcus, E. Coli, dll.
c.   Darah : terdapat peningkatan leukosit, ureum dan
kreatinin.
2.  Blass Nier Ophage – Intra Venous Pyelogram ( BNO – IVP )
 Menunjukkan konfirmasi yang cepat tentang
penyebab nyeri abdominal, panggul.
2. Diagnosa Keperawatan
a) Gangguan eliminasi urine b/d obstruksi mekanik pada kandung
kemih ataupun stuktur traktus urinarius.
b) Nyeri akut b/d inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih, dan
stuktur traktus urinarius.
c) Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif ditandai
dengan mual, muntah.
d) Resiko infeksi b/d port de entry kuman.
e) gangguan pola tidur
f) gangguan rasa aman nyaman

3. Intervensi keperawatan
1. D.0149 Gangguan eliminasi urin
a) definisi :
Disfungsi eliminasi urin
b) penyebab :
 penurunan kapasitas kandung kemih
 iritasi kandung kemih
 kelemahan otot pelvis
 ketidakmampuan mengakses toilet (mis. imobilisasi)
c) SLKI
Luaran utama : Eliminasi urine

Outcome 1 2 3 4 5
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5
Desakan berkemih 1 2 3 4 5
Berkemih tidak tuntas 1 2 3 4 5
Disuria 1 2 3 4 5
Frekuensi BAK 1 2 3 4 5

Luaran pendukung : Kontinensia urine

Outcome 1 2 3 4 5
Kemampuan berkemih 1 2 3 4 5
Volume urine setelah 1 2 3 4 5
berkemih
Distensi kandung kemih 1 2 3 4 5
Verbalisasi pengeluaran 1 2 3 4 5
urin tidak tuntas
Nokturia 1 2 3 4 5

d) SIKI
 Manajemen eliminasi urine (1.04152)
 Observasi
 identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinensia urine
 identifikasi faktor yang menyebabkan retensi
inkontinensia urine
 monitor eliminasi urine
 Terapeutik
 catat waktu dan haluaran berkemih
 batasi asupan cairan
 Edukasi
 anjurkan minum yang cukup
 anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
  ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemih
 Kolaborasi
 kolaborasi pemberia obat

2. D. 0077 Nyeri akut

a) definisi :
pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional..
b) penyebab :
 agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi)
c) SLKI
Luaran utama : Tingkat nyeri

Outcome 1 2 3 4 5
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
gelsah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
d) SIKI
 Manajemen Nyeri (1.08238)
 Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi nyeri
 identifikasi skala nyeri
 identifikasi respon nyeri non verbal
 identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 monitor keberhasilan terapi komplemeter yang
sudah diberikan
 Terapeutik
 berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
  fasilitasi istirahat dan tidur
 kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Edukasi
 jelaskan strategi meredakan nyeri
 anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 anjurka menggunakan analgetik secara tepat
 ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.