ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

NAMA : Mutia Nur Hayati

NIM : P27220020167

I. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

a. Pasien

Nama Initial : Ny.T

Tempat/tgl. Lahir (umur) : 31 Tahun

Jenis kelamin : perempuan

Status perkawinan : Menikah

Jumlah Anak : 2

Agama/Suku : Islan/Jawa

Pendidikan : SMA/ Sederajat

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Rumah : Jebres Surakarta

b. Penganggung jawab Keluarga

Nama : Ny. S

Alamat : Jebres, Surakarta

Hubungan dengan Klien : suami

2. RIWAYAT PENYAKIT

a. Kesehatan Pasien

1) Keluhan utama saat dikaji

 keluhan demam sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien

masuk rumah sakit pada 2 Desember 2017. Demam dirasakan terus

menerus dan berkurang setelah minum obat penurun panas, namun

beberapa jam kemudian dirasakan kembali. Pasien juga merasakan nyeri

saat berkemih sehingga menahan berkemih..

2) Riwayat Penyakit Sekarang

a. Alasan masuk RS

Keluhan demam sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien

masuk rumah sakit pada 2 Desember 2017. Demam dirasakan terus

menerus dan berkurang setelah minum obat penurun panas, namun

beberapa jam kemudian dirasakan kembali. Pasien juga merasakan

nyeri saat berkemih sehingga menahan berkemih..

b. Riwayat Kesehatan pasien

Demam dirasakan terus menerus dan berkurang setelah minum obat

penurun panas, namun beberapa jam kemudian dirasakan kembali.

Pasien juga merasakan nyeri saat berkemih sehingga menahan

berkemih..

c. Riwayat Penyakit Terdahulu

Demam dirasakan terus menerus dan berkurang setelah minum obat

penurun panas, namun beberapa jam kemudian dirasakan kembali.

Pasien juga merasakan nyeri saat berkemih sehingga menahan

berkemih..

d. Riwayat Penyakit Keluarga :-

3. Kesehatan Fungsional
 A. KEADAAN SAKIT: Datang ke RS dengan keluhan kaki dan tangan

bengkak

B. TANDA-TANDA VITAL:

1. Kesadaran : composmentis

2. Tekanan darah : 107/61 mmHg

3. Suhu : 36,7°C

4. Nadi : 120x/menit

5. Pernafasan: Frekuensi : 24x/menit

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis

2) Status Gizi :

TB = 160cm

BB = 70 kg

3) Tanda Vital

TD = 107/61 mmHg Nadi = 88 x/menit

Suhu = 36,2oC RR = 22 x/menit

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)

1) Kulit

Kulit lembab berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi,

 pertumbuhan rambut merata. Turgor kulit baik.

2) Kepala

a) Rambut : Rambut lurus, rambut hitam terdapat uban, dan

berambut tebal.Rambut tertata rapi.

b) Mata : Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil

normal,

reflek pupil baik, sklera baik

c) Hidung : Normal dan simetris tidak terdapat lesi.

d) Telinga : Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan

cairan

e) Mulut : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat

berwarna putih kekuningan, mukosa bibir

lembab, tidak berbau mulut

3) Leher

Terdapat benjolan

4) Tengkuk

Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal.

5) Thorax

a) Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit

merata
 b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris

c) Perkusi : suara sono

d) Auskultasi : suara trakheal, bronkhial, bronko vesikuler

6) Kardivaskuler

a) Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran rambut

merata

b) Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari

midklavikularis kiri.

c) Perkusi : Suara redup

d) Auskultasi : Suara S1 dan S2

7) Punggung

Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, kulit berwarna

sawo matang.

8) Abdomen

a) Inspeksi Warna kulit sawo matang, warna kulit merata,

tidak terdapat bekas luka.

b)auskultasi Peristaltik usus 38 kali permenit, terdengar jelas

c) Perrkusi Terdengar hasil ketukan ―tympani‖ di semua

kuadran abdomen

d) Pallpasi Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak

terdapat massa dan benjolan yang abnormal

9) Panggul
 Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata

kecoklatan, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut tipis merata

10) Anus dan rectum

Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat

pembengkakan. Warna merah tua.

11) Genetalia

a) Pada Laki-laki

Genetalia pasien normal, tidak ada luka.

12) Ekstremitas

a) Atas : Tangan kanan dan kiri bengkak

b) Bawah : Kedua telapak kaki kanan dan kiri

bengkak

c. Pemeriksaan diagnostik

• Lain-lain

Dari pemeriksaan fungsi ginjal setelah terdiagnosis ISK didapatkan hasil

peningkatan ureum dan kreatinin

II. ANALISA DATA

Data Masalah Etilogi

S: pasien mengatakan Perubahan pola adanya infeksi

susah BAK eliminasi saluran kemih yang
O: terdapat pembesaran
vesika urinaria dimanifestasikan
oleh adanya
nocturia,
inkontinensia dan
 hematuri.

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan adanya infeksi saluran

kemih yang dimanifestasikan oleh adanya nocturia, inkontinensia dan
hematuri.

1.
6.

7. INTERVENSI KEPERAWATN

Gangguan eliminasi urine NOC NIC

Gangguan Eliminasi Urine Gangguan Eliminasi Urine
Gangguan eliminasi urine Eliminasi urine: Kontrol infeksi :
Definisi : disfungsi eliminasi 1. Pola eliminasi 1. Alokasikan kesesuain
urine 2. Bau urine luas ruang perpasien,
3. Jumlah urine seperti yang
Faktor yang berhubugan : 4. Warna urine diindikasikan oleh
5. Kejernihan urine pedoman pusat
6. Intake cairan pengendalian dan
1. Gangguan pencegahan penyakit
sensori 7. Mengosongkan
(Centers for disease
motorik kantong kemih
control and prevention I
2. Infeksi saluran kemih sepenuhnya CDC)
3. Obstruksi anatomik 8. Mengenali keinginan 2. Bersihkan lingkungan
4. Penyebab multipel untuk berkemih dengan baik setelah
Batasan karakteristik 9. Partikel-partikel urine digunakan untuk setiap
1. Anyang- anyangan terlihat pasien
2. Disuria 10. Drah terlihat dalam 3. Ganti peralatan
3. Dorongan berkemih urine parawatan perpasien
4. Inkontinensia 11. Nyeri saat kencing
5. Inkontinensia urine
7. Nokturia 1. Rasa terbakar saat sesuai protoko institusi
8. Retensi urine berkemih 1. Isolasi orang yang
Sering berkemih 2. Ragu untuk berkemih terkena penyakit
3. Frekuensi untuk menular
berkemih 2. Tempatkan isolasi
4. Keinginan mendesak sesuai tindakan
untuk berkemih pencegahan yang
5. Retensi urine sesuai
6. Nokturia 3. Pertahankan teknik
7. Inkontinensia urine isolasi yang sesuai
8. Stress inkontinensia 4. Batasi jumlah
9. Inkontinensia pengunjung
berkemih 5. Ajarkan cuci
10. Inkontinensia tangan
fungsional bagi tenaga kesehatan
6. Anjurkan pasien
mengenai teknik cuci
tangan dengan tepat
7. Anjurkan pengunjung
untuk mencuci tangan
pada saat memasuki
dan meningglkan
ruangan pasien
8. Gunakan sabun
antimikroba untuk cuci
tangan yang sesuai
9. Cuci tanga sebelum
dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
10. Lakukan
tindakantindakan
pencegahan
yang bersifat universal
11. Pakai sarung tangan
sebagaimana di
anjurkan oleh
kebijakan
pencegahan
universal/universal
precautions
12. Pakai pakaian ganti
atau jubah saat
menangani bahan-
bahan yang
infeksius
13. Pakai sarung tangan
stiril dengan tepat
14. Gosok kulit pasien
dengan agen
entibakteri yang sesuai
15. Cukur dan siapkan
daerah untuk persiapan
prosedur invasif atau
operasi sesuia indikasi
16. Jaga lingkungan
aseptik yang optimal
selama penusukan di
samping tempat tidur
dari
 saluran penghubung
1. Jaga lingkungan saat
mengganti tabung dan
botol TPN
2. Jaga sistem yang
tertutup saat melakukan
monitor hemodinamik
invasif
3. Ganti IV perifer dan
tempat saluran
penghubung serta
balutannya sesui dengan
pedoman CDC saat ini
4. Pastikan penanganan
aseptik dari semua
saluran IV
5. Pastikan teknik
perawatan luka bakar
yang tepat
6. Gunakan kateterisasi
intermiten untuk
mengurangi kejadian
infeksi kandung kemih
7. Ajarkan pasien untuk
mendapatkan spesimen
urin aliran tengah yang
sesuai pada saat tanda
pertama dari
kembalinya gejala
8. Dorong batuk dan nafas
dalam yang tepat
9. Dorong intake cairan
yang sesuai
10. Dorong untuk
beristirahat
11. Berikan terapi antibiotik
yang sesuai
12. Anjurkan pasien untuk
meminum antibiotik
seperti yang di resepkan
13. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
tanda dan gejal infeksi
dan kapan harus
melaporkannya kepada
penyedia perawatan
kesehatan
14. Ajarkan paseien dan
anggota keluarga
mengenai bagimana
menghindari infeksi
15. Promosikan persiapan
dan pengawetan
 makanan yang aman
Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2. Observasi adanya
petunjuk non ferbal
mengenai ketidak
nyaman terutama pada
mereka yang tidak
dapat berkomunikasi
secara efektif
3. Pastikan perawatan
analgesik bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
4. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mnegetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri
5. gali pengetahuan dan
keoercayaan pasien
mengenai nyeri
6. pertimbangkan
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. tentukan akibat dari
pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup
pasien ( misalnya: tidur,
nafsu makan,
pengertian, perasaan,
hubungan, performa
kerja dan tanggung
jawab peran)
8. gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
9. evaluasi pengalaman
nyeri di masa lalu yang
meliputi riwayat nyeri
kronik individu atau
keluarga atau nyeri
yang menyebabkan
disability / ketidak
 mampuan / kecatatan
dengan tepat
1. evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan
lainnya, mengenai
efektifitas tindakan
pengontrolan nyeri yang
pernah di gunakan
sebelumnya
2. bantu keluarga dalam
mencari dan
menyediakan dukungan
3. gunkan metode
penilaian yang sesuai
dengan tahapan
perkembangan yang
memungkinkan untuk
memonitor perubahn
nyeri dan akan dapat
membantu
mengidentifikasi faktor
pencetus aktual dan
potensial ( misalnya :
catatan perkembangan,
catatan harian)
4. tentukan kebutuhan
frekuensi untuk
melakukan pengkajian
ketidak nyamanan
pasien dan
mengimplementasikan
rencana monitor
5. Berikan informasi
mnegenai nyeri,seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri yang di
rasakan, dan antisipasi
dari ketidak nyamanan
akibat prosedur
6. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi pasien
terhadap ketidak
nyamanan ( misalnya:
suhu ruangan,
pencahayaan, suara
bising)
7. Kurangi atau eliminasi
faktor-faktor yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
( misalnya :
ketakutan ,kelelahan,
keadaan
 menonton, dan kurang
pengetahuan)
1. Pertimbangkan
keinginan pasien untuk
berpartisipasi,
kemampuan
berpartisipasi,
kecendrungan,
dukungan dari orang
terdekat terhadap
metode dan kontra
indikasi ketika memilih
strategi penurunan nyeri
2. Pilih dan
implimentasikan
tindakan yang beragam
( misalnya:
farmakologi, non
farmakologi,
interpersonal ) untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri sesuai
kebutuhan
3. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
4. Pertimbangkan tipe dan
sumber nyeri ketika
memilih strategi
penurunan nyeri
5. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyerinya
dengan tepat
6. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
( seperti : biofeed back,
TENS, hipnosis,
relaksasi, bimbingan
antisipatis, terapi
musik,terapi bermain,
terapi aktifitas,
akupressur, aplikasi
panas dingin dan
pijatan,sebelum,
sesudah dan jika
memungkinkan ketika
melakukan aktifitas
yang menimbulkan
nyeri sebelum nyeri
terjadi atau meningkat,
dan bersamaan dengan
tindakan penurunan rasa
nyeri lainnya)
1. Gali penggunaan
metode farmakologi
yang di pakai pasien
saat ini untuk
menurunkan nyeri
2. Ajarkan metode
farkologi untuk
menurunkan nyeri
3. Dorong pasien untuk
menggunakan obat
obatan penurun nyeri
yang adekuat
4. Kolaborasi denagn
pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih
dan
mengimplimentasikan
tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi, sesuai
kebutuhan
5. Berikan individu
penurunan nyeri yang
optimal denagn
peresepan analgesik
6. Implementasikan
pengguanaan pasien
terkontrol analgesik
( PCA ), jika sesuai
7. Gunakan tindakan
pengontrol nyeri
sebelum nyeri
bertambah berat
8. Berikan obat sebelum
melakuakn aktifitas
untuk meningkatkan
partisipasi, namun
( dilakukan) evaluasi
(mengenal) bahaya dari
sedasi
9. Pastikan pemberian
analgesik dan atau
strategi non
farmakologi sebelum
dilakukan prosedur
yang menimbulkan
nyeri
10. Periksa tingkat ketidak
nyamanan pasien, catat
perubahan dalam
catatan medis pasien,
informasikan petugas
kesehatan lain yang
 merawat pasien
1. Evaluasi keefektifan
dari tindakan
pengontrol nyeri yang
di pakai selama
pengkajian nyeri di
lakukan
2. Mulai dan modifikasi
tindakan pengontrol
nyeri berdasarkan
respon pasien
3. Dukung istirahat/ tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
4. Dorong pasien untuk
mendiskusikan
pengalaman nyerinya
sesuai kebutuhan
5. Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasi
atau jika keluhan pasien
saat ini berubah
signifikan dari
pengalaman nyeri
sebelumnya
6. Informasikan tim
kesehatan lain/ anggota
keluarga mengenai
strategi nonfarmakologi
yang sedang di gunakan
untuk mendorong
pendekatan preventif
teerkait dengan
menejemen nyeri
7. Gunakan pendekatan
multi disiplin untuk
manajemen nyeri , jika
sesuai
8. Pertimbangkan untuk
merujuk pasien,
keluarga, dan orang
terdekat pada kelompok
pendukung dan
sumbersumber liannya
sesuai kebutuhan
9. Berikan informasi yang
akurat untuk
meningkatkan
pengetahuan dan respon
keluarga terhadap
pengalaman nyeri
10. Libatkan keluarga
 dalam modalitas
penurun nyeri, jika
memungkinkan
43. Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen
nyeri dan
interfal yang spesifik

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Kelebihan volume Setelah dilakukan asuhan Manajemen Elektrolit/cair
cairan dan keperawatan selama 3 x
1. Pantau kadar serum elek
elektrolit 24 jam, risiko
berhubungan ketidakstabilan 2. Timbang berat badan ha
dengan penurunan kadar glukosa
darah teratasi 3. Batasi cairan yang sesua
volume urin,
kelebihan asupan dengan kriteria : 4. Berikan resep diet yang
cairan dan natrium, a. Elektrolit dan acid
peningkatan balance untuk cairan tertentu atau
aldosteron b. fluid balance akurat ketidak seimbangan elektr
sekunder dari c. Bunyi nafas bersih
penurunan GFR. d. Terbebas dari distensi 5) 5. Berikan antipiretik yang
Monitor indikasi vena Manajemen cairan
jugularis, retensi / 1. Monitor perubahan bera
kelebihan pasien sebelum dan sesuda

e. Memelihara tekanan vena 2. Pasang kateter urin

cairan (cracles, CVP , 3. Monitor hasil laboratori
sentral, kapiler relevan dengan retensi cair
tekanan
edema, distensi vena paru, Hematokrit dan osmolalita
output jantung dan leher, 4. Monitor tanda-tanda vit
asites) 5. Monitor indikasi kelebih
(CVP, Edema, distensi ven
dan asites).
6. Kaji lokasi dan luasnya
jika ada.
7. Berikan terapi IV seper
ditentukan
8. Monitor status gizi 9
. Berikan diuretic yang dir

2 Ketidakefektifan telah dilakukan
asuhan
perfusi jaringan
keperawatan selama 3 x
renal berhubungan 24 jam infeksi tidak
dengan penurunan terjadi
dengan kriteria:
suplai O2 dan 1. Circulation status
nutrisi kejaringan 2. Electrolite and Acid
Base Balance
sekunder terhadap
3. Fluid Balance
penurunan COP. 4. Hidration
5. Tissue Prefusion : renal
6. Urinari elimination
Monitor cairan
1. Tentukan jumlah dan jen
intake/asupan cairan serta
eliminasi
2. Monitor asupan pengelu
3. Periksa turgor kulit
4. Monitor berat badan
5. Monitor tekanan darah,
jantung dan pernafasan
6. Berikan dialisis dan cata
pasien
Peripheral Sensation
Management
1) Observasi status hidras
(kelembaban membran mu
ortostatik, dan keadekuata
dinding nadi)
2) Monitor HMT, Ureum,
total protein, serum osmol
urin
3) Observasi tanda-tanda c
berlebih/ retensi (CVP me
oedem, distensi vena leher
asites)
4) Pertahankan intake dan
secara akurat
5) Monitor TTV