LAPORAN PENDAHULUAN

ILEUS OBSTRUKTIF

OLEH
PUTRI NOVIANDINI DAHLAN
PO7120421027

PRECEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS PALU
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

ILEUS OBSTRUKTIF

KONSEP MEDIK

A. Pengertian
Ileus adalah gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang
saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total. Obstruksi usus
biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat.
Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus
merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindkan pembedahan
darurat bila penderita ingin tetap hidup (Nanda Nic Noc, 2015).

Ada 2 tipe obstruksi yaitu :

1. Mekanis (ileus)
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik .
ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat
karsinoma yang melingkari . Misalnya, intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma
stenosis, obstruksi batu empedu , striktura, perlengketan, hernia dan abses.
2. Neurogenik / fungsional ( ileus paralitik)
Keadaan dimana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik
untuk menyalurkan isisnya. Ileus paralitik ini bukan suatu penyakit promer usus
melainkan akibat dari berbagai penyakit primer , tindakan operasi yang
berhubungan dengan rongga perut , toksin dan obat-obatan yang dapat
mempengaruhi kontraksi otot polos usus.
B. Penyebab
Etiologi dari ileus obstruktif dalam Nanda Nic Noc 2015 adalah sebagai berikut :
1. Perlengketan
Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada
jaringan parut setelah pembedahan abdomen
2. Intusepsi
Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya
akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya
oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering
terjadi pada anak-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam
 dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam
usus besar (kolon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.
3. Volvulus
Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian
menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gulungan usus yang terjadi amat
distensi.
4. Hernia
Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen
5. Tumor
Tumor yang ada didalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus
menyebabkan tekanan pada dinding usus
6. Kelainan Kongenital

C. Manifestasi Klinik
1. Distensi abdomen

2. Muntah

3. Nyeri konstan distensi

4. Bising usus tenang atau tidak ada secara klasik dapat ditemukan tetapi temuan
yang tidak konsisten
5. Pemeriksaan laboratorium sering kali normal
6. Foto polos memperlihatkan loop usus halus yang berdilatasi dengan batas udara-
cairan .
7. Sulit dibedakan dengan ileus obstruktif tetapi distensi seluruh panjang kolon lebih
sering terjadi pada ileus paralitik .

D. Patofisiologi
Menurut Ester (2001 : 49) pathofisiologi dari obstruksi usus atau illeus adalah:
Secara normal 7-8 cairan kaya elektrolit disekresi oleh usus dan kebanyakan
direabsorbsi, bila usus tersumbat, cairan ini sebagian tertahan dalam usus dan sebagian
dieliminasi melalui muntah, yang menyebabkan pengurangan besar volume darah
sirkulasi. Mengakibatkan hipotensi, syok hipovolemik dan penurunan aliran darah ginjal
dan serebral. Pada awitan obstruksi, cairan dan udara terkumpul pada bagian proksimal
sisi yang bermasalah, menyebabkan distensi. Manifestasi terjadinya lebih cepat dan
 lebih tegas pada blok usus halus karena usus halus lebih sempit dan secara normal lebih
aktif, volume besar sekresi dari usus halus menambah distensi, sekresi satu-satunya
yang yang bermakna dari usus besar adalah mukus.
Distensi menyebabkan peningkatan sementara pada peristaltik saat
usus berusaha untuk mendorong material melalui area yang tersumbat. Dalam beberapa
jam peningkatan peristaltik dan usus memperlambat proses yang disebabkan oleh
obstruksi. Peningkatan tekanan dalam usus mengurangi absorbsinya, peningkatan
retensi cairan masih tetap berlanjut segera, tekanan intralumen aliran balik vena, yang
meninkatkan permeabilitas kapiler dan memungkinkan plasma ekstra arteri yang
menyebabkan nekrosis dan peritonitis.

E. Pathway Keperawatan
F. Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami
obstruksi untuk mencegah perforasi . Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan .
Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu
penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan
oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus dirawat dirumah sakit (Nanda Nic
Noc, 2015)
a. Persiapan
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi, dan
mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan
juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan
optimum tercapai barulah dilakukan laparotomi. Pada obstruksi parsial atau
karsinomatosis abdomen ditangani dengan pemantauan dan konservatif.
b. Operasi
Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ- organ vital
berfungsi dengan baik. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan
sesegera mungkin . Tindakan bedah dilakukan bila ada strangulasi, obstruksi
lengkap, hernia inkarserata. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif
(dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter)
c. Pasca bedah
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan
elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori
yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan
paralitik .

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada ileus obstruktif menurut Hasdianah & Suprapto (2014),
sebagai berikut :
1. Pemeriksaan laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus pada urinalisa, berat
jenis bisa meningkatkan dan ketonuria yang menunjukan adanya dehidrasi dan
asidosis metabolic . Leukosit normal atau sedikit meningkat, jika sudah tinggi
kemungkinan sudah terjadi peritonitis, kimia darah sering adanya gangguan
elektrolit.
 2. Pemeriksaan sinar X : otot polos , menunjukan kuantitas abnormal dari gas dan
cairan dalam usus dan menunjukan adanya udara di diafragma dan terjadi perforasi
usus.
3. Enema barium : diindikasikan untuk di invaginasi
4. Endoskopi abdomen : diindikasikan bila dicurigai adanya volvulus.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Fokus
Fokus Pengkajian Keperawatan :
1. Riwayat kesehatan atau perawatan meliputi :
Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit . Biasanya klien datang karena ada
masalah dibagian sistem pencernaannya
Riwayat kesehatan sekarang . sering untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
nyeri pada bagian abdomen .
Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada riwayat penyakit degeneratif dalam keluarga
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: Lemah, kesadaran menurun sampai syok hipovolemi, tanda-tanda
vital meningkat, suhu(39oC), pernapasan (24x/mnt), nadi (110x/mnt) tekanan darah
(130/90 mmHg)
1) Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelelahan dan ngantuk.
Tanda : Kesulitan ambulasi
2) Sirkulasi
Gejala : Takikardia, pucat, hipotensi ( tanda syok)
3) Eliminasi
Gejala : Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasi dan
Flatus
Tanda : Perubahan warna urine dan feces
4) Makanan/cairan
Gejala :anoreksia,mual/muntah dan hausterusmenerus.
Tanda : muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa
pecah-pecah. Kulit buruk.
 5) Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat
kolik.
Tanda : Distensi abdomen dan nyeri tekan
6) Pernapasan
Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan,
Tanda : Napas pendek dan dangkal
7) Diagnostik Test
 Pemeriksaan sinar X: akan menunjukkan kuantitas abnormal dari gas dan
cairan dalam usus.
 Pemeriksaan simtologi
 Hb dan PCV: meningkat akibat dehidrasi
 Leukosit: normal atau sedikit meningkat Ureum dan eletrolit: ureum
meningkat, Na+ dan Cl- rendah
 Rontgen toraks: diafragma meninggi akibat distensi
abdomen
 Rontgen abdomen dalam posisi telentang: mencari penyebab (batu empedu,
volvulus, hernia)
 Sigmoidoskopi: menunjukkan tempat obstruktif.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan pada pasien ileus obstruktif
1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema.
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen d. Gangguan
pola eliminasi: konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus.
4. Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen
5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
 C. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan
Definisi : penurunan cairan intravaskular, ·         Hydration
interstisial, dan atau intraseluler. Ini ·         Nutritional Status: Food and Fluid
mengacu pada dehidrasi, kehilangan
cairan saat tanpa perubahan pada natrium Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik
·         Perubahan status mental
·         Penurunan tekanan darah
·         Penurunan tekanan nadi
·         Penurunan volume nadi
·         Penurunan turgor kulit
·         Penurunan turgor lidah
·         Penurunan haluaran urin
·         Penurunan pengisisan vena
·         Membran mukosa kering
·         Kulit kering
·         Peningkatan hematokrit
·         Peningkatan suhu tubuh
·         Peningkatan frekwensi nadi
·         Peningkatan kosentrasi urin
·         Penurunan berat badan
·         Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
·         Fluid balance
·         Intake
·         Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
·          Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
·        Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebihan
Rencana Tindakan
NIC
Fluid management
·         Timbang popok/pembalut jika di perlukan
·         Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
·         Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),
jika diperlukan
·         Monitor vital sign
·         Monitor masu kan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
·         Kolaborasikan pemberian cairan IV
·         Monitor status nutrisi
·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·         Dorong masukan oral
·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·         Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
·         Kolaborasi dengan dokter
·         Atur kemungkinan tranfusi
·         Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
·         Monitor status cairan termasuk intake dan output
cairan
·         Pelihara IV line
·         Monitor tingkat Hb dan hematokrit
·         Monitor tanda vital
·         Monitor respon pasien terhadap penambahan
 ·         Haus
·         Kelemahan
Faktor Yang Berhubungan
 Kehilangan cairan aktif
·        Kegagalan mekanisme regulasi
2. Kelebihan volume cairan
Definisi : Peningkatan retensi cairan
isotonik
Batasan Karakteristik :
 Bunyi napas adventisius
 Gangguan elektrolit
 Anasarka
 Ansietas
 Azotemia
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan status mental
 Perubahan pola pernapasan
 Penurunan hematrokrit
 Penurunan hemoglobin
 Dispnea
 Edema
 Peningkatan tekanan vena sentral
 Asupan melebihi haluaran
 Distensi vena jugularis
 Oliguria
NOC
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil :
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dvspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
 Terbebas dan kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
Menjelaskan indikator kelebihan cairan
cairan
·         Monitor berat badan
·         Dorong pasien untuk menambah intake oral
·         Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume cairan
·         Monitor adanya tanda gagal ginjal
NIC
Fluid management
- Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
- Monitor status hemodinamik termasuk
CVP,MAP, PAP dan PCWP
- Monitor vital sign
- Montor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP, edema, distensi vena leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori
- Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
  Ortopnea
 Efusi pleura
 Refleksi hepatojugular positif
 Perubahan tekanan arteri pulmunal
 Kongesti pulmunal
 Gelisah
 Perubahan berat jenis urin
 Bunyi jantung S3
 Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
Faktor Yang Berhubungan :
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
Kelebihan asupan Natrium
3. Kekurangan volume cairan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertukaran udara per menit
 Menggunakan otot pernafasan
tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Orthopnea
Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
muncul memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dan
ketidakseimbangan cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)
- Monitor berat badan, BP, HR, dan RR
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akurat intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 Perubahan penyimpangan dada
 Nafas pendek
 Assumption of 3-point position
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
 Peningkatan diameter anterior-
posterior
 Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
 Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
 Timing rasio
 Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
 Hiperventilasi
 Deformitas tulang
 Kelainan bentuk dinding dada
 Penurunan energi/kelelahan
 Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
 Obesitas
 Posisi tubuh
 Kelelahan otot pernafasan
 Hipoventilasi sindrom
(klien tidak merasa tercekik, irama tambahan
nafas, frekuensi pernafasan dalam  Lakukan suction pada mayo
rentang normal, tidak ada suara nafas  Berikan bronkodilator bila perlu
abnormal)  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
 Tanda Tanda vital dalam rentang Lembab
normal (tekanan darah, nadi,  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
pernafasan) keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
  Nyeri  Monitor pola pernapasan abnormal
 Kecemasan  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Disfungsi Neuromuskuler  Monitor sianosis perifer
 Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
 Perlukaan pada jaringan syaraf tulang yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
belakang  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Imaturitas Neurologis

4. Nyeri akut NOC : NIC :

Definisi : pengalaman sensori dan  Pain level Pain Management
emosional yang tidak menyenangkan  Pain control - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
yang muncul akibat kerusakan jaringan  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi,
yang aktual atau potensial atau Kriteria hasil : kualitas, dan faktor presipitasi
digambarkan dalam hal kerusakan  Mampu mengontrol nyeri (tahu - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
sedemikian rupa (International penyebab nyeri, mampu menggunakan - Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk
Association for the study of pain) : tehnik nonfarmakologi untuk mngetahui pengalaman nyeri pasien
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari mengurangi nyeri, mencari bantuan) - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
intensitas ringan hingga berat dengan  Melapoorkan bahwa nyri berkurang - Evaluasi pengalaman nyeri
akhir yang dapat di antisipasi atau di dengan menggunakan manajemen nyeri masa lampau
prediksi dan berlangsung <6 bulan.  Mampu mengenali nyeri (skala, - Evaluasi bersama pasien dan im kesehatan lain
Batasan karakteristik : intensitas, frekwensi, dan tanda nyeri) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
 Perubahan selera makan  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri lampau
 Perubahan tekanan darah berkurang - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Perubahan frekwensi janung menemukan dukungan
 Perubahan frekwensi pernapasan - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
 Laporan isyarat nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
 Diaforesis kebisingan
 Perilaku distraksi (mis. berjalan - Kurangi faktor prepitasi nyeri
mondar mandir mencari orang lain - Plih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
 dan atau aktivitas lain, aktivitas yang
berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis.
gelisah, merengek, menangis)
 Masker wajah (mis. mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada 1
fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis. gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
 Agen cedera (mis. biologis, zat kimia,
fisik, psikologis)
nonfarmakologi dan interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
itervensi
- Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
- Berikan analgetk untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
frekwensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari 1
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
- Pilih rute pemiberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah saat nyeri
hebat

5. Ansietas
Definisi : perasaan tidak nyaman atau
kekhwatiran yang samar disertai respon
autonomy (sumber sering kali tidak
spesifik atau tidak diketahui oleh
individu), perasaan takut yang disebabkan
oleh anstipasi terhadap bahaya hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan adanya
bahaya dan memampukan individu untuk
bertindak menghadapi ancaman.
Batasan karakteristik :
- Perilaku
- Penurunan produktivitas
- Gerakan yang ireleven
- Gelisah
- Melihat sepintas
- Insomnia
- Kontak mata yang buruk
- Mengekspresikan kekhwatiran
karena perubahan alam peristiwa
hidup
- Agitasi
- Mengintai
- Tampak waspada
- Affektif
NOC
 Anxiety self-control
 Anxiety level
 Coping
Kriteria hasil:
 Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk mengontrol
cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala.
NIC
Anxiety reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
- Jelakan semua prosedu dan apa yang dirasakan
selama prosedur
- Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
- Dorong keluarga untuk menemani anak
- Lakukan back / neck rub
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan
kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
- Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
- Berikan obat untuk kecemasan
 - Gelisah, distress
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Rasa nyeri yang meningkat
ketidakberdayaan
- khawatir
- Fisiologis
- Wajah tegang, tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Gemetar
- Simpatik
- Anoreksia
- Diare, mulut kring
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan TD
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan frekuwensi
pernapasan
- Kesulitan bernapas
- Lemah
- Parasimpatik
- Nyeri abdomen
- Penurunan TD
- Diare, mual
- Letih, gangguan tidu
- Kognitif
 - Kesulitan berkonsentrasi
- Penurunan kemampuan untuk
belajar
- Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masaalah
- Ketakutan
- Lupa, gangguan perhatian
- Melamun
- Cenderung menyalahkan orang lain
Faktor yang berhubungan
- Infeksi
- Stress, ancaman kematian
- Kebutuhan yang tidak dipenuhi
- Penularan penyakit interpersonal
- Penyalahgunaan zat
- Terkait keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

Dermawan,D. T. R. (2010). Keperawatan Medikal Bedah ( Sistem Pencernaan ).

Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Kozier,dkk. 2016. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Ed,7. Vol,1. EGC. Jakarta.

Nurarif,Amin Huda.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis &

Nanda Nic-Noc.Jilid 1.Yogyakarta:Mediaction Publishing.

Riyadi, Sujono. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Pustaka Belajar. Yogyakarta