ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY S 45 TH ALAMAT WAY

JAMBU KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT

Disusun Oleh

NAMA:SEPRIDA

NIM:2022207209538

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

TAHUN 2023
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY S 45 TH ALAMAT WAY
JAMBU KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny S
Umur : 45tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Way Jambu
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl Masuk RS : 02-05-2023
Tgl Pengkajian : 03-05-2023
No RM : 691046
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga
Keluarga yang dapat
Di hubungi : Ny S
Hubungan : Ibu klien
Pendidikan : SMP
Pekerja : IRT

A. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
 Tidak ada sumbatan jalan napas
 Tidak ada distress pernapasan
 Tidak ada bunyi napas tambahan
b. Breathing :
 Frekuensi napas 22 x/i
 Pergerakan dinding dada simetris
 Pernapasan melalui hidung
 Tidak ada sianosis
c. Circulation :
  Tekanan darah 110/70 mmHg
 Akral teraba hangat
 Suhu 37 OC
 Nadi 80x/i
d. Disintegrity :
 GCS 15 (E4, M6 , V5)
 Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar dan luka Post op

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan/ Keluhan utama:
a) Alasan Kunjungan:
Klien datang ke Rs pada tanggal 02-05-2023 dengan keluhan luka bakar akibat
kesetrum listrik dialami.
b) Keluhan utama pada saat dikaji:
Klien mengeluh nyeri pada luka bakar ditubuhnya dan luka post opnya
2. Faktor Pencetus :
 P (Paliatif/Profocative) : Nyeri dirasakan saat klien bergerak
 Q (Quantity) : Klien mengatakan sakitnya seperti tertusuk-tusuk.
 R (Regio) : Nyeri dirasakan pada daerah dada dan bahu kanan
serta bagian amputasi
 S (Scale) : skala sedang 6 (skala 1-10)
 T (Time) : Hilang timbul dengan durasi ± 10-15 mnt

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya:

Klien segera mengambil posisi nyaman jika nyerinya timbul
4. Diagnosa Medik : Elektrik Burn Injury

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak: Demam, flu, batuk. Klien tidak pernah mengalami penyakit
yang serius saat kecil.
 b. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
c. Pernah dirawat : Klien tidak pernah di rawat di RS sebelumnya.
2. Operasi : Klien telah menjalani 3 kali operasi amputasi dan 1x operasi perbaikan
tulang pada bahu kanan.
3. Alergi : Klien tidak mempunyai riwayat penyakit tertentu
4. Imunisasi : Ibu klien mengatakan imunisasi anaknya lengkap
5. Kebiasaan : Klien tidak mempunyai kebiasaan tertentu, klien tidak
merokok
6. Obat-obatan :
 Sendiri : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
 Orang lain (resep): Resep dokter jika klien sakit
7. Pola Nutrisi:
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. BB, TB, LLA 50 kg, 165 cm Tidak dikaji
2. Jenis Makanan Nasi & lauk pauk Nasi, lauk pauk,
telur dan buah
3. Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari dan
porsi makan tidak
dihabiskan
4. Makanan yg tdk Tidak ada Tidak ada
disukai
5. Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan
6. Nafsu makan Baik Kurang baik

8. Pola Eliminasi :
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Buang Air Besar
 Frekuensi BAB lancar yaitu 1 kali BAB kurang
dalam sehari lancer,1x dalam 3
hari
 Waktu Pagi hari Pagi

 Warna Kuning kecoklatan Kuning

  Konsistensi Lunak Padat
2. Buang Air Kecil
 Frekuensi, ± 3-4 kali/hari ± 4-5 kali/hari
 Warna, Warna kuning, Kuning

 Bau Pesing Pesing

 Keluhan lain Tidak ada Tidak ada

9. Pola tidur dan istirahat:

Sebelum
No Kegiatan Saat Sakit
Sakit
1. Waktu tidur
 Malam  22.30-06.30 23.00-05.30
 Siang  14.00-15.30 13.30-15.00
 Lama tidur perhari  9 jam/hari  8 jam /hari
 Kebiasaan pengantar tidur  Nonton tv  Nonton tv
 Kebiasaan saat tidur  Tidak ada  Tidak ada
 Kesulitan dalam Tidur:  Tidak ada  Tidak ada

10. Pola aktivitas dan latihan:

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan dalam Sekolah dan Istirahat total di
pekerjaan olahraga tempat tidur
2. Olahraga Main futsal Tidak ada
3. Kegiatan diwaktu luang Tidur, jalan-jalan Tidak ada

11. Pola pekerjaan :

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis pekerjaan Belajar Tidak ada
2. Jumlah jam kerja 6 jam Tidak ada
3. Jadwal kerja Setiap hari selain hari Tidak ada
minggu/libur

12. Personal Hygiene :

 No Kegiatan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Mandi 2x sehari Hanya menggunakan tissue/
kain basah
2. Cuci Rambut 1x sehari 1x dalam 3 hari
3. Gunting kuku 1x seminggu 1 kali seminggu

IV. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

5 4 38 40

35 3

12 14 12

Keterangan :
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Tinggal serumah
: Meninggal : Hubungan sedarah
: Menikah : Keturunan
? : Tidak diketahui

Keterangan:
 GI : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu sudah klien meninggal karena faktor
usia
 G II : Ayah dan ibu klien masih hidup dan sehat begitu pula dengan saudara-
saudarinya
 G III : klien mempunyai 2 saudara laki-laki dan keduanya dalam keadaan sehat

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
 Kebersihan/Bahaya/Polusi :
Klien mengatakan rumahnya cukup bersih, lingkungan sangat padat penduduk.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yg digunakan :
Klien tidak menggunakan alat bantu apapun.
b. Kesulitan yg dialami:
Klien nampak mengalami sensifitas terhadap sakit dan kesulitan beraktivitas
2. Persepsi sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini :
Klien selalu bertanya tentang penyakitnya dan kesemubuhannya. Klien
nampak gelisah. Wajah klien nampak cemas.
b. Harapan setelah perawatan :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa beraktivitas dan dapat segera
bersekolah seperti biasanya
3. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal
(√) Sendiri
( ) Bersama,dengan ayah, ibu dan saudara-saudaranya.
b. Bicara
(√ ) Jelas Bahasa utama :Bahasa Indonesia
(√ ) Relevan Bahasa Daerah: Bahasa Bugis
(√) Mampu mengerti orang lain

c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut
Pasien menganut adat istiadat Bugis Takalar
2) Pembuat keputusan keluarga
Pembuat keputusan dalam keluarga diambil oleh ayah klien karena beliau
adalah kepala keluarga
3) Pola komunikasi
Komunikasi pasien setiap hari bersama keluarga menggunakan bahasa
Indonesia dan bahasa bugis.
 4) Pola Keuangan : Cukup

d. Kesulitan dalam hubungan keluarga : Klien mengatakan tidak ada kesulitan

yang berarti dalam keluarganya. karena jika ada permasalahan selalu
didiskusikan bersama keluarga
4. Kebiasaan seksual : -
5. Pertahanan koping:
a. Pengambilan Keputusan
( ) Sendiri
(√) Dibantu orang lain
b. Yang disukai tentang diri sendiri
Klien mengatakan menyukai semua yang ada dalam dirinya
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan
Klien mengatakan ingin merubah kebiasaannya cepat tersinggung
d. Yang dilakukan jika stress:
(√) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan ( ) Lain (diam,/marah,dll)
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman
Klien mengatakan, menyukai tindakan keperawatan yg tepat, cepat dan selalu
ramah
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan:
Klien mengatakan yang membuatnya kuat untuk menjalani hidup adalah
keluarganya.
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda :
(√) Ya ( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi):
Klien mengatakan kegiatan agama yang dilakukan adalah sholat 5 waktu.
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS:
Klien mengatakan ingin secepatnya melakukan ibadah rutin sholat 5 kali
sehari

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmhg N :80 x/menit
P : 22x/menit S : 37 OC
2. Kepala
a. Inspeksi
Rambut hitam, tipis dan tidak rontok, kepala simetris antara kiri dan kanan,
tidak nampak ada luka bakar
b. Palpasi
tidak terdapat massa dan tidak terdapat nyeri tekan
c. Keluhan yang berhubungan : tidak ada keluhan
3. Mata
a. Inspeksi
 Kelopak mata, baik
 Konjungtiva,tidak anemis
 Sklera, tidak ikterus
 Ukuran pupil normal (2,5 mm)
 Reaksi terhadap cahaya (+)
 Visus 6/6
 Lapang pandang normal dan tidak menyempit
b. Palpasi
Peningkatan TIO tidak terjadi, massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan
 Kabur (-)
 Rasa sakit tidak ada, pemeriksaan terakhir : tidak pernah
 Operasi, tidak pernah
 Lain-lain: tidak ada
4. Hidung
a. Inspeksi
Nampak simetris antara kiri dan kanan, dan nampak tidak ada oedem
b. Palpasi
Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
 c. Lain-lain
Reaksi alergi tidak ada.
5. Mulut dan tenggorokan:
a. Gigi nampak bersih
b. Bibir nampak kering
c. Tidak ada Carises
d. Kulit/gangguan bicara: mukosa bibir kering, gangguan bicara tidak ada.
e. Klien tidak nampak kesulitan menelan
f. Pemeriksaan gigi terakhir, tidak pernah
6. Leher
a. Inspeksi
 Simetris antara kiri dan kanan
 Mobilisasi leher baik
 Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
 Tidak nampak adanya distensi vena jungularis
b. Palpasi
 Kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba.
 Tidak ada nyeri tekan
7. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan dimana diameter antara anterior-
posterior dan transversum 1:2
 Ekspansi dada ada, retraksi tidak ada.

b. Palpasi
 Klien mengatakan nyeri pada daerah dada kanan yang mengalami luka
bakar.
 Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan hilang
timbul dengan skala nyeri sedang (6)
 Taktil fremitus, getarannya seimbang antara kiri dan kanan
c. Auskultasi
 Terdengar bunyi vesikuler pada semua lapang paru
d. Perkusi
  Resonan pada ICS 2-3 kiri
 Redup pada ICS 4-6 kiri
8. Abdomen
a. Inspeksi :
b. Auskultasi: Terdengar peristaltik usus 6x/menit
c. Perkusi : Terdengar timpani pada kuadran kanan atas
d. Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran limpa dan tidak ada nyeri tekan
9. Genitalia dan status reproduksi
 Perdarahan : klien mengatakan tidak ada perdarahan
 Penggunaan kateter: Klien tidak terpasang kateter
 Genetalia: nampak bersih
10. Status Neurologis
a. GCS :15 E: 4 V: 5 M: 6
b. Reflex patologis: Kernig Sign, Laseq Sign, Brunsinzky Sign, Chaddock Sign.
Tidak dilakukan pemeriksaan karna luka bakar yang dialami klien
c. Reflex Fisiologis : Bisep , Trisep , Patella. Tidak dilakukan pemeriksaan karna
luka bakar yang dialami klien
d. Nervus:
1) N.olfaktorius (Sensorik/Hidung, sebagai alat penciuman =Tidak ada
keluhan)
2) N.optikus (Sensorik/Bola mata untuk penglihatan=TAK)
3) N.okulomotorius (Motorik/Penggerak bola mata dan mengangkat kelopak
mata =TAK)
4) N.troklearis (Motorik/Mata, memutar mata & penggerak bola mata
=TAK )
5) N.trigeminus:
 (N. Oftalmikus, Motorik & Sensorik/Kulit kepala & kelopak mata
atas=TAK)
 (N.maksilaris, Sensorik/ Rahang atas, palatum & hidung=Tidak ada
keluhan)
 (N.mandibularis, Motorik & Sensorik/Rahang bawah dan lidah=TAK)
6) N.abdusen (Motorik, Mata/Penggoyang sisi mata =TAK )
 7) N.fasialis (Motorik & Sensorik/otot lidah menggerakkan lidah & selaput
lendir rongga mulut =TAK).
8) N.auditorius (Sensorik, Telinga/rangsangan pendengaran=TAK)
9) N.Glosofaringeus (Sensorik & Motorik/Faring, tonsil & lidah, rangsangan
citarasa=TAK)
10) N. Vagus (Sensorik & motorik/faring, laring, paru-paru &esophagus=TAK)
11) N.asesorius (Motorik/leher, otot leher =TAK)
12) N.hipoglasus (Motorik/lidah, citarasa & otot lidah =TAK)

11. Ekstremitas
 Keadaan ekstremitas Atas (Tangan) :
a) Tangan kanan
Tangan kanan klien sudah di amputasi karena luka bakar
- Nampak luka bakar listrik + 3% grade IIA dan IIB pada bahu kanan
b) Tangan Kiri
Turgor kulit baik, kekuatan otot baik
 Keadaan Ekstremitas Bawah (Kaki) :
- Kaki kanan dan kaki kiri klien sudah diamputasi sampai lutut karena luka
bakar
- Nampak luka bakar listrik + 3% grade IIA dan IIB pada kaki kiri
- Nampak luka bakar listrik + 2% grade IIA dan IIB pada kaki kanan
 Jumlah Keseluruhan Luka Bakar :
Pada kaki kiri : 4,5 %
Pada kaki kiri kanan : 4,5 %
pada bahu kanan : 4,5 %
Jumlah : 12,5 %
Jadi, Luas luka bakar yang dialami klien adalan 12,5 %

 Kekuatan Otot:
0 5
4 4
Keterangan:
0 : Otot sama sekali tidak dapat bergerak
 1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan
2 : Mampu mengangkat tungkai, tetapi tidak dapat menahan gravitasi
3 : Mampu menahan gravitasi tetapi sedikit dorongan akan jatuh
4 : Mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang kuat akan/dapat
jatuh
5 : dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi.

VIII. DATA PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28-08-2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
RBC 4,09 L 4,10-5,50 10^3/ µ l
HGB 9,7 g/dl 14,0-18,0 g/dl
WBC 10,3 10^3/ µ l 4,00-10,0 10^3/ µ l
HCT 30,4 % 36,0-44,0 %
MCV 87 um3 80,0-97,0
MCH 27,8 pg 27-32,0 pg
MCHC 32,0 g/dl 32-36 g/dl
PLT 430 10^3/ µ l 150-400 10^3/ µ l
MPV 6,3 um3 6,0-11,0 um3
PCT 0,269% 0,150-0,500%

2. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Tanggal 22-08-2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS 145 <140 mg/dl mg/dl
Ureum 12 10 – 50 mg/dl mg/dl
Kreatinin 0,50 L(<1.3), P(<1.1) mg/dl
SGOT 48 < 38 U/L
SGPT 74 < 41 U/L
Albumin 2,8 3,5-5,0 gr/dl
Natrium 136 136-145 mmol/l
Kalium 4,0 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 102 102-111 mmol/l
 3. Foto sendi bahu Tanggal
Kesan :
Amputatum setinggi 1/3 proximal os humerus dextra
Emfisema subkutis

IX. TERAPI MEDIS

1) Obat-obatan :
a. Albumin 3x2/oral
b. Metronidazole 500 mg/IV
c. Parmadol 10 mg/IV
d. Ceftriaxone 1 gr/IV
e. Ketorolac 30 mg/IV
f. Ranitidine 50 mg/IV
2) Perawatan luka
a. Prontosan cair dan jelly
b. Aquacell
c. NaCl 0,9%
d. Supratul

KLASIFIKASI DATA
 DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
 Klien mengatakan nyeri pada daerah  Klien nampak meringis dan merintih
luka bakar dan bekas amputasinya kesakitan
 Klien mengatakan nyerinya seperti  Klien tampak selalu memegang daerah luka
tertusuk-tusuk. bakarnya
 Klien mengatakan hanya bisa  S : skala 6 / skala sedang (skala 1-10)
beristirahat di tempat tidur dan tidak
 Klien tampak sangat hati-hati saat
dapat bergerak secara bebas setelah
amputasi. menggerakkan anggota tubuhnya.
 Klien mengatakan merasa nyeri jika  Aktivitas dan kebutuhan klien selalu
banyak bergerak bergantung pada keluarga
 Klien mengatakan dia telah menjalani  Klien tampak hanya selalu berbaring di
operasi amputasi 3x dan baru saja tempat tidur
melakukan operasi perbaikan tulang  Nampak luka bakar listrik + 4,5% grade IIA
bahu dan IIB pada bahu kanan
 Klien mengatakan cemas dengan  Nampak luka bakar listrik + 4,5% grade IIA
keadaan lukanya dan IIB pada kaki kiri
 Klien dan keluarga mengatakan ingin  Nampak luka bakar listrik + 4,5 % grade
klien segera sembuh dan dapat segera IIA dan IIB pada kaki kanan
pulang  Klien nampak gelisah
 Klien mengatakan merasa sangat sedih  Klien selalu bertanya-tanya dengan
setelah tangan dan kakinya diamputasi kondisinya
 Klien tampak sering murung
 Nampak tangan kanan, kaki kiri, dan kanan
telah diamputasi

ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Luka bakar grade III
 Klien mengatakan nyeri
Terputusnya kontinuitas
pada daerah luka bakar dan jaringan
bekas amputasinya
 Klien mengatakan nyerinya Pelepasan mediator kimia
(histamine, bradikinin,
seperti tertusuk-tusuk. prostadglandin)

DO : Merangsang nosireseptor
Nyeri
 Klien nampak meringis dan
Diteruskan ke saraf afferent
merintih kesakitan Thalamus
 Klien tampak selalu
Cortex serebri
memegang daerah luka
Persepsi nyeri
bakarnya
 S : skala 6 / skala sedang Nyeri

(skala 1-10)

2 DS : Luka bakar Hambatan

Mobilitas Fisik
 Klien mengatakan hanya
bisa beristirahat di tempat terputusnya kontinuitas
tidur dan tidak dapat jaringan
bergerak secara bebas
setelah amputasi. nyeri bila bergerak
 Klien mengatakan merasa
nyeri jika banyak bergerak
Hambatan Mobilitas Fisik
DO :
 Klien tampak sangat hati-
hati saat menggerakkan
anggota tubuhnya.
 Aktivitas dan kebutuhan
klien selalu bergantung pada
keluarga
 Klien tampak hanya selalu
 berbaring di tempat tidur

3 DS :
 Klien mengatakan dia telah
menjalani operasi amputasi Luka bakar
3x dan baru saja
melakukan operasi Amputasi

perbaikan tulang bahu

terputusnya kontinuitas
DO : jaringan
 Nampak luka bakar listrik + Kerusakan
4,5% grade IIA dan IIB pada integritas
Kerusakan integritas
kulit/jaringan
bahu kanan kulit/jaringan
 Nampak luka bakar listrik +
4,5% grade IIA dan IIB pada
kaki kiri
 Nampak luka bakar listrik + 4,5
% grade IIA dan IIB pada kaki
kanan

4 Luka Bakar
DS :
 Klien mengatakan cemas Perubahan status kesehatan

dengan keadaan lukanya

Hospitalisasi
Ansietas
 Klien dan keluarga
mengatakan ingin klien Krisis situasi

segera sembuh dan dapat

Stress meningkat
segera pulang
Ansietas

DO :
 Klien nampak gelisah
 Klien selalu bertanya-tanya
dengan kondisinya
5 DS : Luka bakar
 Klien mengatakan merasa
kerusakan jaringan
sangat sedih setelah tangan
dan kakinya diamputasi Amputasi

DO : Gangguan citra
Gangguan citra tubuh tubuh
 Klien tampak sering murung
 Nampak tangan kanan, kaki
kiri, dan kanan telah
diamputasi

6 Faktor resiko : Luka bakar

 Nampak luka bakar listrik +
4,5% grade IIA dan IIB pada Terputusnya kontinuitas
bahu kanan jaringan
 Nampak luka bakar listrik +
port de entri kuman
4,5% grade IIA dan IIB pada Resiko infeksi
kaki kiri
 Nampak luka bakar listrik + 4,5
Pertahanan tubuh menurun

% grade IIA dan IIB pada kaki

kanan Resiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Ditemukan Teratasi
.
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya 03-05-2023 Belum Teratasi
kontinuitas jaringan
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan 03-05-2023 Belum Teratasi
dengan nyeri dan kehilangan intregitas
struktur tubuh
3. Kerusakan integritas kulit/jaringan 03-05-2023 Belum teratasi
berhubungan dengan adanya luka bakar
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan 03-05-2023 Belum Teratasi
status kesehatan
5. Gangguan body image berhubungan dengan 03-05-2023 Belum Teratasi
kehilangan fungsi tubuh
6. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya 03-05-2023 04-05-2023
luka dan menurunnya daya tahan tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No SDKI Tujuan/Kriteria Hasil SIKI SLKI
1 Nyeri berhubungan dengan Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji keluhan nyeri, 1. Perubahan
terputusnya kontinuitas tindakan keperawatan, perhatikan lokasi/karakter/intensitas nyeri
jaringan. nyeri hilang/berkurang, lokasi/karakter dan dapat mengindikasikan terjadinya
dengan kriteria hasil pasien intensitas (skala 0-10). komplikasi atau
akan: perbaikan/kembalinya fungsi
saraf/sensasi.
- Melaporkan nyeri
2. Observasi TTV 2. Sebagai landasan untuk
berkurang/terkontrol.
menentukan intervensi
- Menunjukkan ekspresi
3. Dorong ekspresi selanjutnya
wajah/postur tubuh
perasaan tentang nyeri.
rileks.
3. Pernyataan memungkinkan
- Berpartisipasi dalam
4. Dorong penggunaan mengungkapkan emosi dan dapat
aktifitas dan
teknik manajemen nyeri, meningkatkan mekanisme koping.
tidur/istirahat dengan
contoh relaksasi napas
tepat.
dalam. 4. Memfokuskan kembali perhatian,
- TTV dalam batas
meningkatkan relaksasi, dan
normal:
meningkatkan rasa control, yang
 TD: 110/70 mmHg 5. Penatalaksanaan
dapat menurunkan
 N : 60-80x/menit pemberian analgesik
ketergantungan farmakologis.
 S : 36,5-37,5 ºC sesuai indikasi.
  P : 16-24x/menit 5. Metode IV sering digunakan pada
awal untuk memaksimalkan efek
obat.
2 Hambatan mobilitas fisik Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji keterbatasan 1. Membantu dalam melaksanakan
berhubungan dengan nyeri tindakan keperawatan, aktivitas klien intervensi selanjutnya
dan kehilangan intregitas pasien dapat mencapai 2. Libatkan keluarga dalam 2. Klien akan merasa diperhatikan
struktur tubuh tingkat kemampuan pemenuhan ADL klien oleh keluarga
aktivitas yang optimal, 3. Letakkan alat-alat 3. Membantu klien memenuhi
dengan kriteria hasil pasien kebutuhan klien ditempat kebutuhannya sendiri tanpa
akan: yang mudah dijangkau bantuan orang lain
oleh klien
- Menyatakan dan
4. Pertahankan posisi tubuh 4. Meningkatkan posisi fungsional
menunjukkan keinginan
tepat dengan dukungan pada ekstremitas dan mencegah
berpartisipasi dalam
atau bebat, khususnya kontraktur, yang lebih mungkin di
aktifitas.
untuk luka bakar di atas atas sendi.
- Mempertahankan posisi
sendi.
fungsi dibuktikan oleh
5. Instruksikan dan bantu
tak adanya kontraktur.
dalam mobilitas. 5. Meningkatkan keamanan ambulasi.
- Mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan
dan fungsi yang sakit
dan/atau kompensasi
 bagian tubuh
- Menunjukkan
teknik/perilaku yang
memampukan
melakukan aktifitas
3 Kerusakan integritas Tujuan: Setelah dilakukan 1.Kaji luas dan keadaan luka 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka
kulit/jaringan berhubungan tindakan serta proses penyembuhan.. dan proses penyembuhan akan

dengan adanya luka bakar keperawatan ,kerusakan 2. Rawat luka dengan baik dan membantu dalam menentukan
integritas kulit pasien teratasi benar Membersihkan luka tindakan selanjutnya.
dengan kriteria Hasil: secara abseptik 2. Merawat luka dengan teknik aseptik,
menggunakan larutan yang dapat menjaga kontaminasi luka dan
Integritas kulit yang baik bisa
tidak iritatif, angkat sisa larutan yang iritatif akan merusak
dipertahankan (sensasi,
balutan yang menempel pada jaringan granulasi tyang timbul, sisa
elastisitas, temperatur,
luka dan nekrotomi jaringan balutan jaringan nekrosis dapat
hidrasi, pigmentasi)
yang mati. menghambat proses granulasi.
a. Tidak ada luka/lesi pada 3.Ajarkan klien atau keluarga 3. Mengajarkan klien tentang perawatan
kulit tentang perawatan luka yang luka dengan baik dan benar
baik dan benar diharapkan klien dapat merawat
b. Perfusi jaringan baik
lukanya dengan mandiri jika berada
c. Menunjukkan 4. Kolaborasi dengan dokter dirumah.
pemahaman dalam pemberian antibiotik. 4. Insulin akan menurunkan kadar gula
proses perbaikan kulit darah, pemeriksaan kultur pus untuk
dan mencegah terjadinya mengetahui jenis kuman dan anti
 cedera berulang biotik yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darahuntuk
d. Menunjukkan
mengetahui perkembangan
terjadinya proses
penyakitpasien
penyembuhan luka

4 Ansietas berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan 1. Untuk menentukan tingkat kecemasan
perubahan status kesehatan. tindakan keperawatan , yang dialami oleh pasien. yang dialami pasien sehingga perawat

kecemasan klien teratasi, 2. Beri kesempatan pada bisa memberikan intervensi yang cepat
pasien untuk dan tepat
dengan kriteria hasil :
mengungkapkan rasa 2. Dapat meringankan beban pikiran
Memiliki informasi untuk cemasnya. pasien
mengurangi takut, 3. Beri informasi yang akurat 3. Informasi yang akurat tentang
menggunakan teknik tentang proses penyakit penyakitnya dan keikutsertaan pasien

relaksasi, mempertahankan dan anjurkan pasien untuk dalam melakukan tindakan dapat
ikut serta dalam tindakan mengurangi beban pikiran pasien.
hubungan social dan fungsi
keperawatan.
peran.
4. Berikan keyakinan pada 4. Sikap positif dari timkesehatan akan
pasien bahwa perawat, membantu menurunkan kecemasan
dokter, dan tim kesehatan yang dirasakan pasien.
lain selalu berusaha
memberikan pertolongan
yang terbaik dan seoptimal
mungkin
5 Gangguan body image Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan dengan klien 1. membantu dan memastikan masalah
berhubungan dengan keperawatan diharapkan atau orang terdekat tentang untuk memulai proses

kehilangan fungsi tubuh klien dapat menyatakan respon klien terhadap

penerimaan situasi diri penyakitnya
dengan kriteria hasil : 2. Berikan dukungan emosi 2. klien bisa menerima keadaan dirinya
kepada klien
- klien tidak malu dengan
3. Berikan kesempatan
keadaan dirinya
kepada klien untuk 3. dapat mengurangi kecemasan klien
mengungkapkan terhadap perubahan dirinya
perasaannya
4. Bina hubungan saling 4. agar klien dapat mengungkapkan
percaya dengan klien perasaannya
dengan komunikasi
terapeutik
5. Anjurkan keluarga untuk 5. klien dapat merasa masih ada orang
selalu mendampingi klien yang memperhatikannya.

6 Resiko infeksi berhubungan Tujuan : setelah dilakukan 1.Kaji adanya tanda-tanda 1. Pengkajian yang tepat tentang tanda-
dengan adanya luka dan tindakan keperawatan, tidak penyebaran infeksi pada tanda penyebaran infeksi dapat

menurunnya daya tahan tubuh terjadi penyebaran infeksi, luka. membantu menentukan tindakan
dengan kriteria Hasil : 2.Anjurkan kepada pasien dan selanjutnya.
Tanda-tanda infeksi tidak keluarga untuk selalu 2. Kebersihan diri yang baik merupakan
ada, Tanda-tanda vital dalam menjaga kebersihan diri salah satu cara untuk mencegah infeksi
batas normal (S: 36 - selama perawatan. kuman.
37,50C ), Keadaan luka baik 3. Lakukan perawatan luka 3. Untuk mencegah kontaminasi luka dan
secara aseptik. penyebaran infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar 4. Latihan fisik yang cukup dapat
menaati latihan fisik dan meningkatkan daya tahan tubuh,
pengobatan yang ditetapkan. pengobatan yang tepat, mempercepat
penyembuhan sehingga memperkecil
kemungkinan terjadi penyebaran
5.Kolaborasi dengan dokter infeksi
untuk pemberian antibiotika 5. Antibiotika dapat menbunuh kuman
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari I
SDKI Hari/ Implementasi Evaluasi
Tgl/Jam
Nyeri berhubungan Jumat, 1. Mengkaji tingkat nyeri S:
04/09/20 Klien mengeluh masih nyeri pada daerah luka
dengan terputusnya Hasil:
22
kontinuitas jaringan. Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar dan bakar dan bekas amputasi dengan skala 6 /
08 : 00
bekas amputasi dengan skala 6 / skala sedang (skala skala sedang (skala 1-10)
1-10)
O:
2. Mengobservasi TTV
 Kespresi wajah klien meringis
12 : 00 Hasil:  Klien nyaman dengan posisi supine
 Klien nampak mengikuti tekhnik
TD: 110/70, N: 80x/i, P: 22x/I, S: 36,8 C
relaksasi
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
08 : 10 A:
Hasil:
Masalah nyeri belum teratasi
Klien mampu melakukan nafas dalam secara
perlahan-lahan P:
lanjutkan intervensi
4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
08 :15
Hasil:
klien nyaman dengan posisi supine
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai
12.00 indikasi
 Hasil:
Klien diberi asam mefenamat 500 mg/oral
Hambatan mobilitas fisik Jumat, S:
berhubungan dengan 04/09/20
1. Mengkaji keterbatasan aktifitas klien  Klien mengatakan sudah bisa duduk
nyeri dan kehilangan 22
intregitas struktur tubuh 08 :20 Hasil: dengan bantuan orang lain
klien sudah bisa duduk dengan bantuan orang lain O:
2. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL klien  Klien nampak bisa mengangkat kedua
08 : 25
Hasil: kaki dengan sendirinya
keluarga bersedia membantu dalam pemenuhan  Klien nampak dapat beraktivitas dengan
ADL klien bantuan keluarga
3. Meletakkan alat-alat kebutuhan klien di tempat  Klien dapat melakukan aktivitas yang
08 : 30
yang mudah dijangkau oleh klien dapat ditoleransi
Hasil:
A:
semua kebutuhan klien diletakkan disamping klien
Masalah hambatan moblitas fisik teratasi
4. Mempertahankan posisi tubuh yang tepat dengan
08 : 45 P:
dukungan atau bebat, khususnya untuk luka bakar
Pertahankan intervensi
diatas sendi
Hasil:
menutup luka dengan memasang verband pada
seluruh area luka, menganjurkan pasien untuk
mempertahankan posisi tubuh, mengurangi gerakan
 5. Menginstruksikan dan bantu dalam mobilitas
08 :50
Hasil:
menganjurkan keluarga pasien untuk membantu
pasien dalam mobilisasi jika diluar kemampuan
pasien
Kerusakan integritas Jumat S:
kulit/jaringan 04/09/20 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses Klien mengatakan lukanya masih selalu basah
berhubungan dengan 22
adanya luka bakar 08 : 55 penyembuhan O:
Hasil :
 Luas luka 12,5 %
Luas luka 12,5 % dengan keadaan mulai membaik
 Klien selalu diganti verban sesuai jadwal
2. Merawat luka dengan baik dan benar Membersihkan luka
dengan tekhnik aseptic
09 : 00 secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif,
 Luka masih tampak basah
angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati.
A:
Hasil :
Masalah belumteratasi
Luka diberishkan dengan tekhnik aseptik dan jaringan-
P:
jaringan nekrotik diangkat
Lanjutkan intervensi
3. Mengajarkan klien atau keluarga tentang perawatan luka
09 : 05 yang baik dan benar
Hasil :
Klien dan keluarga tampak mengerti
4. Mengkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
12 :00 antibiotik.
 Hasil :
Klien diberi ciprofloxacin 500 mg/oral

Ansietas berhubungan Jumat, S:

dengan perubahan status 04/09/20 1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien Klien mengatakan merasa khawatir dengan
22
kesehatan. Hasil : kondisinya.
09 : 10 Klien cemas sedang O:
2. Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan  Ekspresi wajah klien tampak tegang.
09.15 rasa cemasnya.  Klien tampak gelisah
Hasil :
 Klien tampak mulai mengerti
Klien menceritakan tentang perasaan yang dilaminya
3. Memberikan informasi yang akurat tentang proses
09 : 20 A:
penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam
Masalah kecemasan belum teratasi
tindakan keperawatan.
Hasil : P:

Klien dan keluarga tampak mengertu Lanjutkan intervensi

4. Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat,
09 : 25 dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal
mungkin
Hasil :
Klie tampak mengerti dan semakin bersemangat untuk
sembuh
Gangguan body image Jumat, S:
04/09/20
berhubungan dengan 1. Mendiskusikan dengan klien atau orang terdekat Klien mengatakan merasa sedih dan malu
22
kehilangan fungsi tubuh tentang respon klien terhadap penyakitnya telah kehilangan kaki dan tangannya
09 : 30 O:
Hasil :
Klien merasa sedih dengan keadaannya sekarang  Ekspresi wajah klien tampakmurung.

2. Memberikan dukungan emosional kepada klien  Klien tampak merasa sangat sedih saat
09 : 35
Hasil : menceritakan keadaannya

keluarga dan petugas kesehatan selalu memberikan A :

klien dukungan Masalah belum teratasi

3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk P :

09 : 40
mengungkapkan perasaannya Lanjutkan intervensi

Hasil :
klien mengungkapkan perasaan sedihnya telah
mengalami amputasi kaki dan tangan
09 : 45 4. Membina hubungan saling percaya dengan klien
dengan komunikasi terapeutik
Hasil :
Klien mempercayakan kesembuhannya pada dokter
dan perawat
5. Menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi
09 : 50
klien
Hasil :
 Keluarga selalu mendampingi klien

Resiko infeksi Jumat, O

berhubungan dengan 04/09/20 1. Mengkaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada  Luka tampak lebih membaik
adanya luka dan 22
menurunnya daya tahan luka.  Pasien dan keluarga tampak menjaga
tubuh 10 : 00 Hasil : kebersihan
Luka sudah tampak lebih membaik saat dilakukan  Luka dirawat dengan tekhnik aseptic
perawatan luka  Klien tidak menunjukkan tanda-tanda
2. Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu
10 : 05 infeksi seperti
menjaga kebersihan diri selama perawatan.
A:
Hasil :
Infeksi tidak terjadi
Pasien dan keluarga selalu menjaga kebersihan
P:
3. Melakukan perawatan luka secara aseptik.
10 : 10 Hasil : Pertahankan intervensi

Luka dirawat dengan tekhnik aseptik

4. Menganjurkan pada pasien agar menaati latihan fisik dan
10 : 15 pengobatan yang ditetapkan.
Hasil :
Klien tampak mengerti dan menaati pengobatan
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotika

10 : 20 Hasil : Klien diberi ciprofloxacin 500 mg/oral

Hari ke- 2
 Diagnosa Hari/ Implementasi Evaluasi
Tgl/Jam
Nyeri berhubungan Sabtu, 1. Mengkaji tingkat nyeri S:
05/09/20 Klien mengeluh masih nyeri pada daerah luka
dengan terputusnya Hasil:
22
kontinuitas jaringan. Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar dan bakar dan bekas amputasi namun sedikit
08 : 00
bekas amputasi dengan skala 6 / skala sedang (skala berkurang dengan skala 4 / skala sedang
1-10) (skala 1-10)

2. Mengobservasi TTV
O:
12 : 00 Hasil:
 Espresi wajah klien sesekali meringis
TD: 110/70, N: 80x/i, P: 22x/I, S: 36,8 C  Klien nyaman dengan posisi supine
 Klien nampak mengikuti tekhnik
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
relaksasi
08 : 10
Hasil:
Klien mampu melakukan nafas dalam secara A :
Masalah nyeri belum teratasi
perlahan-lahan
4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin P:
08 :15 lanjutkan intervensi
Hasil:
klien nyaman dengan posisi supine
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai indikasi
12.00 Hasil:
Klien diberi asam mefenamat 500 mg/oral
Kerusakan integritas Sabtu S:
kulit/jaringan 05/09/20 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses Klien mengatakan lukanya masih selalu basah
berhubungan dengan 22
adanya luka bakar 08 : 55 penyembuhan O:
Hasil :  Luas luka 12,5 %
Luas luka 12,5 % dengan keadaan mulai membaik  Klien selalu diganti verban sesuai jadwal
2. Merawat luka dengan baik dan benar Membersihkan luka dengan tekhnik aseptic
09 : 00 secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif,
 Luka masih tampak basah
angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati. A:
Hasil : Masalah belum teratasi
Luka diberishkan dengan tekhnik aseptik dan jaringan-
P:
jaringan nekrotik diangkat Lanjutkan intervensi
3. Mengajarkan klien atau keluarga tentang perawatan luka
09 : 05 yang baik dan benar
Hasil :
Klien dan keluarga tampak mengerti
4. Mengkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
12 : 00 antibiotik.
Hasil :
Klien diberi ciprofloxacin 500 mg/oral
Ansietas berhubungan Sabtu, S:
dengan perubahan status 05/09/20 1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien Klien mengatakan merasa lebih tenang setelah
22
kesehatan. Hasil : mengungkapkan kegelisahannya dan
09 : 10 Klien cemas ringan mendapat penjelasan perawat
2. Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan O :
09.15 rasa cemasnya.  Ekspresi wajah klien tampak lebih rileks
Hasil :
 Klien tampak mulai mengerti
Klien menceritakan tentang perasaan yang dilaminya
3. Memberikan informasi yang akurat tentang proses
09 : 20 A:
penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam
Masalah teratasi
tindakan keperawatan.
Hasil : P:

Klien dan keluarga tampak mengertu Pertahankan intervensi

4. Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat,
09 : 25 dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal
mungkin
Hasil :
Klie tampak mengerti dan semakin bersemangat untuk
sembuh
Gangguan body image Sabtu, S:
05/09/20
berhubungan dengan 1. Mendiskusikan dengan klien atau orang terdekat Klien mengatakan merasa sedih dan malu
22
kehilangan fungsi tubuh tentang respon klien terhadap penyakitnya telah kehilangan kaki dan tangannya
09 : 30 O:
Hasil :
Klien merasa sedih dengan keadaannya sekarang  Ekspresi wajah klien tampakmurung.

2. Memberikan dukungan emosional kepada klien  Klien tampak merasa sangat sedih saat

09 : 35 Hasil : menceritakan keadaannya

Klien selalu diberi dukungan A:

3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk Masalah belum teratasi

mengungkapkan perasaannya P:
09 : 40
Hasil : Lanjutkan intervensi

klien mengungkapkan perasaan sedihnya telah

mengalami amputasi kaki dan tangan
4. Membina hubungan saling percaya dengan klien
dengan komunikasi terapeutik
09 : 45
Hasil :
Terjalin hubungan saling percaya
6. Menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi
klien
09 : 50
Hasil :
Keluarga selalu mendampingi klien