Asuhan Keperawatan di ICU

1. Identitas Mahasiswa
Nama : Ai Nur Aen 20149011001
Anisa Nursyifa 20149011002
Inggit Sri K 20149011012
Irfan Nur Pratama 20149011013
Irna Dwi Handayani 20149011014
Tanggal Praktek : 22-27 Februari 2021
Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2021

2. Identitas Klien
Nama (inisial) : Ny. M
Umur : 70 Tahun
No MR : 123914
Jenis Kelamin : Perempusn
Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2021
Hari Rawat Ke- : 6 Hari
Agama : Islam
Status :-
Alergi : Tidak memiliki Riwayat Alergi
BB/TB : 40 Kg/163 cm
Alamat Rumah :RT/RW 10/03 Desa Cilagung Kecamatan Ciwaru
Kabupaten kuningan Jawa Barat
Diagnosa Medis : Stroke Isemik

3. Alasan masuk RS
Keluarga pasien mengatakan, pasien dibawa ke Rumah Sakit Kuningan Medical
Center pada hari minggu jam 07:00 WIB Tanggal 21 Februari 2021. Sebelumnya Pasien
lagi mau mandi kemudian jatuh dan langsung di bawa ke IGD RS karna pasien tidak
sadarkan diri, setelah itu pasien dirawat inap diruang RPU2 dan keadaan pasien sudah
tidak bisa berbicara dan tidak bisa menggerakan setengah bagian tubuh kiri pasien.

4. Alasan masuk ICU/IMC

Selama 4 hari di ruang RPU2 dan pasien masih tidak sadarkan diri dokter
memutuskan pasien dipindahkan keruang ICU.

5. Riwayat Penyakit sekarang

Stroke Iskemik

11
6. Pengkajian fisik dan pengkajian umum (head to toe atau pengkajian per sistem)
a. Pernafasan
1) Infeksi :Pengembangan dada simetris, tidak ada jejas, menggunakan
alat bantu pernafasan
2) Palpasi : Pasien tidak sadar palpasi tidak terkaji
3) Perkus : Terdengar suara stridor
4) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
b. Kardiovaskuler
1) Infeksi : Dada simetris, tidak ada jejas,icus cordis tidak tampak
2) Palpasi : Ictus cordis di sic 5
3) Perkusi : Terdengar suara pekak
4) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
c. Neurologis
1) Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata lengkap dan simetris
b) Palbebra : Normal, tidak ada ditemukannya kelainan
c) Konjungtiva dan seklera : Konjungtiva tidak anemis
Sclera tidak ikterik
d) Pupil : Pupil isokor, diameter pupil normal, reaksi terhadap
cahaya baik
e) Cornea dan Iritasi : Tidak ditemukan adanya kelianan
f) Virus : Tidak dilakukan pemeriksaan
g) Tekanan Bola Mata : Normal mata kanan dan mata kiri
Tidak ada nyeri tekan
2) Hidung
a) Tulang hidung : Tidak ditemukam adanya kelinan
b) Tidak ada polip :-
c) Lubang hidung : Normal dan Simetris
d) Cuping Hidung : Normal
3) Telinga
a) Bentuk Telinga : Normal dan Simetris
b) Ukuran Telinga : Normal dan Simetris
c) Lubang Telinga : Ada 2 telinga

22
 4) Mulut dan Faring
a) Keadaan Bibir : Bibir tampak kering
b) Keadaan gigi dan gusi : Gigi dan gusi terlihat kotor
c) Keadaan Lidah : lidah kemerahan
d. Gastrointestinal
1) Abdomen
a) Infeksi : perut datar, tidak ada bekas luka
b) Palpasi :-
c) Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Bising usus 14x/menit
2) Pola Eliminasi BAB
a) Pola BAB : 1x/Hari
b) Karakter Feses : lembek
c) Riwayat Perdarahan : Tidak ada ditemukan perdarahan
d) BAB Terakhir : Sehari yang lalu
e) Diare : Pasien tidak mengalami diare
f) Penggunaan Laktasit : Tidak menggunakan laktasit
3) Rongga Mulut
a) Keadaan Bibir : bibir tampak kering
b) Keadaan gusi dan Gigi : Gusi dan Gigi tampak utuh
c) Keadaan Lidah : Lidah kemerahan
e. Muskuloskeletal
1) Kekuatan otot ekstremitas atas : kanan dan kiri 3
2) Kekuatan otot ektremitas bawah : kanan dan kiri 3
3) Kapilery Refile : >2 detik
4) Bentuk Tulang : Tidak ada perubahan
5) Temperatur Kulit : perabaan akral hangat
6) Rom : kanan kiri pasif
f. Genitourinaria
1) Pola Eliminasi BAK
a) Pola BAK : Tidak terkaji
b) Karakter Urin : warna kuning pekat
c) Jumlah Urin : 1200 cc
d) Alat dan bantu : terpasang kateter urin

33
g. Integumen
1) Kebersihan : Kurang bersih
2) Kehangatan : suhu tubuh dalam keadaan normal
3) Warna : kulit kuning langsat
4) Turgor : kembali <3 detik
5) Kelembapan : kulit tampak kuning
6) Kelainan Pada Kulit : tidak ada kelainan
h. Endokrin
1) Leher
a) Posisi Trachea : Posisi trachea normal
b) Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c) Suara : Normal dan Jelas
d) Kelenjar Limpe : Tidak ada pembengkakan
e) Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
f) Denyut Nadi Karotis : Denyut nadi karotis teraba
i. Psikososial
1) Orang yang berarti : Anak-anaknya
2) Hubungan dengan Keluarga : Hubungan dengan keluarganya baik
3) Hubungan dengan Masyarakat: Hubungan klien dengan masyarakat baik
4) Kebiasaan sehari-hari : klien tinggal sendiri dirumahnya sejak suaminya
meninggal 3 Tahun yang lalu
j. Istirahat tidur
Klien selama dirawat diICU tidak sadarkan diri
k. Nutrisi
1) Kebiasaan makan
a) Frekuensi Makan :3x/Hari
b) Jenis Makanan : Susu
c) Jumlah Makanan : 200 cc perhari
d) Alat Bantu Makan : Terpasang NGT
e) Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
f) Waktu Pemberian : Pagi, Siang, Sore
2) Pengkajian ABCD
Klien mengalami penurunan BB setelah dirawat diRS yang awalnya BB 53
Kg sekarang Menjadi BB 45 Kg, Klien mengalami perubahan kebutuhan nutrisi

44
 selama dirumah sakit, selama klien tidak sadarkan diri dan klien hanya
mengkonsumsi susu 200 cc perhari.

3) IMT
a) Berat Barat Klien : 45 Kg
b) Tinggi Badan Klien : 163 Cm
Pengukuran IMT Klien : 1,63 x 1,63 = 2,65
45 : 2,63 = 17,1
Kategori Indeks Masa Tubuh Klien dengan nilai 17,1 disebut dalam kategori kurus
( kekurangan berat badan tingkat ringan )

7. Monitoring tiap jam (form monitoring)

8. Terapi/program medis (indikasi, kontra indikasi, efek samping)

Nama Obat Dosisi Cara Pemberian
Ranitidin 2x1 IV
Citicolin 3x250 IV
PCT infus 3x1 IV

9. Hasil uji diagnostik/Lab

a. Hematologi
21/02/2021
HEMATOLOGI
Parameter Hasil Satuan Normal
Hb 14.2 G% 12-16
Leukosit 7600 /mm3 400-1000
Eritrosit - /mm3 4,5-6 juta
LED - Mm/jam 0-20
Hitung Jenis
 Basophil 0 % 0-1
 Eosinophil 0 % 1-4
 N. Staf 1 % 3-5
 N. Segmen 82 % 35-70
 Lymphosit 12 % 20-40
 Monosit 5 % 2-10
Hematokrit 39,7 % 37-48

55
 Trombosit 229.000 /mm3 150rb-300rb
Retikulosit - % 0,5-2
Eosinophil - /mm3 100-300
Ms . Pembekuan - Menit 3-6
Ms . Pendarahan - Menit 1-3
Gol . Darah

10. Analisa data

No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : kekuatan otot Resiko
 Tidak terkaji menurun kerusakan
DO : integritas kulit
 pasien hanya berbaring intoleransi

 tidak ada jejas aktivitas

punggung
 kulit lembab tekanan terlalu

 kulit tidak kemerahan

lama sirkulasi
darah berkurang

kerusakan
integritas kulit
2. DS : penyumbatan Ketidakefektifan
Tidak terkaji arteri otak sel perfusi jaringan
DO : otak otak
 GCS : E:3 V:3 M:4
 Pasien terlihat sulit kekurangan
bicara oksigen dan
 TD: 110/70 mmHg nutrisi

 Nadi: 85x/menit
 RR:30x/menit iskemik serebral

 Suhu: 37oC
infark serebral

kerusakan perfusi

66
 jaringan otak

11. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan
intracranial.

12. Perencaanaan Keperawatan

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. Resiko Tujuan dan Indikator Hasil NIC :
kerusakan Setelah dilakukan tindakan Dengan aktivitas :
integritas kulit keperawatan selama 1x24 jam 1. Observasi kulit
berhubungan kerusakan integritas kulit tidak 2. Ubah posisi tiap 2 jam
dengan terjadi dengan (NOC): 3. Atur posisi miring
imobilisasi 1. Turgor kulit tidak lebih dengan penyangga
fisik. dari 3 detik bantal
2. Kulit tidak kemerahan 4. Anjurkan keluarga
untuk mengubah posisi
tiap 2 jam
3. Ketidakefektifa Tujuan dan Indikator Hasil NIC :
n perfusi Setelah dilakukan tindakan Dengan aktivitas :
jaringan keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor tekanan darah
serebral keefektifan perfusi jaringan tiap 4 jam
berhubungan serebral teratasi dengan 2. Pertahankan tirah baring
dengan (NOC): pada posisi semi fowler
peningkatan 1. Tekanan darah dalam 3. Pantau nilai
intracranial. batas normal laboratorium
2. Tidak ada keluhan sakit 4. Kolaborasi dengan
atau pusing dokter dalam pemberian
3. Nilai pemeriksaan obat
laboratorium dalam batas
normal
4. Tanda-tanda vital setabil.

77
7. Implementasi Keperawatan
Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan Diagnosa
1. Bantuan perawatan diri klien: S:
1. Mengobsevasi tanda-tanda Keluarga mengatakan
dekubitus pasien hanya berbaring
DO : di tempat tidur.
 Tidak ada kemerahan O:
pada kulit  kulit tampak lembab
 Tidak ada lecet  tidak ada kemerahan
 Kulit lemab  tidak ada lecet pada
2. Melakukan tindakan pinggang
massase pada punggung A:
pasien  Kelembapan kulit baik
DO :  Turgor kulit elastis
 Pasien tampak nyaman P:
saat di massase Intervensi di lanjutkan
3. Menganjurkan keluarga  obsevasi tanda-tanda
berpartisipasi dalam dekubitus
merubah posisi setiap 2 jam  Beri tindakan massase
sekali pada punggung
DS :  Anjurkan keluarga
 Keluarga mengatakan merubah posisi setiap 2
mau membantu jam
DO :
 Keluarga melakukan
tindakan merubah posisi
setiap 2 jam
 Pasien tampak lemah
4. Melakukan tindakan
mengatur posisi kepala
lebih tinggi.
DO :

88
  Pasien tampak nyaman
5. Mengobsevasi keadan
umum pasien
DO :
 GCS : E3, V2, M4
2. 1. Memonitor status
kesadaran pasien
DO :
 GCS: E3, V2, M3
 Pasien tampak tidak
sadarkan diri
S:
Tidak terkaji
O:
 GCS : E3, V2, M3
A:
 GCS: E3,V2,M4
 Tidak ada tanda
peningkatan TIK
P:
Intervensi di lanjutkan
 Monitor setatus
kesadaran pasien
 Monitor peningkatan
TIK
 Atur posisi anatomi
 Pertahankan tirah baring

8. Evaluasi Keperawatan (di akhir setelah kasus kelolaan selesai)

Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
Diagnosa Subyektif Obyektif Masalah Selanjutnya
1. Ds : DO : 1. Mengobsev S:
 Pasien masih  Tidak ada asi tanda-  pasien
terbaring kemerahan tanda hanya
tidak pada kulit dekubitus berbaring di
sadarkan diri  Tidak ada 2. Melakukan tempat tidur.
lecet  Kulit tindakan O:
lemab massase  kulit tampak
pada lembab
punggung  tidak ada

99
 pasien kemerahan
 tidak ada
lecet pada
pinggang
A:
 Kulit dalam
keadaan
baik
 Turgor kulit
elastic.
P:
Intervensi di
lanjutkan
 obsevasi
tanda-tanda
dekubitus
 Beri
tindakan
massase
pada
punggung
 Anjurkan
keluarga
merubah
posisi setiap
2jam
2. DO : 1. Melakukan S:
 GCS : E3, tindakan Tidak terkaji
V2, M3 mengatur O:
posisi  GCS : E3,
kepala lebih V2, M4
tinggi. A:
2. Mengobsev  GCS:
asi keadan

10
10
umum E3,V2,M3
 Tidak ada
tanda
peningkatan
TIK
P:
Intervensi di
lanjutkan
 Monitor
setatus
kesadaran
pasien
 Monitor
peningkatan
TIK
 Atur posisi
anatomi
 Pertahankan
tirah baring

11
11