FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk : 28 Desember 2022

Jam masuk : 13.20 wita
Ruangan : Cempaka
No register : 196035
Dx medis : Ileus obstruksi
Tanggal pengkajian : 02 Januari 2023

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Desa gunung keramat

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Desa lembah keramat
Habungan dengan klien : Adik kandung

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengatakan nyeri pada daerah perut dan dirasakan sampai tembus belakang, klien
Mengatakan nyeri uluhati

PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES PALU
2. Riwayat keluhan utama
Sebelum masuk rs 7 hari yang lalu klien mengatakan sering merasa nyeri pada daerah perut
dan nyeri dirasakan sampai tembus pada daerah belakang, klien juga mengatakan sering nyeri
uluhati, serta sering merasa mual, dan kurang nafsu makan

3. Keluhan saat pengkajian :

Klien mengatakan mengeluh nyeri pada perut bekas post operasi laparatomi nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dan nyeri terus menerus, klien mengatakan nyeri bertambah ketika saat
bergerak dan klien berhati-hati dalam menggerakan badannya
P : bekas post operasi laparatomi
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen
S : skal 6
T : nyeri dirasakan terus-menerus

4. Keluhan lain yang mnyertai :

Klien mengatakan pusing, keluarga klien mengatakan kebutuhan klien dibantu oleh keluarga,
klien Nampak meringis, klien Nampak lemas, klien mengatakan mual

5. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan kolestrol

6. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dikeluarga klian tidak mempunyai riwayat operasi penyakit yang sama
seperti dirasakan klien sekarang, klien mengatakan kakak dan adik klien mempunyai riwayat
penyakit hipertensi dan kolestrol seperti klien

7. Riwayat alergi (obat dan makanan)

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan

PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES PALU
C. GENOGRAM

PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES PALU
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
No Keterangan Sebelum Sakit
1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan kurang
memperhatikan kesehatannya
serta pengetahuan klian
tentang kesehatan pun sangat
minim/kurang
Saat Sakit
Klien mengatakan sering
memikirkan kesehatan
dan pengetahuan klien
tentang penyakit saat ini
sangat kurang

2. Pola metabolic nutrisi

- Frekuensi makan 3x sehari Hanya minum susu
- Nafsu makan Baik Kurang
- Porsi makan Seporsi dihabiskan 3-4 gelas/hari
- Pantangan makanan Tidak ada Hanya diperolehkan
minum susu
- Pola minum Teratur Tidak teratur
- Jumlah cairan/ hari 7-8 gelas/hari 5-6 gelas/hari

3. Pola istrahat
- Siang 2 jam 1 jam
- Malam 8 jam 5 jam
- Gangguan tidur Tidak ada Luka post operasi

4. Pola kebersihan diri

- Mandi 2x sehari Tidak pernah
- Sikat gigi 3x sehari 1x sehari
- Cuci rambut 1x sehari Tidak pernah
- Kebersihan kuku Seminggu sekali Tidak pernah

5. Pola eliminasi
- Bab
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
warna Kuning Kuning kecoklatan
- BAK
Frekuensi 4-8x sehari Terpasang kateter
warna Bening kekuningan Bening kekuningan
- Jumlah urine 800-1200 ml 600-1000 ml

PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES PALU
No Keterangan Sebelum sakit
6. Pola aktivitas Klien dapat melakukan
pekerjaannya sehari hari
dengan sendiri dan mudah
7. Pola persepsi diri Klien dapat menjalankan
(konsep diri) perannya dengan baik sebagai
ibu rumah tangga klien dapat
menerima keadaan dengan
lapangan dada
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan dapat
berhubungan baik dengan
orang lain dan orang-orang
disekitar lingkungannya
kemampuan komunikasi baik
9. Pola koping toleransi stres Klien mengatakan ketika ada
masalah selalu dibicarakan
dengan keluarga
10. Pola nilai kepercayaan Klien mengatakan mampu
spiritual menjalankan ibadah dengan
baik tanpa hambatan dan
tidak ada pertentangan
keyakinan dalam
menjalankan ibadah
POLTEKKES KEMENKES PALU
Saat sakit
Klien hanya terbaring
dan kebutuhannya
dibantu oleh keluarga
serta aktivitas klien
terbatas
Klien dapat menerima
kondisinya saat ini
dengan lapang dada dan
berharap bisa sembuh
dari penyakitnya
Klien mengatakan tidaka
ada masalah maupun
perubahan dalam
berkomunikasi ataupun
berhubungan dengan
orang lain maupun
dengan keluarga dekat
Klien dalam menghadapi
masalahnya sekarang
klien membutuhkan
support dan dukungan
dari keluarga
Klien mengatakan dalam
menjalankan ibadahnya
selama di RS jarang
karena klien mengaku
ada hambatan dalam
peegerakannya ketika
mau beribadah dan klien
pasrah dengan keadaan
saat ini
PROFESI NERS
E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 52 kg
BB saat ini : 49 kg
TB : 150 cm
Kesadaran : Compos mentis
Tanda – tanda vital : TD : 164/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5◦C
P : 20x/menit

1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala oval, rambut tampak beruban dan sedikit kotor
Palpasi : tidak ada luka atau jejas, tidak ada nyeri tekan

2. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada masalah pendengaran, tidak memakai alat bantu dengar
Palpasi : tidak ada serumen, tidak ada insfeksi dan nyeri tekan

3. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, konjung tiva anemis, ukuran pupil normal, tidak menggunakan alat
Bantu, sklera tidak ikterus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan edema

4. Hidung
Inspeksi : tidak ada secret dihidung, bentuk simetris, klien tidak terpasang O2
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

5. Mulut
Inspeksi : tidak ada kesulitan atau gangguan bicara, tidak mengalami kesulitan mengunyah
Atau menelan tidak ada benjolan digusi, Nampak gigi kuning, mukosa bibir kering
6. Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Dada
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi tidak ada penggunaan alat bantu otot nafas

PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES PALU
 Palpasi : ekspansi dinding dada seimbang
Auskultasi : tidak terdegar suara ronchi basah diparu
Perkusi : sonor

8. Jantung
Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis pada region 2-5 sanistra
Palpasi : teraba ictus cordis
Perkusi : pekak/datar
Auskultasi : normal lup dup

9. Abdomen
Inspeksi : perut klien tampak datar, pergerakan perut mengikuti pola nafas, bentuk simetris,
tampak ada luka post operasi
Palpasi : tidak ada edema pada abdomen, ada nyeri tekan pada luka post operasi, luka
Nampak
basah dan kemerahan
Auskultasi : peristaltic usus meningkat 16x/menit
Perkusi : kuadran kanan atas pekak hati
Kuadran kiri atas hipertimpani lambung
Kuadran kanan bawah timpani apendiks
Kuadran kiri bawah timpani kokon siymoid

10. Genetalia
Inspeksi : terpasang kateter, bentuk normal

11. Ekstrimitas atas

Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan, terpasang infus sebelah kiri, jari-jari lengkap
kekuatan otot tubuh
Palpasi : tidak ada edema dan nyeri tekan

12. Ekstrimitas bawah

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, kekuatan otot baik tidak Nampak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, akral teraba hangat, tidak ada edema

13. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tugor kulut baik
Palpasi : tidak ada kelainan pada kulit

PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES PALU
F. DATA PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan : 28 – 12- 2022

A. Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Leukosit (WBC) 4.6 ribu/uL 4.0-11.0
Hemoglobin (HGB) 15.0 g/dl 12-16
Eritrosit (RBC) 5.22* juta/uL 4,1-5,1
Trombosit (PLT) 247 pL 150-450
MCV 84.7 Pg 81-99
MCH 28.7 g/dl 27-31
MCHC 33.9 31-37
RDW-CV 13.7 Fl 11.5-14.5
MPV 7.0 6.5-9.5
Hematoktit (HCT) 44.2 36-47

Basophil 1.0 0-1

Eosinophil 3.7* 1-3
Neutrophil 65.7 50-70
Limfosit 19.0* 20-40
Monosit 10.6* 2-8
NLR 3.46* cu+off <3.13
ALC 874* Juta/L 1500
Glukosa sewaktu 173* mg/dl 60-140
albumin 3.8 g/dl 3.5-5.0

B. Pemeriksaan
Foto Abdomen 3 posisi :
- Dilatasi dominan small bowel
- Air fluid level (+) step lodder (+)
- Posuas linas kanan dan kiri simetris
- Preperitoneal fat line intak
- Tulang-tulang intak
Kesan :
- Small bowel obstruction

PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES PALU
G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS-\
- Amlodipin 10 mg 1x1 tab
- Aspilet 1x1 tab
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 12 jam

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan mengeluh nyeri perut
- Klien tampak meringis

post op laparatomi, nyeri dirasakan

- Klien tampak lemas

Seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus - Nampak kebutuhan klien dibantu

- Klien mengatakan nyeri dirasakan dengan keluarga

bertambah ketika bergerak - Klien tampak terbaring ditempat tidur

- Klien mengatakan sulit menggerakan

- Nampak luka post op

badannya karena ada luka post op

- Luka Nampak basah

laparatomi - Klien hanya minum susu

- Klien mengatakan mual - Skala nyeri 6

-. Klien mengatakan pusing

- Luka Nampak kemerahan
- Pengkajian nyeri - klien tampak tidak mampu merawat
P : Daerah luka post op laparatomi dirinya
Q : Tertusuk-tusuk

R : Abdomen

S:6

T : Terus-menerus

- klien mengatakan belum pernah mandi

selama di masuk RS
- klien mengatakan kebetuhannya di bantu
Oleh keluarga

PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES PALU
 ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

1 Ds :
- klien mengatakan nyeri pada Agen pencedera fisik Nyeri akut
abdomen (post op laparatomi)
- klien mengatakan nyeri bertambah
pada saat bergerak
- Status nyeri
P : Daerah luka post op laparatomi
Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S:4
T : Terus-menerus

Do :

- Klien tampak meringis

- Skala nyeri 4
- Klien tampak lemas

PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES PALU
2 Ds : Ketidakadekuatan Risiko infeksi
- Klien mengatakan nyeri pada perut pertahanan tubuh primer
bekas post operasi (kerusakan integritas kulit)
Akibat luka post operasi

Do :

- Klien tampak meringis

- Luka nampak kemerahan
- Luka nampak basah
- TTV = TD : 164/90 mmHg
N : 80 X
/m
S : 36,6 o
/c
P : 20 X
/m

NO Data Etiologi Masalah

1 Ds :
- klien mengatakan nyeri pada perut Penurunan Defisit perawatan diri
- klien mengatakan belum pernah motivasi/minat
mandi selama masuk di Rs
- klien mengatakan sulit bergerak
karena ada bekas post operasi

Do :

- Klien tampak hanya terbaring di

tempat tidur
- Klien tampak lemas
- Klien tampak belum mampu merawat
dirinya

PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES PALU