ANALISIS TINDAKAN

KEPERAWATAN DASAR

OLEH :

YULIARTI SYAFRUDIN

R011191102

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 PERAWATAN LUKA

Kasus 8
Seorang perempuan berusia 38 tahun dirawat diruang bedah dengan post laparatomy hari
ke 5. Hasil pengkajian : pasien mengeluh demam nyeri pada area operasi, tampak
kemerahan dan sedikit pus pada area operasi, suhu : 38,7 0C. Apakah tindakan yang harus
dilakukan.

A. Tindakan yang dilakukan :

Perawatan luka
- Nama klien : -
- Diagnosa Medis : -
- Tanggal dilakukan : -
B. Asuhan keperawatan yang dilakukan
Pengkajian
DO :
- demam dan nyeri
DS :
- Post laparotomy
- Kemerahan dan sedikit pus pada area luka
- Suhu 38,7

Diagnosa keperawatan :
1. Kerusakan integritas kulit (00046) : Domain 11 Keamanan/perlindungan, Kelas 2
Cedera fisik
2. Kerusakan integritas jaringan (00044) : Domain 11 Keamanan/perlindungan, Kelas
2 Cedera fisik
3. Risiko infeksi (00004) : Domain 11 Keamanan/perlindungan, Kelas 1 infeksi
(Herdman & Kamitsuru, 2015)

Intervensi keperawatan : Perawatan luka (3660)

(M.Bulecek et al., 2013)
- Tujuan
 Meningkatkan proses penyembuhan luka
 Mencegah masuknya bakteri
 mencegah bertambahkan kerusakan jaringan
 Menghilangkan nyeri
- Indikasi
 Pada pasien yang terdapat luka
- Alat
  Hanscoen steril 1 buah
 Hanscoen bersih 1 buah
 Pinset 1 buah
 Cairan pembersih luka (NaCl 0.9%)
 Gunting plester
 Nierbekken
 Tempat sampah
 Celemek plastic
 Kasa steril
 Balutan luka (yang sesuai dengan kondisi luka pasien)
 Plester
 alat tulis (pulpen, buku, penggaris)
 Underpad

Prosedur dan Rasional Tindakan:

No Tindakan dilakukan Rasional Tindakan

.
1. Mengecek program terapi medic Mencegah risiko kesalahan tidakan maupun
pasien akibat kelalaian
2. Mengucapkan salam terapeutik dan Perkenalan antara perawat dan klien,
memperkenalkan nama sehingga dapat terjalin kepercayaan antara
klien kepada perawat dalam melakukan
tindakan
3. Melakukan identifikasi identitas pasien Mengecek nama, usia dan tanggal lahir atau
mengecek gelang status pasien untuk
memastikan ketepatan pasien
4. Evaluasi atau validasi perasaan pasien saat Untuk memastikan perasaan yang dirasakan
ini pasien sebelum tindakan dilakukan agar
pasien merasa nyaman selama proses
mencuci rambut
5. Menjelaskan jenis tindakan yang akan Informed consent untuk bukti persetujuan
dilakukan lalu menanyakan persetujuan pasien/keluarga dan memberi kesiapan
(informed consent) dan kesiapan pasien, pasien kapan dan dimana tindakan bisa
serta melakukan kontrak (waktu, tempat, dilakukan
 topik)
5. Menjelaskan langkah-langkah tindakan Agar klien/keluarga tidak takut dan cemas
dengan tindakan yang dilakukan perawat
6. Menutup tirai/sampiran Untuk menjaga privasi klien
7. Mempersiapkan alat dan mengatur disisi Mempermudah dan mempercepat tindakan
tempat tidur
8. Mencuci tangan dan memasang sarung Menghindari terjadinya penularan
tangan steril mikroorganisme.
9. Atur ketinggian tempat tidur pasien Memudahkan prosedur
sampai ketinggian kerja yang nyaman dan
membuka pengaman tempat tidur
11. Mengatur posisi klien sesuai dengan lokasi Memudahkan prosedur
luka
12. Memasang pengalas di bawah area luka Menjaga agar lingkungan tetap bersih
13. Membuka set ganti balutan dengan Agar luka tidak terkontaminasi Mencegah
memperhatikan teknik aseptik risiko infeksi
14. Memasang handscoen bersih Mencegah infeksi nosokomial
15. Membuka balutan dengan pinset. Agar luka tidak terkontaminasi
Menuangkan cairan fisiologis jika perlu. Mencegah risiko infeksi
Membuka handscoen yang kotor, lalu
pasang handscoen steril
16 Mengkaji kondisi luka (lokasi, ukurannya, Agar tindakan yang diberikan tepat sasaran
tingkat nyeri, kondisi luka,bau luka)
17. Mencuci luka dengan cairan fisiologi Membersihkan luka dan are sekitarnya dari
sisa-sisa luka/wound debris dan eksudat
Cairan fisiologi seperti normal saline tidak
merusak dan membunuh fibroblas dan
jaringan yang berfungsi menyembuhkan luka
18. Membersihkan luka sesuai dengan kondisi Proses penyembuhan luka lebih efektif karena
luka. Memperhatikan agar jangan sampai pembersihan yang tepat.
merusak jaringan granulasi Jaringan granulasi ditandai dengan
 Membersihkan luka dari daerah bersih ke pembentukan pembuluh darah baru di area
kurang bersih. Lakukan dengan hati-hati luka, berfungsi menyuplai vitamin, mineral,
dan perlahan. glukosa, asam amino sebagai bagian akhir
Informasikan kepada ibu, agar proses penyumbuhan.
memberitahukan perawat jika terdapat Mencegah luka pada daerah bersih
keluhan nyeri selama tindakan dilakukan. terkontaminasi dengan luka yang kurang
bersih sehingga luka dari daerah bersih akan
tetap atau lebih bersih
19. Mengeringkan luka dengan kasa kering Menjaga agar lingkungan luka tetap lembab
20. Membalut luka sesuai dengan kondisi luka Memberikan balutan yang tepat untuk luka
- Balutan basah kering dan menempatkan luka pada lingkungan
- Balutan kering terbaik agar proses penyembuhan lebih
- Balutan modern (menggunakan efektif

balutan produk pabrik)

21. Menutup luka Menghindarkan luka terkontaminasi dengan
area luar, mencegah masuknya bakteri,
sehingga risiko infeksi dapat diminimalisir
22. Merapikan alat, melepas sarung tangan Pertahankan kebersihan lingkungan
23. Mencuci tangan Untuk mencegah infeksi silang
24. Mengevaluasi respon pasien setelah Mengetahui perasaan pasien setelah
dilakukan tindakan merawat luka dilakukan tindakan
25. Melakukan dokumentasi tindakan Sebagai pertanggungjawaban atau bukti
perawat telah melakukan tindakan
(Keperawatan, 2018; Nurbaya et al., 2018; Wintoko et al., 2020)

A. Prinsip caring yang dilakukan

 Melakukan tindakan dengan hati-hati dan perlahan agar pasien tidak merasa nyeri
B. Prinisp universal precaution yang dilakukan
 Mencuci tangan dan memasang sarung tangan steril
 Melakukan identifikasi identitas pasien
 Menggunakan 2 buah handscoen
C. Prinsip etik yang dilakukan
  Menutup tirai/sampiran
 Menanyakan persetujuan (informed consent)
D. Refleksi tindakan yang dilakukan
Link video : https://youtu.be/rSvuzf-Ftko
- Tidak mengevaluasi perasaan pasien sebelum dan sesudah tindakan dilakukan
- Tidak mengecek gelang identitas pasien padan saat menanyakan identitas pasien
- Perawat tidak mengkaji kondisi luka seperti warna, bau, ukuran luka, dan pus
apakah ada atau tidak
- Serta tidak memberitahukan hasil evaluasi luka kepada pasien

STRATEGI PELAKSANAAN

1. Fase Orientasi
“Assalamualaikum bu..Perkenalkan nama saya ners yuliarti, saya mahasiswa
keperawatan UNHAS profesi ners yang sekarang sedang bertugas di ruangan ini dari
pukul 08.00-12.00. Bisa saya tau namanya ibu? usianya berapa bu? (sambil melihat
gelang pasien untuk mengecek nama, usia dan tanggal lahir pasien)”
“Bagaimana perasaan ibu hari ini? bagaimana tidurnya semalam? keluhan apa yang
dirasakan?”
“Hari ini saya akan merawat dan mengganti balutan luka ibu karena saya lihat ada sedikit
pus pada luka ibu. Apakah ibu bersedia untuk rawat lukanya? Saya ganti sekarang
balutannya ya bu? (Sambil perawat menyiapkan alat-alat yang akan digunakan)
2. Fase Kerja
“Jadi begini bu, tindakan merawat luka ini bertujuan untuk membantu meningkatkan
proses penyembuhan luka dan mencegah masuknya bakteri.” (sambil mengkaji kondisi
luka). Saya sudah membawa alat–alat yang akan digunakan, permisi ibu saya tutup tirainya
ya?” (setelah itu perawat mencuci tangan dan memakai hanscoen steril)
“Pemisi bu, saya normalkan ketinggian tempat tidurnya ya? selanjutnya saya akan
meletakkan perlak di bawah area luka” Permisi bu, saya akan pelan-pelan buka
balutannya, Terasa nyeri ya bu? (sambil perawat mengkaji kondisi luka)
 “Jadi kondisi luka ibu ini ada cairan nanahnya sedikit, terus agak kemerahan ya bu..” tapi
ibu tenag saja ssetelah saya rawat luka ibu, saya akan laporkan kondisi ibu ke dokter
penanggung jawabnya”
“Pertama-tama saya cuci dulu lukanya dengan cairan NaCl 0.9% sambil saya tekan-tekan
sedikit, maaf ya bu, akan terasa nyeri sedikit”
“Sekarang tingal membalut dan menutup lukanya, disini saya menggunakan balutan
yang bisa menyerap nanah”
“Ibu ada riwayat alergi plester? kalau iya saya akan menggunakan hipafix, tapi kalau
tidak bisa digunakan plester untuk menutup verbannya”
3. Terminasi
(Perawat membereskan peralatan dan membuka hanscoen dan celemek)
“Bagaimana perasaannya ibu setelah dirawat dan ganti verbandnya? apakah ibu merasa
lebih baik?”
“Jadi ibu, luka ibu akan saya rawat setiap pagi ya, ibu maunya jam berapa”
“Baik bu 30 menit lagi saya akan datang untuk melakukan pemeriksaan vital sign, sekitar
jam 12.00 ya bu?
“Baiklah bu, sebelum saya pergi, ada yang mau ditanyakan? kalau sudah tidak ada saya
pamit ya bu?”
“Assalamualaikum”

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2015-2017 (Edisi 10). EGC.

Keperawatan, F. (2018). Buku praktik profesi keperawatan dasar (p. 168). Fakultas Keperwatan
Universitas Hasanuddin.

M.Bulecek, G., Butcher, H. K., Donchterman, J. M., & Wagner, C. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC) (G. NerM.Bulecek, H. K. Butcher, J. M. Donchterman, &
C. Wagner (eds.)). Esevier inc.
Nurbaya, N., Tahir, T., & Yusuf, S. (2018). Peranan Pencucian Luka Terhadap Penurunan
Kolonisasi Bakteri Pada Luka Kaki Diabetes. Jurnal Keperawatan Muhammadiyah, 3(2),
110–115. https://doi.org/10.30651/jkm.v3i2.1829

Wintoko, R., Dwi, A., & Yadika, N. (2020). Manajemen Terkini Perawatan Luka Update Wound
Care Management. JK Unila, 4(2), 183–189. juke.kedokteran.unila.ac.id