Askep Icu Rara

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 17-01-2022

Jam masuk : 11.50 WITA
Ruang : ICU
No Register : 01 02 22 42
Dx.medis : CKD + BATU GINJAL
Tanggal Pengkajian : 17-01-2022
A. Identitas Pasien
1. Identitas klien
Nama : Ny. M
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Suku : Pamona
Alamat : Desa Lanumor
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. N
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirasuwasta
Agama : Kristen
Suku : Pamona
Alamat : Desa Lanumor
Hubungan dengan klien : Suami
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Penurunan kesadaran
2. Riwayat keluhan utama :
Ny. M umur 38 tahun masuk ruangan ICU RS Undata Palu pada tanggal
17-01-2022 jam 11.50 WITA dengan penurunan kesadaran. Klien tidak
sadar sebelum masuk ruang ICU.
3. Keluhan lain yang menyertai :
Sesak napas
4. Riwayat kesehatan masa lalu :
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit batu ginjal
sebelah kanan.
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama
6. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Keluarga klien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.

C. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal bersama

D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan Klien mengatakan
kurang kesehatan sangat
memperhatikan penting dan perlu
masalah diutamakan
kesehatannya
2. Pola metabolik nutrisi
- Frekuensi makan - klien makan 3x - Klien makan 3x
sehari sehari melalui NGT
- Nafsu makan - nafsu makan baik -
- Porsi makan -1 piring - 3x150 cc bubur saring
dihabiskan = 450 cc/24 jam
- Pantangan makan - tidak ada - 3x150 cc susu = 450

Pola minum cc/24 jam
- Jumlah cairan/hari - 2000 cc / hari - 300 cc air putih/24
jam
- 1.200 cc cairan +
obat/24 jam
Total cairan masuk
2.400 cc/24 jam
3. Pola istirahat /tidur
- Siang - ± 2-3 jam
- Malam - ± 6-8 jam
Gangguan tidur Tidak ada

gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri
- Mandi - 2x sehari - 1x sehari
- Sikat gigi - 2x sehari - Belum pernah
- Cuci rambut - 2x / minggu - Belum pernah cuci
rambut

- Kebersihan kuku - Bersih - Kotor
5. Pola eliminasi
BAB :
- Frekuensi - 1x sehari - Belum bab
- Warna - Kuning -
- Konsistensi - Lunak -
BAK :
- Frekuensi - 4-8 x / hari
- Putih - Kuning
- Warna
kekuningan
- ±1.800 cc / hari - 450 ml / 24 jam
- Jumlah urine
15 cc x 50 kg = 750 cc
IWL
1.200 cc / 24 jam
Total cairan keluar
6. Pola aktivitas Klien bisa Klien hanya bisa

melakukan berbaring.
pekerjaan dengan Mobilisasi klien miring
mudah kanan / kiri
7. Pola persepsi diri Klien merasa jika Klien menganggap
dia tidak akan dirinya bisa sembuh
mengalami sakit karena dia kuat
yang seperti menghadapi sakit.
sekarang Karen
menganggap
dirinya kuat
8. Pola Hubungan peran Klien bisa Klien tidak mampu
mengerjakan berbicara dengan
pekerjaan dan keluarga dan perawat
mampu
bersosialisasi
dengan baik
9. Pola koping- toleransi Klien merasa Klien berbicara dengan

stres senang melakukan keluarganya.
aktivitas yang
disukai
10. Pola nilai kepercayaan Klien melakukan Klien dan keluarga
spiritual ibadah setiap hari selalu berdoa untuk
minggu di gereja kesembuhannya.
E. Pemeriksaan Fisik
BB sebelum sakit :
BB saat ini : 50 kg
Kesadaran : somnolen
GCS : 9 : E2 V2 M5
BB saat ini : 50 kg
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 103x/mnt
S : 37,50C
RR : 24x/mnt
SPO2 : 100%
Balance cairan :
- Cairan masuk = 2.400 cc

- Cairan keluar = 1.200 cc
- BC = CM-CK = 2.400 cc -1.200 cc = 1.200 cc.
1. Kepala Dan Rambut

Inspeksi : bentuk kepala oval , rambut berwarna hitam, rambut dan kulit
kepala kotor.
Palapasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran cairan,
membran tympany utuh, tidak ada terdapat ruam/kemerahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid.
3. Mata
Inspeksi : Mata bersih, konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera putih

4. Hidung
Inspeksi : terpasang selang NGT dan O2 masker 4 tpm.
5. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan pada gusi, lidah
kotor, gigi kotor.
6. Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan pada leher
Palpasi : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
7. Dada /thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : terdengar suara napas ronchi
b. Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, tida ada retraksi dinding dada
Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada massa tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : terdengar suara napas ronchi
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut bulat, nampak buncit pada daerah perut, terdapat
luka post op pyelolitotomy sinistra, terdapat selang draine
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus 6x/menit
Perkusi : terdengar suara tympani
Palpasi : tidak teraba ada benjolan.
9. Genetalia
Inspeksi : tidak terdapat luka pada pangkal paha, terpasang dower kateter
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : anggota gerak lengkap,tidak terdapat edema pada tangan

11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema pada kaki, tidak
terdapat luka pada kaki
12. Kulit
Inspeksi : warna kulit hitam , kulit nampak kering
Palpasi : turgor kulit baik.
F. Data Penunjang
1. Hasil Laboratorium
Tanggal : 18/01/2022
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah lengkap
Hemoglobin (HGB) 10.1 g/dl 14-18
Leukosit (WBC) 16.2 ribu/uL 4.0-11.0
Eritrosit (RBC) 3.68 juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit (HCT) 29.7 % 36-47
Trombosit (PLT) 180 ribu/uL 150-450
MCV 80.7 fL 81-99
MCH 27.4 pg 27-31
MCHC 34.0 g/dl 31-37
RDW-CV 17.8 % 11.5-14.5
MPV 6.8 fL 6.5-9.5
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin 187.2 mg/dl < 50
8.42 mg/dl 0.6-1.1
Glukosa Darah
Glukosa sewaktu 165 mg/dl 70-200

G. Penatalaksanaan Terapi Medis
Kontra
No Nama Obat Indikasi Efek Samping
Indikasi
1. Ceftriaxon Mengatasi infksi - Alergi - Nyeri perut
baktri gram - Yang - Mual
(injeksi)
negatif maupun memiliki - Muntah
Gol : antibiotik positif.
riwayat - Diare
Dosis : 1gr /12 hipersensitifit - Pusing
jam as terhadap - Mengantuk
obat - Sakit kepala
sefalosporin - Bengkak dan
- Pada bayi iritasi pada ara
prematur suntikan
- Muncul
keringat
berlebihan
2. Furosemide - Pengobatan edma - Gagal ginjal - Gangguan
yang menyertai dengan anoria elktrolik
(injeksi)
payah jantung - Prekoma dan - Dehidrasi
Gol : Diuretik kongestif, sirosis koma hepatik - Hipovolemia
hati dan gangguan - Defisiensi - Hipotensi
Dosis : 1 am/24
ginjal termasuk elktrolik - Peningkatan
jam sindrom nefrotik - Hipofalemia kreatinin darah
- Hipersensitifi
tas
3. Omeprazole - Mengurangi kadar - Alergi - Hipomagnase
asam lambung mia
(injeksi)
Gol: Proton
Pump Inhibitor
(PPI)
Dosis :
40mg/12 jam
4. Levofloxacin - Mengobati - Suspek - Gangguan
penyakit akibat gangguan pncernaan
(antibiotik)
infeksi bakteri, neurologis - Mual dan
Dosis : seperti - Riawayat muntah
pneumonia, penyakit - Pusing
500 gr/ 24 jam
sinositis, pisikiatrik - Sakit kepala
prostatitis, - Gangguan - Gangguan
konjungtifitis, ginjal tidur
infeksi saluran

kemih dan infeksi
kulit
5. PCT - Nyeri ringan - Penyakit hati - Mual, sakit
sampai sedang dan ikterus perut bagian
(infus)
(sakit kepala, atas, gatal-
Gol : antipiretik myalgia, keluhan gatal,
sesudah kehilangan
Dosis :
imunisasi, dan nafsu makan
1gr/8 jam tonsilektomi) - Urin gelap,
- Menurunkan feses pucat
demam yang
menyertai infeksi
bakteri dan virus
6. nephrosteril - - Gangguan - Mual

metabolisme - Kedinginan
Gol : infus
asam amino, - Muntah
Dosis : gangguan hati - Reaksi alergi
lanjut, pada kulit
12 jam
insufisiensi - Ruam kulit
jantung berat, - Ketidaknyama
hiperhidrasi, nan dada
hipokalemia, - Jantung
hiponatremia berdebar
- Koma hepatik, - Demam
metabolisme - Mulut kering
asam amino - Nyeri vaskular
abnormal yang - Peningkatan
diturunkan, bilirubin total
kerusakan - Peningkatan
ginjal berat SGOT DAN
atau azotemia, SGPT
hiperamonemi
a.
7. Ringer lactate - Terapi untuk - hipernatremia - Nyeri dada
mengatasi deplesi - Detak jantung
(infus)
volume berat saat abnormal
Dosis : 500 cc / tidak dapat - Penurunan
diberikan tekanan darah
24 jam
rehidrasi oral - Kesulitan
bernafas
- Batuk
- Bersin-bersin
- Ruam
- Gatal-gatal
- Sakit kepala

PENGUMPULAN DATA
1. Klien mengalami penurunan kesadaran

2. Klien memiliki riwayat penyakit batu ginjal sebelah kanan
3. terdapat luka post op pyelolitotomy sinistra
4. terdengar suara napas ronchi
5. Kesadaran : somnolen
6. GCS : 9 : E2 V2 M5
7. TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 103x/mnt
S : 37,50C
RR : 24x/mnt
8. Terpasang selang NGT
9. Terpasang selang draine
10. Terpasang infus rl 500 cc/ 24 jam ditangan sebelah kiri
11. Terpasang O2 masker 4 tpm
12. Mukosa mulut kering
13. Ureum 187.2 mg/dl
14. Kreatinin 8.42 mg/dl
15. WBC 16.2 ribu/uL

KLASIFIKASI DATA
Data Objektif
1. Klien mengalami penurunan kesadaran
2. Klien memiliki riwayat penyakit batu ginjal sebelah kanan
3. terdapat luka post op pyelolitotomy sinistra
4. terdengar suara napas ronchi
5. Kesadaran : somnolen
6. GCS 9 : E2 V2 M5
7. TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 103x/mnt
S : 37,50C
RR : 24x/mnt
8. Terpasang selang NGT
9. Terpasang selang draine
10. Terpasang infus rl 500 cc/ 24 jam ditangan sebelah kiri
11. Terpasang O2 masker 4 tpm
12. Mukosa mulut kering
13. Ureum 187.2 mg/dl
14. Kreatinin 8.42 mg/dl
15. WBC 16.2 ribu/uL

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

DO : Penurunan kinerja Resiko perfusi serebral
- Klien mengalami ventrikel kiri tidak efektif
penurunan kesadaran
- Kesadaran : Somnolen
- GCS 9 : E2 V2 M5
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 103x/mnt
S : 37,50C
RR : 24x/mnt
- Ureum 183 mg/dl
DO : Gangguan mekanisme Hipervolemia
- Mukosa mulut kering regulasi
- Terpasang selang NGT
- Terdapat suara napas
ronchi
- Kreatinin 8.42 mg/dl
- WBC 16.2 ribu/uL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan penurunan kinerja

ventrikel kiri ditandai dengan :
DO :
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Kesadaran Somnolen
- GCS 9 : E2 V2 M5
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 103x/mnt
S : 37,50C
RR : 24x/mnt
- Ureum 183 mg/dl
2. Hipervolemia b/d gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan :
DO :
- Mukosa mulut kering
- Terpasang selang NGT
- Terdapat suara napas ronchi
- Kreatinin 8.42 mg/dl
- WBC 16.2 ribu/uL

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Rasional

Tujuan Intervensi
1. Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan tindakan - Monitor tingkat kesadaran - Penurunan kesadaran
efektif dibuktikan dengan selama 3x24 jam diharapkan menandakan adanya masalah
penurunan kinerja ventrikel perfusi serebral pasien efektif serius yang harus ditangani
kiri dengan kriteria hasil : dengan cepat
- Tingkat kesadaran pasien - Monitor peningkatan tekanan - Tekanan jaringan otak yang
composmentis darah tinggi menyebabkan gagalnya
- Tekanan darah dalam batas fungsi pembuluh darah sebagai
normal sistolik (120-130 respon serebrovaskuler
mmHg) diastolik (80-90) - Pertahankan posisi kepala - Posisi kepala netral akan
dan leher netral menghambat terjadinya
peningkatan tekanan
- Jelaskan kepada keluarga intrakranial.
tujuan dan prosedur - Pemberian informasi yang jelas
pemantauan kepada keluarga akan
mengurangi kecemasan pada
- Kolaborasi bersama keluarga keluarga.
untuk memonitor tanda dan - Mengurangi komplikasi yang
gejala peningkatan TIK lebih parah ada pasien.
seperti pasien mengalami
penurunan kesadaran, pusing
dan muntah proyektif
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Rasional
Tujuan Intervensi
2. Hipervolemia b/d gangguan Setelah dilakukan tindakan - Periksa tanda dan gejala - Melakukan tindakan selanjutnya
mekanisme regulasi selama 3x24 jam diharapkan hipervolemia
Hipervolemia teratasi dengan - Monitor intake dan output - Mengetahui intake dan output
kriteria hasil : cairan cairan yang dibutuhkan
- Suara ronchi menurun
- Edema tidak ada - Monitor kecepatan infus - Menjaga volume cairan tetap
- TTV dalam batas normal secara ketat stabil
- Ajarkan keluarga cara - Menjaga agar kelebihan cairan

membatasi cairan tidak bertambah parah
- Kolaborasi pemberian terapi - Membantu proses penyembuhan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

CP 1

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. Senin/17/012022 Resiko perfusi serebral 14.15 - Memonitor tingkat kesadaran S:-
tidak efektif dibuktikan Hasil : kesadaran Somnolen O:
dengan penurunan kinerja GCS 9 : E2 V2 M5 - Tingkat kesadaran : somnolen
ventrikel kiri 14.20 - Memonitor peningkatan GCS 9 : E2 V2 M5
tekanan darah
Hasil : TD : 120/80 A : Masalah belum teratasi
14.25 - Mempertahankan posisi kepala P : Pertahankan intervensi
dan leher netral
Hsdil : posisi kepala dan leher
netral
14.00
- Menjelaskan kepada keluarga
tujuan dan prosedur
pemantauan
Hasil : keluarga mengerti
dengan yang dijelaskan
15.00
- Mengkolaborasi bersama
keluarga untuk memonitor
tanda dan gejala peningkatan
TIK seperti pasien mengalami

2. Selasa/14/12/2021 Hipervolemia b/d 14.15 - Memeriksa tanda dan gejala S:-
gangguan mekanisme hipervolemia
regulasi Hasil : suara nafas tambahan O:
intake : 2.400 cc
ronchi
output : 1.200 cc
14.20 - Memonitor intake dan output
cairan A : Masalah belum teratasi
Hasil : intake : 2.400 cc
14.25 P : Pertahankan intervensi
output : 1.200 cc
- Memonitor kecepatan infus
secara ketat
14.00 Hasil : infus RL 500 cc/24 jam
- Mengajarkan keluarga cara
membatasi cairan
Hasil : keluarga mengatakan
15.00 tidak sembarang memberikan
minum.
- Mengkolaborasi pemberian
terapi. Hasil :

CP 2

1. Selasa/18/01/2022 Resiko perfusi serebral 14.15 - Memonitor tingkat kesadaran S:-
tidak efektif dibuktikan Hasil : kesadaran apatis O:
dengan penurunan kinerja GCS 13 E4 V4 M5 - Tingkat kesadaran : apatis
ventrikel kiri 14.20 - Memonitor peningkatan GCS 13 E4 V4 M5
tekanan darah
Hasil : TD : 119/82 mmHg A : Masalah belum teratasi
14.30 - Mempertahankan posisi kepala
dan leher netral P : Pertahankan intervensi
Hsdil : posisi kepala dan leher
14.35 netral
tujuan dan prosedur
pemantauan
15.00 dengan yang dijelaskan

2. Selasa/18/01/2022 Hipervolemia b/d 14.15 - Memeriksa tanda dan gejala S : -

gangguan mekanisme hipervolemia O:
regulasi Hasil : edema pada kaki dan intake : 2.700 cc
tangan, suara nafas tambahan output : 1.350 cc
14.20 ronchi
A : Masalah belum teratasi
- Memonitor intake dan output
cairan P : Pertahankan intervensi
14.30 output : 1.350 cc
secara ketat
Hasil : infus NaCl 500 cc/24
14.35
jam
- Mengajarkan keluarga cara
membatasi cairan
tidak sembarang memberikan
15.00
minum.
terapi. Hasil :

CP 3

1. Rabu/19/01/2022 Resiko perfusi serebral 09.15 - Memonitor tingkat kesadaran
tidak efektif dibuktikan Hasil : kesadaran compos S : -
dengan penurunan mentis O:
kinerja ventrikel kiri GCS 14 E5 V4 M5 TD : -
09.20 - Memonitor peningkatan - Tingkat kesadaran : compos
tekanan darah mentis
Hasil : TD : 100/64 GCS 14 E5 V4 M5
09.30 - Mempertahankan posisi kepala A : Masalah belum teratasi
dan leher netral
Hsdil : posisi kepala dan leher P : Hentikan intervensi
netral Pasien pindah ruangan teratai
10.00
tujuan dan prosedur
pemantauan
11.30 dengan yang dijelaskan

2. Rabu 19/01/2022 Hipervolemia b/d 09.15 - Memeriksa tanda dan gejala S : -
gangguan mekanisme hipervolemia
regulasi Hasil : tidak ada suara nafas O:
tambahan ronchi intake : 2.400 cc
output : 1.200 cc
09.20 - Memonitor intake dan output
cairan A : Masalah belum teratasi
output : 1.200 cc P : Hentikan intervensi
09.25 Pasien pindah ruangan teratai
secara ketat
Hasil : infus RL 500 cc/24 jam
10.00 - Mengajarkan keluarga cara
membatasi cairan
tidak sembarang memberikan
minum.
11.30
terapi. Hasil :

Askep Icu Rara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Icu Rara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 17-01-2022

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

- Pantangan makan - tidak ada - 3x150 cc susu = 450

Gangguan tidur Tidak ada

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

6. Pola aktivitas Klien bisa Klien hanya bisa

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

- Cairan masuk = 2.400 cc

1. Kepala Dan Rambut

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

6. nephrosteril - - Gangguan - Mual

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

1. Klien mengalami penurunan kesadaran

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

Data Etiologi Masalah

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan penurunan kinerja

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Rasional

- Ajarkan keluarga cara - Menjaga agar kelebihan cairan

- Kolaborasi pemberian terapi - Membantu proses penyembuhan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

Anda mungkin juga menyukai