ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Anamnesa
1) Data Demografi Klien
Menanyakan identitas klien seperti : nama, usia, jenis kelamin, suku
atau bangsa, alamat, agama, tanggal masuk rumah sakit, jam masuk
rumah sakit, diagnosa, retensi urine biasa terjadi pada usia lanjut dan
jenis kelamin pria karena akibat hiperpasia prostat jinak atau kelainan
prostat.
2) Keluhan Utama
Keluhan utama pasien dengan kasus ini biasanya dapat berupa keluhan
nyeri suprapubis berat dan ketidakmampuan untuk miksi.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan gangguan yang berhubungan dengan gangguan yang
dirasakan saat ini. Bagaimana pola berkemih pasien, meliputi
frekuensi, waktu, dan banyaknya urin. Apakah klien merasa nyeri.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Tanyakan pada klien apakah klien pernah mengalami penyakit serupa
sebelumnya.
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita klien, kondisi
neurologis (misalnya, cedera medula spinalis pada S2, S3 dan
S4), infeksi saluran kemih, BPH, kanker prostat, batu saluran
kemih, riwayat striktur uretra, dan trauma urologi.
b. Obat-obatan, beberapa obat menyebabkan retensi urine yang
mencakup preparat antikolinergik-antispasmodik seperti,
atropin; preparat antidepresan-antipsikotik seperti fenotiazin;
preparat antihistamin, seperti pseudoefedrin hidroklorida
(sudafed); preparat B-adrenergic, seperti propranolol; dan
preparat antihipertensi seperti, hidralazin.
c. Riwayat operasi dan tindakan, retensi dapat terjadi pada pasien
pascaoperatif, khususnya pasien yang menjalani operasi di
daerah perineum atau anal sehingga timbul spasme refluk
sfinger. Anestesi umum akan mengurangi inervasi otot kandung
kemih, dan dengan demikian dorongan untuk membuang air
kecil tertekan. Riwayat penggunaan alkohol.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tanyakan apakah ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit
serupa dengan klien dan apakah ada riwayat penyakit bawaan atau
keturumam berhubungan dengan masalah pada ginjal atau urologi.
B. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
 Keadaan compos mentis namun tampak lemas.
2) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah biasanya meningkat karena klien merasakan nyeri, suhu
meningkat jika ditemukan adanya infeksi, nadi biasanya meningkat
karena klien merasakan nyeri dan RR bisanya meningkat karena klien
merasakan nyeri.
3) Sistem Tubuh
a. B1 (Breathing)
Perawat melakukan pengkajian adanya gangguan pada pola
nafas klien, biasanya klien sesak akibat rasa nyeri yang dialami
dan peningkatan respiratory rate.
b. B2 (Blood)
Apakah terjadi peningkatan tekanan darah, biasanya pasien
bingung dan gelisah. Pada retensi urin muncul adanya keringat
dingin (Diaforesis) akibat nyeri pada distensi kandung kemih.
c. B3 (Brain)
Klien ditemukan dalam kesadaran biasanya sadar penuh.
Namun tetap diperhatikan adanya tanda-tanda pasca trauma
atau cedera pada SSP.
d. B4 (Bladder)
 Disuria
Ingin berkemih tetapi tidak ada urine yang keluar, dan
urine yang keluar sedikit-sedikit karena ada overflow,
urine yang keluar menetes, produksi urin sedikit atau
anuria apabila ureter terjadi obstruksi bilateral.
 Inspeksi
1. Daerah perineal : kemerahan, lecet namun tidak
ditemukan adanya pembengkakan.
2. Tidak ditemukan adanya benjolan atau tumor spinal
cord.
3. Ditemukan adanya tanda obesitas dan sempitnya
ruang gerak pada klien.
4. Periksa warna, bau, banyaknya urine biasanya bau
menyengat karena adanya aktivitas mikroorganisme
(bakteri) dalam kandung kemih serta disertai
keluarnya darah.
5. Apabila ada lesi pada bladder, pembesaran daerah
supra pubik lesi pada meatus uretra, banyak kencing
dan nyeri saat berkemih menandakan disuria akibat
dari infeksi.
 Palpasi
1. Ditemukan adanya distensi kandung kemih dan
nyeri tekan.
 2. Tidak teraba benjolan tumor daerah spiral cord
 Perkusi : terdengar suara redup pada daerah kandung
kemih
 Auskultasi : ditemukan peristaltik (+), bruit (+), jika
terjadi obstruksi steanosis arteri renalis.

e. B5 (bowel)
Pemeriksaan auskultasi bising usus klien adakah peningkatan
atau penurunan, serta palpasi abdomen klien adanya nyeri tekan
abdomen atau tidak ataupun ketidaknormalan ginjal. Pada
perkusi abdomen ditemukan ketidaknormalan atau tidak.
f. B6 (bone)
Pemeriksaan kekuatan otot dan membandingkannya dengan
ekstremitas yang lain, adakah nyeri pada persendian. Retensi
urine dapat terjadi pada pasien yang harus tirah baring total.
Perawat mengkaji kondisi kulit klien.

2. Diagnosa keperawatan
1) Retensi urine berhubungan dengan obstruksi, ketidakmampuan kandung kemih
untuk berkontraksi dengan adekuat.
2) Nyeri akut berhubungan dengan distensi kandung kemih berlebih.
3) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan pada area perineal.
4) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan filtrasi ginjal.
5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia : mual muntah.
6) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif/alat (contoh katetere urine).
7) Ansietas berhubungan dengan kondisi fisik dan adaptasi penyakit.
8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

. Keperawatan
DX
1. Retensi urine NOC: NIC :
berhubungan dengan Tujuan : 1) Urinary Retention
obstruksi, Setelah dilakukan tindakan Care
ketidakmampuan keperawatan 3x24 jam  Monitor intake
kandung kemih untuk retensi urin klien dapat dan output
berkontraksi dengan teratasi.  Monitor
adekuat penggunaan obat
Kriteria Hasil : antikolinergik
 Kandung kemih  Monitor derajat
kosong secara penuh distensi bladder
 Tidak ada residu urin  Instruksikan
>100-200 cc
  Intake cairan dalam pada klien dan
rentang normal keluarga untuk
 Bebas dari ISK mencatat output
 Tidak ada spasme urine
bladder  Sediakan privasi
 Balance cairan untuk eliminasi
seimbang  Stimulasi refleks
 Eliminasi urin bladder dengan
optimal kompres dingin
pada abdomen.
 Katerisasi jika
perlu
 Monitor tanda
dan gejala ISK
(panas,
hematuria,
perubahan bau
dan konsistensi
urine)
2) Monitoring kadar
albumin, protein
total.
3) Lakukan
perawatan
perineal dan
perawatan selang
kateter.
4) Ajarkan serta
demonstrasikan
kepada klien dan
anggota keluarga
tentang teknik
berkemih yang
akan digunakan di
rumah. Sehingga
klien dan keluarga
mampu
melakukannya
dengan mandiri.
5) Kolaborasikan
obat diuretik.
2. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan a. Pain level Pain Management
distensi kandung b. Pain control 1. Lakukan
kemih berlebih. c. Comfort level pengkajian nyeri
secara
Tujuan : komprehensif
Setelah dilakukan tindakan termasuk lokasi,
keperawatan 3x7 jam, klien karakteristik,
melaporkan nyeri berkurang durasi, frekuensi,
 atau hilang. kualitas dan faktor
presipitasi.
Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi
 Mampu mengontrol nonverbal dari
nyeri (mampu ketidaknyamanan.
menggunakan teknik 3. Evaluasi
nonfarmakologi untuk pengalaman nyeri
mengurangi nyeri) masa lampau.
 Melaporkan bahwa 4. Kontrol lingkungan
nyeri berkurang dengan yang dapat
menggunakan mempengaruhi
manajemen nyeri nafas nyeri seperti suhu
dalam ruangan,
 Menyatakan rasa pencahayaan dan
nyaman setelah nyeri kebisingan.
berkurang 5. Kurangi faktor
 Tanda vital dalam presipitasi nyeri
rentang normal 6. Kaji tipe dan
 Tidak mengalami sumber nyeri untuk
gangguan tidur menentukan
intervensi
7. Ajarkan tentang
teknik
nonfarmakologi :
napas dalam,
relaksasi, distraksi,
kompres
hangat/dingin.
8. Kolaborasi dengan
tim dokter dalam
pemberian obat
analgesik untuk
mengurangi nyeri.
9. Tingkatkan istirahat
klien (kurang lebih
7 jam)
10. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik.
3.