2.

EARLY WARNING SCORING SYSTEM (EWSS)

a. Pengertian
Merupakan deteksi dini,ketepatan waktu,dan kompetensi respon klinis yang mana adalah
rangkaian yang menentukan keberhasilan pada penanganan pasien dengan kondisi akut
atau dengan penyakit akut.(Hammond, B.Belinda,Zimmermann, 2018)
EWSS digunakan sebagai assessment menilai keparahan / severity dari kondisi pasien.
b. Parameter EWSS
Menurut Royal Collage of Physicians (2015) terdapat enam parameter fisiologis dengan
penilaiannya masing-masing yaitu :
1. Respiratory Rate (RR) atau Frekuensi Pernafasan :
 Nilai 3 jika RR ≤ 8 atau RR ≥ 25/mnt
 Nilai 2 jika RR 21 – 24/mnt
 Nilai 1 jika RR 9 – 11/mnt
 Nilai 0 jika RR 12 - 20/mnt
2. Oxygen Saturation atau Saturasi Oksigen
 Nilai 3 jika Saturasi Oksigen ≤ 91
 Nilai 2 jika Saturasi Oksigen 94 -95
 Nilai 1 jika Saturasi Oksigen 92 -93
 Nilai 0 jika Saturasi Oksigen ≥ 96
3. Supplemental Oxygen = Pemberian Oksigen
 Nilai 2 jika YA diberikan Oksigen tambahan
 Nilai 0 jika TIDAK diberikan Oksigen tambahan
4. Temperature (T) = Suhu Tubuh
 Nilai 3 jika suhu tubuh ≤ 35°C
 Nilai 2 jika suhu tubuh ≥ 39,1°C
 Nilai 1 jika suhu tubuh 35,1 – 36 °C atau 38,1° - 39 °C
 Nilai 0 jika suhu tubuh 36,1 - 38°C
5. Systolic BP = Tekanan Darah Sistolik
 Nilai 3 jika TD sistolik ≤ 90 atau TD sistolik ≥ 220
 Nilai 2 jika TD sistolik 91 - 100
 Nilai 1 jika TD sistolik 101 - 110
 Nilai 0 jika TD sistolik 111 – 219
6. Heart Rate (HR) atau Frekuensi Nadi
 Nilai 3 jika HR ≤40x/mnt atau HR ≥131.1
 Nilai 2 jika HR 111 – 130x/mnt
 Nilai 1 jika HR 41 – 50 atau HR 91 – 100x/mnt
 Nilai 0 jika HR 51 – 90x/mnt
7. Level of Conscioussness = Tingkat Kesadaran
 Nilai 3 jika V (Voice),P (Pain),U (Unresponsive) :
 - V: Voice (Suara)
Jika pasien hanya berespons membuka mata ketika ditanya,atau pasien
sedikit menggerakan ekstremitas,atau pasien hanya merintih atau
mengumam
- P: Pain (Nyeri)
Jika pasien hanya berespon terhadap stimulasi nyeri
- U: Unresponsive (Tidak berespon)
Jika pasien tidak sadar
 Nilai 0 jika A (Alert atau sadar) atau jika pasien dalam kesadaran penuh
- Jika pasien membuka mata spontan
- Berespon terhadap suara dan menunjukan / memiliki fungsi motorik.

Berdasarkan total nilai EWS diatas kemudian direkomendasikan 3 level kondisi

pasien untuk mencetuskan clinical alert (kewaspadaan klinis) yang memerlukan
assessment dan penilain dari klinisi profesional.Hal ini seperti yang dijelaskan pada
EWS threholds and trigger.

EWS thresholds and trigger :

 Nilai total EWS 1- 4 : Low score (skor rendah)

 Nilai total EWS 5 – 6 : Medium score (skor medium/sedang) atau RED score jika
didapat skor 3 pada salah satu parameter di atas atau skor yang berada di area
merah.
 Nilai total EWS 7 atau lebih : High score (skor tinggi)

Selanjutnya berdasarkan EWS thresholds and trigger, dapat ditentukan urgensi

respon klinis dan kompetensi klinisi professional yang diperlukan untuk merespon
(melakukan tindak lanjut) terhadap kondisi tersebut.Respon klinis terhadap EWS
trigger dan threhold adalah sebagai berikut :
1. TOTAL SKOR EWS : 0
 Frekuensi Monitoring
Minimum per 12 jam
 Respon Klinis (Tindak Lanjut)
Lanjutkan pemantauan rutin dengan lembar observasi EWS
2. TOTAL SKOR EWS: 1 – 4
 Frekuensi Monitoring
Minimum per 4 – 6 jam
 Respon Klinis (Tindak Lanjut)
- Informasikan perawat penanggung jawab (ners/dokter yang harus
menilai/mengevaluasi pasien)
 - Perawat penanggung jawab harus memutuskan untuk meningkatkan
frekuensi monitoring
3. TOTAL SKOR EWS : 5 atau lebih atau didapat skor 3 pada salah
parameter
 Frekuensi Monitoring
Peningkatan frekuensi monitoring minimum setiap jam
 Respon Klinis (Tindak Lanjut)
- Perawat penanggung jawab segera menginformasikan tim medis
(Dokter penanggungjawab Pasien / DPJP) untuk menangani pasien
tersebut.
- Urgent assessment oleh klinisi (Dokter/perawat/ners professional)
yang kompeten dalam melakukan pengkajian pada pasien kritis.
- Perawatan pasien di ruang gawat yang memiliki fasilitas monitoring.
4. TOTAL SKOR EWS : 7 atau lebih
 Frekuensi Monitoring
Monitoring tanda vital secara kontinu
 Respon Klinis (Tindak Lanjut)
- Perawat penanggung jawab segera menghubungi tim medis pada level
spesialistik untuk menangani pasien ini
- Emergensi Assessment oleh tim klinis dengan kompetensi perawatan
kritis,termasuk praktisioner dengan kemampuan pada level advanced
dalam manajemen jalan nafas.
- Pertimbangkan untuk transfer ke fasilitas perawatan dengan
ketergantungan tinggi (contoh : intensive care unit/ICU)
c. Penerapan EWS di beberapa rumah sakit rujukan nasional di Indonesia (Hammond,
B.Belinda,Zimmermann, 2018)
Nilai EWS Algoritma Tindakan
Hijau Lanjutkan pemantauan rutin
0
Kuning  Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/PJ Shift.
1-4  Tetapkan tindakan keperawatan yang sesuai dan lakukan
pengkajian ulang setiap 2 jam oleh perawat pelaksana.
 Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien
Orange  Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer / PJ shift
4-5 dan diketahui oleh dokter jaga.
 Dokter jaga harus melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi
tata laksana pada pasien tersebut.
 Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam.
Merah  Aktifkan code blue,tim code blue melakukan tata laksana
Lebih dari 6 kegawatan pada pasien.
 Dokter jaga dan DPJP diharuskan hadir dan berkolaborasi untuk
menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya.
 Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam.
 DAFTAR PUSTAKA

Hammond, B.Belinda,Zimmermann, gerber P. (2018). Keperawatan Gawat Darurat dan

Bencana Sheehy. (A. Kurniati, Ed.) (1st ed.). Singapore: Elsevier.