PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ………………… Tanggal dirawat : ………

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : …….. ( L/P ) Umur : ……thn No. CM : …….

II. ALASAN MASUK

……………………………………………………………………………………................
.......................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi
 Aniaya fisik …… ……. ……. …..
 Aniaya seksual …… ……. …… ……
 Penolakan …… …… …… ……
 Kekerasan dalam
keluarga …… …… ……. ..…..

 Tindakan criminal …… ……. …… …...

Jelaskan :
.……………………………………………………………………………………
………………............................................................................................................
.....

Masalah keperawatan ……………………………….....................................................

1
 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :

Hubungan keluarga : …………………............................................................................

Gejala : ………………………………............................................................................

Riwayat pengobatan : ……………………………………...........................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

…………………………………………….....................................................................

…………………………………………….....................................................................

…………………………………………….....................................................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : TD : ……….mmHg N : ……X/mnt

S : …….….°C P :……X/mnt

2. Ukur : BB : ……….kg, TB : ……..cm

3. Keluhan fisik :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………................

Masalah keperawatan ……………………………….....................................................

2
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan :
……………………………..............................................................................

…………………………………………..........................................................................
.

………………………………..........................................................................................
.

Masalah keperawatan ……………………………….....................................................

2. Konsep diri

a. Citra tubuh : ………………………...........................................................................

………………………………………........................................................................

b. Identitas : …………………………….......................................................................
………………………………………........................................................................

c. Peran :……………………………….........................................................................
……………………………………….......................................................................

d. Ideal diri : …………………………..........................................................................

………………………………………..........................................................................

e. Harga diri : …………………………..........................................................................

………………………………………........................................................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : …………………………….......................................................

…………………………………………………........................................................

3
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
:…………..………………………..………………...................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
……………………………………………………....................................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

……………………………………………………………………….................
……………..........................................................................................................
..............................................................................................................................
..
b. Kegiatan ibadah :
……………………………….…………………………………………………
..............................................................................................................................
.

Masalah keperawatan
………………………………....................................................................................
.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
……………………………..............................................................................

………………………………………………............................................................
.....

…………………………………………………..............................................................
..

Masalah keperawatan :

4
 ………………………………..........................................................................................
.

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ……………………………………….............................................................

…………………………………………………......................................................

Masalah keperawatan

……………………………….........................................................................................

3. Aktivitas Motorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tik
 Grimasem
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan : ……………………………………….............................................................

…………………………………………………........................................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan

5
 Jelaskan : ………………………………………….........................................................

…………………………..........................................................................................

…………………………..........................................................................................

Masalah keperawatan ………………………………...................................................

5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : ………………………………………............................................................

…………………………………………………......................................................

Masalah keperawatan ………………………………...................................................

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan : ……………………………………….............................................................

…………………………………………………......................................................

……………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

7. Persepsi
Halusinasi :

 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu/Penciuman

6
 Jelaskan : ………………………………………….........................................................

……………………………………………………...................................................

Masalah keperawatan ………………………………...................................................

8. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis

Waham :

 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan :
………………………………………..............................................................

…………………………………………………........................................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

9. Arus pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
………………………………………..............................................................

7
 ………………………………………………….......................................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

10. Tingkat Kesadaran

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan : ……………………………………….............................................................

…………………………………………………......................................................

Masalah keperawatan ………………………………...................................................

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan :
………………………………………..............................................................

………………………………………………….......................................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : …………………………………………........................................................

…………………………….......................................................................................

Masalah keperawatan ………………………………...................................................

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna

8
 Jelaskan : ………………………………………….........................................................

……………………………………………………..................................................

Masalah keperawatan ………………………………...................................................

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : …………………………………………........................................................

……………………………………………………..................................................

Masalah keperawatan ………………………………...................................................

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Ya Tidak

 Makanan ………. ………

 Keamanan ………. ………
 Perawatan kesehatan ……… ………
 Pakaian ……… ………
 Transportasi ……… ………
 Tempat tinggal ……… ……...
 Uang ……… ……..
Jelaskan : …………………………………………………………………………

Masalah keperawatan ……………………………….............................................

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …… …….
 Kebersihan …… …….
 Makan …… …….
 BAB / BAK …… …….
 Ganti pakaian …… …….
Jelaskan : ………………………………….........................................................

9
 …………………………………………….........................................................

Masalah keperawatan ………………………………............................................

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
 Ya, jelaskan : ..........................................
 Tidak
Frekuensi makan sehari: ..................X

Frekuensi kudapan sehari : ..............X

Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit
Berat Badan :
 Meningkat
 Menurun

BB terendah : ..............kg BB tertinggi : ........kg

Jelaskan :…………………………………….............................................
..........................................................................................................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................

c. Tidur
1) Apakah ada masalah tidur ?
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
4) Lama tidur siang :................jam
5) Apa yang menolong tidur ? .............................
6) Tidur malam jam : ........, bangun jam .............
10
 7) Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan :..............................................................................................................

.............................................................................................................................

Masalah keperawatan ……………………………….......................................

3. Kemampuan klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya
 Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Ya
 Tidak
Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan : ............................................................................................................

…………………………....................................................................................

Masalah keperawatan ………………………………........................................

Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Ya :........... Tidak :.......

Terapis : Ya : ......... Tidak :.......

11
 Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : .......

Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.........

Jelaskan : .............................................................................................................

..............................................................................................................................

Masalah keperawatan ………………………………..........................................

Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

 Ya
 Tidak
Jelaskan : ............................................................................................................

Masalah keperawatan ………………………………........................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif : Maladaptif :

 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol

 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/ berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
Masalah keperawatan ………………………………................................................................................
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahgara  Mencederai diri
 Lainnya ……………  Lainnya…………………
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan ………………………......……………………………………
 Masalah dengan pendidikan, uraikan ……………………………………………..................…………………
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan ………………………………………………………………...................
 Masalah dengan perumahan, uraikan ………………………………………………………………................
 Masalah dengan ekonomi, uraikan ……………………………………………………………….....................
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan……………………………………………………............
 Masalah lainnya, uraikan ………………………………….................................................................

Masalah keperawatan ………………………………...........................................................................

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa
12
  Faktor presipitasi
 Koping
 Sistem pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya…………………………………...................................................................

Masalah keperawatan ………………………………....................................................

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : …………………………………………...........................................

Terapi medik : ……………………………………………………………..................

13
14
Lampiran 2

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MASALAH PSIKOSOSIAL

Ruang rawat : ………………… Tanggal dirawat : ………

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : …….. ( L/P ) Umur : ……thn No. RM : …….

II. ALASAN MASUK

……………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................
..

III. PEMERIKSAAN FISIK

TTV : TD : ……….mmHg N : ……X/mnt

S : …….….°C P :……X/mnt

IV. PSIKOSOSIAL
1.Konsep diri
a. Citra tubuh :
………………………..…………………………………………………………
……………………………………......................................................................
b. Identitas :
…………………………………………………………………………………
………………………………………..................................................................
c. Peran
……………………………….…………………………………………………

15
 …………………………………..........................................................................
.
d. Ideal diri :
…………………………...……………………………………………………
……………………………………......................................................................
.....
e. Harga diri :
…………………………..………………………………………………………
…………………………………..........................................................................
.

2.Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
…………………………….……………………………………………………
……………………………………......................................................................
.
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
.…………..………………………..……………….............................................
..............................................................................................................................
..
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
………………………………………………………………..............................
..............................................................................................................................
.

V. MEKANISME KOPING

Adaptif : Maladaptif :

 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol

 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat/ berlebih
masalah  Bekerja berlebihan
 Teknik relokasi  Menghindar
 Aktivitas konstruktif  Mencederai diri
16
 Olahgara  Lainnya…………………
 Lainnya ……………
VI. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
…………………………………………………………….........................................
 Masalah dengan pendidikan, uraikan
……………………………………………………………….....................................
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan
……………………………………………………………….....................................
 Masalah dengan perumahan, uraikan
……………………………………………………………….....................................
.
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
……………………………………………………………….....................................
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
…………………………………………………………….........................................
 Masalah lainnya, uraikan ………………………………….......................................

VII. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : …………………………………………...........................................

Terapi medik : …………………………………………………………….....................

17
 Petunjuk Pengkajian 2 Menit

KELUHAN UTAMA

(SPONTAN)

B. PSIKO-SOMATIK (PS) C. MENTAL EMOSIONAL

Keluhan yang bersifat fisik

A. FISIK (F)& tidak jelas Keluhan fisik yang didduga Keluhan yang berkaitan dengan
berlatar belakang mental emosional dan berkaitan dengan masalah masalah alam perasaan, pikiran,
membutuhkan terapi utama fisik kejiwaan: perilaku:
FISIK MURNI (F1) FISIK GANDA (F2) 1. Jantung berdebar, tengkuk pegal, 1. Gejala psikologis: waham, halusinasi,
darah tinggi inkoheren, katatonia, perilaku kacau
2. ulu hati sakit, perut sakit, 2. Gejala ansietas: cemas, panic, gelisah,
kembung, berak-berak takut, obsesi, kompulsif
3. sesak nafas, bengek, asma, 3. Gejala depresi: murung, tak
Keluhan fisik Keluhan fisik +
mengik bergairah, putus asa, menarik diri,
4. gatal-gatal, eksim idea kematian
Keluhan M E (ko- 5. encok, pegal-pegal, sakit kepala, 4. Penggunaan zat psikoaktif
kejang 5. Gejala retardasi mental
morbiditas) 6. banyak keluar keringat, gugp, 6. Gejala epilepsy
gangguan haid 7. Gangguan perkembangan anak dan
7. keputihan remaja

D. PERTANYAAN (AKTIF)
1. Ada distress (penderitaan pada diri sendiri, dan/ atau lingkungan/ keluarga)
2. Ada gangguan fungsi pekerjaan/ akademik, social, sehari-hari
3. (khusus anak) ada gangguan perkembangan, masih mengompol, terlalu nakal/ aktif,
gangguan makan, kesulitan belajar, tak mau sekolah, sering melarikan diri dan
menentang

Tidak
Ya

Ada disertai kelainan organik Tanpa kelainan organik

Dementia G. Psikotik

Gangguan Fisik Delirium G. Depresi

G. Psikosomatik G. Cemas

G. Penggunaan zat G. Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja

G. Retardasi Mntal G. Kepribadian

Epilepsi

18
 ANALISA DATA

Nama klien : …………………………

Ruangan : …………………………

N
o Tanggal Data Masalah Keperawatan
.

Sumber : Tim Keperawatan Jiwa PSIK FKUH, 2019 19

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Inisial Klien : …… Ruangan : ……………

RM No :. ……….

No.Dx Hari, Tgl

Implementasi Evaluasi
Kep /Jam

Sumber : Tim Keperawatan Jiwa PSIK FKUH, 2019 20

 FORMAT PENDOKUMENTASIAN

TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

Nama Pasien :

Puskesmas :

No. RM :

Tanggal :

1. Data Pasien

2. Diagnosa keperawatan

3. Tindakan Keperawatan

4. Evaluasi

..............., .............2012

Perawat

( )

Sumber : Tim Keperawatan Jiwa PSIK FKUH, 2019 21

 DAFTAR PRIORITAS

MASALAH KEPERAWATAN

Nama klien : …………………………

Ruangan : …………………………

No. Nama Diagnosa Keperawatan Tanggal/Bulan/Tahun

Ditemukan Teratasi

Sumber : Tim Keperawatan Jiwa PSIK FKUH, 2019 22

 STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien …………………………………………………………

.........................................................................................

2. Diagnosa keperawatan
……………………………………………....................
…………………………………………………………

3. Tujuan khusus …………………………………………………………

…………………………………………………………

4. Tindakan keperawatan ………………………………………………………

……………………………………………………….

Sumber : Tim Keperawatan Jiwa PSIK FKUH, 2019 23

 B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
ORIENTASI :

1. Salam terpeutik …………………………………………………………

…………………………………………………………
2. Evaluasi / validasi …………………………………………………………
…………………………………………………………
3. Kontrak :
Topik : …………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ………………………………………
KERJA : ( langkah – langkah tindakan keperawatan )
2. …………………………………………………………
3. ……………………………………………………dst

TERMINASI :
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif
……………………………………………………..
Evaluasi objektif
……………………………………………………….
2. Rencana tindak lanjut klien
………………………………………………………
3. Kontrak yang akan datang :
Topik : ……………………………………….
Waktu : …………………………………………
Tempat : ………………………………………

Sumber : Tim Keperawatan Jiwa PSIK FKUH, 2019 24