PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 13-01-2022

Jam masuk : 12.13 WITA
Ruang : ICVCU
No Register : 01-04-30-12
Dx.medis : ACS STEMIA
Tanggal Pengkajian : 29-12-2021

A. Identitas Pasien
1. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 51 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sd
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Tondo

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. W
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Urt
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Tondo
Hubungan dengan klien : Anak

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Nyeri dada kiri
2. Riwayat keluhan utama :
Tn. S umur 51 tahun masuk ruangan ICVCU RS Undata Palu pada
tanggal 13-01-2022 jam 19.00 WITA dengan keluhan nyeri dada kiri
tembus belakang sejak semalam seperti ditusuk-tusuk nyeri dirasakan
hilang timbul dengan skala nyeri 5 disertai sesak napas yang dirasakan
sejak tadi malam sesak bertambah saat klien melakukan aktivitas
3. Keluhan lain yang menyertai :
Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk
4. Keluhan saat pengkajian
Sesak napas
5. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
6. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

C. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal bersama

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan Klien mengatakan
kurang kesehatan sangat
memperhatikan penting dan perlu
masalah diutamakan
kesehatannya
2. Pola metabolik nutrisi
- Frekuensi makan klien makan 3x Klien makan 3x sehari
sehari Baik
- Nafsu makan Baik ½ Piring bubur
- Porsi makan 1 piring dihabiskan dihabiskan
- Pantangan makan tidak ada Klien tidak ada
pantangan makan
Pola minum
- Fekuensi minum ± 4-8 gelas / hari ± 4-6 gelas / hari
- Jumlah cairan/hari ± 2000 cc / hari ± 1.500 cc / hari

3. Pola istirahat /tidur

- Siang ± 2-3 jam ± 1-2 jam
- Malam ± 6-8 jam ± 5-6 jam
Gangguan tidur Tidak ada gangguan
tidur
4. Pola kebersihan diri
- Mandi 2x sehari 1x sehari
- Sikat gigi 2x sehari 1x sehari
- Cuci rambut 2x / minggu Belum pernah cuci
rambut
- Kebersihan kuku Bersih Bersih
5. Pola eliminasi
BAB :
- Frekuensi 1x sehari 1x sehari (pispot)

- Warna Kuning Kuning

Lunak Lunak

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 - Konsistensi
BAK : 4-8 x / hari 4-6 x / hari
- Frekuensi Putih kekuningan Kuning
- Warna ±1.800 cc / hari
±1.500 cc / hari
- Jumlah urine
6. Pola aktivitas Klien bisa Klien hanya bisa
melakukan pekerjaan berbaring dan duduk
dengan mudah
7. Pola persepsi diri Klien merasa jika dia Klien menganggap
tidak akan dirinya bisa sembuh
mengalami sakit karena dia kuat
yang seperti menghadapi sakit.
sekarang Karen
menganggap dirinya
kuat
8. Pola Hubungan peran Klien bisa Klien mampu
mengerjakan berbicara dengan
pekerjaan dan keluarga dan perawat
mampu
bersosialisasi dengan
baik
9. Pola koping- toleransi Klien merasa senang Klien hanya berbicara
stres melakukan aktivitas dengan keluarga dan
yang disukai perawat

10. Pola nilai kepercayaan Klien melakukan Klien selalu berdoa

spiritual ibadah setiap hari. untuk
kesembuhannya.

E. Pemeriksaan Fisik
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
 Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Lemah
GCS : 15 : E4 V5 M6
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 92x/mnt
S : 36,30C
RR : 28x/mnt
SPO2 : 92%
1. Kepala Dan Rambut
Inspeksi : bentuk kepala oval , rambut berwarna hitam bercampur putih,
rambut dan kulit kepala bersih.
Palapasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran cairan,
membran tympany utuh, tidak ada terdapat ruam/kemerahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid.
3. Mata
Inspeksi : Mata bersih, pupil isokor, sclera putih
4. Hidung
Inspeksi : terpasang selang O2 sungkup 8 liter/menit.
5. Mulut
Inspeksi : mulut dan gigi bersih, tidak ada perdarahan pada gusi.
6. Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan pada leher
Palpasi : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
7. Dada /thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : terdengar suara vesikuler
b. Jantung

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra
Perkusi : bunyi redup pada jantung
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut bulat, tidak terdapat luka.
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus 6x/menit
Perkusi : terdengar suara tympani
Palpasi : tidak teraba ada benjolan.
9. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : anggota gerak lengkap, terpasang infus RL 20 tpm ditangan
kanan
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema pada kaki
12. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang
Palpasi : crt < 2 detik

F. Data Penunjang
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
 1. Hasil Laboratorium
Tanggal : 13/01/2022 Jam : 14:10 Nama : Tn S

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah lengkap
Hemoglobin (HGB) 22.5 g/dl 12-16
Leukosit (WBC) 21.8 ribu/uL 4.0-11.0
Eritrosit (RBC) 9.25 juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit (HCT) 71.0 % 36-47
Trombosit (PLT) 310 ribu/uL 150-450
MCV 76.8 fL 81-99
MCH 24.3 pg 27-31
MCHC 31.7 g/dl 31-37
RDW-CV 17.7 % 11.5-14.5
MPV 7.6 fL 6.5-9.5

Fungsi Ginjal
Ureum
55 mg/dl < 50
Kreatinin
1.86 mg/dl 0.6-1.1

Glukosa Darah
Glukosa sewaktu 145.4 mg/dl 70-200

2. Hasil Rontgen
Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Hasil USG
Tidak dilakukan pemeriksaan

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

G. Penatalaksanaan Terapi Medis
1. IVFD RL 20 tpm
2. Furosemide 1 amp / 12 jam / IV
3. Diviti 2,5 mg/ sc
4. CPG 75 mg 1x1 tablet
5. Atorvastatin 40 mg 1x1 tablet
6. Alprozolam 0,5 mg 1x1 tablet
7. Amlodipine 5 mg 1x1 tablet
8. Laxadin 2x1 sdm
9. Beta one 2 mg 1x1 tablet
10. Isosrbide Dinitrat (ISDN) 5 mg 3x1 tablet
11. Paracitamol 500 mg 3x1

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 PENGUMPULAN DATA

1. Klien mengatakan nyeri dada kiri tembus belakang

2. Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
3. Klien mengatakan sesak napas
4. Sesak bertambah saat melakukan aktivitas
5. Klien mengatakan merasa lelah
6. KU lemah
7. Skala nyeri 5
8. TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 105x/mnt
S : 36,80C
RR : 23x/mnt
SPO2 : 91%
9. Wajah klien nampak meringis
10. Klien terpasang O2 masker 8 liter

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri dada - KU lemah
kiri tembus belakang - Skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyeri seperti - TTV : TD : 130/80 mmHg
ditusuk-tusuk N : 105x/mnt
- Klien mengatakan sesak napas S : 36,80C
- Sesak bertambah saat RR : 23x/mnt
melakukan aktivitas SPO2 : 91%
- Klien mengatakan merasa lelah - Wajah klien nampak meringis
- Klien terpasang O2 masker 8
liter

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
dada kiri tembus
belakang
- Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk

DO :
- KU lemah
- Skala nyeri 6
- Wajah klien nampak
meringis
- TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 105x/mnt
S : 36,80C
RR : 23x/mnt
SPO2 : 91%

DS : Perubahan Frekuensi Penurunan curah

jantung jantung
- Klien mengatakan sesak
napas
- Sesak bertambah saat
melakukan aktivitas
- Klien mengatakan
merasa lelah
DO :
- KU lemah
- Klien terpasang O2
masker 8 liter

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

- TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 105x/mnt
S : 36,80C
RR : 23x/mnt
SPO2 : 91%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cederah biologis

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Rasional

Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut b/d agen cederah Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, 1. Lokasi, karakteristik, durasi,
biologis ditandai dengan : keperawatan 2 x 24 jam karakteristik, durasi dan frekuensi, kualitas, intensitas
DS : diharapkan masalah teratasi frekuensi intensitas nyeri nyeri dapat diketahui
- Klien mengatakan nyeri dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri 2. Menilai nyeri dengan reaksi
dada kiri tembus - Nyeri dada berkurang 3. Monitor efek samping non verbal pasien seperti
belakang - Klien tidak nampak meringis penggunaan analgetik meringis dan bersikap
- Klien mengatakan nyeri 4. Ajarkan teknik protektif
seperti ditusuk-tusuk nonfarmakologi untuk 3. Untuk mengetahui apakah ada
DO : mengurangi rasa nyeri efek samping dari pemberian
- KU lemah 5. Kolaborasi pemberian obat analgetik
- Skala nyeri 6 analgetik 4. Agar teknik yang diajarkan
- Wajah klien nampak nonfarmakologis dapat
meringis dilakukan pasien secara
- TTV : TD : 130/80 mmHg mandiri
N : 105x/mnt 5. Agar dapa mengurangi nyeri .
S : 36,80C

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 RR : 23x/mnt
- SPO2 : 91%

2. Penurunan curah jantung b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tanda/gekala 1. Untuk mengetahui tanda dan
perubahan frekuensi jantung selama 2x24 jam diharapkan primer penurunan curah gejalan penurunan curah
ditandai dengan penurunan curah jantung jantung (meliputi : jantung
DS : teratasi dengan kriteria hasil : dispnea) 2. Untuk memastikan tekanan
- Klien mengatakan sesak - TTV dalam batas normal 2. Monitor tekanan darah darah dalam batas normal
napas - Dapat mentoleransi aktivitas, 3. Monitor saturasi oksigen 3. Agar pemberian oksigen
- Sesak bertambah saat tidak ada kelelahan 4. Posisikan pasien semi- dapat terpenuhi sesuai yang
melakukan aktivitas - Tidak ada penurunan Fowler atau Fowler pasien butuhkan
- Klien mengatakan kesadaran 5. Kolaborasi pemberian 4. Memberikan posisi yang
obat
merasa lelah nyaman untuk ventilasi
DO : 5. Untuk meningkatkan dalam
- KU lemah penyebuhan pasien
- Klien terpasang O2
masker 8 liter
- TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 105x/mnt

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 S : 36,80C
RR : 23x/mnt
SPO2 : 91%

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. Selasa/18/01/2022 Nyeri akut b/d agen 21.15 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
cederah biologis karakteristik, durasi dan - klien mengatakan nyeri pada
frekuensi intensitas nyeri dada tembus belakang
dengan hasil klien - nyeri seprti ditusuk-tusuk
mengatakan nyeri pada dada
kiri tembus belakang nyeri O :
dirasakan seperti ditusuk- - KU lemah
tusuk nyeri hilang timbul - Klien nampak meringis
21.25
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Skala nyeri 5
dengan hasil skala nyeri 5 - TTV :
(sedang) TD : 136/86 mmHg
21.30
3. Memonitor efek samping N : 100x/mnt
penggunaan analgetik dengan S : 36,50C
hasil pasien mengatakan RR : 34x/mnt
masih terasa nyeri karena - SPO2 : 90%
belum diberikan obat
21.40
4. Mengajarkan teknik A : masalah belum teratasi
nonfarmakologi untuk
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
 mengurangi rasa nyeri
dengan cara teknik relaksasi P : Lanjutkan intervensi
napas dalam dengan hasil 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
pasien mampu melakukan durasi dan frekuensi intensitas
teknik relaksasi yang nyeri
diajarkan 2. Identifikasi skala nyeri
22.00
5. Berkolaborasi pemberian 3. Monitor efek samping
analgetik dengan hasil psien penggunaan analgetik
diberikan : 4. Ajarkan teknik nonfarmakologi
- Paracitamol 500 mg 3x1 untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik

2. Selasa/18/01/2022 Penurunan curah jantung 21.15 1. Mengidenifikasi S:

b/d perubahan frekuensi tanda/gejala primer - Klien mengatakan sesak
jantung penurunan curah jantung - Klien mengatakan lemas
(meliputi : dispneu) dengan
hasil pasien mengatakan O :
sesak R :34x/mnt - KU lemah
21.25
2. Memonitor tekanan darah - Klien terpasang O2 masker 8 liter

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 21.30 dengan hasil 136/86 mmHg - TTV :
3. Memonitor saturasi oksigen TD : 136/86 mmHg
21.40 dengan hasil SpO2 90% N : 100x/mnt
4. Memposisikan semifowler S : 36,50C
atau fowler dengan hasil RR : 34x/mnt
klien diberi posisi semi - SPO2 : 90%
fowler dan dapat mengubah
posisi fowler dengan A : Masalah belum teratasi
22.00
sendirinya
5. Berkolaborasi pemberian P : Lanjutkan intervensi
obat 1. Identifikasi tanda/gekala
- Furosemide 1 amp/IV primer penurunan curah

- Alprozolam 0,5 mg 1x1 jantung (meliputi : dispnea)

tablet 2. Monitor tekanan darah

- Isosrbide Dinitrat (ISDN) 3. Monitor saturasi oksigen

5 mg 3x1 tablet 4. Posisikan pasien semi-Fowler

atau Fowler
5. Kolaborasi pemberian obat

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. Rabu/19/01/2022 Nyeri akut b/d agen 19.15 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
cederah biologis karakteristik, durasi dan - klien mengatakan dada sudah
frekuensi intensitas nyeri tidak terlalu terasa nyeri
19.20 dengan hasil klien O :
mengatakan nyeri pada dada - KU lemah
kiri sudah tidak terlalu - Skala nyeri 2
19.25
2. Mengidentifikasi skala nyeri - TTV :
dengan hasil skala nyeri 3 TD : 106/60 mmHg
19.30 3. Memonitor efek samping N : 80x/mnt
penggunaan analgetik dengan S : 36,50C
hasil pasien mengatakan RR : 36x/mnt
20.00
masih terasa nyeri karena - SPO2 : 93%
belum diberikan obat
4. Mengajarkan teknik A : masalah teratasi
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri P : Pertahankan intervensi
dengan cara teknik relaksasi
napas dalam dengan hasil
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
 pasien mampu melakukan
teknik relaksasi yang
diajarkan
5. Berkolaborasi pemberian
analgetik dengan hasil psien
diberikan :
- Paracitamol 500 mg 3x1

2. Rabu/19/01/2022 Penurunan curah jantung 19.15 1. Mengidenifikasi S:

b/d perubahan frekuensi tanda/gejala primer - Klien mengatakan sesak
jantung penurunan curah jantung O :
19.20 (meliputi : dispneu) dengan - KU lemah
hasil pasien mengatakan - Klien terpasang O2 masker 8 liter
sesak R :34x/mnt - TTV :
19.25
2. Memonitor tekanan darah TD : 106/60 mmHg
dengan hasil 136/86 mmHg N : 80x/mnt
19.30 3. Memonitor saturasi oksigen S : 36,50C
dengan hasil SpO2 90% RR : 36x/mnt
4. Memposisikan semifowler - SPO2 : 93%
20.00
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
 atau fowler dengan hasil
klien diberi posisi semi
fowler dan dapat mengubah A : Masalah belum teratasi
posisi fowler dengan
sendirinya P : Lanjutkan intervensi

5. Berkolaborasi pemberian 1. Identifikasi tanda/gekala

obat primer penurunan curah

- Furosemide 1 amp/IV jantung (meliputi : dispnea)

2. Monitor tekanan darah
- Alprozolam 0,5 mg 1x1
3. Monitor saturasi oksigen
tablet
4. Posisikan pasien semi-
- Isosrbide Dinitrat (ISDN)
Fowler atau Fowler
5 mg 3x1 tablet
5. Kolaborasi pemberian obat

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

1. 18 januari 2022 Nyeri akut b/d S:
07:00 Wita agen cederah - klien mengatakan nyeri pada
biologis dada tembus belakang
- nyeri seprti ditusuk-tusuk

O:
- KU lemah
- Klien nampak meringis
- Skala nyeri 5
- TTV :
TD : 136/86 mmHg
N : 100x/mnt
S : 36,50C
RR : 34x/mnt
- SPO2 : 90%

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2 18 januari 2022 Penurunan curah S :

07:00 Wita jantung b/d - Klien mengatakan sesak
perubahan - Klien mengatakan lemas
frekuensi
jantung O:
- KU lemah
- Klien terpasang O2 masker 8 liter
- TTV :
TD : 136/86 mmHg

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 N : 100x/mnt
S : 36,50C
RR : 34x/mnt
- SPO2 : 90%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 19 januari 2022 Resiko Infeksi S :

21:00 Wita berhubungan - klien mengatakan dada sudah
dengan invasi tidak terlalu terasa nyeri
kuman O:
- KU lemah
- Skala nyeri 2
- TTV :
TD : 106/60 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36,50C
RR : 36x/mnt
- SPO2 : 93%

A : masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

4. 19 januari 2022 Ansietas S:

21:00 Wita berhubungan - Klien mengatakan sesak
dengan kurang O :
terpapar - KU lemah
informasi - Klien terpasang O2 masker 8 liter
- TTV :

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 TD : 106/60 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36,50C
RR : 36x/mnt
- SPO2 : 93%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS