ANALISA TINDAKAN

PERAWATAN LUKA

DI RUANG LAVEDER BAWAH WANITA

RSUD KARDINAH TEGAL

OLEH :

Nama p: GALIH KUSUMANDITA

NIM : 190104038

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

TAHUN 2019
1. NAMA JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN
Tindakan keperawatan yang dilakukan : perawatan luka

2. INDIKASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Untuk mencegah terjadinya infeksi

3. RASIONALISASI TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Mencuci tangan
b. Menyiapkan dan mendekatkan peralatan
c. Membuka set anti balut
d. Menambahkan kasa steril dan secukupnya kedalam set ganti balut
e. Menggunakan hanscoen steril
f. Menjaga privasi pasien
g. Meletakan parlak di bawah luka
h. Mengatur posisi nyaman dan tepat perawatan luka
i. Membuka plester dan membuka balutan dengan cara hati-hati
j. Membersikan seputaran luka dengan cairan NACL
k. Membersikan dari arah atas ke bawah disetiap sisi luka dengan arah keluar
menjauh dari luka 1 kasa 1 kali usapan
l. Menutup luka dengan kasa steril dan lakukan fiksasi dengan plester pada area
pinggiran kasa pembalutan
m. Merapihkan pasien
n. Melepas handscoen dan mencuci tangan

4. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Kulit merupakan organ pembungkus selurhpermukaan luar tubuh, dan termasuk
organ terberat dan terbesar dari tubuh. Berat seluruh kulit sekitar 16% dari berat tubuh,
pada orang dewasa sekitar 2,7-3,6 kg dan luasnya sekitarv1,5-1,9 m2. Tebalnya kulit
bervariasi mulao 0.5bmm sampai 6mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin.
Selain itu kulit juga bervariasi dalam ketebalan, warna, distribusi rambut dan
kelenjarnya. Kulit manusia terdiri atas epidermis dan dermis.
a. Epidermis
Epidermis adalah lapisan kulit teratas pada kulit manusia dengan ketebalan
yang berbeda-beda. Untuk kulit tebal bekisar 400-600 (contohnya kulit pada telapak
 tangan) dan kulit tipis 75-150 (contohnya kulit selain telapak tangan dan kaki,
memiliki rambut). Pada lapisan ini juga terdapat sidik jari/ finger mark berupa
lekukan lekukan pada epidermis, khas pada tiap individu, bersivat herediter, timbul
sejak usia janin 3-4 bulan dan tidak brubah. Epidermis tersusun atas lima lapisan:
1) Stratum korneum
2) Stratum lucidum
3) Stratum granulosum
4) Stratum spinasum
5) Stratum basale/germinativum
b. Dermis
Dermis adalah lapisan kulit dibawah epidermis, memiliki ketebalan yang
berfariasi begantung pada daerah tubuh. Lapisan dermis lebih tebal darai pada
epidermis dengan ketebalan maksimum 4mm di daerah punggung. Dermis terdiri dua
lapisan dengan batas yang tidak nyata, yaitu stratum papilaris dan stratum retikularis.
Pada lapisan ini banyak terdapat lapisan saraf dan ujung-ujung saaf reseptor sensori
somatik. Selain itu pada lapisan ini juga banyak terdapat pembuluh darah yang
berfungsi untuk regulasi suhu tubuh. Dermis terdiri dari :
1) Stratum papilaris merupakan bagian utama dari palila dermis, letak dibawah
stratum basal, terdiri dar jaringan ikat longgar. Pada statum ini terdapat sel
fibroblas, sel mast, macrofag dan leukosit yang keluar dari pembuluh
(ekstravasasi). Kapiler berfungsi untuk memelihara epidermis.
2) Stratum retikularis yang lebih tebal dari stratum kapilaris dan tersusun atas
retikulum (jaringan serap kolagen dan serat elastin) kapiler jarang. Lapisa ini
merupakan tempt menempelnya serat tot rangka ( wajah dan kulit kepala) dan
otot polos ( arector pili muscles/ akar ramnut). Terdapat reseptor sensori somatik)
(rasa nyeri, tekanan, senuhan, dan suhu).

5. ALAT DAN BAHAN

a. Set ganti balut steril (pinset cirrurgis, pinset anatomis)
b. Kasa steril tambahan atau bantalan penutup
c. Parlak
d. Handscoen bersih & handscoen steril
e. Korentang steril
f. Nierbeken/bengkok
 g. Baki instrumen/meja dorong
h. Kantong plastik tempat sampah
i. Cairan NACL
j. Plester

6. PRINSIP TINDAKAN KEPERAWATAN

Prinsip tindakan bersih

7. PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Cek instruksi dokter dan rencana perawatan
b. Siapkan alat-alat, termasuk peralatan steril di meja/ troli
c. Identifikasi pasien, jelaskan tujuan dan prosedur
d. Berikan privasi
e. Tempatkan kantong untuk meletakkan balutan yang kotor di dekat pasien
f. Cuci tangan
g. Bentangkan perlak di bawah daerah yang akan diganti balutan
h. Pakai sarung tangan bersih
i. Lepaskan plester ke arah luka atau buka ikatan balutan
j. Tuang larutan NACL pada balutan
k. Lepaskan kasa satu per satu, lalu buang ke kantong plastik
l. Lepaskan sarung tangan
m. Buka set steril dengan tetap mempertahankan kesterilan alat
n. Pakai sarung tangan steril
o. Bersihkan area luka menggunakan kasa, tekan kasa pada daerah depresi atau lubang
p. Kaji luka, ukur, identifikasi tipe dan tentukan apakah ada tanda-tanda infeksi
q. Bentangkan kasa lembap dan basa dalam lapisan tunggal dan tempatkan di bagian atas
menutupi seluruh area
r. Kemudian tutup dengan kasa kering pada balutan untuk menahannya
s. Lepaskan sarung tangan dan masukkan ke dalam kantong sampah infeksius
t. Plester hanya pada bagian ujung-ujung balutan. Untuk daerah tertentu, dapat
ditambah gulungan perban untuk memperkuat fiksasi
u. Kembalikan pasien ke posisi semula.
v. Buang materi yang kotor ke dalam wadah yang tepat (sampah infeksius)
w. Cuci tangan
 x. Bereskan alat-alat
y. Catat dalam rekam medik

8. RESPON OBYEKTIF DAN SUBYEKTIF PASIEN TERHADAP TINDAKAN

KEPERAWATAN
a) Respon Objektif
1) TTV
2) Pasien lemah
3) Terdapat nyeri pada payudara
b) Respon Subjektif
1) Pasien mengatakan susah tidur tampak menahan nyeri

9. MENGANALIS KEBERHASILAN TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DI

LAKUKAN
Merawat luka dengan baik dan benar dan memberikan obat oral maupun iv untuk
mempercepat penyembuhan

10. REFLEKSI DIRI DARI KEKURANGAN TINDAKAN KEPERAWATAN YANG

DILAKUKAN BERISI TENTANG :
a) Kekurangan selama fase prainteraksi
Pada saat sebelum melakukan tindakan masih kurang dari SOP karena tidak
melakukan komunikasi terlebih dahulu.
b) Kekurangan selama fase kerja
Pada saat fase kerja sudah benar SOP hanya masih kurang berkomunikasi dengan baik
c) Kekurangan selama fase terminasi
Pada fase terminasi komunikasi sudah baik tapi msi ada langkah-langkah lain yang
belum benar
d) Kekurangan selama fase setelah interaksi
Tidak menentukan tontrak waktu dengan pasien.