OBSTRUKSI ILEUS Definisi Ileus Obstruktif adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi

usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltic usus sementara. Klasifikasi 1. Ileus Mekanik Lokasi Obstruksi

Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum Letak Tengah : Ileum Terminal Letak Rendah : Colon-Sigmoid-Rectum Parsial : menyumbat lumen sebagian Simple/Komplit: menyumbat lumen total Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa 6

Stadium

2. Ileus Neurogenik Adinamik : Ileus Paralitik Dinamik : Ileus Spastik 3. Ileus Vaskuler : Intestinal ischemia Etiologi Penyebab obstruksi pada usus halus dapat dibagi menjadi 3 yaitu obstruksi pada ekstraluminal, obstruksi intrinsik dan obstruksi intraluminal. Obstruksi ekstraluminal misalnya adhesi, hernia, karsinoma dan abses. Obstruksi intrinsik pada dinding usus seperti tumor primer. Dan obstruksi intraluminal seperti enteroliths, gallstones dan adanya benda asing. Penyebab tersebut dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Tabel 1. Penyebab Ileus Obstruksi Lesi ekstrinsik pada dinding usus 1

Adhesi (postoperative) Hernia (inguinal, femoral, umbilical) Neoplasma Abses intraabdominal Lesi intrinsic Kongenital (Malrotasi, kista) Inflamasi (Chrons Disease, Divertikulitis) Neoplasma Traumatik Intusepsi Obstruksi intraluminal Gallstone Enterolith Adhesi, hernia inkarserata dan keganasan usus besar paling sering menyebabkan obstruksi. Pada adhesi, onsetnya terjadi secara tiba - tiba dengan keluhan perut membesar dan nyeri perut. Dari 60% kasus ileus obstruksi di USA, penyebab terbanyak adhesi yaitu pada operasi ginekologik, appendektomi dan reseksi kolorektal. Ileus obstruksi karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari rongga peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pasca operasi. Adhesi dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal atau multipel. Terdapat juga etiologi ini di bahagikan berdasarkan klasifikasi ileus obstruksi itu sendiri. Berdasarkan pembagian tersebut etiologi ileus obstruksi dapat di bagikan seperti berikut : 1. Ileus Obstruktif a. Hernia Inkarserata b. Non Hernia i. Penyempitan lumen usus

Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis. Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan. Ekstra lumen : Tumor intraabdomen.

ii. Adhesi iii. Invaginasi iv. Volvulus v. Malformasi Usus 2. Ileus Paralitik a. Pembedahan Abdomen b. Trauma abdomen c. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis d. Pneumonia e. Sepsis f. Serangan Jantung g. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium h. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot i. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi j. Mesenteric ischemia Patogenesis Secara garis besar, obstruksi usus disebabkan oleh 2 faktor : 1. Faktor mekanis: Obstruksi mekanis terjadi karena 3 hal : 1. a. Penyempitan lumen usus Ada 3 sebab terjadinya penyempitan : Strictura dinding usus, bisa disebabkan karena : i. Penyebab kongenital Contoh : atresia, stenosis, imperforate anus (lubang anus tidak ada) ii. Penyebab acquired Oleh peradangan, trauma, gangguan vaskuler pada dinding dan ada tumor pada dindingnya b. c. Obturasi (sama sekali tertutup) Kompresi dari luar usus (contoh tumor, dll)

2. 3. 4. 5.

Adhesi (perlekatan) dan adanya band (ada jaringan seperti tali). Bisa terbentuk secara kongenital atau peradangan, traumatic, atau neoplasma Hernia (internal atau eksternal) Volvulus Intususepsi

2. Faktor persarafan (gangguan persarafan usus): Obstruksi karena gangguan pada saraf, ada 2 bagian : 1. 2. Paralitic ileus (adynamic) Spastic ileus (dynamic)

3. Faktor Vaskular : Obstruksi karena gangguan aliran darah dinding usus : Contoh karena trombosis dari mesenterium atau embolism Trombosis dan embolism adalah 2 hal yang berbeda, persamaannya adalah keduanya membuat darah membeku. Perbedaannya : Emboli = berasal dari tempat yang jauh lalu menyangkut di pembuluh darah yang menyempit Trombosis = darah membeku karena di tempat itu sendiri ada gangguan Iatrogenik Biasanya ileus atau obstruksi karena pengaruh obat-obatan Contoh : hipokalemia paralitic ileus, obat antihipertensi, obat spasmolitica Patofisiologi Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan

diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Obstruksi Mekanik Simple. Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membran mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian. Obstruksi Strangulata. Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata, volvulus, intususepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi edema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi. Manifestasi Klinik 1. Subyektif - Anamnesis Gejala Utama: Nyeri-Kolik
Obstruksi usus

halus : kolik dirasakan disekitar umbilicus

 Obstruksi kolon

: kolik dirasakan disekitar suprapubik.

Muntah
Stenosis

Pilorus : Encer dan asam halus : Berwarna kehijauan : onset muntah lama.

Obstruksi usus

Obstruksi kolon

Perut Kembung (distensi)

Konstipasi Tidak Tidak

ada defekasi ada flatus

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah. Penegakan Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang Obyektif - Pemeriksaan Fisik A. Strangulasi Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti:

Takikardia Pireksia (demam) Lokal tenderness dan guarding Rebound tenderness Nyeri lokal Hilangnya suara usus lokal

Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi B. Obstruksi

Inspeksi

Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.

Auskultasi Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

Perkusi Hipertimpani Palpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. Rectal Toucher Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma Feses yang mengeras : skibala Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

Radiologi Foto Polos: Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan airfluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

C. Paralitik Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa air-fluid level. Pemeriksaan Penunjang A. Laboratorium

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda shock, dehidrasi dan ketosis. B. Radiologik Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan air fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi. CT scan kadang - kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. Penatalaksanaan Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal

Resusitasi

Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.

Farmakologis Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.

Operatif Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi. Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka

tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. (a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata nonstrangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. (b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal, Crohn disease, dan sebagainya. (c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. (d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinoma colon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadangkadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri

maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mulamula dilakukan kolostomi saja, kemudian dilakukan reseksi usus dan anastomosis. Komplikasi Komplikasi dari ileus antara lain terjadinya :

Nekrosis usus, perforasi usus, Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, Gangguan elektrolit, Meninggal.

Prognosis

Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

10