BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP)

Nama : Nn. N Tanggal : 11 April 2022

Pertemuan : Ke-1 Jam : 10.00 wita

1. Fase Prainteraksi
a. Kondisi : Klien tampak acak-acakan, rambut tampak kotor.
b. Diagnosa : Defisit Perawatan Diri
c. Tujuan :

Klien dapat membina hubungan salaing percaya dengan perawat.

d. Tindakan Keperawatan : BHSP (pasien)

1) Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
2) Sapa pasien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
3) Perkenalkan diri dengan sopan.
4) Tanyakan nama lengkap pasien dan nama kesukaan klien
5) Jelaskan tujuan pertemuan.
6) Jujur dan menepati janji.
7) Tunjukan sifat empati dan menerima pasien apa adanya.
 8) Ciptakan lingkungan yang bersahabat dan tenang.
9) Beri perhatian dan penghargaan temani pasien walaupun tidak menjawab.
10) Dengarkan pasien, beri kesempatan bicara jangan terburu-buru tunjukan perawat mengikuti pembicaraan klien.
2. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“assalamualaikum”
“apa kabar? perkenalkan nama saya Ayu, saya mahasiswa poltekkes kemenkes palu, saya dinas diruangan ini dari jam
08.00-14.00 wita. Kalau boleh tau namanya siapa? Senang dipanggil apa?”
b. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana perasaan Nn. N pagi ini?” Bagaimana ceritanya sampai Nn. N di bawa kesini?” Coba ceritakan kepada
saya.
c. Kontrak
1) Topik
“Nn.N, bagaimana kalau kita bercakap - cakap tentang perasaan Nn. N saat ini?” tapi sebelum kita bercakap –
cakap, apakah ada hal yang ingin tanyakan atau keluhkan saat ini?”
2) Waktu
“Apakah Nn. N sibuk hari ini, kalo Nn. N sibuk, bagaimana kalo kita berbincang – bincangnya hanya 15 menit
saja?”
3) Tempat
“Supaya kita lebih enak mengobrolnya, bagaimana kalau kita berbincang – bincang di sini saja?”
3. Fase Kerja
“Sekarang kita ngobrol-ngobrol ya, Nn. N. tidak perlu takut dan cemas kepada saya. Ungkapkan saja apa yang mbak
rasakan saat ini. Saya akan berusaha membantu mengatasi masalahnya.”
“Nn.N, tadi sudah menyebutkan namanya, lalu berapa umurnya sekarang ?.”
“Nn.N sudah berapa lama dirawat disini ?”
“Nn.N berasal dari mana ?”
“ bersaudara berapa ?”
“Siapa saja yang diajak tinggal dirumah?
“ masih ingat tidak kapan dibawa kesini ?”
“Siapa yang membawa Nn. N kesini ?”
“Menurut Nn.N, dibawa kesini karena apa ?”
“Selama dirawat disini hal apa yang sudah Nn. N lakukan ?”
“Bagaimana perasaannya saat melakukan kegiatan tersebut?”
“Boleh saya tahu apakah hobinya ? bagaimana kalau sekarang Nn.N bercerita tentang hobinya?”
“Wah.. ternyata bagus sekali hobinya. Boleh saya tahu apa pekerjaannya sebelum disini? Bisa diceritakan tentang
pekerjaannya?”
Wah kegiatannya bagus sekali.
4. Terminasi
a. Mengakhiri kontrak
 “Sesuai janji kita tadi, kita sudah mengobrol 15 menit, sekarang sudah pukul 10.15 wita, untuk saat ini kita akhiri
dulu ya . Tadi Nn.N sudah bagus sekali mau mendengarkan saya bertanya.“
b. Evaluasi
“Setelah kita ngobrol tadi, bagaimana perasaannya ?”
( Subyektif ) : “Apakah Nn. N masih ingat, kita membicarakan apa tadi ?”
“Apakah Ibu bisa mengulangnya?”
( Obyektif ) : Pasien mau menjawab pertanyaan perawat akan tetapi jawabannya masih lain dari pertanyaan perawat.
c. Rencana Tindak Lanjut
Nah Nn.N, sekarang sudah pukul 10.15 WITA, pembicaraan kita cukupkan saja dulu sampai disini ya. Sekarang Nn.N
istirahat dulu. Kalau nanti ada yang mau diceritakan atau ditanyakan kepada saya, Ibu bisa sampaikan saat kita bertemu
lagi.
d. Kontrak yang akan datang
Topik :“Bagaimana kalau nanti kita bertemu lagi berbincang-bincang dan membina hubungan saling percaya?”
Waktu : “Jam berapa kita nanti bertemu ? Bagaimana kalau jam 13.00 setelah makan ?”
Tempat : “ Nn.N mau ngobrol-ngobrolnya dimana? Bagaimana kalau disini?”
e. Evaluasi
S :
- Waalaikumussalam
- Baik
- klien mengatakan namanya Nn.S
- umurku tidak tau
- saya tidak tau dari situ
- saya tidak tau siapa yang bawa kesini
O:
- Klien kurang koperatif saat di tanya
- Klien menjawab pertanyaan berbelit belit dan tidak nyambung.
- Kontak mata kurang baik saat berbincang bincang

A : Tujuan BHSP belum tercapai

P : Pertahankan BHSP
B. Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP)
Nama : Nn. N Tanggal : 11 April 2022

Pertemuan : Ke-2 Jam : 13.00 wita

1. Fase Prainteraksi
a) Kondisi : Klien tampak acak-acakan, rambut tampak kotor.
b) Diagnosa : Defisit Perawatan Diri
c) Tujuan :
Klien dapat membina hubungan salaing percaya dengan perawat.
d) Tindakan Keperawatan : BHSP (pasien)
1. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
2. Sapa pasien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
3. Perkenalkan diri dengan sopan.
4. Tanyakan nama lengkap pasien dan nama kesukaan klien
5. Jelaskan tujuan pertemuan.
6. Jujur dan menepati janji.
7. Tunjukan sifat empati dan menerima pasien apa adanya.
8. Ciptakan lingkungan yang bersahabat dan tenang.
9. Beri perhatian dan penghargaan temani pasien walaupun tidak menjawab.
10.Dengarkan pasien, beri kesempatan bicara jangan terburu-buru tunjukan perawat mengikuti pembicaraan klien.
 2. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“assalamualaikum”
“apa kabar? perkenalkan nama saya yeni, saya mahasiswa poltekkes kemenkes palu, saya dinas diruangan ini dari jam
08.00-14.00 wita. Kalau boleh tau namanya siapa? Senang dipanggil apa?”
b. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana perasaan Nn. N pagi ini?” Bagaimana ceritanya sampai Nn. N di bawa kesini?” Coba ceritakan kepada
saya.
c. Kontrak
1) Topik
“Nn.N, bagaimana kalau kita bercakap - cakap tentang perasaan Nn. N saat ini?” tapi sebelum kita bercakap –
cakap, apakah ada hal yang ingin tanyakan atau keluhkan saat ini?”
2) Waktu
“Apakah Nn. N sibuk hari ini, kalo Nn. N sibuk, bagaimana kalo kita berbincang – bincangnya hanya 15 menit
saja?”
3) Tempat
“Supaya kita lebih enak mengobrolnya, bagaimana kalau kita berbincang – bincang di sini saja?”
3. Fase Kerja
 “Sekarang kita ngobrol-ngobrol ya, Nn. N. tidak perlu takut dan cemas kepada saya. Ungkapkan saja apa yang mbak
rasakan saat ini. Saya akan berusaha membantu mengatasi masalahnya.”
“Nn.N, tadi sudah menyebutkan namanya, lalu berapa umurnya sekarang ?.”
“Nn.N sudah berapa lama dirawat disini ?”
“Nn.N berasal dari mana ?”
“ bersaudara berapa ?”
“Siapa saja yang diajak tinggal dirumah?
“ masih ingat tidak kapan dibawa kesini ?”
“Siapa yang membawa Nn. N kesini ?”
“Menurut Nn.N, dibawa kesini karena apa ?”
“Selama dirawat disini hal apa yang sudah Nn. N lakukan ?”
“Bagaimana perasaannya saat melakukan kegiatan tersebut?”
“Boleh saya tahu apakah hobinya ? bagaimana kalau sekarang Nn.N bercerita tentang hobinya?”
“Wah.. ternyata bagus sekali hobinya. Boleh saya tahu apa pekerjaannya sebelum disini? Bisa diceritakan tentang
pekerjaannya?”
Wah kegiatannya bagus sekali.
4. Terminasi
a. Mengakhiri kontrak
“Sesuai janji kita tadi, kita sudah mengobrol 15 menit, sekarang sudah pukul 13.15 wita, untuk saat ini kita akhiri
dulu ya . Tadi Nn.N sudah bagus sekali mau mendengarkan saya bertanya.“
b. Evaluasi
“Setelah kita ngobrol tadi, bagaimana perasaannya ?”
( Subyektif ) : “Apakah Nn. N masih ingat, kita membicarakan apa tadi ?”
“Apakah Ibu bisa mengulangnya?”
( Obyektif ) : Pasien mau menjawab pertanyaan perawat akan tetapi jawabannya masih lain dari pertanyaan perawat.
c. Rencana Tindak Lanjut
Nah Nn.N, sekarang sudah pukul 13.16 WITA, pembicaraan kita cukupkan saja dulu sampai disini ya. Sekarang Nn.N
istirahat dulu. Kalau nanti ada yang mau diceritakan atau ditanyakan kepada saya, Ibu bisa sampaikan saat kita bertemu
lagi.
e. Kontrak yang akan datang
Topik :“Bagaimana kalau nanti kita bertemu lagi membicarakan tentang pentingnya kebersihan ?”
Waktu : “Jam berapa besok kita bertemu ? Bagaimana kalau jam 14.00 setelah makan ?”
Tempat : “ Nn.N mau ngobrol-ngobrolnya dimana? Bagaimana kalau disini?”
f. Evaluasi
S :
- Waalaikumussalam
- Kabar baik
- klien mengatakan namanya Nn.N
- 44 tahun
- ya
- disini
- adik
- saya tidak tau siapa yang bawa kesini
- hobi tidak ada
O:
- Klien koperatif saat di tanya
- Klien menjawab pertanyaan tetapi singkat.
- Kontak mata kurang baik saat berbincang bincang

A : Tujuan BHSP tercapai

P : lanjutkan pengkajian
C. Pengkajian

Ruang : Manggis Tanggal Dirawat : 11 April 2022

I. Identitas Klien
Inisial : Nn.N (P) Tanggal pengkajian : 12 April 2022
Umur : 44 tahun No Rm : 085604
Pendidikan : SMA
Informal : Ny. N ( Keluarga klien)
II. Alasan Masuk
Adik klien mengatakan klien masuk RSUD Madani karena gelisah dan pernah putus obat dan klien pernah dikurung dikamar
oleh keluarganya.
Keluhan saat dikaji :
- Tidak merawat diri dan memperhatikan kebersihan diri
- Klien lebih banyak berbicara sendiri
- Klien jarang mandi
- Klien tidak bisa menggunakan alat mandi atau alat kebersihan diri
- Klien nampak makan secara tergesa-gesa sehingga makanan nya berhamburan
- Klien nampak tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan.
- Klien nampak BAK disembarang tempat
- Klien tidak mengetahui cara perawatan diri yang benar setelah BAK
 - Penampilan klien tampak kotor, baju berlapis-lapis dan kuku panjang.
III.Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :
Klien mengatakan pernah di rawat di RSUD madani dan terakhir ± 1 tahun yang lalu.
2. Pengobatan sebelumnya :
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena putus obat, keluarga klien tidak membawa klien control kembali.
3. Aniaya fisik : klien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan fisik
Aniaya seksual : klien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan seksual
Penolakan : tidak ada penolakan
Kekerasan dalam keluarga : klien mengatakan tidak ada kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal : klien mengatakan tidak ada tindakan kriminal
Masalah keperawatan : Koping keluarga tidak efektif
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama.
Masalah keperawatan : tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak ada pengalaman yang tidak menyenangkan
Masalah keperawatan : tidak ada
IV. Fisik
1. Tanda tanda vital
 TD : 120/70 mmhg
N : 80 x/mnt
S : 36,5oC
R : 20 x/mnt
Masalah keperawatan : tidak ada
V. Psikososial
1. Genogram
A B

C D

E
Keterangan :
A : Orang Tua Ayah Pasien
B : Orang Tua Ibu Pasien : Pasien
C : Ayah Pasien Bersaudara
D : Ibu Pasien Bersaudara
E : Pasien Bersaudara

: Laki –Laki

: Perempuan

----- : Tinggal

X : Meninggal
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua yang ada pada dirinya.
b. Identitas : Sebagai wanita yang sudah berumur namun belum menikah.
 c. Peran : klien mengatakan sebelum sakit klien mampu melakukan / bekerja namun setelah sakit klien tidak
mampu lagi bekerja.
d. Ideal diri : klien ingin cepat pulang dan cepat membina hubungan rumah tangga
e. Harga diri : klien merasa minder karena belum menikah, dengan usianya yang sudah 44 tahun.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Keluarga klien, seperti adik klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien tidak pernah mengikuti kegiatan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien lebih sering menyendiri dan tidak mau bersosialisasi.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien menganut agama islam
b. Kegiatan ibadah :
Klien rajin mengaji dan sholat sebelum dia sakit.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
VI. Status Mental
1. Penampilan :
Rambut acak-acakan, berpakaian tidak rapi, pakaian tidak pernah diganti, BAK disembarangan tempat.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri.
2. Pembicaraan :
Klien tidak mampu memulai pembicaraan,bila berbicara berbelit-belit
Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal.
3. Aktivitas motorik :
Klien tampak mondar mandir, lebih banyak bicara sendiri dan cenderung senyum sendiri.
Masalah keperawatan : Resiko cedera
4. Alam perasaan :
Klien tampak sedih, karena ingin bertemu adiknya.
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Afek :
Kesan datar, pasien menampakkan ekspresi apapun saat ditanya,
Masalah keperawatan : Tidak ada
6. Interaksi selama wawancara :
Kontak mata kurang karena klien sering menunduk dan tidak mau menatap lawan bicaranya, kadang pembicaraan tidak
nyambung dan sulit berkonsentrasi.
Masalah keperawatan : Gangguan interaksi social dan gangguan komunikasi verbal
7. Persepsi :
 Pasien nampak berbicara-bicara sendiri ketika berjalan.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensorik, halusinasi pendengaran
8. Arus pikir :
Klien terhenti saat berbicara tanpa gangguan eksternal kemudian melanjutkan kembali pembicaraannya.
Masalah keperawatan : Gangguan proses berpikir.
9. Isi pikir :
Klien tidak ada waham
Masalah keperawatan : Tidak ada
10. Tingkat kesadaran
Composmentis
Masalah keperawatan : tidak ada
11. Memori :
Klien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan. Klien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir, dan klien dapat mengingat kejadian yang baru saat ini.
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Pasien mudah beralih, tidak mampu untuk berkosentrasi, tidak mampu berhitung sederhana.
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir.
13. Kemampuan penilaian :
Terjadi gangguan bermakna, klien tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.
 Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir.
14. Daya tilik diri
Klien mengatakan dia tidak sakit
Masalah keperawaan : Tidak ada
VII.Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Makan : Nafsu makan baik dan klien belum tahu makanan yang mana bersih dan yang kotor, cara makan klien
berhamburan.
2. Mandi : Klien malas mandi kecuali di bantu oleh perawat, klien tidak permah menyikat gigi, malas mengunting kuku,
keadaan kuku kotor.
3. BAB/BAK : Klien sudah bisa BAB/BAK ditempatnya (toilet)
4. Berpakaian : Klien tdak mampu mengambil, memilih dan menggunakan pakaian dan alas kaki, klien mengganti pakaian
bila di bantu perawat.
Masalah keperarawatan : Defisit perawatan diri.
5. Istrahat dan tidur : Klien tidak mengalami gangguan tidur
Masalah keperawatan : Tidak ada
6. Penggunaan obat : Klien tidak mau minum obat, kecuali dalam pengawasan oleh perawat
Masalah keperawatan :
7. Pemeliharaan kesehatan : Klien masih memerlukan perawatan lanjutan dan sistem pendukung yaitu keluarga.
8. Kegiatan di dalam rumah : Klien hanya berdiam diri didalam rumah
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
 9. Kegiatan diluar rumah : Klien tidak ada interaksi diluar rumah
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
VIII. Mekanisme Koping
1. Maladaptif :
Klien mengatakan klien cenderung diam dan mengurung diri ketika ada masalah.
Masalah keperawatan : Koping individu inefektif
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
1. Masalah dengan kelompok
Sering di kucilkan dengan orang, karena tidak tau merawat kebersihan tubuhnya
2. Masalah yang berhubungan dengan lingkungan
klien sering bermain kotor dan tidak bisa membedakan yang kotor dan yang bersih
3. Masalah dengan pendidikan :
Klien tamat SMA
4. Masalah dengan pekerjaan :
Klien mengatakan bahwa sebelum sakit sempat bekerja
5. Masalah dengan perumahan :
Klien mengatakan bahwa tinggal bersama adiknya
6. Masalah ekonomi :
Klien di biayayai oleh keluarga.
X. Aspek Medik
Diagnosa medik : Skizofrenia ytl.
Terapi Medik :
1. Lodomer 5 mg 1-0-1
2. Arkin 25 mg 1-0-1
3. depakola 25 mg 1-0-1
4. Cloritsks 25 mg 0-1-1
 PENGUMPULAN DATA
- Tidak merawat diri dan memperhatikan kebersihan diri
- Klien lebih banyak berbicara sendiri
- Klien jarang mandi
- Klien tidak bisa menggunakan alat mandi atau alat kebersihan diri
- Klien Nampak makan secara tergesa-gesa sehingga makanan nya berhamburan
- Klien Nampak tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
- Klien Nampak BAK disembarang tempat
- Klien tidak mengetahui cara perawatan diri yang benar setelah BAK
- Penampilan klien tampak kotor, baju berlapis-lapis dan kuku panjang.
- Klien mengatakan pernah di rawat di RSUD Madani Palu dan terakhir ±1 tahun yang lalu.
- Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien putus obat, keluarga klien tidak membawa klien kontrol kembali.
- TTV : TD =120/70 MmHg
 N = 80x/menit
 S = 36,5 OC
 R = 20X/ menit
- Klien malu berinteraksi dengan orang lain. Klien lebih nyaman saat sendiri
- Klien tidak pernah mengikuti kegiatan
- Klien lebih sering menyendiri dan tidak mau bersosialisasi
- Rambut acak-acakan
- Berpakaian tidak rapi
- Klien mengganti pakaian bila dibantu perawat
- BAK disembarang tempat
- Klien tidak mampu memulai pembicaraan
- Kontak mata kurang
- Kesan datar, pasien tidak menampakkan ekspresi apapun saat di tanya
- Klien kurang koperatif
- Klien bicara sendiri ketika berjalan
- Klien cepat terhenti saat berbicara
- Klien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari 1 bulan, dalam minggu terakhir
- Klien mudah beralih
- Tidak mampu berkonsentrasi
- Tidak mampu berhitung sederhana
- Terjadi gangguan bermakna. Klien tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu oleh perawat
- Cara makan berhamburan
- Klien malas mandi kecuali dibantu perawat
- Klien tidak perrnah menyikat gigi
- Malas menggunting kuku
- Keandaan kuku kotor
- Keadaan rambut kotor
- Bau badan
- Klien tidak mampu mengambil, memilih, dan menggunakan pakaian serta alas kaki
- Klien pernah di kucilkan orang lain
 KLASIFIKASI DATA
DS:
- Klien mengatakan pernah di rawat di RSUD Madani Palu dan terakhir ±1 tahun yang lalu.
- Klien malu berinteraksi dengan orang lain
DO :
- Tidak merawat diri dan memperhatikan kebersihan diri
- Klien lebih banyak berbicara sendiri
- Klien jarang mandi
- Klien tidak bisa menggunakan alat mandi atau alat kebersihan diri
- Klien Nampak makan secara tergesa-gesa sehingga makanan nya berhamburan
- Klien Nampak tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
- Klien Nampak BAK disembarang tempat
- Klien tidak mengetahui cara perawatan diri yang benar setelah BAK
- Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien putus obat, keluarga klien tidak membawa klien kontrol kembali.
- TTV : TD =120/70 MmHg
 N = 80x/menit
 S = 36,5 OC
 R = 20X/ menit
- Klien tidak pernah mengikuti kegiatan
- Klien lebih sering menyendiri dan tidak mau bersosialisasi
- Rambut acak-acakan
- Berpakaian tidak rapi
- Klien mengganti pakaian bila dibantu perawat
- BAK disembarang tempat
- Klien tidak mampu memulai pembicaraan
- Kontak mata kurang
- Kesan datar, pasien tidak menampakkan ekspresi apapun saat di tanya
- Klien kurang koperatif
- Klien bicara sendiri ketika berjalan
- Klien cepat terhenti saat berbicara
- Klien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari 1 bulan, dalam minggu terakhir
- Klien mudah beralih
- Tidak mampu berkonsentrasi
- Tidak mampu berhitung sederhana
- Terjadi gangguan bermakna. Klien tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu oleh perawat
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Cara makan berhamburan
- Klien malas mandi kecuali dibantu perawat
- Klien tidak pernah menyikat gigi
- Malas menggunting kuku
- Keandaan kuku kotor
- Keadaan rambut kotor
- Bau badan
- Klien tidak mampu mengambil, memilih, dan menggunakan pakaian serta alas kaki
- Klien pernah di kucilkan orang lain
 ANALISA DATA
NO. DATA MASALAH
1. DS : - Defisit Perawatan
Diri
DO :
- Tidak merawat diri dan tidak
memperhatikan kebersihan diri
- Klien Nampak tidak mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan
- Klien Nampak BAK disembarang tempat
- Klien tidak mengetahui cara perawatan diri
yang benar setelah BAK
- TTV : TD =120/70 MmHg
 N = 80x/menit
 S = 36,5 OC
 R = 20X/ menit
- Rambut acak-acakan
- Berpakaian tidak rapi
- Klien mengganti pakaian bila dibantu
perawat
 - BAK disembarang tempat
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Cara makan berhamburan
- Klien malas mandi kecuali dibantu perawat
- Klien tidak perrnah menyikat gigi
- Malas menggunting kuku
- Keandaan kuku kotor
- Keadaan rambut kotor
- Bau badan
Klien tidak mampu mengambil, memilih,
dan menggunakan pakaian serta alas kaki
2. DS : - Isolasi Sosial
DO:
- Aktivitas tidak ada
- Mengisolasi diri (cenderung menyendiri)
- Lebih banyak menunduk
- TTV : TD =120/70 MmHg
 N = 80x/menit
 S = 36,5 OC
 R = 20X/ menit
- Klien tidak pernah mengikuti kegiatan
- Klien lebih sering menyendiri dan tidak mau
bersosialisasi
- Kontak mata kurang
- Klien pernah di kucilkan orang lain
3. DS : - Gangguan Proses
Pikir
DO :
 - TTV : TD =120/70 MmHg
 N = 80x/menit
 S = 36,5 OC
 R = 20X/ menit
- Klien cepat terhenti saat berbicara
- Klien tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari 1 bulan, dalam minggu
terakhir,
- Klien mudah beralih
- Tidak mampu berkonsentrasi
- Tidak mampu berhitung sederhana
- Terjadi gangguan bermakna : Klien tidak
mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu oleh perawat
4. DS : Harga Diri Rendah
- klien malu berinteraksi dengan orang lain.
DO :
- TTV : TD =120/70 MmHg
 N = 80x/menit
 S = 36,5 OC
 R = 20X/ menit
- Lebih banyak berbicara
- Rambut acak-acakan
- Berpakaian tidak rapi
- Kontak mata tidak ada
5. DS : - Halusinasi
pendengaran
 DO :
- TTV : TD =120/70 MmHg
 N = 80x/menit
 S = 36,5 OC
 R = 20X/ menit
- Klien bicara sendiri ketika berjalan
6. DS : Koping keluarga
tidak efektif
- Klien mengatakan pernah di rawat di RSUD
Madani Palu ±1 tahun yang lalu.
DO :
- TTV : TD =120/70 MmHg
 N = 80x/menit
 S = 36,5 OC
 R = 20X/ menit
- Pengobatan sebelumnya kurang berhasil
karena klien putus obat, keluarga klien tidak
membawa klien kontrol kembali.
7. DS : - Gangguan
Komunikasi Verbal
DO :
- TTV : TD =120/70 MmHg
 N = 80x/menit
 S = 36,5 OC
 R = 20X/ menit
- Klien lebih banyak diam
- Klien tidak mampu memulai pembicaraan
 DAFTAR MASALAH

1. Defisist perawatan diri

2. Isolasi Sosial
3. Gangguan proses pikir
4. Harga diri rendah
5. Halusinasi pendengaran
6. Mekanisme koping keluarga tidak efektif
7. Gangguan komunikasi verbal
 POHON MASALAH
Gangguan persepsi sensorik Halusinasi pendegaran Resiko kerusakan integritas kulit Efek

Isolasi social Defisit perawatan diri Co Problem

Harga Diri Rendah

Mekanisme koping individu tidak efektif Causa

Koping Keluarga Inefektif

DAFTAR MASALAH PRIORITAS

1. Defisit Perawatan Diri

 RENCANA KEPERAWATAN

N
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
O
1 Defisit perawatan diri (DPD). Setelah dilakukan tindakan keperawatan SP 1
diharapkan dapat membaik dengan  Identifikasi kebersihan diri, berdandan, makan, dan
kriteria hasil: BAB/BAK
dapat menjelaskan pentingnya :  Jelaskan pentingnya kebersihan diri
 Mampu menjelaskan pentingnya  Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
Kebersihan diri  Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
 Mampu melakukan kebersihan diri
sendiri secara mandiri SP 2
 Melakukan berhias/berdanda secara  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
baik  Jelaskan pentingnya berdanda
 Melakukan makan dengan baik  Latih cara berdandan
 Melakukan BAB/BAK secara - Untuk pasien perempuan
mandiri
 Dan mampu melakukan cara
merawat diri - Berpakaian
- Menyisir rambut
- Berhias
 Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

SP 3

 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan 2)

 Jelaskan cara dan alat makan yang benar
 Jelaskan cara menyiapkan makanan
 Jelaskan cara merapikan perlatan makan setelah makan
dan sesudah makan
 Praktek makan sesuai tahapan makan yang baik
 Latih kegiatan makan
 Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

SP 4

 Evaluasi kemampuan pasien yang lalu (SP 1, 2, dan 3)

 Latih cara BAB dan BAK yang baik
 Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai
 Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB/BAK
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)
PADA DEFISIT PERAWATAN DIRI

SP 1 : Mendiskusikan pentingnya kebersihan diri, cara-cara merawat diri dan melatih

pasien tentang cara perawatan kebersihan diri.

Nama : Nn.N Tanggal : 12 April 2022

Pertemuan : Ke-3 Jam : 10.00 Wita

A. Fase Pra interaksi

1. Kondisi klien :
Rambut klien tampak acak-acakan, berbau dan belum mandi
2. Diagnosa Keperawatan :
Defisit perawatan diri
3. Tujuan :
Pasien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri
4. Tindakan Keperawatan
Mendiskusikan pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan tentang arti
kebersihan diri.
5. Evaluasi tindakan (BHSP)
Setiap bertemu beri pujian positif, hindarkan penilaian negative

B. Fase Orientasi
1. Salam terapeutik
“Selamat pagi Nn N. Masih ingat dengan saya ?”
2. Evaluasi / validasi
“Bagaimana keadaan Nn N hari ini ? “.Dari tadi suster lihat Nn N menggaruk-garuk
badannya, gatal ya?”
3. Kontrak
a. Topik: ”Bagaimana, kalau kita bercakap-cakap tentang pentingnya kebersihan
diri, cara merawat diri “?
 b. Waktu: “Berapa lama ? Bagaimana kalau 20 menit ?”
c. Tempat: “Dimana kita duduk ? Bagaimana kalau di ruang tamu?”.

C. Kerja
“Berapa kali Nn.N mandi dalam sehari? Apakah Nn.N sudah mandi hari ini? Menurut
Nn.N apa kegunaannya mandi ?Apa alasan Nn.N sehingga tidak bisa merawat diri?
Menurut Nn.N apa manfaatnya kalau kita menjaga kebersihan diri? Kira-kira tanda-tanda
orang yang tidak merawat diri dengan baik seperti apa ya...?, badan gatal, mulut bau, apa
lagi...? Kalau kita tidak teratur menjaga kebersihan diri masalah apa menurut Nn.N yang
bisa muncul ?” Betul ada kudis, kutu...
“Apa yang Nn.N lakukan untuk merawat rambut dan muka? Kapan saja Nn.N menyisir
rambut? Bagaimana dengan bedakan? Apa maksud atau tujuan sisiran dan berdandan?”
“Berapa kali T makan sehari?
”Apa pula yang dilakukan setelah makan?” Betul, kita harus sikat gigi setelah makan
“Di mana biasanya T berak/kencing? Bagaimana membersihkannya?”. Iya... kita kencing
dan berak harus di WC, Nach... itu WC di ruangan ini, lalu jangan lupa membersihkan
pakai air dan sabun”.
“Menurut Nn.N kalau mandi itu kita harus bagaimana ? Sebelum mandi apa yang perlu
kita persiapkan? Benar sekali.. Nn.N perlu menyiapkan pakaian ganti, handuk, sikat gigi,
shampo dan sabun serta sisir”.
”Bagaimana kalau sekarang kita ke kamar mandi, suster akan membimbing Nn.N
melakukannya. Sekarang siram seluruh tubuh termasuk rambut lalu ambil shampoo
gosokkan pada kepala sampai berbusa lalu bilas sampai bersih.. bagus sekali..
Selanjutnya ambil sabun, gosokkan di seluruh tubuh secara merata lalu siram dengan air
sampai bersih, jangan lupa sikat gigi pakai odol.. giginya disikat mulai dari arah atas ke
bawah. Gosok seluruh gigi mulai dari depan sampai belakang. Bagus, lalu kumur- kumur
sampai bersih. Terakhir siram lagi seluruh tubuh sampai bersih lalu keringkan dengan
handuk. bagus sekali melakukannya. Selanjutnya pakai baju dan sisir rambutnya dengan
baik.
D. Terminasi
1. Evaluasi pasien terhadap tindakan keperawatan
 a. Evaluasi Subyektif: “Bagaimana perasaan Nn.N setelah kita mendiskusikan
tentang pentingnya kebersihan diri tadi ? Sekarang coba Tina ulangi lagi tanda-
tanda bersih dan rapi”bagus sekali mau berapa kali mandi dan sikat gigi...?dua
kali pagi dan sore.
b. Evaluasi Obyektif: Pasien belum dapat mengidentifikasi pentingnya menjaga
kebersihan diri.
2. Tindak lanjut pasien: “Ya, ternyata Nn N belum bisa mengidentifikasi pentingnya
merawat kebersihan diri”
3. Kontrak yang akan datang
a. Topik : “Nanti siang kita akan berbincang-bincang lagi mengenai pentingnya
menjaga kebersihan diri dan cara melakukan kebersihan diri, ya ?”
b. Waktu : “kalu begitu kita akan latihan jam 4 sore”
c. Tempat : “di ruangan kamar Nn N. Sampai jumpa ya”
E. Evaluasi
S:
- Klien mengatakan belum mandi.
- Klien mengatakan tidak tau pentingnya kebersihan diri
- Klien mengatakan tidak tau bagaimana cara mandi yang benar
O:
- Kontak mata kurang baik saat berbincang bincang
- Klien nampak menggunakan baju kotor
- Rambut klien nampak acak-acakan
- Klien nampak menggunakan baju berlapis-lapis

A : SP 1 belum tercapai

P : validasi SP 1
Nama : Nn.N Tanggal : 12 April 2022

Pertemuan : Ke-4 Jam : 16.00 Wita

A. Fase Pra interaksi

1. Kondisi klien :
Rambut klien tampak acak-acakan, berbau dan belum mandi
2. Diagnosa Keperawatan :
Defisit perawatan diri
3. Tujuan :
Pasien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri
4. Tindakan Keperawatan
Mendiskusikan pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan tentang arti
kebersihan diri.
5. Evaluasi tindakan (BHSP)
Setiap bertemu beri pujian positif, hindarkan penilaian negative

B. Fase Orientasi
1. Salam terapeutik
“Selamat pagi Nn N. Masih ingat dengan saya ?”
2. Evaluasi / validasi
“Bagaimana keadaan Nn N hari ini ? “.Dari tadi suster lihat Nn N menggaruk-garuk
badannya, gatal ya?”
3. Kontrak
a. Topik: ”Bagaimana, kalau kita bercakap-cakap tentang pentingnya kebersihan diri, cara
merawat diri “?
b. Waktu: “Berapa lama ? Bagaimana kalau 20 menit ?”
c. Tempat: “Dimana kita duduk ? Bagaimana kalau di ruang tamu?”.
C. Kerja
“Berapa kali Nn.N mandi dalam sehari? Apakah Nn.N sudah mandi hari ini? Menurut Nn.N
apa kegunaannya mandi ?Apa alasan Nn.N sehingga tidak bisa merawat diri? Menurut Nn.N
 apa manfaatnya kalau kita menjaga kebersihan diri? Kira-kira tanda-tanda orang yang tidak
merawat diri dengan baik seperti apa ya...?, badan gatal, mulut bau, apa lagi...? Kalau kita
tidak teratur menjaga kebersihan diri masalah apa menurut Nn.N yang bisa muncul ?” Betul
ada kudis, kutu...
“Apa yang Nn.N lakukan untuk merawat rambut dan muka? Kapan saja Nn.N menyisir
rambut? Bagaimana dengan bedakan? Apa maksud atau tujuan sisiran dan berdandan?”
“Berapa kali makan sehari?
”Apa pula yang dilakukan setelah makan?” Betul, kita harus sikat gigi setelah makan
“Di mana biasanya berak/kencing? Bagaimana membersihkannya?”. Iya... kita kencing dan
berak harus di WC, Nach... itu WC di ruangan ini, lalu jangan lupa membersihkan pakai air
dan sabun”.
“Menurut Nn.N kalau mandi itu kita harus bagaimana ? Sebelum mandi apa yang perlu kita
persiapkan? Benar sekali.. Nn.N perlu menyiapkan pakaian ganti, handuk, sikat gigi, shampo
dan sabun serta sisir”.
”Bagaimana kalau sekarang kita ke kamar mandi, suster akan membimbing Nn.N
melakukannya. Sekarang siram seluruh tubuh termasuk rambut lalu ambil shampoo gosokkan
pada kepala sampai berbusa lalu bilas sampai bersih.. bagus sekali..
Selanjutnya ambil sabun, gosokkan di seluruh tubuh secara merata lalu siram dengan air
sampai bersih, jangan lupa sikat gigi pakai odol.. giginya disikat mulai dari arah atas ke
bawah. Gosok seluruh gigi mulai dari depan sampai belakang. Bagus, lalu kumur- kumur
sampai bersih. Terakhir siram lagi seluruh tubuh sampai bersih lalu keringkan dengan handuk.
bagus sekali melakukannya. Selanjutnya pakai baju dan sisir rambutnya dengan baik.
D. Terminasi
1. Evaluasi pasien terhadap tindakan keperawatan
a) Evaluasi Subyektif: “Bagaimana perasaan Nn.N setelah kita mendiskusikan tentang
pentingnya kebersihan diri tadi ? Sekarang coba Tina ulangi lagi tanda-tanda bersih dan
rapi”bagus sekali mau berapa kali mandi dan sikat gigi...?dua kali pagi dan sore.
b) Evaluasi Obyektif: Pasien dapat mengidentifikasi pentingnya menjaga kebersihan diri.
2. Tindak lanjut pasien: “Ya, ternyata Nn N belum bisa mengidentifikasi pentingnya merawat
kebersihan diri”
a. Kontrak yang akan datang
 b. Topik : “Nanti besok kita akan latihan berdandan, ya ?”
c. Waktu : “kalau begitu kita akan latihan berdandan jam 10 pagi”
d. Tempat : “di ruangan kamar Nn N sehabis mandi pagi. Sampai jumpa ya”

E. Evaluasi
S:
- Klien mengatakan mandi itu penting
- Klien mengatakan habis mandi menggunakan pakaian
- Klien mengatakan akan mandi.
- Klien mengatakan senang melakukan aktifitas mandi
- Klien mengatakan akan memberi tanda dikertas daftar kegiatan , dan akan menulis M jika
melakukan mandiri, B (bantuan), T (tidak melakukan.)

O:
- Kontak mata baik saat berbincang bincang
- Klien nampak segar
- Klien nampak senang melakukan kegiatan membesihkan diri

A : SP 1 tercapai

P : perawat : validasi kembali SP

Pasien : masukkan dalam daftar jadwal harian.

 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)
PADA DEFISIT PERAWATAN DIRI

SP 2 melatih pasien untuk berdandan

Nama : Nn.N Tanggal : 13 April 2022

Pertemuan : Ke-5 Jam : 10.00 Wita

A. Fase Pra interaksi

1. Kondisi klien :
klien tampak duduk sendiri di tempat tidurnya
2. Diagnosa Keperawatan :
Defisit perawatan diri
3. Tujuan :
Pasien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan perawat
4. Tindakan Keperawatan
Melatih pasien untuk berdandan dan berhias.
5. Evaluasi tindakan (BHSP) dan Sp 1
Setiap bertemu beri pujian positif, hindarkan penilaian negatif
B. Fase Orientasi
1. Salam terapeutik
“Selamat pagi Nn N. Masih ingat dengan saya ?”
2. Evaluasi / validasi
“Bagaimana keadaan Nn N hari ini ? Nn N terlihat segar“.
3. Kontrak
a. Topik : ”Bagaimana perasaan Nn.N kemarin kita sudah mendiskusikan
pentingnya kebersihan diri ? Bagus, kalau sudah dilakukan, sekarang kita akan
latihan kemampuan kedua. Masih ingat apa kegiatan itu”?
b. Waktu : “Waktunya sekitar 15 menit. Ayo!”
c. Tempat : “Ya benar, kita akan melatih berdandan”.
C. Fase Kerja:
 “Apa yang Nn.N lakukan setelah selesai mandi ?”apa sudah ganti baju?
“Untuk berpakaian, pilihlah pakaian yang bersih dan kering. Berganti pakaian yang
bersih 2x/hari. Sekarang coba ibu ganti baju.. Ya, bagus seperti itu”.
“Apakah Nn.N menyisir rambut ? Bagaimana cara bersisir ?”Coba kita praktekkan, lihat
ke cermin, bagus…sekali!”

D. Terminasi
1. Evaluasi pasien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi Subyektif : “Bagaimana perasaan Nn setelah latihan berdandan ?”
b. Evaluasi Obyektif : Pasien belum dapat menggunakan pakaian dan berdandan
secara mandiri
2. Tindak lanjut pasien :“Bagaimana jika kegiatan berdanda ini dimasukkan
menjadi kegiatan sehari-hari, Nn Mau berapa kali berdandan ? Bagus sekali.
3. Kontrak yang akan datang
a. Topik :“nanti siang kita akan latihan untuk kemampuan berdandan, Masih ingat
kegiatan apakah itu? Ya benar kita akan latihan berdandan secara mandiri ”
b. Waktu : “Mau jam berapa ? bagaimana kalua jam 4 sore? Sampai jumpa”

E. Evaluasi
S:
- Klien mengatakan kemarin latihan mandi
- Klien mengatakan malas berdandan
- Klien mengatakan belum ganti baju

O:

- Kontak mata baik saat berbincang bincang

- Klien nampak menggunakan baju kemarin
- Klien nampak menggunakan baju berlapis-lapis

A : SP 2 belum tercapai

P : validasi SP 2
Nama : Nn.N Tanggal : 13 April 2022

Pertemuan : Ke-6 Jam : 16.00 Wita

F. Fase Pra interaksi

6. Kondisi klien :
klien tampak duduk sendiri di tempat tidurnya
7. Diagnosa Keperawatan :
Defisit perawatan diri
8. Tujuan :
Pasien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan perawat
9. Tindakan Keperawatan
Melatih pasien untuk berdandan dan berhias.
10. Evaluasi tindakan (BHSP) dan Sp 1
Setiap bertemu beri pujian positif, hindarkan penilaian negatif
G. Fase Orientasi
4. Salam terapeutik
“Selamat pagi Nn N. Masih ingat dengan saya ?”
5. Evaluasi / validasi
“Bagaimana keadaan Nn N hari ini ? Nn N terlihat segar“.
6. Kontrak
d. Topik : ”Bagaimana Nn N kemarin kita sudah mendiskusikan pentingnya
kebersihan diri ? Bagus, kalau sudah dilakukan, sekarang kita akan latihan
kemampuan kedua. Masih ingat apa kegiatan itu”?
e. Waktu : “Waktunya sekitar 15 menit. Ayo!”
f. Tempat : “Ya benar, kita akan melatih berdandan”.
H. Fase Kerja:
“Apa yang Nn.N lakukan setelah selesai mandi ?”apa sudah ganti baju?
“Untuk berpakaian, pilihlah pakaian yang bersih dan kering. Berganti pakaian yang
bersih 2x/hari. Sekarang coba ibu ganti baju.. Ya, bagus seperti itu”.
“Apakah Nn.N menyisir rambut ? Bagaimana cara bersisir ?”Coba kita praktekkan, lihat
ke cermin, bagus…sekali!”
I. Terminasi
4. Evaluasi pasien terhadap tindakan keperawatan
c. Evaluasi Subyektif : “Bagaimana perasaan Nn setelah latihan berdandan ?”
d. Evaluasi Obyektif : Pasien belum dapat menggunakan pakaian dan berdandan
secara mandiri
5. Tindak lanjut pasien :“Bagaimana jika kegiatan berdanda ini dimasukkan
menjadi kegiatan sehari-hari, Nn Mau berapa kali berdandan ? Bagus sekali.
6. Kontrak yang akan datang
c. Topik :“Besok kita akan latihan untuk kemampuan ketiga, Masih ingat kegiatan
apakah itu? Ya benar kita akan latihan makan secara mandiri ”
d. Waktu : “Mau jam berapa ? Sama seperti sekarang ? Sampai jumpa”

J. Evaluasi
S:
- Klien mengatakan senang melakukan aktifitas berdandan
- Klien mengatakan sudah menganti bajunya
- Klien mengatakan akan memberi tanda dikertas daftar kegiatan , dan akan
menulis M jika melakukan mandiri, B (bantuan), T (tidak melakukan.)

O:

- Kontak mata baik saat berbincang bincang

- Klien nampak segar dan rapi
- Klien nampak sudah menganti pakaiannya.

A : SP 2 tercapai

P : perawat : validasi kembali SP 1 dan SP 2

Pasien : masukkan dalam jadwal harian.