SEMINAR KASUS HIDROSEFALUS

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KELOMPOK III

PENULIS :
AGUNG SAPUTRA ( P07120421063 )
AGNES SAWITA DEWA (P07120421063)
DHINI NURSAFIRA NDEO ( PO7120421003 )
HAMARTYA UTAMI CHANDRA ( PO7120421 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
2021/2022
 SEMINAR KASUS HYDROSEFALUS

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KELOMPOK III

PENULIS :
AGUNG SAPUTRA ( P07120421063 )
AGNES SAWITA DEWA (P07120421081)
DHINI NURSAFIRA NDEO ( PO7120421064 )
HAMARTYA UTAMI CHANDRA ( PO712067 )

Telah diperiksa dan disetujui oleh Preceptor Klinik dan Preceptor Institusi pada

Hari , Januari 2022

Preceptor Institusi Preceptor Lahan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
2021/2022
 KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT, atas berkat dan karunia-Nya
sehingga studi kasus seminar ini dapat diselesaikan dengan baik. Studi kasus
seminar ini bertujuan untuk memenuhi tugas stase “KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH” dalam menempuh pendidikan Profesi Ners Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palu.

Dalam pembuatan studi kasus seminar yang berjudul “HIDROSEFALUS”

penulis berharap setelah membaca studi kasus seminar ini, teman-teman dapat
memahami dan menambah pengetahuan yang lebih baik, sehingga dapat
bermanfaat bagi kita semua.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan juga kesalahan

dalam penulisan studi kasus seminar ini. Maka dari itu, penulis mengharap kritik
dan saran yang membangun demi menyempurnakan studi kasus seminar ini.

Demikian makalah ini, penulis mengucapkan terima kasih.

Palu, Januari 2022

Penulis
 DAFTAR ISI

SEMINAR KASUS HIDROSEFALUS.............................................................................1

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH...............................................................1

KELOMPOK III................................................................................................................1

SEMINAR KASUS HYDROSEFALUS............................................................................2

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH...............................................................2

KELOMPOK III................................................................................................................2

KATA PENGANTAR.......................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................4

1.1 Latar Belakang.........................................................................................................4

1.2 Rumusan Masalah....................................................................................................5

1.3 Tujuan Penulisan......................................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................7

A. Konsep Teori Hidrosefalus.....................................................................................7

1. Pengertian Hidrosefalus......................................................................................7
2. Klasifikasi Hidrosefalus.....................................................................................8
3. Etiologi...............................................................................................................8
4. Patofisiologi.......................................................................................................9
5. Pathyway..........................................................................................................12
6. Manifestasi Klinis............................................................................................13
7. Komplikasi.......................................................................................................13
8. Pemeriksaan penunjang....................................................................................14
9. Penatalaksanaan...............................................................................................14
B. Konsep Asuhan Keperawatan...............................................................................16

1. Pengkajian........................................................................................................16
2. Diagnosis Keperawatan....................................................................................21
3. Intervensi..........................................................................................................22
 4. Implementasi....................................................................................................26
5. Evaluasi............................................................................................................26
BAB III............................................................................................................................28

TINJAUAN KASUS........................................................................................................28

A. Identitas Pasien.....................................................................................................28

B. Riwayat Penyakit..................................................................................................28

C. Genogram.............................................................................................................29

D. Pengkajian Pola Fungsional.................................................................................30

E. Pemeriksaan Fisik................................................................................................32

F. Data Penunjang....................................................................................................34

G. Pengumpulan data................................................................................................36

H. Klasifikasi data.....................................................................................................37

I. Analisis data.........................................................................................................38

J. Intervensi keperawatan.........................................................................................40

K. Implementasi dan evaluasi keperawatan...............................................................43

O:.....................................................................................................................................43

1. Kesadaran sopor dengan GCS E2M2V1..................................................................43

A : Tujuan belum tercapai................................................................................................43

P : intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)...................................................................................43

O:.....................................................................................................................................46

2. Kesadaran sopor dengan GCS E2M2V1..................................................................46

A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi...........................................46

P : intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)...................................................................................46

O:.....................................................................................................................................48

3. Kesadaran sopor dengan GCS E2M2V1..................................................................48

A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi...........................................48

P : intervensi dihentikan pasien meninggal......................................................................48

BAB IV............................................................................................................................51

PEMBAHASAN..............................................................................................................51

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................54
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hidrosefalus adalah kelainan patologis yang mengakibatkan bertambahnya
cairan serebrospinal dengan dan pernah dengan tekanan intrakranial yang
meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel. Pelebaran ventrikuler ini akibat
ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan serebrospinal.
Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau kerusakan
otak. Adanya kelainan - kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar
serta terjadi pelebaran sutura - sutura dan ubun - ubun (Krisna Rangga, 2018)

Secara keseluruhan insidensi hidrosefalus antara , 2 - 4 setiap 1000

kelahiran. Insidensi hidrosefalus kongenital adalah 0,5 - 1,8 pada tiap 1000
kelahiran dan 11% - 43% disebabkan oleh stenosis aqueductus serebri. Tidak ada
perbedaan makna insidensi untuk kedua jenis kelamin, juga dalam hal perbedaan
ras. Hidrosefalus dapat terjadi pada semua umur. Pada remaja dan dewasa lebih
sering disebabkan oleh toksoplasmosis. Hidrosefalus infantil: 46% adalah akibat
abnormalitas perkembangan otak, 50% karena perdarahan subarakronid dan
meningitis, dan kurang dari 4 % akibat tumor fossa posterior. Secara
Internasional, insiden hidrosefalus yang didapat juga tidak diketahui jumlahnya.
Sekitar 100. 000 shunt yang tertanam setiap tahun di negara maju, tetapi
informasi untuk negara - negara lain masih sedikit. Kematian pada hidrosefalus
yang tidak ditangani dapat terjadi oleh karena herniasi otak sekunder yang dapat
meningkatkan tekanan intracranial, kompresi batang otak dan sistem pernapasan
(Handayani) 2017

Berdasarkan latar belakang diatas serta terbatasnya penelitian tentang

faktor resiko terjadinya hidrosefalus diruang Icu RSUD Undata Palu, maka
penulis tertarik untuk membahas asuhan keperawatan pada pasien Hidrosefalus
diruang Icu RSUD Undata Palu.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka dapat dirumuskan
permasalahan yaitu “Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Hidrosefalus di ruang Icu RSUD Undata Palu pada tahun 2022 ?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk menjelaskan pelaksanaan yang meliputi tinjauan teori tentang

Hidrosefalus serta proses asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian,
menganalisa diagnosa keperawatan serta proses intervensi, implementasi
dan evaluasi.

2. Tujuan Khusus
1. Mendeskripsikan pengkajian sistem pernapasan pada Tn. S di
Ruang Icu RSUD Undata palu
2. Memaparkan hasil analisa data pasien dengan masalah perfusi
jaringan dan penapafasan
3. Mendeskripsikan masalah keperawatan yang ditemukan Tn. S di
Ruang Icu RSUD Undata palu
4. Mendeskripsikan perencanaan untuk memecahkan masalah yang
ditemukan pada Tn. S di Ruang Icu RSUD Undata palu
5. Mendeskripsikan tindakan untuk memecahkan masalah yang
ditemukan pada Tn. S di Ruang Icu RSUD Undata palu
6. Mendeskripsikan evaluasi pencapaian tujuan asuhan keperawatan
pada Tn. S di Ruang Icu RSUD Undata palu
1.4 Manfaat penulisan
1. Bagi Penulis
Menambah ilmu pengetahuan dan pemahaman terkait kasus
Hidrosefalus sehingga bisa meningkatkan kualitas Asuhan yang akan
diberikan

2. Bagi Instansi Pendidikan

Sebagai bahan pertimbangan dalam mengevaluasi proses
akademik yang berlangsung serta pengembangan pengetahuan dan
pendidikan.

3. Bagi Intistusi Rumah sakit

Menambah Ilmu Pengetahuan terkait kasus Hidrosefalus dan
menambah wawasan yang terbaru.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori Hidrosefalus

1. Pengertian Hidrosefalus
Hidrocephaly atau hidrosefalus adalah suatu kondisi otak yang

terjadi ketika cerebrospinal fluid (CSF)- cairan berair yang mengelilingi

bantal otak dan sumsum tulang belakang- tidak mengalir dari otak.

Cairan tersebut menyatu dan menyebabkan penumpukan cairan di

tengkorak. Hydrosefalus dapat membuat kepala bayi dan anak-anak

membengkak untuk menampung kelebihan cairan. Anak- anak yang lebih

tua yang tengkoraknya telah matang dan menyatu besama- sama akan

mengalami sakit kepala yang menyakitkan karena peningkatan tekanan

dikepala. Jika tidak diobati, hydrosefalus dapat menyebabkan kerusakan

otak, hilangnya kemampuan mental fisik, dan bahkan kematian. Dengan

diagnosis dini dan pengbatan tepat waktu, risiko-risiko tesebut dapat

dihindari.ketika semua bekerja normal, CSF mengalir melalui

serangkaian rongga (disebut ventrikel) dan saluan sempit meninggalkan

otak untuk mengisi tengkorak dan tulang belakang. Otak dan sumsum

tulang belakang mengembang di dalamnya. Kemudian CSF di daur ulang

ke dalam alian darah.jika ada penyumbatan disalah satu ventikel, atau

sesuatu mengganggu daur ulang, CSF meluap dan menyebabkan

hydrosefalus (Mendri dan Prayogi, 2018).

2. Klasifikasi Hidrosefalus
Menurut Purwati dan Sulastri, (2019) adalah sebagai berikut :

a. Klasifikasi berdasarkan penyebab : kongenital, didapat

b. Klasifikasi berdasarkan ada atau tidak adanya obstuksi atau sumbatan

1) Hidrosefalus Noncomunicating (non-komunikasi): obstruksi pada

ventikel otak (missalnya malformasi congenital, neoplasma,

hematoma). Hidrosefalus non- komunikans yaitu suatu keadaan

dimana terdapat blok dalam sistem ventrikel atau salurannya ke

rongga subarakhnoid.

2) Hidrosefalus communicating (komunikasi): ketidakadekuatan

absorpsi cairan serebrospinal (infeksi, trauma, obstruksi akibat

penebalan membran araknoid). Hidrosefalus komunikans adalah

keadaan di mana ada hubungan antara sistem ventrikel dengan

rongga subarakhnoid otak dan spinal

3. Etiologi
Menurut Apriyanto, dkk, (2013) Penyebab hidosefalus pada anak

secara garis besar dapat dibagi menjadi 2 yaitu :

c. Penyebab Prenatal

Sebagian besar anak dengan hidosefalus telah mengalami ini sejak

lahir atau segera setelah lahir. Bebeapa penyebabnya adalah stenosis

akuaduktus sylvii, malfromasi Dandy Walker, Holooprecenpaly,

mielomeningokel, dan malformasi Arnold chiari. Selain itu tedapat dua

jenis malfomasi lain yang jarang terjadi. Penyebab lain dapat berupa
 infeksi in-utero lesi destruktif dan factor genetic. Stenosis akuaduktus

sylvius terjadi pada 10% kasus pada bayi baru lahir. Malforformasi ini

mengakibatkan hubungan antaa uang subarachnoid dan dilatasi

ventrikel 4 menjadi tidak adekuat, sehingga terjadilah hidrosefalus

penyebab yang lainnya yang sering terjadi adalah malfomasi Arnold

Chiari (tipe II), kondisi ini vermis sereblum, batang otak, dan ventrikel

4 disertai dengan anomaly intrakanial lainnya. Hampir

myelomeningokel meskipun tidak semuanya bekembang menjadi

hidosefalus.

d. Penyebab postnatal

Lessi massa menyebabkan sekitar 20% kasus hidrosefalus, kista

araknoid dan kistaneuropitelial merupakan kedua terbanyak yang

mengganggu aliran likuor. Perdaahan, meningitis dan dan gangguan

aliran vena juga merupakan penyebab yang cukup sering terjadi.

4. Patofisiologi
Menurut pendapat Harsono (2015). Pembentukan cairan serebrospinal

terutama dibentuk di dalam sistem ventrikel. Kebanyakan cairan tersebut

dibentuk oleh pleksus koroidalis di ventrikel lateral, yaitu kurang lebih

sebanyak 80% dari total cairan serebrospinalis. Kecepatan pembentukan

cairan serebrospinalis lebih kurang 0,35- 0,40 ml/menit atau 500 ml/hari,

kecepatan pembentukan cairan tersebut sama pada orang dewasa maupun

anak-anak. Dengan jalur aliran yang dimulai dari ventrikel lateral menuju

ke foramen monro kemudian ke ventrikel 3, selanjutnya mengalir ke

akuaduktus sylvii, lalu ke ventrikel 4 dan menuju ke foramen luska dan

magendi, hingga akhirnya ke ruang subarakhnoid dan kanalis spinalis.

Secara teoritis, terdapat tiga penyebab terjadinya hidrosefalus, yaitu:

e. Produksi likuor yang berlebihan. Kondisi ini merupakan penyebab

paling jarang dari kasus hidrosefalus, hampir semua keadaan ini

disebabkan oleh adanya tumor pleksus koroid (papiloma atau

karsinoma), namun ada pula yang terjadi akibat dari hipervitaminosis

vitamin A.

f. Gangguan aliran likuor yang merupakan awal kebanyakan kasus

hidrosefalus. Kondisi ini merupakan akibat dari obstruksi atau

tersumbatnya sirkulasi cairan serebrospinalis yang dapat terjadi di

ventrikel maupun vili arakhnoid. Secara umum terdapat tiga penyebab

terjadinya keadaan patologis ini, yaitu:

1) Malformasi yang menyebabkan penyempitan saluran likuor,

misalnya stenosis akuaduktus sylvii dan malformasi Arnold

Chiari.

2) Lesi massa yang menyebabkan kompresi intrnsik maupun

ekstrinsik saluran likuor, misalnya tumor intraventrikel, tumor

para ventrikel, kista arakhnoid, dan hematom.

3) Proses inflamasi dan gangguan lainnya seperti

mukopolisakaridosis, termasuk reaksi ependimal, fibrosis

leptomeningeal, dan obliterasi vili arakhnoid.

g. Gangguan penyerapan cairan serebrospinal. Suatu kondisi seperti

sindrom vena cava dan trombosis sinus dapat mempengaruhi

penyerapan cairan serebrospinal. Kondisi jenis ini termasuk

hidrosefalus tekanan normal atau pseudotumor serebri. Dari

penjelasan di atas maka hidrosefalus dapat diklasifikasikan dalam

beberapa sebutan diagnosis. Hidrosefalus interna menunjukkan

adanya dilatasi ventrikel, sedangkan hidrosefalus eksterna

menunjukkan adanya pelebaran rongga subarakhnoid di atas

permukaan korteks. Hidrosefalus komunikans adalah keadaan di mana

ada hubungan antara sistem ventrikel dengan rongga subarakhnoid

otak dan spinal, sedangkan hidrosefalus non- komunikans yaitu suatu

keadaan dimana terdapat blok dalam sistem ventrikel atau salurannya

ke rongga subarakhnoid. Hidrosefalus obstruktif adalah jenis yang

paling banyak ditemui dimana aliran likuor mengalami obstruksi.

Terdapat pula beberapa klasifikasi lain yang dilihat berdasarkan waktu

onsetnya, yaitu akut (beberapa hari), subakut (meninggi), dan kronis

(berbulan-bulan). Terdapat dua pembagian hidrosefalus berdasarkan

gejalanya yaitu hidrosefalus simtomatik dan hidrosefalus asimtomatik.

 5. Pathyway

Kongenital INFEKSI TRAUMA NEOPLASMA HEPATITIS DEGENERATIF GG VASKULER

HIDROSEFALUS

Pembesaran kepala, TIK Ganguan kesadaran,
meningkat, perubahan tanda” kejang,ganguan sensorik,
vital(nafas dalam,nadi penurunan dan hilangnya
lambat,hiperterimi) muntah, kemampuan aktifitas,
nyeri kepala, oedema pupil. perubahan pupil dilatasi.
ganguan
pengllihatan( duplobia
kabur)
Di lakukan tindakan Belum tau penyakit Mual muntah, kurang
operasi shunting pengalaman pertama di nafsu makan nafsu
rawat makan tidak ada. Berat
badan menurun
Resiko infeksi
Ganguan nutrisi

Kurang pengetahuan
Resiko kerusakan
Perfusi jaringan Ganguan mobilitas integritas kulit
selebral tidak efektif
6. Manifestasi Klinis
Pada masa neonatus gejala klinis belum tampak jelas, gejala yang

paling umum di jumpai adalah iriabilitas dan anoreksia. Kadang- kadang

di jumpai penurunan kesadaran kearah letargi. Balita umumnya mengeluh

sakit kepala (peningkatan TIK) dengan lokasi tidak khas dan muntah di

pagi hari. Selain itu disertai keluhan penglihatan ganda yang jarang diikuti

penurunan visus. Peningkatan CSS menyebabkan peningkatan tekanan

intracranial yang berbahaya. Kombinasi dari keduanya dapat menyebabkan

jaringan otak kekurangan nutrisi dan oksigen sehingga menyebabkan

gejala khas hidrosefalus, meskipun dapat juga terjadi pada tekanan yang

normal (Afdhalurrahman, 2013).

7. Komplikasi
Menurut Suradi (2010) komplikasi yang muncul pada hidosefalus

adalah :

a. Peningkatan intakranial

b. Kerusakan otak

c. Infeksi, septikimia, endocarditis, infeksi luka, nefritis, meninghitis,

ventrikulitis,abses otak.

d. Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstuksi mekanik

e. Hematoma subdural, peritonitis, abses abdomen peforasi organ

dalam ongga abdomen, fistula, henia, dan ileus.

8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang hidrosefalus adalah dengan menggunakan

USG dapat mendeteksi hidrosefalus pada periode prenatal, dapat pula

digunakan untuk mengukur dan memonitor ukuran ventrikel, terutama

digunakan pada anak premature. CT Scan dapat digunakan untuk

mengukur dilatasi ventrikel secara kasar dan menentukan sumber

obstruksi. CT Scan dapat menilai baik secara fungsional maupun

anatomical namun tidak lebih baik dari pada MRI, namun karena

pemeriksaannya cukup lama maka pada bayi dilakukan pembiusan.

(Apriyanto, dkk, 2013).

9. Penatalaksanaan
Menurut Apriyanto, dkk, (2013) penatalaksanaan hidrosefalus adalah

sebagai berikut :

h. Terapi sementara

Terapi konservatif medikamentosa berguna untuk mengurangi

cairan dari pleksus khoroid (asetazolamid 100 mg/kg BB/hari;

furosemide 0,1 mg/ kg BB/hari ) dan hanya bisa diberikan sementara

saja atau tidak dalam jangka waktu yang lama karena berisiko

menyebabkan gangguan metabolik. Terapi ini di rekomendasikan bagi

pasien hidosefalus ringan bayi dan anak dan tidak dianjurkan untuk

dilatasi ventrikula posthemoagik pada anak Pada pasien yang

berpotensi mengalami hidrosefalus transisi dapat dialkuakan

pemaangan kateter ventricular atau yang lebih dikenal dengan

 drainase likuor eksenal. Namun operasi shunt yang dilakukan pasca

drainase ventrikel ekstenal memiliki risiko tertinggi untuk terjadinya

infeksi. Cara lain yang mirip dengan metode ini adalah dengan fungsi

ventrikel yang dapat dilakukan berulang kali.

i. Operasi shunting

Sebagian besar pasien membutuhkan tindakan ini untuk membuat

saluran baru anatara aliran likuor (ventrikel atau lumbar) dengan

kavitas drainase (seperti peritoneum, atrium kanan, dan pleura).

Komplikasi pada operasi ini dibagi menjadi tiga yaitu infeksi,

kegagalan mekanis, dan kegagalan fungsional.tidakan ini

menyebabkan infeksi sebanyak > 11% pada anak setelahnya dalam

waktu 24 bulan yang dapat meusak intelektual bahkan kematian

j. Endoscopic third ventrikulostomy

Metode ini semakin sering digunakan di masa sekarang dan

meupakan terapi pilihan bagi hidrosefalus obstruktif serta di

indikasikan untuk kasus stenosis akuaduktus, tumor ventrikel 3

posterior, infark serebral, malifrmasi Dandy Waker, syringomyelia

dengan atau tanpa malformasi Arnold Chiari tipe 1, hematoma

intraventrikel, myemeningokel, ensefalokl, tumor fossa posterior dan

kraniosinosis. ETV juga diindikasikan pada kasus blok shunt atau slit

ventricle syndrome.

Kesuksesan ETV menurun pada kondisi hidrosefalus pasca

perdarahan dan pasca infeksi. Perencanaan opeasi yang baik,

 pemeriksaan radiologis yang tepat, serta ketrampilan dokter bedah dan

peawatan pasca operasi yang baik dapat meningkatkan kesuksesan

tindakan ini.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien

Meliputi : nama, tempat/tanggal lahir, umur,jenis kelamin,anak-ke,

BB/TB, alamat.

b. Keluhan Utama

Hal yang sering menjadi alasan klien untuk meminta

pertolongan kesehatan bergantung seberapa jauh dampak dari

hidrosefalus pada peningkatan tekanan intracranial, meliputi muntah,

gelisah nyeri kepala, letargi, lelah apatis, penglihatan ganda,

perubahan pupil, dan kontriksi penglihatan perifer.

c. Riwayat kesehatan masalalu

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Adanya riwayat infeksi (biasanya riwayat infeksi pada

selaput otak dan meningens) sebelumnya. Pengkajian yang

didapat meliputi seorang anak mengalami pembesaran kepala.

Tingkat kesadaran menurun (GCS <15), kejang, muntah, sakit

kepala, wajahnya tanpak kecil cecara disproposional, anak

menjadi lemah, kelemahan fisik umum, akumulasi secret pada

 saluran nafas, dan adanya liquor dari hidung. Adanya penurunan

atau perubahan pada tingkat kesadaran akibat adanya perubahan

di dalam intracranial. Keluhan perubahan prilaku juga umum

terjadi.

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat

hidrosefalus sebelumnya, riwayat adanyanya neoplasma otak,

kelainan bawaan pada otak dan riwayat infeksi.

d. Pengkajian psikososiospritual

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien dan

keluarga (orang tua) untuk menilai respon terhadap penyakit yang

diderita dan perubahan peran dalam keluarga dan masyarakat serta

respon atau pengruhnya dalam kehidupan sehari-hari. Baik dalam

keluarga maupun masyarakata. Apakah ada dampak yang timbul

pada klien dan orang tua, yaitu timbul seperti ketakutan akan

kecatatan, rasa cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan

aktivitas secara optimal. Perawat juga memasukkan pengkajian

terhadap fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis

yang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif perawatan

dalam mengkaji terdiri atas dua masalah: keterbatasan yang

diakibatkan oleh deficit neurologis dalam hubungan dengan peran

sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi

pada gangguan neurologis didalam system dukungan individu.

e. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mengunakan pemeriksaan fisik secara head

to-toe.

f. Pengkajian tingkat kesadaran

Gejala khas pada hidrosefalus tahap lanjut adalah adanya

dimensia. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien hidrosefalus

biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor, semikomatosa sampai

koma.

g. Pengkajian fungsi serebral, meliputi:

1) Status mental

Obresvasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,

ekspresi wajah dan aktivitas motorik klien. Pada klien

hidrosefalus tahap lanjut biasanya status mental klien

mengalami perubahan. Pada bayi dan anak-anak pemeriksaan

statuss mental tidak dilakukan. Fungsi intelektual. Pada

beberapa kedaan klien hidrosefalus didapatkan. Penurunan

dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka

panjang.

2) Pengkajin saraf cranial, meliputi

a) Saraf I (Olfaktori)

Pada beberapa keaaan hidrosefalus menekan anatomi

dan fissiologis ssaraf ini klien akan mengalami kelainan

pada fungsi penciuman/ anosmia lateral atau bilateral.

 b) Saraf II (Optikus)

Pada anak yang agak besar mungkin terdapat edema

pupil saraf otak II pada pemeriksaan funduskopi.

c) Saraf III, IV dan VI (Okulomotoris, Troklearis, Abducens)

Tanda dini herniasi tertonium adalah midriasis yang

tidak bereaksi pada penyinaran . paralisis otot-otot ocular

akan menyusul pada tahap berikutnya. Konvergensi

sedangkan alis mata atau bulu mata keatas, tidak bisa

melihat keatas,. Strabismus, nistagmus, atrofi optic sering di

dapatkan pada anak dengan hidrosefalus.

d) Saraf V (Trigeminius)

Karena terjadinya paralisis saraf trigeminus, didapatkan

penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah atau

menetek.

e) Saraf VII(facialis)

Persepsi pengecapan mengalami perubahan.

h. Mobilitas

Kurang baik karena besarnya kepala menghambat mobilitas leher klien.

i. Pengkajian system motorik.

Pada infeksi umum, didapatkan kelemahan umum karena kerusakan

pusat pengatur motorik.

1) Tonus otot

Didapatkan menurun sampai hilang

 2) Kekuatan otot

Pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot

didapatkan penurunan kekuatan otot-otot ekstermitas.

3) Keseimbangan dan koordinasi

Didapatkan mengalami gangguan karena kelemahan fisik umum dan

kesulitan dalam berjalan.

j. Pengkajian Refleks.

Pemeriksaan reflex profunda, pengetukan pada tendon,

ligamentum atau periosteum derajat reflex pada respon normal. Pada

tahap lanjut, hidrosefalus yang mengganggu pusat refleks, maka

akan didapatkan perubahan dari derajat refleks. Pemeriksaan refleks

patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan

menghilang. Setelah beberapa hari refleks.

k. Pengkajian system sensorik.

Kehilangan sensori karena hidrosefalus dapat berupa kerusakan

sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan

propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan

bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli

visual, taktil, dan auditorius.

2. Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serbral b.d peningkatan TIK.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan

kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolism.

3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular.

4. Ansietas keluarga b.d keadaan yang kritis pada keluarga.

5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d imobilisas, tidak adekuatnya.

6. Resiko infeksi b.d penumpukan cairan di otak (serebral).

 3. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak (serebral) b.d
Gangguan aliran darah ke
otak akibat peningkatan TIK
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam di harapkan tidak terjadi
peningkatan TIK dengan
Kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan Intracranial.
2. Tida ada sakit kepala.
3. Tidak ada kelesuan.
4. Tidak ada muntah.
Tingkat kesadaran membaik.
1. Monitor tanda - tada vital.
2. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran
pusing, pingsan.
3. Monitor status neurologis dengan ketat an
bandingkan dengan nilai normal.
4. Monitor status pernapasan: frekuensi, irama,
kedalaman pernapaan, PaO2, PCO2, pH.
5. Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien.
6. Sering percakapan dalam pendengaran pasien.
7. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 atau
lebih.
8. Batasi cairan
9. Dorong keluarga untuk bicara pada pasien.
10. Lakukan latihan rom pasif.
11. Pertahankan suhu normal

2 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam di harapkan Ketidak 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
b.d kurang asupan makan seimbangan nutrisidapat teratasi dengan jumlah kaloridan nutrisi yang dibutuhkan oleh
kriteria hasil : pasien.
1. Adanya peningkatan berat badan. 3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
2. Tidak ada tanda – tanda malnutrisi. 4. Yakinkan diet ang dimakan mengandung tinggi
3. Menunjukkan peningkatan fungsi serat.
pengecapan dan menelan. 5. Anjurkan makan sedikit tapi sering.
 4. Tidak terjadi penurunan berat badan 6. Berat badan pasien dalam batas normal.
yang berarti. 7. Monitor adanya penurunan berat badan.
8. Monitor kulit kering.
9. Monitor turgor kulit.
10. Monitor mual muntah.
11. Monitor Hb dan kadar Ht.
12. Monitor pucat, konjungtiva

3 Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Ambulation
gangguan neuromuscular selama 3 x 24 jam di harapkan ganguan
mobilitas fisik dapat teratasi dengan
kriteria hasil
1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Bantu untuk mobilisai
monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhaan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah saat cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADL
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
4 Ansietas (cemas) b.d Setelah di lakukan tindakan keperawatan
Perubahan besar/ perubahan selama 3 x 24 jam di harapkan ansietas
status kesehatan anak dapat teratasi dengan
(hidrosefalus) kriteria hasil
1. Keluarga mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas.
2. Mengungkapkan dan menunjukkan
teknik ntuk mengontrol cemas.
3. Ekspresi wajah menunjukkan
berkurangnya kecemasan
5 Resiko kerusakan integritas Setelah di lakukan tindakan keperawatan
kulit selama 3 x 24 jam di harapkan masalah
resiko kerusakan integritas kulit dengan
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi).
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit.
3. Perfusi jaringan baik.
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah.
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan.
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku
pasien.
3. Dorong keluarga untuk menemani anak.
4. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur.
5. Dengarkan dengan penuh perhatian.
6. Bantu pasien untuk mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan.
7. Dorong keluarga untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi.
8. Instruksikan keluarga untuk menggunakan teknik
relaksasi.
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar.
2. Hindari kerutan pada tempat tidur.
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali.
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan.
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
6 Resiko infeksi b.d Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Batasi pengunjung.
penumpukan cairan di otak selama 3 x 24 jam di harapkan msalah 2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
( serebral ) resiko infeksi dapat teratasi dengan tangan saat kunjungan dan setelah kunjungan.
Kriteria hasil 3. Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala tangan.
infeksi. 4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
2. Menunjukkan kemampuan untuk keperawatan.
mencegah timbulnya infeksi. Jumlah 5. Monitor hitungan WBC.
leukosit dalam batas normal 6. Anjurkan masukan nutrisi yang cukup.
7. Ajarkan pada keluarga tanda dan gejala infeksi.
8. Ajarkan cara menghindari infeksi.
9. Kolaborasi terapi
4. Implementasi
Setelah renacana keperawatan disusun, selanjutnya menerapkan

rencana keperawatan dalam suatu tindakan keperawatan dalam bentuk

nyata agar hasil yang diharapkan dapat tercapai, sehingga terjalin interaksi

yang baik antara perawat, klien dan keluarga.

Implementasi mrupakan tahap keempatdari proses keperawatan dimana

rencana keperawatan dilaksanakan : melaksanakan intervensi/aktivitas yang

telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi

dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan klien.

Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap

biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien,

kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatan

respons pasien terhadap setiap inervensi dan mengkomunikasikan informasi

ini kepada penyedia perawatan kesehatan lainnya. Kemudian, dengan

menggunakan data, dapat mengevaluasi dan revisi rencana perawatan

dalam tahap proses keperawatan berikutnya.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yaitu menilai

efektifitas rencana yang telah dibuat, strategi dan pelaksanaan dalam

asuhan keperawatan serta menentukan perkembangan dan kemampuan

pasien mencapai sasaran yang telah diharapkan.

Tahapan evaluasi menentukan kemajuan pasien tehadap pencapaian

hasil yang diinginkan dan respons pasien terhadap dan keefektifan

intervensi keperawatan kemudian mengganti rencana perawatan jika

diperlukan. Tahap akhir dari proses keperawatan perawat mengevaluasi

kemampuan pasien ke arah pencapaian hasil.

 BAB III

TINJAUAN KASUS
Tanggal masuk : 12 Desember 2021

Jam masuk : 14.00

Ruang : ICU

No Register : 01041684

Dx. Medis : Hidrosefalus

Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2021

A. Identitas Pasien
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun\
Jenis kelamin : laki –laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS TNI
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Topoyo
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. I
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Topoyo
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Pertama Masuk RS : Penurunan Kesadaran
2. Riwayat keluhan utama : Paisen laki- laki berusia 63 tahun dirawat
di icu dengan keluhan penurunan kesadaran, sebelumnya pasieen dirawat
selama 12 hari diruangan mawar tetapi karena keadaan pasien terus
 memburuk dan mengalami penurunan kesadaran pasien kemudian
dipindahkan ke ruangan icu pada tanggal 11/12/2021.
3. Keluhan utama saat pengkajian : Kesadaran menurun
4. Keluhan yang lain menyertai : Klien tidak bisa membuka mulut dan
matanya.
5. Riwayat keluhan masa lalu : Keluarga klien mengatakan klien
mempunyai riwayat hipertensi sejak lama
6. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien tidak ada yang mengidap
penyakit tang sama sperti klien.
7. Riwayat Alergi obat/ makanan : Klien tidak ada alergi obat atau
makanan.

C. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal bersama
D. Pengkajian Pola Fungsional
NO
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1
Persepsi kesehatan  Klien mengatakan Klien mengatakan
tidak begitu
kesehatan sangat
memperhatikan
masalah perlu diutamakan
kesehatannya dan diperhatikan.

Masalah keperawatan
 Tidak Ada
2 Pola metabolic nutrisi

- Frekuensi makan - 3x sehari porsi - Bubur saring

habis 3x200kcal
Nafsu makan
- Sangat baik - Susu 3x200kcal
Porsi makan - 1 piring nasi habis - Sangat baik
Pantangan makan - Tidak ada - 1 porsi habis
- Tidak ada
- Pola minum

Jumblah cairan - 3x50 kcal

- 1000cc
/hari
3
Pola istirahat tidur

- Siang 1 jam Kesadaran menurun

- Malam 7-8 jam

- Masalah Klien dalam penuruan

keperawatan kesadaran (koma).

4
Pola kebersihan diri
- Mandi
2x/hari 1x/hari (pagi)
- Sikat gigi
2x/hari Oral hygiene memakai
kasha basah dan NaCl
 0,9%

Kuku tampak kotor

- Kebersihan kuku Rutin menggunting
kuku.

5
Pola eliminasi

- BAB
1x/hari Terpasang pempers
- Frekuensi
Kuning/kecokelatan pada klien
- Warna

BAK

- Frekuensi
4-8x/hari Terpasang kateter
- Warna Putih kekuningan
Kuning
- Jumblah urine Tidak dilakukan
2,30cc/jam
pengukuran

6
Pola aktifitas Pasien bisa melakukan Pasien tidak dapat
pekerjaan rumah melakukan pekerjaan
dengan mudah. rumah.

7
Pola hubungan peran Pasien mengerjakan Pasien tidak mampu
pekerjaan rumah dan mengerjakan pekerjaan
mampu bersosialisasi rumah dan tidak
dengan baik. mampu bersosialisasi.
 8
Pola koping toleransi Pasien merasa senang
stres melakukan aktifitas
yang dia sukai

9 Pola nilai kepercayaan

Pasien melakukan Pasien tidak bisa
ibadah dirumah melakukan ibadah
selama di RS.

E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Sopor, GCS : ( E : 2, VT, M : 3)
BB sebelum sakit : 60kg
BB saat ini : belum dilakukan penimbangan berat badan
Tinggi Badan :-
Kesadaran :
Tanda tanda vital: Td : 119/78 mmHg R : 23x/menit spO2 : 91%

N : 115x/menit S : 38 oC
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : Rambut Nampak hitam, tidak ada iritasi kulit kepala,
Palpasi : Tidak ada benjolan
2. Telinga

Inspeksi : Telinga Nampak simetris kiri dan kanan,tidak ada

serumen, tidak terdapat ruam/kemerahan

Palpasi : Tidak teraba benjolan di area telinga

3. Mata
Inspeksi : Tidak ada polip, tidak ada peradangan.
Palpasi : Tidak teraba benjolan
4. Hidung
 Inspeksi : Bentuk hidung baik tidak ada pendarahan tidak ada polip,
produksi secret tidak berlebihan, tidak ada edema, tidak
ada epistaksis, terpasang NGT

Palpasi : Tidak dilakukan

5. Mulut

Inspeksi : Bibir Nampak pucat, lidah tidak kotor, mukosa Nampak

lembab , tidak ada edema, tidak ada lesi, terdapat secret
secret di jalan nafas pasien, terpasang oropharyngeal 80
mm, terpasang ETT ukuran 8,0
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak dilakukan
7. Dada/ Thoraks

Inspeksi : Bentuk dada normal chest dan ruas tulang belakang baik,
ictus cordis tidak terlihat dan tidak melebar, terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan, terpasang ventilator
mode psimv (pcv +) FI02 50%, PEEP 5, pressure support
10cmtz,H2o

Palpasi : Terdapat retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu

pernafasan, pengembangan dada anterior posterior sama

Perkusi : Area paru paru terdengar sonor. Area jantung terdengar

pekak.

Auskultasi : Suara napas tambahan ronchi di area apeks paru kiri.

8. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada ruam, bentuk abdomen datar, bayang pembuluh

darah tidak terlihat.

Auskultasi : Terdapat bunyi periskaltik usus

Perkusi : Tidak dilakukan

9. Genitalia

Inspeksi : Terpasang cateter , urin diuresis sebanyak 2,30cc/jam, urin

 berwarna kuning pekat, tidak ada distensi kandung kemih.
10. Ekstremitas Atas

Inspeksi : Terpasang ivfd N5 0,9% 7tpm, 500ml/hari, jari jari tangan

Nampak bengkak, klien tidak bisa menggerakkan anggota
gerak

Palpasi : Tidak dilakukan

11. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Tampak kaki bengkak , klien tidak bisa menggerakkan
anggota gerak.
Palpasi : Tidak dilakukan
12. Kulit : Turgor kulit kurang elastis, mukosa baik. Suhu tubuh.
tidak terdapat lesi tekstur kulit keriput, klit Nampak pucat (hb 10,4 g/dL).

F. Data Penunjang
1. Hematology

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Lengkap :
Hemoglobin (HGB) 10,4 g/dL 14-18
Leukosit (WBC) 11,5 Ribu/uL 4,0-11,0
Eritrosit (RBC) 3,59 Juta/uL 4,1-5,1
Hematokrit (HCT) 31,4 % 36-47
Thrombosit (PLT) 126 Ribu/uL 150-450
MCV 87,5 Fl 81-99
MCH 29,0 Pg 27-31
MCHC 33,1 g/dL 31-37
RDW-CV 15,5 % 11,5-14,5
MPV 7,6 Fl 6,5-9,5
Hitung Jenis
Leukosit :
Basophil 0,3 % 0-1
Eosinophil 0,1 % 1-3
Neutrofil 81,1 % 50-70
Limfosit 10,5 % 20-40
Monosit 8,0 % 2-8
NLR 7,72 Cut/off <3,13
ALC 1.208 Juta/L >1.500
Kimia Darah :
Albumin 1,9 g/Dl 3,4-4,8
Ureum 59 mg/dL <50
Kreatinin 0,57 mg/dL 0,6-1,1
Lemak Darah :
Kolesterol total 149 mg/dL 0-200
HDL 11 mg/dL >40
LDL 85 mg/dL <130
Trigliserida 293 mg/dL <150
Fungsi Hati :
SGOT 45 U/L ≤45
SGPT 45 U/L ≤35
Elektrolit :
Na 137,25 Mmol/L 136-146
K 3,39 Mmol/L 3,5-5,0
Cl 102,02 Mmol/L 98-106

2. Pemeriksaan CT-Scan Kepala

Tanggal Pemeriksaan : 29/11/2021

Pemeriksaan CT Scan Kepala hasil :

- Tak tampak perdarahan maupun SOL di intracranial.

- Tak tampak tanda-tanda infark.
- Hidrochepalus, edema serebral
- Os Calvaria normal.

Pemeriksaan Thorax :

Hasil :

- Bronkhitis.
- Besar cor normal.
- Sistema tulang intak

3. Penatalaksanaan Terapi medis

Nama Obat Dosis Rute Tujuan
IVFD Nacl 20 TPM IV
0,9%
Meropenem 1 gr/8 jam IV Antibiotic
Paracetamol 10 mg/8 jam IV Analgetik
Drips
Piracetam 3 gr/jam IV Nootropik dan
citicoline 250mg/12jam neurotonik
 N-ace 200g 1x600 mg NGT
Fibumin 3x1 capsule NGT
Norepinephrin 0,1mc/kg
e BB/Mnt
Omeprazole 40mg/12JAM IV

Manitol 20% 125ml/8jam IVFD

G. Pengumpulan data
1. Klien tampak mengalami penurunan kesadaran
2. Pasien tampak tiba-tiba hilang kesadaran.
3. Keluarga mengatakan pasien sudah lama memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan setiap kali dilakukan pemeriksaan tekanan darah pasien
selalu tinggi.
4. Keluarga mengatakan pasien sering mengeluh nyeri kepala dan berobat ke
puskesmas.
5. TTV : TD 119/78 mmHg, Nadi 115x/menit, RR 23x/menit, suhu 38,00C,
spO2 91%.
6. Kesadaran coma dengan GCS E1M1Vt
7. Terpasang OPA ukuran 80 mm, terpasang NRM 5 L/menit, terpasang
kateter ukuran 18, dan terpasang NGT, terpasang ventilator.
8. Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm.
9. Pasien sesak, terdapat retraksi dinding dada, terdengar suara napas
tambahan ronchi, terdapat sekret di saluran napas, bibir pucat.
10. Akral panas, dan kelumpuhan anggota tubuh bagian kanan.
11. Pasien terpasang kateter, urin tertampung ±2,30cc/jam, urine berwarna
kuning pekat. Frekuensi peristaltic 10x/menit.
H. Klasifikasi data
DATA SUBJEKTIF
1. Klien mengalami penurunan
kesadaran
2. Keluarga mengatakan pasien
tiba-tiba hilang kesadaran.
3. Keluarga mengatakan pasien
sudah lama memiliki riwayat
penyakit hipertensi dan setiap
kali dilakukan pemeriksaan
tekanan darah pasien selalu
tinggi.
4. Keluarga mengatakan pasien
sering mengeluh nyeri kepala
dan berobat ke puskesmas.
DATA OBJEKTIF
1. TTV : TD 119/78 mmHg, Nadi
115x/menit, RR 28x/menit, suhu
38,00C
2. Kesadaran coma dengan GCS
E1M1V1
3. Terpasang OPA ukuran 80 mm,
terpasang kateter ukuran 18,
terpasang NGT, dan terpasang
ventilator.
4. Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm.
5. Pasien sesak, terdapat retraksi dinding
dada, terdengar suara napas tambahan
ronchi, terdapat sekret di saluran
napas, bibir nampak pucat.
6. Akral teraba panas, dan kelumpuhan
anggota tubuh bagian kanan.
7. Pasien terpasang kateter, urin
tertampung ±2,30cc/jam, urine
berwarna kuning pekat.
8. Frekuensi peristaltic 10x/menit
I. Analisis data
No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Degeneratif Ketidakefektifan

perfusi jaringan
1. Klien mengalami ↓ serebral
penurunan kesadaran
2. Keluarga Hidrosefalus
mengatakan pasien
tiba-tiba hilang ↓
kesadaran.
3. Keluarga TIK meningkat
mengatakan pasien
↓
sudah lama memiliki
riwayat penyakit Terjadi Infark jaringan
hipertensi dan setiap
serebral
kali dilakukan
pemeriksaan tekanan ↓
darah pasien selalu
tinggi. Ketidakefektifan
DO: perfusi jaringan
serebral
1. TTV : 119/78
mmHg, Nadi
115x/menit, RR
28x/menit, suhu
38,00C
2. Kesadaran coma
dengan GCS
E1M1V1
3. Pasien terpasang
ventilator.
4. Manitol
125mg/IV/8jam
5. Citicoline
125mg/IV/8jam
2 DS: - Stroke Ketidakefektifan
bersihan jalan
DO: ↓ nafas
1. Pasien sesak, terdapat Infark batang otak
retraksi dinding dada,
terdengar suara napas ↓
tambahan ronchi,
terdapat sekret di Terjadi masalah pada
saluran napas, bibir nervus 12
nampak pucat.
2. RR 28x/menit ↓

Refleks mengunyah
menurun,
kemampuan batuk
menurun dan prduksi
secret meningkat

Mucus berlebihan
J. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan
Kriteria Hasil
1 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan
jaringan serebral keperawatan selama 3x24
berhubungan peningkatan jam maka diharapkan tidak
TIK menunjukan ketidakefektifan 3 Batasi gerak kepala, leher
perfusi jaringan otak dengan
criteria hasil :
1. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intracranial
( Hipertensi,Bradikardi,m
untah, Anoreksia )
2. Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
Intervensi Rasional
(NIC)
1 Monitor tanda-tanda vital 1. Peningkatan tekanan darah
2 Monitor tanda-tanda status sistemik yang di ikuti dengan
neurologis dengan GCS penurunan tekanan darah
diastolic merupakantanda
dan punggung peningkatan TIK. Napas
4 Penatalaksanaan dalam tidak teratur menunjukkan
pemberian obat diuretik adanya peningkatan TIK
- Matinol 20%
125ml/8jam
2. Dapat mengurangi kerusakan
otak lebih lanjut
3. Untuk mencegah kerusakan
 yang diharapkan
TDs > 120 – 150 mmhg
TDd > 60 - < 100 mmhg
2 Ketidakefektifan bersihan Setelah di lakukan tindakan
jalan nafas berhubungan keperawatan 3 x 24 jam
dengan mucus berlebihan diharapkan klien mampu
meningkatkan dan
memepertahankan
keefektifan jalan nafas agar
tetap bersih dan mencegah
aspirasi, dengan kriteria hasil
: ventilator
1. bunyi nafas terdengar
bersih
2. ronkhi tidak terdengar
3. trakeal tube bebas
1. Kaji keadaan jalan nafas,
2. Lakukan pengisapan lendir
jika di perlukan.
3. Tatalaksana : pemberian
terapi nebulizer Nacl selama
5-8 menit
4. Pantau respon pasien
terhadap penggunaan
5. Pertahankan hidrasi dan
kelembapan tetap adekuat
otak lebih lanjut
4. Untuk mempercepat
penyembuhan
1. Obstruksi munkin dapat di
sebabkan oleh akumulasi
secret.
2. Pengisapan lendir dapat
memebebaskan jalan nafas
dan tidak terus menerus di
lakukan dan durasinya dapat
di kurangi untuk mencegah
hipoksia.
3. Mengatur ventilasi segmen
paru-paru dan pengeluaran
secret.
4. Pemberiaan oksigen dapat
membantu pernafasan dan
 sumbatan membuat hiperpentilasi
4. Menunjukan batuk efektif mencegah terjadinya
5. Tidak ada penumpukan atelaktasisi dan mengurangi
secret di jalan nafas terjadinya hipoksia.
6. frekuensi pernafasan 16 -
20x/menit.
7. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan work of
breathing (WOB)
K. Implementasi dan evaluasi keperawatan

Tanggal DIAGNOSA IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN TTD

/ hari KEPERAWATAN (S,O,A,P)

14/12/21 Ketidakefektifan S:
1. Memonitor tanda-tanda vital dengan hasil :
selasa perfusi jaringan Ttv TD : 119/78 mmHg 1. Klien mengalami penurunan kesadaran
N : 115/m
serebral
R : 23x/m
berhubungan S : 38c
spO2 : 91%
peningkatan TIK O:
2. Memonitor tanda-tanda status neurologis 1. Kesadaran sopor dengan GCS E2M2V1
dengan GCS dengan hasil :
GCS : 5 E2 M2 V1

3. Membatasi gerak kepala, leher dan punggung

dengan hasil :
A : Tujuan belum tercapai
Gerak kepala, leher dan punggung terbatas
6. Tatalaksana dalam pemberian obat diuretik
dan cairan IV dengan hasil :
P : intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)
 Memberikan matinol 20%
Meroponem 1gr/8jam
Pct drips 10mg/8 jam
Piracetam 1,5gr/8 jam
N-Ace 600mg
Fibumin 500mg
Norepinephrine/syrnge pump
14/12/21 Ketidakefektifan 1. Mengkaji keadaan jalan nafas dengan hasil : S : -
bersihan jalan nafas
selasa Jalan nafas tetap paten tidk ada sumbatan
berhubungan dengan
mucus berlebihan
2. Melakukan pengisapan lendir jika di perlukan O :
dengan hasil : 1. Pasien sesak, terdapat retraksi dinding
Melakukan sucksen dada, terdengar suara napas tambahan,
terdapat sekret di saluran napas, bibir
sianosis.
3. Tatalaksana : pemberian oksigen dengan 2. RR 23x/menit
hasil:
SpO2 91%

A : Tujuan belum tercapai

4. Melakukan nebulizer dengan cairan Ns
0,9% 5cc selama 5 menit
 P : intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,6,7)
5. Memasang kasa lembab pada area mulut

6. Memantau air Humidifer di ventilator

Dengan hasil :
Memantau air flumidifer pada
batas minimum

7. Mempertahankan pemberian cairan IVFD

Ns 0,9%
8. Memantau pemasangan ventilator dan
respon pasien denganhasil :
Spo2 91%
Tanggal DIAGNOSA IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN TTD
/ hari KEPERAWATAN (S,O,A,P)

15/12/21 Ketidakefektifan 1. Memonitor tanda-tanda vital dengan hasil : S:

Rabu perfusi jaringan Ttv TD : 119/78 mmHg 1 Klien mengalami penurunan kesadaran
serebral N : 110/m
berhubungan R : 23x/m
peningkatan TIK S : 36,8C O:
spO2 : 90% 2. Kesadaran sopor dengan GCS E2M2V1
2. Memonitor tanda-tanda status neurologis
dengan GCS dengan hasil :

GCS : 5 E2 M2 V1
3. Membatasi gerak kepala, leher dan punggung
dengan hasil :
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan
Gerak kepala, leher dan punggung terbatas serebral belum teratasi
4 Mengkolaborasi dalam pemberian obat
diuretik dan cairan IV dengan hasil :
IVFD Nacl 0,9% P : intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)
 Meroponem 1gr/8jam
Pct drips 10mg/8 jam
Piracetam 1,5gr/8 jam
N-Ace 600mg
Fibumin 500mg
Norepinephrine/syrnge pump
15/12/21 Ketidakefektifan 5. Mengkaji keadaan jalan nafas dengan hasil : S:-
bersihan jalan nafas
Rabu Terpasang ventilator
berhubungan dengan
mucus berlebihan
6. Melakukan pengisapan lendir jika di perlukan O :
dengan hasil : 3. Pasien sesak, terdapat retraksi dinding
Melakukan sucksen dada, terdengar suara napas tambahan,
terdapat sekret di saluran napas, bibir
sianosis.
7. Mengkolaborasi : pemberian oksigen dengan 4. RR 23x/menit
hasil :
SpO2 90% A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan (1,2,3,)

Tanggal DIAGNOSA IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN TTD
/ hari KEPERAWATAN (S,O,A,P)

16/12/21 Ketidakefektifan 7. Memonitor tanda-tanda vital dengan hasil : S:

Kamis perfusi jaringan Ttv TD : 119/78 mmHg 2 Klien mengalami penurunan kesadaran
serebral N : 115/m
berhubungan R : 23x/m
peningkatan TIK S : 38c O:
spO2 : 91% 3. Kesadaran sopor dengan GCS E2M2V1
8. Memonitor tanda-tanda status neurologis
dengan GCS dengan hasil :
GCS : 5 E2 M2 V1
9. Membatasi gerak kepala, leher dan punggung
dengan hasil :
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan
Gerak kepala, leher dan punggung terbatas serebral belum teratasi
10. Mengkolaborasi dalam pemberian obat
 diuretik dan cairan IV dengan hasil :
IVFD Nacl 0,9%
Meroponem 1gr/8jam P : intervensi dihentikan pasien meninggal
Pct drips 10mg/8 jam
Piracetam 1,5gr/8 jam
N-Ace 600mg
Fibumin 500mg
Norepinephrine/syrnge pump
16/12/21 Ketidakefektifan 8. Mengkaji keadaan jalan nafas dengan hasil : S : -
bersihan jalan nafas
Kamis berhubungan dengan Terpasang ventilator
mucus berlebihan
9. Melakukan pengisapan lendir jika di perlukan O :
dengan hasil : 5. Pasien sesak, terdapat retraksi dinding
Melakukan sucksen dada, terdengar suara napas tambahan,
terdapat sekret di saluran napas, bibir
sianosis.
10. Mengkolaborasi : pemberian oksigen 6. RR 23x/menit
dengan hasil : 7. Terpasang NRM 10 L/menit
SpO2 91%
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 belum teratasi

P : intervensi dihentikan pasien meninggal

 BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosa keperawatan pertama ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan cedera otak, klien mengalami penurunan kesadaran saat masuk ke rumah

sakit,keluarga mengatakan klien didapatkan kesadaran dengan GCS 3 klien terpasang

Ventilator

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebal adalah keadaan ketika inidividu

mengalami penurunan sirkulasi jaringan serberal atau otak ( Lynda Jual, 2016) atau

rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan ottak yang dapat mengganggu

kesehatan (Herman,2017)

Implementasi keperawatan pada diagnosa penurunan perfusi jaringan serebral

berfokus pada therapy medik dan monitor tanda – tanda vital. Perawat juga

memberikan tindakan nonfarmakologi untuk mengatasi masalah keperawatan tersebut

yaitu pemberian relaksasi ,tindakan ini diberikan pada pasien yang tidak mengalami

penurunan kesadaran (Chanif,2020)

Intervensi keperawatan yang dilakukan oleh perawat membantu dalam

memecahkan masalah keperawatan yaitu dengan mencatat keperawatan yaitu dengan

mencatat keberadaan kualitas denyutan sentral dan perifer auskultasi tonus jantung dan

bunyi napas, mencatat edema, dan memberikan pembatasan cairan dan diit natrium

sesuai indikasi. Pengkajian dilakukan mulai dari pemeriksaan fisik, data penunjang.

Penurunan curah jantung disebabkan tidak adanya kemampuan jantung memompa

darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung

memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.

(Organization,2013)
54
 Diagnosa keperawatan ke dua ketidakefektifan bersihan jalan nafas, klien

mengalami sesak dengan pernafasan 28 x/m, Spo2 91% , terdengar suara nafas ronchi,

dan terdapat sekret pada saluran pernafasan.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan

nafas yang bersih serta inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang

ade kuat (NIC NOC, 2013)

Penatalaksanaan bersihan jalan nafas tidak efektif yang dapat dilakukan yaitu

tehnik fisioterapi dada dan batuk efektif karena tindakan ini dapat memobilisasi sekret

di saluran nafas yang mengganggu fungsi respirasi, jalan nafas yang paten merupakan

target luaran atau kriteria hasil dari diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas

( Herman , 2018) Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh peneliti Rusma

Tahir diruang Lavender RSUD Kota Kendari pada bulan April 2019 dengan ditunjang

oleh teori dan hasil – hasil maka peneliti berasumsi bawah fisioterapi dada dan batuk

efektif dapat digunakan sebagai penatalaksanaan ketidakefektifan bersihan jalan nafas

pada pasien TB paru (Apriadi,2017)

55
 BAB V

KESIMPULAN

A. Kesimpulan
Berdasarkan pelaksanaan keperawatan yang telah dilakukan pada Tn. S
dengan kasus Hidrosefalus di ruang ICU RS Undata Palu dapat disimpulkan :

1. Pada pengkajian keperawatan pada Tn S yaitu didapatkan bahwa pasien

mengalami penurunan kesadaran.

2. Pada diagnosa keperawatan yang didapatkan pada Tn S yaitu

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan peningkatan TIK
dan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus
berlebihan tejadimya ada hubugan pasien Tn S dengan hidrosefalus selama
perawatan pasien menggunakan Ventilator.

3. Pada perencanaan asuhan keperawatan pada Tn S yaitu semua perencanaan

dapat diterapkan pada tinjauan kasus.

4. Pada implementasi asuhan keperawatan pada klien dengan hidrosefalus di

ruangan ICU di RSUD UNDATA PALU hampir semua dapat dilakukan.

5. Pada evaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan hidrosefalus di

ruangan ICU di RSUD UNDATA PALU tujuan belum tercapai klien
meninggal dunia.

B. Saran
Penyusun berharap bahwa tenaga perawat dapat menerapkan intervensi
yang telah di terapkan karena telah terbukti mengatasi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral.

56
57
 DAFTAR PUSTAKA
Afdhalurrahman, (2013). Gambaran Neuromaging Hidrosefalus Pada Anak. Jurnal
Kedokteran Syiah Kuala. Volume 13 nomor 2.

Apriyanto dkk. (2013). Hidrsefalus pada Anak, Jambi : JMJ, Volume1, Nomor 1, Hal
61-67.

Kyle, T., Carman, S. (2014). Buku Ajar Keperawatan Pediatri. Edisi 2. Jakarta:
EGC.

Mendri, Ni Ketut & Prayogi, Agus Sarwo. (2018). Asuhan Keperawatan pada Anak
Sakit & Bayi Resiko Tinggi. Yogyakarta. Pustaka baru press.

Nurarif. A.H & Kusuma. H. (2015) Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.

Rohmah, Nikmatur & Walid Saiful. 2012. Proses Keperawatan & Aplikasi.
Yogyakata. Ar-Ruzz Medika.

Suradi. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta : Perpustakaan

Nasional RI: Katalog Dalam Terbitan (KDT).

58