MAKALAH ILEUS OBSTRUKSI

BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan gastrointestinal seperti keluhan sakit perut merupakan penyebab

terbanyak penderita mencari pertolongan medis walaupun gangguan gastrointestinal
tidak secara langsung menyebabkan kematian seperti penyakit kardiovaskuler.
Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosis ileus. Di amerika
diperkirakan sekitar 300.000-400.000 penderita ileus setiap tahunnya. Di indonesia
tercatat ada 7059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap
dan 7024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Departemen Kesehatan
Indonesia.

Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering

dijumpai, merupakan 60–70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan
appendicitis akuta. Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah
adhesi/streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan operasi obstetri-
ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh kemajuan di
bidang diagnostik kelainan abdominalis. Gawat perut dapat disebabkan oleh kelainan di
dalam abdomen berupa inflamasi, dan penyulitnya, ileus obstruktif, iskemik, dan
perdarahan. Sebagian kelainan dapat disebabkan oleh cedera langsung atau tidak
langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan. Ada 3 hal yang
tetap menarik untuk diketahui/diselidiki tentang obstruksi ileus, ialah :

1. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus.

2. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universil tetapi
untuk mengetahui proses patologik yang sebenarnya di dalam rongga
abdomen tetap merupakan hal yang sulit.
3. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran klinik
khas yang dapat mendukungnya.

Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obstruksi ileus dengan cara yang
sebaik-baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang bekerja dalam satu tim
dengan tujuan untuk mencapai 4 keuntungan :

1. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada saat keadaan
umum penderita optimal.
2. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat.
3. Mencegah laparotomi negatif.
4. Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan penyebab
obstruksinya
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi:

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus
akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus Obstruktif adalah
kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan
mekanik. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltic usus sementara.

2.2 Klasifikasi:

1. Ileus Mekanik/Obstruksi

Lokasi Obstruksi

 Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum

 Letak Tengah : Ileum Terminal
 Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

Letak Tinggi Letak Tengah Letak Rendah

Stadium

 Parsial : menyumbat lumen sebagian

 Simple/Komplit: menyumbat lumen total
 Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa 6

2. Ileus Neurogenik

 Adinamik : Ileus Paralitik

 Dinamik : Ileus Spastik

3. Ileus Vaskuler : Intestinal ischemia

2.3 Etiologi:
Penyebab obstruksi pada usus halus dapat dibagi menjadi 3 yaitu obstruksi pada
ekstraluminal, obstruksi intrinsik dan obstruksi intraluminal. Obstruksi ekstraluminal
misalnya adhesi, hernia, karsinoma dan abses. Obstruksi intrinsik pada dinding usus
seperti tumor primer. Dan obstruksi intraluminal seperti enteroliths, gallstones dan
adanya benda asing. Penyebab tersebut dapat dilihat pada gambar dan tabel di bawah
ini.

Tabel 1 Penyebab Ileus Obstruksi

Lesi ekstrinsik pada dinding usus

 Adhesi (postoperative)
 Hernia (inguinal, femoral, umbilical)
 Neoplasma
 Abses intraabdominal

Lesi intrinsic

 Kongenital (Malrotasi, kista)

 Inflamasi (Chron’s Disease, Divertikulitis)
 Neoplasma
  Traumatik
 Intusepsi

Obstruksi intraluminal

 Gallstone
 Enterolith

Adhesi, hernia inkarserata dan keganasan usus besar paling sering menyebabkan
obstruksi. Pada adhesi, onsetnya terjadi secara tiba - tiba dengan keluhan perut
membesar dan nyeri perut. Dari 60% kasus ileus obstruksi di USA, penyebab terbanyak
adhesi yaitu pada operasi ginekologik, appendektomi dan reseksi kolorektal.

Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari
rongga peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pasca operasi. Adhesi
dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal atau multipel.

Terdapat juga etiologi ini di bahagikan berdasarkan klasifikasi ileus obstruksi itu
sendiri. Berdasarkan pembahagian tersebut etiologi ileus obstruksi dapat di bahagikan
seperti berikut :

1. Ileus Obstruktif

a. Hernia Inkarserata

b. Non Hernia

1) Penyempitan lumen usus

 Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis.

 Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan.
 Ekstra lumen : Tumor intraabdomen.

2) Adhesi
3) Invaginasi
4) Volvulus
5) Malformasi Usus
2. Ileus Paralitik

a. Pembedahan Abdomen

b. Trauma abdomen

c. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis

d. Pneumonia

e. Sepsis

f. Serangan Jantung

g. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium

h. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot

i. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi

j. Mesenteric ischemia

2.4 Patogenesis:

Secara garis besar, obstruksi usus disebabkan oleh 2 faktor :

1. Faktor mekanis:

Obstruksi mekanis terjadi karena 3 hal :

1. Penyempitan lumen usus

Ada 3 sebab terjadinya penyempitan :

a. Strictura dinding usus, bisa disebabkan karena :

i. Penyebab kongenital

Contoh : atresia, stenosis, imperforate anus (lubang anus tidak ada)

ii. Penyebab acquired

Oleh peradangan, trauma, gangguan vaskuler pada dinding dan ada tumor pada
dindingnya

b. Obturasi (sama sekali tertutup)

c. kompresi dari luar usus (contoh tumor, dll)

2. Adhesi (perlekatan) dan adanya band (ada jaringan seperti tali). Bisa terbentuk
secara kongenital atau peradangan, traumatic, atau neoplasma.

3. Hernia (internal atau eksternal)

4. Volvulus

5. Intussusepsi

2. Faktor persarafan (ggn persarafan usus):

Obstruksi karena gangguan pada saraf, ada 2 bagian :

1. Paralitic ileus (adynamic)

2. Spastic ileus (dynamic)

3. Faktor Vaskular :

Obstruksi karena gangguan aliran darah dinding usus :

Contoh karena trombosis dari mesenterium atau embolism.

Trombosis dan embolism adalah 2 hal yang berbeda, persamaannya adalah keduanya
membuat darah membeku. Perbedaannya :

Emboli = berasal dari tempat yang jauh lalu nyangkut di pembuluh darah yg menyempit

Trombosis = darah membeku karena di tempat itu sendiri ada gangguan Iatrogenik

Biasanya ileus atau obstruksi karena pengaruh obat-obatan

Contoh : hipokalemia à paralitic ileus, obat antihipertensi, obat spasmolitica

2.5 Patofisiologi :

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa
memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau
fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat
dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat,
kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.

Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus dapat dilihat pada Gambar-2.1.
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70%
dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan
pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan
diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari10, tidak adanya absorpsi dapat
mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus
setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit.
Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang
mengakibatkan syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan
dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran
setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek
lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas
akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum
dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Obstruksi Mekanik Simple.

Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan
neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam
jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan
bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan
dinding usus menjadi udema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan
sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi
sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi,
peritonitis, dan kematian.

Obstruksi Strangulata.

Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan

hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya
berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan
iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus
menjadi gangrene dan perforasi.

2.6 Menifestasi Klinik 2,3,8 :

1. Subyektif - Anamnesis

Gejala Utama:

Ø Nyeri-Kolik

 Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilicus

 Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.

Ø Muntah

 Stenosis Pilorus : Encer dan asam

 Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan
 Obstruksi kolon : onset muntah lama.

Ø Perut Kembung (distensi)

 Konstipasi
 Tidak ada defekasi
 Tidak ada flatus
Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan
adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar
berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat
nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus
pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai
ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.

2. Obyektif - Pemeriksaan Fisik

A. Strangulasi

Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti:

 Takikardia
 Pireksia (demam)
 Lokal tenderness dan guarding
 Rebound tenderness
 Nyeri local
 Hilangnya suara usus local

Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi

B. Obstruksi

 Inspeksi
Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio
inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada
Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi
dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.
 Auskultasi
Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising
usus dan peristaltik melemah sampai hilang.
 Perkusi
Hipertimpani
 Palpasi
Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.
 Rectal Toucher

Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma

Feses yang mengeras : skibala

Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi

Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

  Radiologi
Foto Polos:

Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan air-fluid
level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium
enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan
volvulus.

C. Paralitik

Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen
yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan
pelebaran udara usus halus atau besar tanpa air-fluid level.
Tabel 2 : Perbandingan Klinis Bermacam- macam Ileus

3. Pemeriksaan Penunjang :

A. Laboratorium

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi

sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam
resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya
ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal.
Peningkatan serum amilase sering didapatkan.Leukositosis menunjukkan adanya
iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi
dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat
dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit.
Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat,
dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda shock, dehidrasi dan ketosis.

B. Radiologik 3,7,9,10

Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto
polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen
mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas
84% pada obstruksi kolon.

Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran “step ladder dan air fluid level”
terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika
terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa
yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak
menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena
dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.

CT scan kadang - kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus
halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi
usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan.

2.7 Penatalaksanaan 7,9,11,12,13,14 :

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan,
menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan
syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan
fungsi usus kembali normal

 Resusitasi

Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda vital,
dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan
gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti
ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda
vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga
pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung,
mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.

 Farmakologis

Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis.
Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.

 Operatif

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah

sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik
bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut ini
beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi.
Tabel 3: Tindakan operasi berdasarkan situasi

Situations necessitating emergent operation

Incarcerated, strangulated hernias

Peritonitis

Pneumatosis cystoides intestinalis

Pneumoperitoneum

Suspected or proven intestinal strangulation

Closed-loop obstruction

Nonsigmoid colonic volvulus

Sigmoid volvulus associated with toxicity or peritoneal signs

Complete bowel obstruction

Situations necessitating urgent operation

Progressive bowel obstruction at any time after nonoperative measures

are started

Failure to improve with conservative therapy within 24—48 hr

Early postoperative technical complications

Situations in which delayed operation is usually safe

Immediate postoperative obstruction

Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka
tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal
sangat diperlukan.

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi
ileus.

(a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana
untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-
strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

(b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang “melewati” bagian usus
yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.
(c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,
misalnya pada Ca stadium lanjut.

(d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung
usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,
invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang
dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun
karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula
dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

2.8 Komplikasi 11,12 :

Komplikasi dari ileus antara lain terjadinya :

o nekrosis usus, perforasi usus,

o Sepsis,

o Syok-dehidrasi,

o Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi,

o Pneumonia aspirasi dari proses muntah,

o Gangguan elektrolit,

o Meninggal

2.9 Prognosis 11,12 :

o Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat

segera dilakukan.

o Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau

komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3

o Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

DAFTAR PUSTAKA

1. dr. Niko M. Mana f dan dr. H. Kartadinata : Obstruksi Ileus di Cermin Dunia
Kedokteran No. 29, 1983.
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_ObstruksiIleus.pdf/06_ObstruksiIleus.html.

2. Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal:
181-192

3. Anonymous. Ileus. [Online].2007 September 13 [cited 2008 May 19];[6 screens].

Available from:URL:http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html.

4. Anonym. Mechanical Intestinal Obstruction. http://www.Merck.com.

5. Anonym. Ileus. http://www.Merck.com.

6. Evers BM. Small intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mttox
KL,editors. Sabiston textbook of surgery. The biological basis of modern surgical
practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;2004. p.1323 - 1342.

7. Yates K. Bowel obstruction. In: Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown AFT,
Heyworth T, editors. Textbook of adult emergency medicine. 2nd ed. New York: Churchill
Livingstone;2004. p.306-9.

8. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D,

Giannopoulos P,et al. Acute mechanical bowel obstruction:clinical presentation,
etiology, management and outcome. World Journal of gastroenterology. 2007 January
21;13(3):432-437. Available from:URL:http://www.wjgnet.com

9. Naude GP. Gastrointestinal failure in the ICU. In: Bongard FS, Sue DY, editors. A lange
medical book Current critical care diagnosis and treatment. 2nd ed. New York : McGraw-
Hill;2003. p. 383-88.

10. Price, S.A. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Editor: Price, S.A.,
McCarty, L., Wilson. Editor terjemahan: Wijaya, Caroline. Jakarta: EGC, 1994.

11. Wilson LM, Lester LB. Usus kecil dan usus besar. Dalam : Price SA, Wilson LM,editor.
Patofisiologi konsep klinis proses- proses penyakit. Alih bahasa: dr.Peter Anugerah.
Jakarta: EGC;1995. Hal.389 - 412.

12. Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2008 June 2];[6
screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com

13. Souba, Wiley W.; Fink, Mitchell P.; Jurkovich, Gregory J.; Kaiser, Larry R.; Pearce,
William H.; Pemberton, John H.; Soper, Nathaniel J, editors. Sigmoid volvulus
successfully decompressed by sigmoidoscopy. In : ACS Surgery: Principles & Practice,
2007 Edition. [Book on CD-ROM]
14. Manif Niko, Kartadinata. Obstruksi Ileus. Cermin Dunia Kedokteran No.29 [Online].
1983 [cited 2008 May 16];[3 screens]. Available from:
URL:http://www.portalkalbe.com/files/obstruksiileus.pdf.