Format Resume Keperawatan Gawat Darurat

IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien : Ny.U Umur : 53 tahun Jenis Kelamin : Pr
No. RM : 123149
Nama Keluarga : Tn.A
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Kantor : -
Telp : -
Alamat Rumah : Desa mekarsari kec. Maleber
Telp : -
Diagnosa Medik : Dengue Haemorraghic Fever (DHF)

Datang ke RS tanggal : 26-02-2021 pukul: 10.00 WIB

Kendaraan : Ambulan 118; Mobil pribadi,
 Kendaraan lain :
B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama : Demam 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit : DM + H gr II
Pengkajian keperawatan Masalah diagnosa Tindakan keperawatan
keperawatan
Aktual Mengawasi adanya
A. CIRCULATION Resiko perubahan warna kulit
Akral : Perubahan perfusi Mengukur tanda-tanda
Hangat Dingin jaringan perifer vital
Pucat: Ya Tidak Mengkaji kekuatan nadi
Cianosis: Ya perifer
Tidak Mengkaji tanda-tanda
Pengisian Kapiler dehidrasi
< 2 detik Mengobservasi
2 detik keseimbangan cairan
Nadi : Meninggikan daerah yang
Teraba Tidak teraba cedera jika tidak ada
Tekanan darah : kontra indikasi
mmHg Memberikan cairan peroral
Perdarahan : Ya Tidak jika memungkinkan
Jika Ya Cc Mengobservasi tanda-tanda
Lokasi perdarahan : adanya kompartemen
syndrom (nyeri local
daerah cedera, pucat,
penurunan mobilitas,
Kelembaban kulit : penurunan tekanan nadi,
Lembab Kering Turgor nyeri bertambah saat
Normal Kurang digerakkan, perubahan
Lain-lain sensori / baal dan
kesemutan

Lain-lain :

Adanya riwayat kehilangan Aktual  Mengkaji tanda-tanda

cairan dalam jumlah besar  Resiko dehidrasi
( ) Diare, Volume cairan  Mengkaji tanda-tanda
 muntah, tubuh kurang dari vital, tingkat
( ) luka bakar, ( ) perdarahan kebutuhan kesadaran
Akral : Memberikan cairan peroral
 Hangat Dingin jika masih memungkin
Pucat: Ya kan hingga 2000-2500
 Ti cc/hr
dak  Memberikan cairan
Cianosis: Ya melalui intravena
 Ti Memonitor perubahan
dak turgor, membrane mukosa
Pengisian kapiler dan kapilary refill
< 2 detik Memonitor intake –
 > 2 detik output caitan setiap jam:
Nadi : pasang kateter dll
 Teraba Menyiapkan alat-alat untuk
Tidak teraba pemasangan CVP jika
Tekanan darah: 100/70 diperlukan
mmHg Memonitor CVP dan
Perdarahan: Ya perubahan nilai elektrolit
 Tidak tubuh
Jika Ya cc Kolaborasi:
Lokasi perdarahan : Melakukan infuse dengan
jarum yang besar 2 line
Kelembaban kulit: Menyiapkan pemberian
 Lembab Kering tranfusi darah jika
Turgor: penyebabnya perdarahan,
 Normal Kurang koloid jika darah transfuse
Luas luka bakar : %, susah didapat
Grade:
Lain-lain : Lain-lain :

Lain-Lain :
B. AIRWAY Aktual Membersihkan jalan
Bebas Resiko nafas
Tidak bebas Bersihan jalan nafas tidak Memberikan posisi
Pangkal lidah jatuh efektif nyaman fowler / semi
Sputum fowler

Darah Mengajarkan teknik

Spasme batuk efektif

Benda asing Melakukan pengisapan

Suara nafas: lendir

Normal Memasang oro/

nasofaringeal airway
Stridor
Melakukan auskultasi
Tidak ada suara napas paru secara periodic
Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
Melakukan jaw thrust,
chin lift
C. BREATHING Aktual  Mengobservasi
Pola nafas: Resiko frekwensi, irama
Anpeu Dyspneu Pola nafas tidak efektif kedalaman suara nafas
Bradipneu Mengobservasi
Takhipneu penggunaan otot bantu
Orthopneu pernafasan
Memberikan posisi semi
Bunyi nafas: fowler jika tidak ada

Vesikuler Whezing kontra indikasi

Stridor Ronchi Memperhatikan

pengembangan dinding
dada

Irama Nafas: Melakukan fisioterapi

Teratur dada jika tidak ada

Tidak teratur kontra indikasi

Kolaborasi: pemeriksaan
Penggunaan otot :
Bantu Nafas O2 dan pemeriksaan

Retraksi dada AGD

Cuping Hidung
Lain-lain :

Jenis pernafasan :
Pernafasan dada
Pernafasan perut

D. Disability Aktual Mengkaji karakteristik nyeri

Resiko Mengukur tanda-tanda
Tingkat kesadaran: Perubahan perfusi vital
Compos Mentis jaringan serebral Mengobservasi perubahan
tingkat kesadaran
Meninggikan kepala 15-300
Nilai GCS dewasa jika tidak ada kontra indikasi
E: Mengobservasi kecukupan
M: cairan
V:
Pada anak : Kolaborasi:
A Pemberian oksigen
V Pemasangan infuse
P Monitor hasil AGD dan
U laporkan hasilnya
Pupil : Memberikan terapi sesuai
Normal, indikasi
Respon cahaya
+/- Lain-lain :
Ukuran pupil:
Isokor
An Isokir
Diameter
O 1 mm
O 2 mm
O 3 mm
O 4 mm
Penilaian
Ekstremitas
Sensorik:
Ya Tidak
Motorik :
Ya Tidak
Kekuatan otot /
Skala Lovetts
Lain-lain :
Espo sure Nyeri (akut/kronis) Mengkaji karakteristik nyeri,
Adanya trauma gunakan pendekatan PQRST
pada daerah : Mengajarkan teknik relaksasi
Membatasi aktifitas yang
meningkatkan intensitas
nyeri
Kolaborasi untuk pemberian
terapi
Adanya jejas / luka
( ) analgetik, ( ) oksigen
pada daerah :
( ) Infus ( ) perekaman EKG
- Ukuran luas
Lain-lain :
cm2
- Kedalaman luka:
Lain-lain :
F.Fahrenheit (Suhu  Aktual Mengobservasi suhu
tubuh) Resiko tubuh, TTV, kesadaran,
Suhu : 39 0C Hyperthermia saturasi oksigen
Lamanya: 4 hari Membuka pakaian (mengaja
terpapar suhu privasi)
Panas/dingin : 2-3 Melakukan penurunan
jam suhu tubuh, kompres
Riwayat pemakaian dingin/ evaporasi/ selimut
obat: pendingin (cooling banket)

Riwayat penyakit:
Metabolik
Kehilangan cairan
Penyakit SSP Mencukupi kebutuhan cairan
peroral
Lain-lain : Memberikan oksigen sesuai
dengan instruksi
Melakukan pengambilan
darah untuk pemeriksaan:
 AGD elektrolit
Memberikan terapi anti
piretik
Memberikan cairan melalui
intra vena
Lain-lain :

F. Fahrenheit (Suhu Aktual Monitor TT, tingkat

tubuh) Resiko kesadaran, saturasi oksigen,
Suhu : 0C Hypothermia irama jantung
Lamanya Melindungi pasien
terpapar suhu: lingkungan yang dingin
Membuka semua pakaian
Panas/dingin : pasien yang basah
jam Melakukan penghangatan
Riwayat tubuh pasien secara bertahap
pemakaian obat : (1 oC/jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Riwayat Mengkaji tanda-tanda cedera
penyakit: fisik akibat cedera dingin:
cedera kepala kulit melepuh, edema,
Hipoglikema timbulnya bula/vesikel,
Dampak menggigil
tindakan medis Menganjurkan pasien agar
(iatrogenic) tidak menggosok/
( ) pemberian menggaruk kulit yang
cairan infus yang melepuh
terlalu dingin Mengantisipasi jika tindakan
( ) pemberian dalast gagal melakukan
transfusi darah gastric lavage dengan air
yang masih hangat
dingin Memberikan cairan melalui
Lain-lain : intra vena dengan cairan
 yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan

Pengkajian Secondary Survey

a. Sistem penglihatan
1. Inspeksi : bentuk mata simetris, penglihatan baik, konjungtiva normal, pupil
isokor,sklera putih
2. Palpasi : tidak ada nyeri bagian mata
3. Fungsi penglihatan : baik tidak ada gangguan
b. Sistem pendengaran
1. Inspeksi : simetris kiri kanan, fungsi pendengaran baik, tidak ada cairan
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Sistem wicara
Tidak ada kesulitan dalam wicara
d. Sistem pernafasan
1. Inspeksi : tidak ada jejas, bentuk dada simetris
2. Jeis pernapasan : tidak ada sesak napas
3. Perkusi : tidak ada cairan
4. Auskultasi : inspirasi normal, ekspirasi normal, tidak ada wheezing dan
ronchi
e. Sistem kardiovaskuler
1. Inspeksi : kesadaran compos mentis, GCS, E = 4, M=6, V=5, bentuk dada
normal
2. Auskultasi : murmur (-)

f. Sistem hematologi : Hemoglobin 15,4 g/dl , Hematokrit 43,1%, Leukosit 2,4

10’3/UI , Trombosit 19 10’3/UI, Eritrosit 5,81 10’6/UI.
g. Sistem saraf pusat : tingkat kesadaran composmentis, GCS, E=4, M=6, V=5
h. Sistem pencernaan : tidak ada nyeri
i. Sistem endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar
j. Sistem urogenital : tidak ada kelainan / normal
k. Sistem integumen : tidak ada push, turgor kulit normal, turgor baik, lesi tidak
ada
 l. Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
m.Sistem kekebalan tubuh :
1. Suhu : 39’c
2. BB sebelum sakit : 60 kg
3. BB ssudah sakit : tidak terkaji
Tidak ada pembesaran getah bening

Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Form : Tindakan Keperawatan dan Evaluasi
Nama Pasien : Ny.U
No. Medikal Record : 123149
Tanggal : 26 Februari 2021
JAM TINDAKAN PARAF JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

10.0 1. Mengobservasi Irna 11.00 S : Klien

5 suhu tubuh, mengatakan demam
TTV, berkurang
kesadaran, O : Trombosit : 19
saturasi oksigen 10’3/UI
2. Melakukan TTV
penurunan suhu TD : 100/70 mmHg
tubuh, kompres N : 67x/menit
hangat R : 20x/menit
3. Menganjurkan Suhu : 38’c
keluarga untuk kesadaran :
minum jus jambu composmentis
merah, untuk saturasi oksigen
meningkatkan 97%
kadar trombosit. A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
 Keluarga memahami
apa yang di
sampaikan

1. Mengkaji tanda- Irna 11.15 S : Klien

10.0 tanda dehidrasi mengatakan mual
5 2. Mengkaji tanda- muntah dan nafsu
tanda vital, makan berkurang
tingkat O:
kesadaran TTV
3. Memberikan TD : 100/70 mmHg
cairan melalui N : 67x/menit
intravena R : 20x/menit
Suhu : 38’c
- Pasien tampak
lemas
- Terpasang infus rl
500
- Makanan tidak di
habiskan
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi di
lanjutkan