ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 03 Januari 2022

Jam masuk : 20.38 wita
Ruangan : Seroja
No register : 01-04-31-93
Dx medis : Hipokalemia
Tanggal pengkajian : 04 Januari 2022

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. I
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Alamat : Desa Sabo

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Saluan
Alamat : Desa Sabo
Hubungan dengan klien : Istri
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan saat masuk rs : Demam

2. Riwayat Keluhan utama : klien masuk rumah sakit undata palu pada
tanggal 3 Januari 2021 pukul 20.38 wita dengan keluhan demam, klien
mengatakan menggigil, demam dirasakan sejak 2 hari yang lalu.

3. Keluhan utama saat pengkajian : klien mengatakan demam, klien

mengatakan menggigil, klien Nampak lemas, teraba kulit klien dingin,
klien mengatakan belum BAB sudah 6 hari, klien Nampak pucat.

4. Keluhan yang menyertai : klien mengatakan belum BAB, klien

mengatakan sakit dibagian perut

5. Riwayat kesehatan masa lalu : klien memiliki riwayat penyakit malaria

6. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan keluarga tidak memiliki

riwayat kesehatan dahulu

7. Riwayat alergi obat / makanan : klien mengatakan tidak bisa minum obat
paracetamol
 C. GENOGRAM

A B
X X X X
C D

X X X X X X X X X

Keterangan :
A : Orang tua dari ayah klien
B : Orang tua dari ibu klien
C : Ayah dan saudara dari ayah klien
D : Ibu dan saudara dari ibu klien
E : klien dan saudaranya

: laki-laki

: perempuan

: klien

: garis keturunan
X : tinggal serumah
D. Pengkajian pola fungsional
NO. Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi Kesehatan Klien mengatakan jika Klien mengatakan
ada keluarga sakit jika ada keluarga
dibawa kerumah sakit yang sakit tetap di
bawa ke rumah
sakit
2. Pola metabolik dan
nutrisi
- Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
makan Baik Baik
- Nafsu makan Dihabiskan ½ porsi tidak
dihabiskan
- Porsi makan 6000 – 1500 ml 6000 – 1500 ml
Pola minum
- Jumlah cairan
/hari
3. Pola istirahat tidur
- Siang 2 jam 2 jam
- Malam 8 jam 6 jam
- Gangguan tidur Tidak terganggu Tidak terganggu

4. Pola kebersihan diri

- Mandi 2 kali sehari Belum mandi
- Sikat gigi 2 kali sehari Belum ada
- Cuci rambut 3 kali seminggu Belum dilakukan
- Kebersihan Bersih Kuku agak panjang
kuku

5. Pola eliminasi
- Bab 2 kali sehari Belum BAB
- Frekuensi Lunak Keras
- Warna Kuning / coklat
Konsistensi bak 3 kali sehari
3 kali sehari
- Frekuensi Kuning jernih
Kuning jernih
- Warna - 500 cc
- Jumlah urin

6. Pola aktivitas Mandiri Di bantu keluarga

7. Pola persepsi diri Klien mengatakan Klien tetap
bersyukur atas anggota bersyukur atas
tubuhnya saat sakit penyakitnya
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan jika Klien tetap
ada masalah klien mendiskusikan
sering mendiskusikan dengan keluarga
dengan keluarga .
 9. Pola koping toleransi
stress
10. Pola nilai kepercayaan Klien mengatakan Klien jarang
diri / spiritual sebelum sakit klien melakukan ibadah
rajin beribadah

E. Pemeriksaan Fisik
BB sebelum sakit : 69 kg
BB saat sakit : 65 kg
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
Tanda – Tanda Vital :
TD : 100/66 Mmhg
R : 20 x/menit
N : 115 x/ menit
S : 39o c

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, penyebaran rambut merata,warna
rambut hitam, kondisi rambut agak kotor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada benjolan pada
kepala
2. Telinga
Inspeksi : Ukuran pina sejajar antara kiri dan kanan, tidak ada serumen
pada telinga
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga
3. Mata
Inspeksi : Mata simetris antara kiri dan kanan, konjuctiva tidak anemis,
refleks pupil baik saat di berikan rangsangan cahaya, tidak ada
pembengkakan pada daerah palpebra.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah mata
4. Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip pada hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, keadaan mulut bersih, tidak terdapat
bintik-bintik putih pada lidah, tidak ada sariawan dan tidak ada
pembengkakan pada tonsil
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada mulut
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada leher
7. Dada
Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan, ekspansi paru baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Bunyi paru terdengar sonor
Auskultasi : bunyi jantung lup dup vesikuler tidak ada suara tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : perut agak buncit, tidak terdapat luka pada derah perut.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 5 – 35 kali per menit
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada derah abdomen
9. Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : jari-jari tangan lengkap, Nampak kuku tangan Panjang,
Tangan sebelah kanan terpasang infus Nacl 0,9% 20 Tpm
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah ekstermitas atas
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Jari – jari lengkap kuku kaki agak kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kaki
12. Kulit
Inspeksi : Kulit sawo matang, kulit bersih
Palpasi : Turgor kulit baik, kulit teraba dingin
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin (HGB) 8,8 G/dl 14 - 18
Leukosit ( WBC ) 5,2 Ribu /ul 4.0 – 11.0
Eritrosit ( RBC ) 3,31 Juta / ul 4,1 – 5,1
Hematokrit (HCT ) 27,5 % 36 - 47
Thrombosit (PLT) 93 Ribu / ul 150 - 450
MCV 83,1 FL 81 - 99
MCH 26,6 PG 27 - 31
MCHC 32,0 g/dl 31 - 37
RDW-CV 15,9 % 11.5 – 14.5
MPV 7,4 fl 6.5 – 9.5
Hitung jenis lekosit
Basophil 0.5 % 0-1
Neutrofill 84,7 % 1-3
Limfosit 6,7 % 50 – 70
Monosit 8,1 % 20 – 40
NLR 12,64 cutoff <3.13
ALC 348 Juta/L >1500

G. Penatalaksanaan terapi medis

1. Penatalaksanaan medis
 Ivfd Nacl 0,9% 20 tpm
 Omeprazole 40 mg/12j IV
 Pct infus 1 gr/8j IV
 Dexamethason 1 gr/12j IV
 Ceftriaxone 1 gr/12j IV
 Ksr 3x1
 Curcuma 3x1
2. Penatalaksanaan perawat
 Mengganti cairan Nacl 0,9%
 Observasi ttv
 Mengatur posisi pasien
 Kompres air hangat
 PENGUMPULAN DATA

1. klien mengatakan demam

2. klien mengatakan menggigil
3. demam dirasakan sejak 2 hari yang lalu
4. klien Nampak lemas
5. teraba kulit klien dingin
6. klien mengatakan belum BAB sudah 6 hari
7. klien Nampak pucat
8. klien mengatakan sakit dibagian perut
9. klien memiliki riwayat penyakit malaria
10. Nampak perut buncit
11. Terdapat nyeri tekan pada abdomen
12. Nampak terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm ditangan sebelah kanan
13. Ttv :
 TD: 100/66 Mmhg
 N : 115 x/m
 R : 20 x/m
 S : 390c
 KLASIFIKASI DATA

Ds :
1. klien mengatakan demam
2. klien mengatakan menggigil
3. demam dirasakan sejak 2 hari yang lalu
4. klien mengatakan belum BAB sudah 6 hari
5. klien mengatakan sakit dibagian perut
6. klien memiliki riwayat penyakit malaria

Do :
1. klien Nampak lemas
2. teraba kulit klien dingin
3. klien Nampak pucat
4. Nampak perut buncit
5. Terdapat nyeri tekan pada abdomen
6. Nampak terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm ditangan sebelah kanan
7. Ttv :
 TD: 100/66 Mmhg
 N : 115 x/m
 R : 20 x/m
 S : 390c
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Proses penyakit Hipertermi
1. klien mengatakan
demam
2. klien mengatakan
menggigil
3. demam dirasakan
sejak 2 hari yang lalu

Do :
1. teraba kulit klien
dingin
2. klien Nampak lemas
3. S : 390c

Ds : Mobilitas Konstipasi
1. klien mengatakan gastroentestinal
belum BAB sudah 6
hari
2. klien mengatakan
sakit dibagian perut

Do :
1. klien Nampak pucat
2. Nampak perut buncit
3. Terdapat nyeri tekan
pada abdomen
4. Ttv :
 TD: 100/66 Mmhg
 N : 115 x/m
 R : 20 x/m
 S : 390c