ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. Y.H DENGAN DIAGNOSA BATU URETER DI RUANGAN

BOGENVILE RUMAH SAKIT WIRASAKTI

OLEH

NAMA : YESAYA M BANOET

NIM : 56702820

PRODI : NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2020
A. Pengkajian
Tgl MRS : 24-01-2021 Jam Masuk : 10:00
Tgl Pengkajian : 25-01-2021 No RM : 032634xxx
Jam pengkajian : 10: 30 Dokter : dr,mursid, spb
Diagnosa Masuk : Batu Ureter

1. Identitas
a) Nama pasien : Tn. S. K
b) Umur : 32 tahun
c) Suku/bangsa : Kupang /Indonesia
d) Agama : Kristen Khatolik
e) Pendidikan : S1
f) Pekerjaan : Wiraswasta
g) Alamat : naibonat
h) Penanggung jawab biaya
Nama :Ny. y
Alamat : naibonat
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
a) Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri di pinggang kiri dan terasa perih
ketika BAK.
b) Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan nyeri pinggang kiri sejak
bulan 0ktober 2020.. Tetapi menurut klien itu hanya nyeri biasa saja. Tetapi
pada tanggal 24 januari kemarin nyeri yang dirasakan sangat hebat dan tidak
bisa di tahan lagi, terasa perih ketika BAK dan BAK tidak teratur sehingga
pada jam 10.00 klien datang ke IGD rumah sakit wirasakti kupang. Setelah
diberikan terapi pemberian analgetik klien di antar ke ruangan Bogenvile pada
jam 17.00 WITA untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Klien di minta
untuk berpuasa selama 8 jam karena hari kamis, 25 januari akan dilakukan
tidakan operasi.
c) Keluhan saat dikaji : klien menyatakan nyeri pada daerah perut sebelah kiri
akibat operasi
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a) Pernah diawat : klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah
sakit.
 b) Riwayat penyakit kronis dan menular : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit kronik
c) Riwayat penggunaan obat : klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obat.
d) Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
e) Riwayat operasi : pasien mengatakan belum pernah operasi
4. Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan bahwa kelurganya tidak ada yang
memiliki sakit seperti dirinya.
Genogram :
5. Observasi dan pemeriksaan fisik
a) Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmhg S : 36 0c, N :80 x/m RR : 20 x/m
Kesadaran : composmentis
E: 4 V:5 M:6
b) Sistem pernapasan :
1) Keluhan : klien tidak sesak napas dan tidak terdapat nyeri ketika
bernapas
2) Batuk : pasien tidak mengalami batuk
3) Irama nafas : teratur
4) Suara nafas : vesikuler
5) Alat bantu nafas : klien tidak menggunakan alaat bantu napas
Masalah keperawatan : tidak ada
c) Sistem kardio vaskuler
1) Keluhan nyeri dada : tidak ada keluhan nyeri dada
2) Irama jantung : reguler
3) CRT : <3 detik
4) Akral : hangat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
d) Sistem persyarafan
1) GCS : 15
2) Refleks fisiologis : normal
3) Refleks patologis : tidak ada
4) Keluhan pusing : klien mengaatakan tidak pusing
5) Pupil : normal
6) Sclera / Konjunctiva :sclera putih / konjungtiva merah muda
7) Gangguan pandangan : klien tidak memiliki gangguan pandangan
8) Gangguan pendengaran : pendengaran baik
9) Gangguan penciuman : penciuman baik
10) Istrahat / tidur : pasien mengatakan tidak ada gangguan pola tidur
(pola tidur 7-8 jam).
11) Ganggun tidur : tidak ada
Lainnya : pasien mengatakan tidak ada gangguan pola tidur pada saat
sakit dan sebelum dirawat dirumah sakit tetap sama 7-8 jam. Setelah
 operasi klien mengatakan tidurnya sedikit terganggu ketika ia berbalik
sewaktu tidur karena nyeri pada daerah operasi.
Masalah keperawatan : gangguan pola tidur
e) Sistem perkemihan
1) Kebersihan : bersih
2) Keluhan kencing : sering kencing
3) Produksi urin : 1000 cc lebih dalam sehari (produksi urine normal
untuk orsng dewasa 1400-1500/hari)
4) Kandung kemih : tidak ada nyeri tekan
5) Intake cairan oral: lebih dari 8 gelas karena sering haus
6) Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu
Masalah keperawatan : tidak ada
d) Sistem pencernaan
1) Mulut : Tampak bersih
2) Mukosa : lembab
3) Tenggorokan :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4) Abdomen : Lunak
5) Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
6) Luka operasi : terdapat luka operasi pada daerah abdomen
7) Peristaltik : 26 x/m
8) BAB : 2 kali dalam sehari
Konsistensi : lunak
9) Diet : ada program diit
10) Nafsu makan : baik frekuensi 3 kali
11) Porsi makan :habis
Lainnya : klien mengatakan luka operasi pada daerah perutnya itu
terasa nyeri ketika dia bergerak. P: luka post operasi, Q: seperti
tertusuk-tusuk, R: daerah abdomen sebelah kiri, S:skala nyeri 5 (1-10),
T: Ketika klien bergerak.
Masalah keperawatan : nyeri akut
f) Sistem muskuloskletal dan integumen
1) Pergerakan sendi : bebas
2) Kekuatan otot :
5 5
 5 5
3) Kelainan ekstremitas : klien tidak memiliki kelainan pada
ektremitasnya
4) Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan tulang belakang
5) Fraktur : tidak mengalami fraktur
6) Trasksi /spalk / gips : tidak ada terpasang gips
7) Kulit : sawo matang
8) Tugor kulit : baik kembali dalam 2 detik
9) Luka : ada luka post operasi pada abdomen bagian kiri.
Lain-lain: luka pada abdomen kiri tersebut nerupakan luka akibat
operasi karenan klien mengalami batu ureter. Dan menurut anjuran
dokter batu tersebut harus di keluarkan melalui operasi.
Masalah keperawatan : resiko infeksi
g) Sistem endokrin
1) Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2) Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
3) Hipoglikemia : Tidak ada
4) Hiperglikemia : tidak ada
5) Luka gangren : tidak ada luka ganggren
Masalah keperawatan : tidak ada
6. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : pasien mengatakan penyakit ini
merupakan cobaan tuhan
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya :cemas
c. Reaksi saat interaksi: kooperatif
d. Gangguan konsep diri: tidak mengelami gangguan konsep diri
Masalah keperawatan :Tidak ada
7. Personal hygine
a) Mandi : sebelum sakit 2 kali sehari, selama sakit 1 kali sehari hanya lap badan
saja
 b) Keramas : sebelum sakit 2 kali sehari, selama sakit belum karena di rawat di
rumah sakit
c) Sikat gigi : sebelum sakit 3 kali sehari, selama sakit 3 kali sehari
d) Memotong kuku : setiap kali kuku panjang
e) Merokok : merokok
f) Alkohol : mengonsusmsi alkohol
Masalah keperawatan : Tidak Ada
8. Kebiasaa beribadah
a. Sebelum sakit: beribadah setiap hari
b. Selama sakit: beibadah setiap hari
Masalah keperawatan : tidak ada
9. Pemeriksaan penunjang
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. Darah lengkap Kreatinin 0,9 0,6-1,3 mg/dl

mg/dl

3. Rapid test Non reaktif

4 Thoraks abdomen Terdapat dilatasi Tidak terdapat

ureter kiri 1/3 dilatasi ureter,
proksimal ginjal kiri, ginjal
karena obstruksi kanan, buli dan
di ureter bagian prostat tidak
distal, tampak memiliki
multiple batu kelainan
kecil-kecil
ukuran sebesar
2,50 cm.

10. Terapi :
No Jenis terapi Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1gr Mengatasi

infeksi

2. Ketorolac 3 x 30 mg Penatalaksanaan
 nyeri akut
setelah
pembedahan

3 Ranitidine 2x 50 mg Tukak lambung,

dyspepsia,
GERD

B. ANALISA DATA
No Hari/tanggal Data (DS/DO) Masalah Etiologi
1 Kamis /01/21 DS: Nyeri akut Post operasi
Pasien mengatakan
nyeri pada daerah perut
sebelah kiri pada luka
operasi. P: luka post
operasi, Q: seperti
tertusuk-tusuk, R:
daerah abdomen
sebelah kiri, S:skala
nyeri 6(1-10), T: Ketika
pasien bergerak.

DO:
TTV: TD:120/80 mmhg
S : 36 0c, N :80 x/m
RR : 20 x/m.
Pasien tampak meringis

2 Kamis DS: Resiko infeksi Luka post

25/01/21 Klien mengatakan operasi
terdapat luka akibat
operasi pada daerah
peut bagian kiri
DO:
Terdapat luka operasi
 pada abdomen bagian
kiri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) di tandai
dengan pasien mengeluh nyeri dan pasien tampak meringis.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan……………………..

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/tanggal Diagnosa Outcome keperawatan Intervensi
keperawatan (SLKI) Keperawatan (SIKI)
(SDKI)
1 Kamis Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen nyeri
25/01/21 berhubungan
dengan agen Setelah dilakukan Observasi
pencedera fisik tindakan keperawatan 1. Identifikasi
(prosedur selama 3x24 jam lokasi,karakteristi
operasi) di diharapkan tingkat k, durasi,
tandai dengan nyeri menurun dengan frekuensi,
pasien mengeluh kriteria hasil kualitas,
nyeri dan pasien 1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
tampak teratasi 2. Identifikasi skala
meringis. 2. Meringis tidak nyeri
nampak 3. Identifikasi
3. Tidak ada respon nyeri non
kesulitan tidur verbal
Terapeutik
a. Berikan teknik
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
b. Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
a. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
 mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
2 Kamis Resiko infeksi Integritas Kulit dan Perawatan luka
25/01/21 berhubungan Jaringan Observasi
dengan efek 1. Monitor
prosedur invasif Setelah dilakukan karakteristik luka
tindakan keperawatan 2. Monitor tanda-
selama 3x24 jam tanda infeksi
diharapkan integritas Terapeutik
kulit dan jaringan 1. Lepaskan balutan
meningkat dengan dan plester secara
kriteria hasil perlahan
1. Kerusakan jaringan 2. Bersihkan dengan
membaik cairan NaCl
2. Kerusakan lapisan 3. Bersihkan
kulit membaik jaringan nekrotik
3. Tidak nyeri lagi 4. Pasang balutan
5. Ganti balutan
sesuai jdwal
Edukasi
1. Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
2. Ajarkan prosedur
perawatan luka
sendiri

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan keperawatan keperawatan (SOAP)
1. Kamis Nyeri akut Jam 14. 00 wita
25/01/21 berhubungan 1. Jam 10.30 wita
dengan agen Mengidentifikasi S: Pasien
pencedera fisik lokasi,karakteristik, mengatakan masih
(prosedur durasi, frekuensi, nyeri pada daerah
operasi) di kualitas, intensitas perut bagian kiri
tandai dengan nyeri O: Pasien tampak
pasien mengeluh Nyeri terasa pada meringis, TTV: TD:
nyeri dan pasien perut bagian kiri 120/70 mmHg N:
karena luka operasi,
 tampak 85x/menit S: 370C
meringis. nyeri seperti RR: 20x/menit
terusuk-tusuk dan Pengkajian nyeri
terasa ketik P :luka post operasi
bergerak Q: seperti tertusuk-
tusuk
2. Jam 10.35 wita R: perut bagian kiri
Mengdentifikasi S: skala nyeri 4
skala nyeri T: ketika bergerak
Skala nyeri yang
dirasakan 4 A:Masalah belum
teratasi
3. Jam 10.45 wita P: Lanjutkan
Mengidentifikasi intervensi
respon nyeri non
verbal
Klien tampak
meringis

4. Jam 10.50 wita

memfasilitasi
istirahat dan tidur
Memerikan pasien
tempat tidur yang
nyaman

5. Jam 10.55
mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Mengajarkan pasien
teknik relaksasi
napas dalam dan
distraksi

6. Jam 11.00 wita

Berkolaborasi dalam
pemberian terapi
analgetik
berkolaborasi
dalam pemberian
cefotiaxone 2x1 mg,
rantidin 3 x1
2 kamis Resiko infeksi 1. Jam 14.00 wita Jam 20.00 wita
25/01/21 berhubungan Memonitor
dengan efek karakterstik luka S: Pasien
prosedur invasif 2. Jam 14.05 wita mengatakan luka
Memonitor tanda- masih terasa nyeri
 tanda infeksi O: Luka pada perut
3. Jam 14.10 wita pasien tidak ada
Melepaskan balutan tanda-tanda infeksi
dan plester secara A: Masalah belum
perlahan teratasi
4. Jam 14.15 wita P: Lanjutkan
Membersihkan intervensi
dengan cairan NaCl
5. Jam 14.20 wita
Memasang balutan
6. Jam 14.25
Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi

F. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari tanggal Diagnosis Evaluasi keperawatan TTD
Keperawatan (SOAPIE)

Kamis 25/01/21 Nyeri akut Jam 14. 00 wita

berhubungan S:
dengan agen Pasien mengatakan masih
pencedera fisik nyeri pada daerah perut
(prosedur operasi) bagian kiri
di tandai dengan O:
pasien mengeluh Pasien tampak meringis,
nyeri dan pasien TTV: TD: 120/70 mmHg N:
tampak meringis. 85x/menit S: 370C RR:
20x/menit
Pengkajian nyeri
P :luka post operasi
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: perut bagian kiri
S: skala nyeri 4
T: ketika bergerak

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi dan
kualitas nyeri
2. Identifikasi skala
nyeri
3. Berikan tenik non
farmakologiss untuk
 mengurangi nyeri
4. Fasilitasi istirahat
dan tidur
5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik.

E: klien mengatakan masih

meras nyeri pada luka
operasi di perut bagian kiri
dengan skala 4.

Resiko infeksi Jam 20.00 WITA

berhubungan S:
dengan efek Pasien mengatakan luka
prosedur invasive masih terasa nyeri
O:
Luka pada perut pasien
tidak ada tanda-tanda
infeksi
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitor
karakteristik luka
2. Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
3. Bersihkan dengan
cairan NaCl
4. Pasang balutan
5. Ganti balutan pada
hari minggu.

E:
Tidak terdapat tanda infeksi
pada luka

Jumat 26/01/21 Nyeri akut Jam 14.00 WITA

berhubungan
dengan agen S:
pencedera fisik Pasien mengatakan masih
(prosedur operasi) nyeri pada luka operasi di
di tandai dengan daerah perut bagian kiri
 pasien mengeluh O:
nyeri dan pasien Pasien tampak meringis,
tampak meringis. TTV: TD: 110/80 mmHg N:
80x/menit S: 370C RR:
20x/menit
Pengkajian nyeri
P :luka post operasi
Q: seperti cubitan
R: perut bagian kiri
S: skala nyeri 2
T: ketika bergerak

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi dan
kualitas nyeri
2. Identifikasi skala
nyeri
3. Berikan tenik non
farmakologiss untuk
mengurangi nyeri
4. Fasilitasi istirahat
dan tidur
5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik.

E: klien mengatakan masih

merasa nyeri pada luka
operasi. Skala nyeri 2

Sabtu, 28/01/21 Nyeri akut Jam 15. 00 wita

berhubungan S:
dengan agen Pasien mengatakan tidak
pencedera fisik terasa nyeri lagi pada daerah
(prosedur operasi) operasi
di tandai dengan O:
pasien mengeluh Pasien tampak baik, TTV:
nyeri dan pasien TD: 110/90 mmHg N:
tampak meringis. 90x/menit S: 370C RR:
20x/menit

A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
I: -
E: klien mengatakan tidak
lagi merasa nyeri pada luka
operasinya.