askep pada TN.

D dengan PJK
Di ruang ICU rsUD karawang
Disusun untuk memenuhi mata kuliah prakTIk ICU

DISUSUN OLEH:
ABDULHAFID : 0433131420118155

PRODI/TINGKAT:
S1 Keperawatan/Tingkat II Non Reg

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN STRATA 1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan Km 1 By Pass Karawang 41316
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Abdul Hafid

Ruangan : ICU PJT Bed 2
Tanggal Pengkajian : 21-23 November-2019
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn D
Tempat/Tanggal lahir ( umur ) : Tasikmalaya 06 – 03- 1962 (55 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : pedes,karawang
Status Perkawinan : Sudah menikah
Jumlah anak :3

Agama/Suku : Islam / Sunda

Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl. Masuk : 20-November-2019
No.Rekam Medis : 00-82-10-40
Diagnosa Medik : Non ST Elevasi Miokard Infark
Diagnosa saat dikaji : Non ST Elevasi Miokard Infark
Penanggung Jawab
Nama : Ny W
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan keluarga : Anak
Pendidikan : S1
Alamat : Pedes,Karawang
 II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri dada
2. Alasan Kunjungan: Klien mengatakan masuk rumah sakit dengan nyeri dada
seperti tertindis dan mengeluh kesakitan pada daerah dada kanan, nyeri lebih 1
jam disertai dengan keringat dingin sesak nafas dan mual muntah.
3. Riwayat Keluhan Sekarang : nyeri dada dirasakan
- Klien mengeluh nyeri bila melakukan mobilisasi
P : Nyeri jika mobilisasi
Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada Kanan
S : skala sedang (4 - 6 )
T : nyeri hilang timbul, durasi 1 jam menit.
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri: berusaha untuk tidak
banyak gerak dan merubah posisi nyaman.
Oleh orang lain: keluarga membantu memberi posisi nyaman
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Tidak pernah
b. Kecelakaan : Tidak pernah
c. Pernah dirawat : Ya
d. Operasi : Tidak pernah
e. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-
obatan.
2. Imunisasi : Klien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi.
3. Kebiasaan :
 Riwayat Merokok : pasien mempunyai riwayat merokokdalam sehari 4
bungkus
 Riwayat Minum Alkohol : pasien tidak mempunyai riwayat minum alkohol
4. Obat-obatan : - Simvastatin
- Miniaspi
- Okidosi
 - Farsorbide 10 mg
- Farsobid 5 mg

5. Pola nutrisi :

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Nasi & lauk Makan sesuai diet

1. Jenis Makanan di RS
pauk(Coto dan konro)

Makanan yg Semua jenis

2. Coto dan Konro makanan
disukai

Makanan yg tdk tidak ada

3. tidak ada
disukai

Keluarga klien Keluarga klien

mengatakan klien mengatakan klien

4. Minum jarang minta
sering minum ± 1500
cc /hari minum.

Makanan yang
Makanan mengandung
5. Tidak ada
pantangan kolesterol

Klien mengatakan

6. Nafsu makan Baik selama dirawat di

RS diet makanan
6. Pola Eliminasi

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Buang Air Klien mengatakan Klien mengatakan

Besar BABnya lancar. selama di RS klien
 Frekuensi 3x sehari tidak pernah BAB
Pagi hari Perut klien tampak
kembung
Kecoklatan
 Waktu
 Warna
Padat

 Konsistensi
2. Buang Air  Pre operasi
Kecil ± 3 kali sehari, Tidak terpasang
 Frekuensi, Seperti kuning jernih, cateter
 Warna, Khas urine, pesing
 Bau Tidak ada  Post Operasi
 Keluhan lain
Terpasang cateter

7. Pola Tidur dan Istirahat

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Waktu tidur  Pre Operasi

 Lama tidur perhari 8 jam/hari (23.00- 5 jam/hari (22.00-
05.00) 06.00) tapi sering
terbangun.
 Post Operasi
(1-2jam )sering
terbangun karena
efek obat-obatan
pembedahan
 Kebiasaan pengantar Tidak ada Berdoa
tidur
 Kebiasaan saat tidur Tidak ada Sering terbangun
keluhan

 Kesulitan dalam Tidur: Tidak ada Klien mengatakan

(√) Menjelang tidur keluhan sulit tidur kembali
jika terbangun.

(√) Sering/mudah Tidak ada  Pre Operasi

terbangun keluhan Klien mengatakan
sering terbangun
tengah malam
karena kadang-
kadang merasa
nyeri
 Post Operasi
Klien mengatakan
sering terbangung
tengah malam
karena halusinasi
penglihatan

(√) Merasa tidak puas Merasa puas Klien mengatakan

setelah bangun tidur merasa tidak puas
setelah bangun
tidur.
Mata klien
tampak
konjungtiva
 pucat.
Klien tampak
sering menguap.

8. Pola aktivitas dan Latihan

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan dalam Wiraswasta Klien tampak

pekerjaan hanya bisa
berbaring
ditempat tidur,
Klien tampak
membatasi
pergerakannya.

2. Olahraga/kegiatan Jarang Klien

mengatakan klien
tidak bisa banyak
bergerak

3. Kegiatan diwaktu Istirahat/ nonton Keluarga klien

luang TV mengatakan klien
keadaannya
masih lemah.
IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

GI

G II
? ? ?
?
?
?

36
G III ? ?

Keterangan:
Laki-laki : Menikah : Pasien : Tidak Diketahui : ?

Perempuan : Serumah : Meninggal :

Keterangan :
Generasi I : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena
faktor usia.
Generasi II : klien 2 bersaudara saat ini klien dirawat dirumah sakit dengan
diagnose medis Non ST Elevasi Infark Miokard klien berusia 55
tahun klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara dan
mempunyai 3 anak istri dan anak klien dalam keadaan sehat.
Generasi III : anak klien berjumlah 3 orang dan hidup serumah dengan kien

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : klien mengatakan keadaan lingkungan disekitar
rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
 a. Alat bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu
b. Kesulitan yang dialami : Klien tidak mempunyai kesulitan.
2. Persepsi Sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : Klien menerima kondisi sakitnya.
b. Harapan setelah perawatan : Klien berharap setelah dirawat di RSUP
Wahidin Sudirohusodo Makassar dan menjalankan pengobatan klien
dapat sembuh segera dan dapat beraktivitas seperti biasanya.
c. Perubahan setelah sakit : Klien dapat sembuh dan mampu beraktivitas
seperti sebelum sakit.
3. Suasana hati : Klien merasa ikhlas selama sakit.
Rentang Perhatian : Terarah dan focus
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama keluarga, yaitu klien tinggal bersama suami dan anaknya.
b. Bicara
Kooperatif
Bahasa utama: Bahasa Indonesia
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat makassar.
- Pembuat keputusan keluarga : Klien sebagai IRT.
- Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga
menggunakan Bahasa Indonesia / Bahasa Makassar.
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
Hubungan baik dengan sanak saudara, istri dan anak

5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain
b. Yang ingin di rubah dalam kehidupan: Keluarga klien mengatakan
kedepannya ingin menjaga kondisi klien agar tidak sakit lagi.
c. Yang dilakukan jika stress: Mencari pertolongan
 d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Keluarga klien
mengatakan tindakan keperawatan yang tepat dan segera.
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Keluarga
b. Apakah Allah, agama, kepercayaan penting bagi anda : Iya
c. Kegiatan agama yang di lakukan : Sholat
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Dzikir
7. Tingkat Perkembangan
Usia : 55 tahun
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis dengan GCS 16, E :4, V:5, M: 6
Keadaan Umum : Lemah
TTV : TD: 135/85 mmHg N: 100x/i
S: 36,2 °C P: 18 x/i
BB : 65 kg Lingkar Lengan Atas : 30 cm
TB : 160cm Lingkar Lengan Bawah : 25 cm
IMT : 65 KG
2. Kepala :
a. Inspeksi :
- Bentuk kepala : Bulat
- Peradangan/luka: Tidak ada
- Laserasi/kemerahan: Tidak ada
- Benjolan: Tidak ada
- Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Warna rambut hitam,
kulit kepala tampak bersih.
b. Palpasi :
- Massa : Tidak ada massa/benjolan pada kepala,
- Nyeri tekan: Tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan
- Pusing / sakit kepala Pre operasi : tidak ada keluhan
 - Post Operasi : sering mengalami
pusing/sakitkepala karena efek dari obat-ohatan post operasi
3. Mata
a. Inspeksi :
- Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebra
- Konjungtiva : Mata klien tampak konjungtiva pucat.
- Skelera : Tidak ikterus
- Ukuran pupil : Kedua pupil isokor
- Reaksi terhadap cahaya : Kedua pupil akan mengecil (midriasis) jika
terkena reflex cahaya. Gerakan bola mata berputar.
b. Palpasi :
- TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuker
- Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor
- Nyeri tekan: Tidak ada
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan :
- Baik / kabur / tidak jelas : Baik
- Rasa sakit : Tidak ada
- Operasi : Klien tidak pernah melakukan operasi mata
4. Hidung :
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Hidung tampak simetris
- Bengkak: Tidak ada
- Septum : Tidak ada
- Secret : Tidak ada
- Cuping hidung: Tidak ada
b. Palpasi
- Sinus : Tidak ada sinusitis.
- Nyeri tekan/bengkak: Tidak ada
c. Lain-lain :
- Passase udara : Baik
 - Reaksi alergi : Tidak ada
5. Mulut dan Tenggorokan :
- Caries : Tidak terdapat caries
- Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara (Afasia), Klien
berbicara dengan jelas.
- Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
- Tenggorokan: Terasa ada keluhan
6. Leher :
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris.
- Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan kiri,
keatas dan kebawah.
b. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis.
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada : Perbandingan 2 :1, simetris kiri dan kanan
- Ekspansi dada : Terjadi
- Retraksi: Tidak ada
b. Palpasi :
- Nyeri tekan: ada
- Massa/ tumor: Tidak ada
- Taktil fremitus: Getarannya seimbang antara kiri dan kanan
- Denyut apeks: Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS 5 mid
clavicula kiri, dengan hate rate (60-100).
c. Auskultasi :
- Suara napas tambahan: Tidak ada
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
 - Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup
pada fase diastole.
d. Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak.
- Batas-batas jantung:
a) Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS 2
b) Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4
c) Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada
sternal kiri pada ICS 4.
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
- Kesimetrisan abdomen: tampak simetris
- pembengkakan/edema: Tidak ada
- Laserasi/peradangan: Tidak ada, tampak perut naik turun mengikuti
gerak napas.
- Warna sekitar abdomen : Tidak ada kemerahan.
b. Auskultasi :
- Peristaltik usus : 12x/menit
c. Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati)
Kuadran kiri atas: tympani (lambung)
Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks)
Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid)
d. Palpasi : Tidak ada udema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan
bawah dan kiri bawah.
Ada nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan bawah.
9. Genitalia dan Status Reproduksi :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Penggunaan Kateter : Tidak ada
10. Status Neurologis :
- Kesadaran : Composmentis dengan GCS : 15 E: 4 M:6 V: 5
- Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky Sign (-),
Babinsky Sign (-), Chaddock Sign (-)
- Reflex Fisiologis : Bisep (+). Trisep (+), Patella (+)
11. Pengkajian kulit :
- Perubahan warna kulit: Normal
- Turgor kulit : baik
- Turgor kulit : elastis
12. Ekstremitas :
- Keadaan ekstremitas:
Ekstremitas atas: Pergerakan terbatas pada bagian sinistra karena
terpasang infuse Ringer Laktat 28 tetes/menit melalui intravena.
Ekstremitas bawah: Pergerakan baik.
- Kesimertisan: simetris kiri dan kanan.
- Atropi: Tidak ada
- Akral: teraba dingin
- ROM: Terbatas
- Edema: Tidak ada
- Chyanosis: Tidak ada
- Capillary refilling: 2 detik
Nyeri: Ada nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan bawah.
- Palpitasi: Ada
- Clubbing: (-)
VIII. TERAPI MEDIS
Obat-obatan :
Nama Golongan Dosis

Fentanyl Analgetik 60 mg/jam/IV

Icunes Analgetik 0,2 mg/jam/IV

Dobutamin Analgetik 5 mg/kgbb/IV

Fulacimid Antibiotik 10 mg/8jam

CA. Glukoras Analgetik 1 amp(extra)
ISDN Analgetik 1 mg/jam/Iv
Meropenin 1 mg/8 jam

Omeprazole 4 mg/12 jam

Paracetamol Antipiretik /8 jam
Norephenin Analgetik 0,05mg/kg m/menit

Lain-lain:
- Terapi cairan: Ringer Laktat 28 tetes/menit melalui intravena.
Pemeriksaan penunjang
HB 14,0
LEUKOSIT 2500
PCV 41,3
TROMBOSIT 94.000

 Urin Lenkap

SG 1,015
PH 5
LELI 25/ul +
NIT PO5
PRO 75 mg/dl +
GLUI 50 Mg/ dl +
KET Neg
ubg 8 mg/dl +++
bil 3 mg/dl ++
ery 25/ul ++

 Sedimen

eritrosit 0-2/ipb
leukosit 0-1/ipd
kristal Uric acid 1-3/ ipk
ephitel Ginjal 0-1/ipk
silinder Granular cast 0-1 /ipk

 Lain-lain

kateri Coccus
candida Neg
tricomonas Neg
spermatozoa Neg

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Aliran O2 arteri Curah jantung
koronaria menurun menurun
 Pasien mengatakan sesak
nafas Jantung kekurangan
 Sulit melakukan aktifitas O2
yg berlebihan
 Sering terbangun pada Iskimia otot jantung
malam hari karna sesak
Korelasi jantung
Do : menurun

K/u : Lemah Curah jantung

menurun
TTV : TD : 86/53 mmHg

N : 87/x mnt

S : 38 ,8 oC

RR : 21 x/mnt
2 Ds :- Klien mengatakan sesak Beban kerja jantung Gangguan pola
 nafas meningkat nafas
-Sulit bergerak bebas
- Gelisah Kebutuhan O2 Jantung
Do : - Berbaring di tempat meningkat
tidur
TTV : TD : 86/53mmHg Peningkatan respirasi
N : 87/x mnt
S : 36.8 oC Takipnea
RR : 21 x/m
Sesak : (+) Gangguan pola nafas
O2 : (+)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung.

2. Gangguan pola nafas.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa KEP Tujuan KH Intervensi Rasional

1 Curah jantung menurun  Setelah  Observasi  Untuk
dilakukan TTV mengetahui
tindakan  Berikan keadaan
kep posisi pasien
selama 1 nyaman  posisi
x 24 jam yaitu posisi semifowler
curah semifowler untuk
jantung  Monoton mempermu
kembali output dah
normal . cairan pernafasan
 Kolaborasi  untuk bisa
KH : Curah dengan tim mengetahui
jantung medik kemasukan
normal untuk cairan dan
pemberian pengeluara
terapi n
 Dengan
pemberian
terapi untuk
mempercep
 at
penyembuh
an

2 Gangguan pola nafas  Setelah di  Observasi  Untuk

lakukan TTV mengetahui
tindakan  Memberikan keadaan
keperawat posisi yang umum pasien
an selama nyaman  Posisi
1 kali 24  Ajarkan semifowler
jam, pola teknik  Untuk bisa
nafas relakasi dan mengontrol
kembali distrasi pola nafas.
efektif  Berikan O2  Untuk
yg cukup membantu
KH: Pola pasien dalam
nafas (+) pernafasan

IMPLEMENTASI
NO Diagnosa KEP IMPLE,ENTASI EVALUASI
1 Curah jantung menur- >Observasi TTV S. :Klien mengata-
un kan lemah
> Berikan posisi yang
nyaman yaitu posisi O. : K/u lemas
semifowler TTV :
TD : 86/53mmHg
> Monoton output cairan N : 87/x mnt
S : 36.8 oC
> Kolaborasi dengan tim
mrdis untuk memberikan RR : 21 x/m
terapi Lemah : (+)
-Akral dingin: (+)
- CRT : 2 Detik
-Sering keluar
keringat (+)
A. Masalah belum
teratasi
P. Lanjutkan
intervensi
2 Gangguan pola nafas Observasi TTV S. : Klien mengatak-
an sesak
- Memberikan posisi yang O. : Berbaring di
nyaman tempat tidur
cemas (+)
- Ajarkan teknik relaksasi TTV :
dan distraksi TD : 86/53mmHg
N : 87/x mnt
- Berian O2 yg cukup S : 36.8 oC
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2 : (+)
Akral dingin : (+)
-CRT : > 2 Detik
A. : Masalah belum
teratasi
P. : Lanjutkan
interval