FORMAT PENILAIAN KOMUNIKASI INTERPERSONAL ANTARA PERAWAT DENGAN PASIEN

Nama Mahasiswa
No Aspek Penilaian Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A Fase Orientasi
1 Membina hubungan saling percaya 2
2 Memberikan salam 2
3 Memperkenalkan nama perawat 5
4 Menanyakan nama panggilan kesukaan klien 3
5 Menanyakan perasaan klien 3
6 Menjelaskan tujuan, manfaat dan prosedur tindakan 5
7 Menjelaskan kerahasiaan 2
8 Memvalidasi masalah 3
9 Melakukan kontrak tempat, waktu, dan lama pertemuan 3
B Fase Kerja
10 Mempersiapkan klien, lingkungan, alat dan media 3
11 Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya 3
12 Memperjelas keluhan, masalah, atau kebutuhan klien 6
dengan memasukkan salah satu dimensi respon
13 Melakukan komunikasi dengan tindakan keperawatan 8
yang dipilih untuk menyelesaikan masalah klien
14 Menyampaikan hasil tindakan dengan komunikasi 6
terapeutik
15 Memberikan solusi dari masalah yang pasien miliki 6
16 Memberikan reinforcement 2
C Fase Terminasi
17 Menyimpulkan hasil wawancara 4
18 Mengulang hal yang telah disepakati 5
19 Mengevaluasi subyektif dan obyektif klien 4
20 Merencanakan rencana tindak lanjut interaksi 5
21 Membuat kontrak dengan klien untuk pertemuan 4
 selanjutnya
D Sikap Terapeutik
23 Berhadapan 4
24 Mempertahankan kontak mata 4
25 Membungkuk kearah klien 4
26 Mempertahankan sikap terbuka 4