FORMAT PENILAIAN VULVA HYGIENE

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 1 0

A. Tahap Pra Interaksi 
1 Melakukan verifikasi asuhan keperawatan pasien  2
2 Mencuci tangan  5
3 Menyiapkan alat : 8
- Selimut mandi
- Perlak dan pengalas
- Celana dan pembalut
- Kantong plastik
- Pispot
- Sarung tangan bersih dalam tempatnya
- Bengkok
- Kom berisi kapas DTT
- Air hangat dalam tempatnya
- Waslap basah dalam tempatnya
- Pinset (jika diperlukan)
B Tahap Orientasi 
1 Memberikan salam dan menyapa dengan menyebut nama pasien  3
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 3
pasien/keluarga 
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum 3
kegiatan dilakukan 
C. Tahap Kerja 
1 Memasang sampiran/menjaga privacy  2
2 Memasang selimut mandi  2
3 Mengatur posisi pasien dorsal recumbent  2
4 Memasang alas dan perlak dibawah pantat 2
5 Melepas celana dan pembalut sambil memperhatikan lochea 2
6 Memasukkan pembalut dan celana kedalam kantong plastik yang 2
berbeda 
7 Memasang pispot 2
8 Menawarkan pasien untuk BAK 2
9 Perawat memakai sarung tangan kiri  2
10 Mengguyur vulva dengan air hangat 2
11 Mengambil pispot 2
12 Mendekatkan bengkok dan kom berisi kapas DTT ke dekat pasien  2
13 Memakai sarung tangan kanan 2
14 Mengambil Kapas DTT dan membuka vulva dengan ibu jari dan jari 3
telunjuk kiri 
15 Membersihkan labia mayora kiri dan kanan dengan sekali usap 3
16 Membersihkan labia minora kiri dan kanan dengan sekali usap 3
17 Membersihkan vestibulum sampai perineum. dari atas ke bawah dengan 3
sekali usap
 18 Mengkaji keadaan perineum (REEDA) 3
19 Membersihkan area sekitar inguinal dengan waslap basah 2
20 Mengambil bengkok dan kom kapas DTT 2
21 Memasang celana dalam dan pembalut  pasien 2
22 Mengambil perlak danalasnya 2
23 Memakaikan pakaian bawah/luar pasien 2
24 Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur pasien  2
D Tahap Terminasi 
1 Menanyakan responpasien 3
2 Menyimpulkan hasil kegiatan 3
3 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 3
4 Berpamitan dengan pasien 3
5 Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula 3
6 Mencuci tangan 5
7 Mencatat kegiatan dalam 3
lembar catatan keperawatan

NILAI

Ya = Dilakukan dengan benar

Tidak = Tidakdilakukan /dilakukan dengan tidak benar

Nilai = jumlah nilai yang didapat

100 Ungaran,...................................................

(...............................................)