BASIC CERTIFIED WOUND CARE NURSE DPW InWOCNA JABAR BCWCN

MATERI 7

ASUHAN
K E P E R AWATA N
LUKA AKUT
Luka akut merupakan luka trauma yang biasanya
segera mendapat penanganan dan biasanya dapat sembuh
dengan baik bila tidak terjadi komplikasi.
TUJUAN PEMBELAJARAN

Tujuan Umum
Setelah selesai mengikuti kegiatan belajar ini peserta dapat
memahami asuhan keperawatan pada luka akut

Tujuan Khusus
Setelah mempelajari modul ini diharapkan peserta mampu :
• Mengetahui konsep dasar luka akut
• Mengetahui managemen perawatan luka bedah
LUKA AKUT
Karakteristik:
• Terjadi secara mendadak / direncanakan
• Luka relatif baru.
• Kecepatan penyembuhan sesuai target waktu yg diprediksikan
(≤ 4 minggu).
• Sembuh secara intensi primer atau proses epithelisasi, contoh
Surgical incision & Luka Traumatik

luka akut adalah luka yang sembuh sesuai dengan tahapan

proses penyembuhan luka
JENIS LUKA AKUT
INTENTIONAL WOUND

AMPUTATION STUMP SURGICAL INCISION DONOR SITE

UNINTENTIONAL WOUND

BURN GRADE 2 DEGLOVING ABRASI LASERASI

 SURGICAL WOUND (INCISION)

Sebuah sayatan di kulit yang sengaja dibuat oleh dokter bedah dengan
menggunakan scalpel steril. Termasuk luka untuk menempatkan pipa drain
selama operasi.

1 Wound Class I: Clean

2
PERAWATAN
Wound Class II: Clean-Contaminated

LUKA BEDAH
3 Wound Class III: Contaminated

4 Wound Class IV: Dirty/Infected

WOUND CLASS 1 : CLEAN
• Pembedahan yg tidak melibatkan saluran respirasi,
gastrointestinal, perkemihan & genital
• Tidak melanggar surgical aseptic technique
• Tanpa inflamasi di area kulit atau organ yg akan di sayat

• Total joint arthroplasty

• SC tanpa ruptur membran ketuban
• Explorasi laparatomi tanpa reseksi usus
• Operasi Mata (unless inflamed, infected, or with foreign
body)
• Operasi Mamae
• Hernia repair
WOUND CLASS 2 : CLEAN-
CONTAMINATED
• Pembedahan yg melibatkan saluran respirasi,
gastrointestinal, genital/urinari dgn kondisi yg terkendali
• Tidak melanggar surgical aseptic technique
• Tanpa inflamasi akut
• Tanpa tumpahan (kebocoran dr organ)

• Gastrointestinal procedures
• Urological procedures
• Gynecological procedures
• SC ruptur membran ketuban
• Cholecystectomy (chronic inflammation)
WOUND CLASS 3 :
CONTAMINATED
• Terdapat inflamasi akut, non-purulen
• Luka kecelakaan terbuka yg baru
• Operasi yg melanggar prinsip2 sterile technique
• Tumpahan yg terlihat dari saluran intestinal
• Jaringan nekrotic tanpa drainase purulen

• Appendectomy (meradang, tanpa ruptur, tanpa pus)

• Reseksi usus terhadap usus yg infarct &/atau nekrotik
• Cholecystectomy dgn inflamasi akut / kebocoran empedu
• Compromised integrity of sterile field
WOUND CLASS 4:
DIRTY/INFECTED
• Terdapat kontaminan purulen / abses di area operasi
• Perforasi viscera
• Kontaminasi fekal
• Luka Traumatik dengan jaringan nekrotik
• Wet gangrene

• Amputasi di area infeksi

• Explorasi laparatomi pd intra-abdominal abces
• Incisi & drainase infeksi /abces
• Ruptur appendix
• Ruptur usus dg atau tanpa kontaminasi fecal
• Ruptur ulkus gaster
TIPE PENYEMBUHAN
LUKA

PRIMARY INTENTION HEALING SECONDARY INTENTION TERTIARY INTENTION

HEALING HEALING
Proses penyembuhan luka yg dibantu dengan jahitan Proses penyembuhan luka yang dimulai dari dasar luka Proses penyembuhan luka dimulai dengan primer namun
(suture, surgical staples, strips) dengan menumbuhkan jaringan granulasi gagal dan luka sembuh melalui penyembuhan
primer/sekunder
PENGKAJIAN &
DOKUMENTASI
INSISI
• Pengkajian melalui

1 INSPEKSI

2 PALPASI
• INDIKATOR
• Standar waktu penyembuhan karena proses penyembuhan
insisi pembedahan tidak selalu kasat mata
PENGKAJIAN INSISI (PRIMARY INTENTION)

Time since the surgical injury & Dressing

1 5 Wound Edges: Color of incision
Collagen deposition Epithelial resurfacing

Surrounding Skin: Color, Moisture, Hygiene,

2 Size (cm) & Location 6 Temperature, sensation , Blister, edema

Suture: Type of suturing, Amount of suture Laboratory test: • HB, WBC, etc, Albumin,
3 7 PaO2

Drain: type, location, pattency.

4 Exudate: type, amount, color.
PENGKAJIAN INSISI (SECONDARY / TERTIARY
INTENTION)
Time since the surgical injury & Dressing
1 5 Wound bed: Red, Pink, Yellow, Black

Surrounding Skin: Color, Moisture, Hygiene,

2 Size (cm), Depth, & Location 6 Suppleness, edema, temperature,

sensation ,Maceration, scar

3 Odor or Exudates 7 Sign of Infection

Laboratory test: • HB, WBC, etc, Albumin,

4 Wound Edges 8 PaO2
FASE INFLAMASI
• Erithema, hangat, edema selama 4 hari
pertama.
• Exudate darah/ sanguineous (segera pd pasca
op); dalam 48 jam menjadi serosanguineous
& akhirnya exudate menjadi serous
FASE PROLIFERASI
• Antara hari ke 5 – 14 pasca operasi
• Healing ridge (deposisi collagen baru) dapat
dipalpasi sepanjang insisi, meluas 1 cm di
kedua sisi insisi
• Tidak ada Exudate
• Tidak ada tanda2 Inflamasi
FASE REMODELING
• Antara hari ke15 – 1 sd 2 tahun pasca operasi
• Warna insisi berubah secara gradual dari
merah terang /pink menjadi abu2
keperakan/putih.
• Tensile strength luka mencapai ± 80% dari
tensile strength asli jaringan.
FAKTOR-FAKTOR YANG MENGGANGGU
PENYEMBUHAN INSISI

FAKTOR INTRINSIK FAKTOR EXTRINSIK

• USIA • TEKNIK OPERASI YG BURUK
• PENYAKIT PENYERTA • TERAPI OBAT
• STATUS NUTRISI • PERAWATAN LUKA TIDAK ADEKUAT
• PERFUSI & OXYGENASI • INFEKSI
• FAKTOR PSIKOSOSIAL BURUK
TEKNIK OPERASI
YANG BURUK
• Kontaminasi Pembedahan
• Prosedur operatif lama
• Drain tdk tepat (inappropriate)
• Pengelolaan jaringan secara kasar
• Bentukan Haematom
• Bentukan Dead space
• Jahitan terlalu ketat
PERAWATAN LUKA
TIDAK ADEKUAT

• Penggunaan teknik balutan yang buruk

• Material balutan tidak tepat
• Pemakaian larutan antiseptic / antimicrobial
yang tidak tepat
 KOMPLIKASI INSISI

Bleeding Infection Dehisence Necroting Fascities Enterocutaneous Fistula

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
LUKA AKUT
GANGGUAN INTEGRITAS
1 KULIT/JARINGAN (D.0129)

2 NYERI AKUT (D.0077)

3 RESIKO INFEKSI (D.0144)

RESIKO LUKA TEKAN (D.0144)

LUARAN
KEPERAWATAN
LUKA AKUT
INTEGRITAS KULIT/JARINGAN
1 (L14125)

2 PENYEMBUHAN LUKA (L.14130)

3 TINGKAT NYERI (L.08066)

4 TINGKAT INFEKSI (L.14137)

INTERVENSI
KEPERAWATAN
LUKA AKUT
1 PERAWATAN LUKA (I.14564)

2 PENJAHITAN LUKA (I.14556)

3 PERAWATAN SKINGRAFT (I.14571)

4 PERAWATAN AREA INSISI (I.14558)

5 MANAGEMEN NYERI (I.08238)

MANAJEMEN LUKA
AKUT
CLEANSING WOUND
• Cleansing with “gentle” method :
• Swabbing
• Irrigation
• Use non toxic solution  Normal Saline/
NaCl 0,9%
SWAB DENGAN
“GENTLE” METHOD
• Kasa lembab/cotton aplikator (lembabkan dengan NaCl
0,9%): usap secara lembut di permukaan luka.
• Usap kulit sekitar insisi (radius 5 cm) dgn alkohol swab
IRIGASI

• Cuci / bilas dgn NaCl 0,9% memakai tekanan

ringan.
• Tekanan (8-15 psi): untuk cavity, jaringan nekrosis,
debris, infeksi : gunakan syringe 35ml + needle
19G.
 PENUTUPAN LUKA

TISSUE ADHESIVE STAPLES SKIN TAPE SUTURES

Proses penyembuhan luka yg dibantu dengan cairan Proses penyembuhan luka yang dibantu dengan bahan Proses penyembuhan luka yang dibantu dengan plester Proses penyembuhan luka yang dibantu dengan benang
khusus untuk melekatkan jaringan (tidak bisa pada luka stepler antikarat khusus (absorben/non absorben)
dengan bleeding)
PEMILIHAN
BALUTAN
• Pemilihan balutan luka dibagi menjadi 2 berdasarkan
penggunaanya

1 PRIMARY DRESSING

2 SECONDARY DRESSING
PRIMARY DRESSING
• Balutan yang kontak langsung dengan permukaan luka
• SIFAT:
• Non-traumatic & tidak lengket di permukaan luka
• Absorpsi exudate
• Menjaga moist environment
• Sebagai physical barrier
Contoh : Transparent island dressing, Calcium alginate,
Hydrofiber, Hydrocolloid powder, Paste, Sheet, Hydrofiber
ionic silver, Polyurethane foam, Hydrogel, Hydropolymer, dll
SECONDARY DRESSING
• Balutan lapisan ke dua yang ditempatkan untuk
memfiksasi balutan primer tetap di tempatnya
• SIFAT:
• Non-traumatic & tidak lengket
• Sebagai barier fisik terhadap trauma

Contoh : Hydrocolloid sheet, Transparent or film dressing,

Composite dressing, Gauze, Semi-occlusive adhesive tape,
Retainer dressing, dll
PEMILIHAN DRESSING
PEMILIHAN DRESSING
CONTOH APLIKASI DRESSING

Aplikasi Hydrofiber & Hidrocoloid extra thin pada Fase

Inflamasi
CONTOH APLIKASI DRESSING

Aplikasi Hidrocolloid extra thin pada Fase Proliferasi

CONTOH APLIKASI DRESSING

Aplikasi Transparent island dressing di Insisi &

Foam di drain tube pada fase Proliferasi
CONTOH APLIKASI DRESSING

Aplikasi Hydrofiber silver + Hidrocoloid extra thin pada

insisi & drain tube
CONTOH APLIKASI DRESSING

Aplikasi Alginate & Hidrocolloid extra thin pd

Insisi dg exudate sedang
CONTOH APLIKASI DRESSING

Aplikasi Hydrofiber with Foam pada Dehiscence incision

CONTOH APLIKASI DRESSING

Aplikasi Sodium Calcium Alginate

+ Gauze pd External Fixation Fr. Tibia
& Fr. Femur w/
Bleeding
CONTOH APLIKASI DRESSING

Aplikasi Parcel Dressing pada

exudative dehiscence incision
(ostomy paste + hydrocolloid skin
barrier+ plastic +
Hydrofiber silver +gauze )