ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY I DENGAN

DIAGNOSA MEDIS ACS (ACUTE CORONARY SYDROME)

DI RUANG ICVCU RSUD. UNDATA PALU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk : 25 November 2022

Jam Masuk : 12.00
Ruangan : ICVCU
No. Register : 01.05.86.59
Dx Medis : ACS
Tanggal Pengkajian : 5 November 2022

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien
Nama :Ny. I
Umur : 77 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Irt
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jl Zebra Birobudi
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Umur :54 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jl Zebra Birobudir
Hubungan dengan Keluarga : Anak
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama saat Masuk RS
Klien masuk Ugd pada tanggal 25 November 2022 pada pukul 12:00 dengan
keluhan Nyeri dada
2. Riwayat Keluhan Utama
Klien masuk rumah sakit tanggal 25 November 2022 jam 12.00 dengan keluhan
nyeri dada yang dialami sejak satu hari sebelum masuk ke rumah sakit, nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk nyeri dirasakan hilang timbul, tamapak klien
meringis dengna skal nyeri 5
3. Keluhan utama Saat Pengkajian
Saat dikaji pada tanggal 5 November 2022, klien mengatakan nyeri dada
4. Keluhan Lain Yang Menyertai
P : Klien mengeluh nyeri dada
Q.: klien mengatakan nyeri seperti di tusuk- tusuk
R. : Dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbuh selama 15-30
Klien mengeluh mual dan klien mengeluh susah berjalan jauh klien mengatakan
keluhan nyeri dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, klien nampak meringis
kesakitan.
5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Saat dikaji klien mengatakan klien pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan
yang sama, klien mnegatakan sering control di dokter spesyalis jantung.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Dikeluarga klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti klien.
7. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat alergi obat-obatan juga makanan.

C. GENOGRAM
 Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal : Tinggal Serumah

: Perempuan : Keturun

: Klien : Menikah

Klien mengatakan ayah dan ibu klien sudah meninggal dan klien tidak
mengetahui penyebabnya, klien bersodara tiga dua sudah , meninggal, dan
suami klien bersdodara lima laki-laki semua, klien memiliki seorang anak
tunggal laiki-laki yang tinggal serumah dengan klien.

C. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi Menurut klien sehat Menurut klien sakit

kesehatan adalah ketika bisa adalah ketika tidak
melakukan aktivitas berdaya melakukan
sehari-hari seperti aktivitas seperti biasanya,
biasanya klien hanya terbaring
lemah ditempat tidur.
2. Pola metabolik Makan : Makan :
nutrisi Klien makan 3x sehari, Klien makan 2x sehari,
- Frekuensi nafsu makan baik, porsi dengan porsi makan tidak
makan makan dihabiskan, pasien di habiskan, klien hanya
tidak alergi terhadap makan beberapa sendok
- Nafsu makan makanan apapun. saja.
- Porsi makan Minum :
- Pantangan Klien minum 6-7 gelas Minum :
makan perhari (± 1800 ml) Klien minum dibatasi 2-3
Pola minum gelas perhari (± 500 ml)
- Fekuensi
minum
3. Pola istirahat Klien tidur siang pukul Klien mengatakan saat
/tidur 13.00-15.00 dan tidur sakit ini, klien sulit tidur,
- Siang malam pukul22.00-06.00. sering merasa tidak
- Malam klien mengatakan tidak nyaman, merasa gelisah.
Gangguantidur ada gangguan tidur
4. Pola kebersihan Klien mengatakan mandi Klien mengatakan selama
diri 3x sehari, klien dirumah sakit klien hanya
- Mandi menggosok gigi dengan dilap dengan kain basah
- Sikat gigi pasta gigi 2x sehari, klien oleh keluarga tau peawat
- Cuci rambut mencuci rambut 3x dalam belum pernah keramas.
seminggu
5. Pola eliminasi BAB : BAB :
BAB: Klien mengatakan BAB Klien mengatakan klien
- Frekuensi 1x sehari, konsistensi belum pernah BAB
- Warna padat, feses berwarna selama di rawat di rumah
- Konsistensi kuning kecoklatan sakit.
BAK : BAK : BAK :
- Frekuensi Klien mengatakan BAK Klien nampak terpasang
- Warna 6-7x perhari, warna urine kateter, warna urin ke
kuning, bau khas urine. unguan takan urin 250 ml
 6. Pola aktivitas Klien dapat melakukan Klien mengatakan saat
aktivitas mandi, sakit, klien hanya di bantu
berpakaian dan mobilitas oleh suami dan anaknya
secara mandiri untuk aktivitas.

7. Pola persepsi diri Klien mempersepsikan Klien mengatakan ingin

dirinya sebagai seorang cepat sembuh sehingga
yang sehat klien menerima semua
tindakan perawatan
selama dirawatdirumah
sakit.
8. Pola Hubungan Klien mengatakan Klien mengatakan
peran perannya sebagai suami tselama sakit tidak
untuk selalu memnuhi mampu bersosialisasi
setiap kebutuhan istrinya dengn baik.
9. Pola koping- Klien mengatakan klien Klien tampak cemas
toleransi stres selalu mengungkapkan dengan sakit yang
hal-hal yang dirasakan dideritanya.
ataupun masalah yang
dialaminya kepada suami.
10 Pola nilai Klien beragama hindu, Klien mengatakan selama
kepercayaan klien menjalankan ibadah di RS klien hanya bisa
spiritual dengan baik berdoa di atas tempat
tidur untuk kesembuhan
dirinya.

D. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : compass mentis.

Kesadara umum : Baik

GCS : E4 V5 M6

Berat badan : 55kg

Tanda- tanda vital :

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 110 x/m

Respirasi : 23 x/m

Suhu Badan : 36,10C

SPO2 : 98 %

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala normochepal, tidak ada lesi di bagian kepala, rambut

berwarna hitam bercampur uban, rambut tidak berketombe, tidak ada rambut

yang rontok.

Palpasi : Tidak terdapat benjolan di kepala, tidak ada nyeri tekan

2. Telinga

Inspeksi : daun telinga berbentuk huruf C, Terdapat serumen, tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

3. Mata

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan di kedua mata, konjungtiva anemis,

sklera putih, pupil isokor, klien tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi :Tidak ada deviasi septum, tidak terjadi perdarahan pada hidung,

tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : Warna bibir pucat, mukosa mulut tapak kering lidah bersih.
6. Leher

Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

distensi vena jugularis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7. Dada (Jantung dan paru-paru)

paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normoces, tidak ada retaksi dinding dada.

Palpasi : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada massa, tidak ada nyeri

tekan

Perkusi : terdapat suara sonor semua lapang paru.

Auskultasi : irama pernapasan ireguler bunyi napas terdengar suara vesikuler

Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis, Tidak ada pembesaran jantung

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS V

Perkusi : Batas Kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra

Batas kanan Bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra

Batas Kiri Atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra

Batas Kiri Bawah : ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

8. Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen bulat normal, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas

operasi, tidak ada strecmach.

Auskultasi : Peristaltik usus 26 x/m

Perkusi : Bunyi timpani pada kuadran 1, 2 bunyi timpani pada kuadran 3,4

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada massa.
9. Genetalia

Inspeksi : tidak di periksa

10. Ekstremitas atas

Inspeksi : Tangan kiri klien pasien terpasang infus NACL 20 Tpm akral hangat

tidak terdapat edema pada extremitas atas. Kekuatan otot 5 5

4 4

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada extremitas atas

11. Ekstremitas bawah

Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada fraktur,Terdapat Edema pada kedua kaki

klien kiri dan kanan 5 5

4 4

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

12. Kulit

Inspeksi : Tidak terdapat luka di bagian kulit, kulit nampak kering, turgor kulit

menurun

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian kulit klien.

F. Data Penunjang

Tanggal : 2 November 2022

a. Hasil Laboratorium

Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Pemeriksaan

Fungsi hati

SGOT 101* ≤34 U/L

SGPT 99* ≤31 U/L

Bilirubin total 1.29 < 1.0 mg/dl

Bilirubin direct 0,59* 0.0-0.5mg/dl

Bilirubin indirect 0,7 0-0,7mg/dl

Albumin 2,8 3,4-4,8g/dl

Makroskopi

Warna Kuning Kuning

Kejernian Jernih Jernih

Berat jernih 1.000* 1.000-1,030

Nitrit Negative Negative

pH 8,5 5.00 - 8.50

Reproduksi Negative Negative

Protein Positif 1* Negative

Urobilinogen Normal * Negative

Bilirubin Negative Negative

Blood Positif 3* Negative

Leukosit Positif 3* Negative

Keton Negative Negative

 Mikroskopis

Leukosit Penuh* 0-3/LBP

Eritrosit Penuh* 0-1/LBP

Epitel Positif Positi

a. Hasil Ekg ( 05 desember 2022) :

b. Hasil pemeriksaan USG Abdomen :

- Tanda-tanda congestive liver

- Cystitis

- Ascites

c. Hasil pemeriksaan ECHOCARDIOGRAPHY (26 november 2022) :

- Dilatasi semua ruang jantung

-LVH (+) Eksentrik

-Fungsi sitolik LV menurun, EF 32%

-Global Hipokinetik

-Fungsi sistolik RV menurun,TASPE 1,0cm

-E/A Mitral : sulit dinilai karena fusi

-High Probability of PH

-Katub- katub : MR Severe, TR Severe, PR Moderate

2. Penatalaksanaan terapi medis :

 Aspilet 80mg/ 0-0-1
 Cpg 75mg/ 1-0-0
 Atorvastatin 20mg 0-0-1
 Allupurinol 100mg/ 1-0-1
 Lisinopril 5mg/0-0-1
 Bisoprolol 2,5mg./1-0-0
 Aprazolon 0,5 0-0-1
Injeksi
 Omeprazol 40mg/12 jam/iv
 Furosemide 20mg/8jam/iv
 Ondansentron 1amp/8jam
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjectif Data Objektif
 P : Klien mengeluh nyeri dada  KU Lemah
 Q.: klien mengatakan nyeri seperti di  Klien tampak gelisah
tusuk- tusuk  Klien Nampak pucat
 R. : Dada sebelah kiri  Klien Nampak meringis
 S : Skala nyeri 5  Frekwensi nadi meningkat
 T : Nyeri hilang timbuh selama 15-30  Klien Nampak di bantu oleh keluarga saat
menit Aktivitas
 Klien mengatakan susah tidur  Klien nampak terpasang kateter
 Klien mengatakan mudah lelah jika  Nampak warna urin klien ke unguan
berjalan  Nampak takaran urin klien 250ml
 Klien mengatakan beraktifitas menurun  Klien nampak terpakai popok
 Klien merasa khawatir dengan kondisi  Kekuatan otot klien 5 5
yang di alami saat ini 4 4
 Klien mengatakan merasa tidak berdaya
 Klien Nampak tegang
 Klien mengatakan sulit berkonsentrasi.
 Klien Nampak sulit tidur
 Klien Nampak tremor
 Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 100 x/m
Respirasi : 23 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 %
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny I
Diagnosa Medis : ACS
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif : Arteriosclerosis Nyeri akut
Thrombosis koroner
 P : Klien mengeluh nyeri dada
Kontruksi arteri koronaria
 Q.: klien mengatakan nyeri
seperti di tusuk- tusuk
aliran darah
 R. : Dada sebelah kiri
 S : Skala nyeri 5
O2 dan nutrisi
 T : Nyeri hilang timbuh selama
15-30 menit
Jar. Miokard iskemik
 Klien mengatakan sulit tidur

Nekrosis (jika >30 menit)

Data Objektif :
 Klien Nampak lemah
Infark miokardium infark
 Akral dingin transmural infrak
 Klien Nampak pucat Subendokardial
 Klien Nampak meringis
 Tanda-tanda vital Suplai O2 ke miokard
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 100 x/m Metabolisme anaerob
Respirasi : 23 x/m
Suhu Badan : 36,10C Produksi Asam laktat
SPO2 : 98 % dengan

Nyeri akut
2. Data Subjektif : Arteriosclerosis Intoleransi Aktivitas
Thrombosis koroner
 klien mengatakan mudah lelah
Kontruksi arteri koronaria
jika berjalan
 Klien mengatakan beraktifitas
aliran darah
menurun
Data Objektif :
O2 dan nutrisi
 Klien Nampak lemah
 Klien Nampak di bantu oleh
Jar. Miokard iskemik
keluarga saat beraktivitas
 Klien nampak terpasang kateter
Nekrosis (jika >30 menit)
 Nampak warna urin klien ke
unguan
Infark miokardium infark
 Nampak takaran urun 250ml transmural infark
 Klien nampak terpakai popok subendokardial
 Kekuatan otot klien 5 5
4 4 Suplai O2 ke miokard
 Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg Sellular hipoksia
Nadi : 100 x/m
Integritas membran sel berubah
Respirasi : 23 x/m
Suhu Badan : 36,70C
Kontraktilitas
SPO2 : 98 %

Beban jantung

Gagal jantung

Forward failure

COP

Penurunan perfusi perifer

Penurunan perfusi koroner
Penurunan Perfusi paru
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, ditandai dengan pasien cemas merasa
khawatir dengan keadaan saat ini.
 Rencana Keperawatan (5 November 2022)

N Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
O Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) (SIKI)

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1.08238)

No.Dx (D.0077) keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
Data Subjektif : diharapkan nyeri akut berkurang 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekwensi,
 P : Klien mengeluh nyeri dada kriteria hasil : kualitas, integritas nyeri, skala nyeri.
 Q.: klien mengatakan nyeri seperti di Terapeutik
1. Keluhan nyeri menuru
tusuk- tusuk 2. Berikan teknik nonfarmakologi umtuk mengurangi
2. Meringis menurun
 R. : Dada sebelah kiri rasa nyeri
3. Gelisah menurun
 S : Skala nyeri 5 3. Fasilitas istirahat tidur
4. Kesulitan tidur menurun
 T : Nyeri hilang timbuh selama 15-30 Edukasi
5. Frekwensi nadi membaik
menit 4. Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
 Klien mengatakan sulit tidur 5. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk
Data Objektif : mengurangi rasa nyeri ( teknik rileksasi napas
 Klien Nampak lemah dalam)
 Akral dingin Kolaborasi
 Klien Nampak pucat 6. Kolaborasi pemberian analgetik :
 Klien Nampak meringis  Aspilet 80mg/ 0-0-1
 Tanda-tanda vital  Cpg 75mg/ 1-0-0
Tekanan Darah : 100/70 mmHg  Atorvastatin 20mg 0-0-1
 Nadi : 100 x/m  Allupurinol 100mg/ 1-0-1
Respirasi : 23 x/m  Lisinopril 5mg/0-0-1
Suhu Badan : 36,10C  Bisoprolol 2,5mg./1-0-0
SPO2 : 98 %  Aprazolon 0,5 0-0-1
Injeksi
 Omeprazol 40mg/12 jam/iv
 Furosemide 20mg/8jam/iv
 Ondansentron 1amp/8jam

2 Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (1.05173)

dengan kelemahan keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
No.Dx (D.0056) maka diharapkan intoleransi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Data Subjektif : aktivitas berkurang dengan criteria
mengakibatkan kelelahan
 klien mengatakan mudah lelah jika hasil:
2. Monitor pola jam tidur
berjalan
1. Kenudahan melakukan aktivitas Terapeutik
 Klien mengatakan beraktifitas
sehari-hari meningkat
3. sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
menurun
2. Jarak berjalan meningkat
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan )
Data Objektif :
3. Keluhan lelah menurun
4. lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
 Klien Nampak lemah
4. Tekanan darah membaik
Edukasi
 Klien Nampak di bantu oleh keluarga
 saat beraktivitas 5. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Klien nampak terpasang kateter Kolaborasi
 Nampak warna urin klien ke unguan 6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
 Nampak takaran urin klin 250 ml meningkatkan asupan makanan.
 Kekuatan otot klie 5 5
4 4
 Klien nampak terpakai popok
 Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 100 x/m
Respirasi : 23 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 %
3 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi
No dx : (D.0080) keperawatan selama 3 x 24 jam, Observsi :
Data Subjektif : maka diharapkan intoleransi 1. Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidak
Data Subjektif : aktivitas berkurang dengan criteria mampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
 Klien merasa khawatir dengan hasil: mengaggu kemampuan koknitif.
kondisi yang di alami saat ini Terapeutik
1. Verbalisasi khawatir akibat
 Klien mengatakan merasa tidak 2. Ciptakan lingkungan tenang dan tampa
kondisi yang di hadapi
berdaya gangguan dengan pencahayaan dan suhu
menurun.
 Klien mengatakan sulit
 berkonsentrasi. 2. Perillaku gelisah menurun ruangan yang nyaman.
Data Objektif : 3. Perilaku tegang menurun Edukasi
 Klien Nampak tegang 4. Tekanan darah menurun
 Klien Nampak sulit tidur 5. Tremor menurun 3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman.
 Klirn Nampak tremor
 Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 100 x/m
Respirasi : 23 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 % dengan
 Implementasi Dan Evaluasi

Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

Senin 1. Nyeri akut 15.00 1.Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi Jam : 19.00
05/12/2022 frekwensi, kualitas, integritas nyeri, skala S:
nyeri. Dengan hasil  P : Klien mengeluh nyeri dada
15.10  P : Klien mengeluh nyeri dada  Q.: klien mengatakan nyeri seperti di
 Q.: klien mengatakan nyeri seperti di tusuk- tusuk- tusuk
tusuk  R. : Dada sebelah kiri
 R. : Dada sebelah kiri  S : Skala nyeri 5
 S : Skala nyeri 5  T : Nyeri hilang timbuh selama 15-30
 T : Nyeri hilang timbuh selama 15-30 menit menit
15.20 2. Berikan teknik nonfarmakologi untuk  Klien mengatakan sulit tidur
mengurangi rasa nyeri dengan hasil klien di O:
pijat agar rileks dan dapat istirahat.  Klien Nampak lemah
15.30 3. Fasilitas istirahat tidur dengan hasil tidur  Akral dingin
klien nyaman  Klien Nampak pucat
15.45 4. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk  Klien Nampak meringis
mengurangi rasa nyeri ( teknik rileksasi napas  Tanda-tanda vital
dalam) dengan hasil klien dapat Tekanan Darah : 100/70 mmHg
15.50 melakukannya Nadi : 100 x/m
5. Kolaborasi pemberian analgetik, dengan hasil
 rasa nyeri yang di rasakan dapat berkurang Respirasi : 23 x/m
dengan di berikan terapi: Suhu Badan : 36,10C
 Aspilet 80mg/ 0-0-1 SPO2 : 98 %
17.55  Cpg 75mg/ 1-0-0 A. Masalah nyeri akut belum teratasi

 Atorvastatin 20mg 0-0-1 P. lanjutkan intervensi

 Allupurinol 100mg/ 1-0-1 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi frekwensi, kualitas, integritas
 Lisinopril 5mg/0-0-1
nyeri, skala nyeri.
 Bisoprolol 2,5mg./1-0-0
2. Berikan teknik nonfarmakologi umtuk
 Aprazolon 0,5 0-0-1
mengurangi rasa nyeri
Injeksi
3. Fasilitas istirahat tidur
 Omeprazol 40mg/12 jam/iv
4. Anjurkan teknik nonfarmakologi
 Furosemide 20mg/8jam/iv
untuk mengurangi rasa nyeri ( teknik
 Ondansentron 1amp/8jam
rileksasi napas dalam)
5. Kolaborasi pemberian analgetik
 Senin 2. Intoleransi aktivitas 17.00 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang 18.00
05 Desember mengakibatkan kelelahan dengan hasil klien S :
2022 klien dapat mengurangi aktivitas yg dapat  klien mengatakan mudah lelah jika
membuat penyakit klien kambuh. berjalan

17.10 2. Monitor pola jam tidur dengan hasil klien  Klien mengatakan beraktifitas

istirahat sesuai jam yang di tentukan menurun

17.20 3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan O:

rendah stimulus (mis, suara,  Klien Nampak lemah

cahaya,
kunjungan) dengan hasil klien dpat  Klien Nampak di bantu oleh keluarga saat
beristirahat tanpa ada keributan beraktivitas

17.25 4. Melakukan latihan rentang gerak pasif atau  Klien nampak terpasang kateter
aktif dengan hasil klien mampu melakukan  Nampak warna urin klien ke unguan
gerakan atau perpindahan posisi yang di  Nampak takaran urin klie 250ml
inginkan.  Kekuatan otot klien 5 5

17.30 5. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 4 4

dengan hasil klien bisa beraktivitas secara  Klien nampak terpakai popok
perlahan.  Tanda-tanda vital

17.35 6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara Tekanan Darah : 100/70 mmHg

meningkatkan asupan makanan. Dengan hasil Nadi : 100 x/m

kebutuhan gizi klien terpenuhi sesuai Respirasi : 23 x/m

kebutuhan yang di perlukan klien Suhu Badan : 36,70C

 SPO2 : 98 %
A. Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P. Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. monitor pola jam tidur
3. sediakan lingkungan yang nyaman
4. melakukan latihan rentang gerak pasif
atau aktif
5. anjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
6. kolaborasi dengan ahli gizi
 Senin 3. Ansietas 19.20 1. Identifikasi penurunan tingkat energy, 21.00
05 Desember ketidak mampuan berkonsentrasi, atau S :
2022 gejala lain yang mengaggu kemampuan  Klien merasa khawatir dengan kondisi
koknitif. dengan hasil klien mampu yang di alami saat ini

berkonsentrasi kembali setelah nyeri  Klien mengatakan merasa tidak

berkurang. berdaya

19.30 2. Ciptakan lingkungan tenang dan tampa  Klien mengatakan sulit berkonsentrasi.

gangguan dengan pencahayaan dan suhu O :

ruangan yang nyaman dengan hasil klien  Klien Nampak tegang
dapat beristirahat dan suhu tubuh masih di  Klien Nampak sulit tidur
19.40 batas normal.  Klirn Nampak tremor

3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman.  Tanda-tanda vital

dengan hasil klien di ajarkan posisi yang Tekanan Darah : 100/70 mmHg

aman nyaman. Nadi : 100 x/m

Respirasi : 23 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 %
A. Masalah Ansietas belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi penurunan tingkat
energy, ketidak mampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
 yang mengaggu kemampuan
koknitif.
2. Ciptakan lingkungan tenang dan
tampa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan
yang nyaman.
3. Anjurkan mengambil posisi yang
nyaman

Catatan Perkembangan I
Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
 Selasa Nyeri akut 14.00 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi Tanggal : 22 November 2022, Jam : 18.00
6/12/2022 frekwensi, kualitas, integritas nyeri, skala S:
nyeri. Dengan hasil  P : Klien mengeluh nyeri dada
 P : Klien mengeluh nyeri dada  Q.: klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-
 Q.: klien mengatakan nyeri seperti di tusuk- tusuk
tusuk  R. : Dada sebelah kiri
 R. : Dada sebelah kiri  S : Skala nyeri 5
 S : Skala nyeri 5  T : Nyeri hilang timbuh selama 15-30 menit
 T : Nyeri hilang timbuh selama 15-30 menit  Klien mengatakan sulit tidur
2. Berikan teknik nonfarmakologi untuk O:
14.05 mengurangi rasa nyeri dengan hasil klien di  Klien Nampak lemah
pijat agar rileks dan dapat istirahat.  Akral dingin
3. Fasilitas istirahat tidur dengan hasil tidur  Klien Nampak pucat
14.10 klien nyaman  Klien Nampak meringis
4. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk  Tanda-tanda vital
14.15 mengurangi rasa nyeri ( teknik rileksasi napas Tekanan Darah : 100/70 mmHg
dalam) dengan hasil klien dapat Nadi : 100 x/m
melakukannya Respirasi : 23 x/m
5. Kolaborasi pemberian analgetik, dengan hasil Suhu Badan : 36,10C
14.20 rasa nyeri yang di rasakan dapat berkurang SPO2 : 98 %
dengan di berikan terapi: A. Masalah nyeri akut belum teratasi
  Aspilet 80mg/ 0-0-1 P. lanjutkan intervensi
 Cpg 75mg/ 1-0-0 1. Berikan teknik nonfarmakologi umtuk

 Atorvastatin 20mg 0-0-1 mengurangi rasa nyeri

 Allupurinol 100mg/ 1-0-1 2. Fasilitas istirahat tidur

3. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk
 Lisinopril 5mg/0-0-1
mengurangi rasa nyeri ( teknik rileksasi
 Bisoprolol 2,5mg./1-0-0
napas dalam)
 Aprazolon 0,5 0-0-1
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Injeksi
 Omeprazol 40mg/12 jam/iv
 Furosemide 20mg/8jam/iv
 Ondansentron 1amp/8jam

Selasa Intoleransi aktivitas 09.00 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang Tanggal : 06/12/2022, Jam : 12.00
06 november mengakibatkan kelelahan dengan hasil klien S :
2022 klien dapat mengurangi aktivitas yg dapat  klien mengatakan mudah lelah jika berjalan
membuat penyakit klien kambuh.  Klien mengatakan beraktifitas menurun
14.35 2. Monitor pola jam tidur dengan hasil klien O:
istirahat sesuai jam yang di tentukan  Klien Nampak lemah
14.40 3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan  Klien Nampak di bantu oleh keluarga saat
rendah stimulus (mis, cahaya, suara, beraktivitas
kunjungan) dengan hasil klien dpat
 beristirahat tanpa ada keributan  Klien nampak terpasang kateter
4. Melakukan latihan rentang gerak pasif atau  Nampak warna urin klien ke unguan
14.50 aktif dengan hasil klien mampu melakukan  Nampak takaran urin klien 250ml
gerakan atau perpindahan posisi yang di  Kekuatan otot klien 5 5
inginkan. 4 4
5. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap  Klien nampak terpakai popok
15.00 dengan hasil klien bisa beraktivitas secara  Tanda-tanda vital
perlahan. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara Nadi : 100 x/m
meningkatkan asupan makanan. Dengan hasil Respirasi : 23 x/m
kebutuhan gizi klien terpenuhi sesuai Suhu Badan : 36,70C
kebutuhan yang di perlukan klien SPO2 : 98 %
A.Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. monitor pola jam tidur
3. sediakan lingkungan yang nyaman
4. melakukan latihan rentang gerak pasif atau
aktif
5. anjurkan melakukan aktifitas secara
 bertahap
6. kolaborasi dengan ahli gizi

Selasa Ansietas 1. Identifikasi penurunan tingkat energy, Tanggal : 6/12/ 2022, Jam : 17.00
06 Desember ketidak mampuan berkonsentrasi, atau S:
2022 gejala lain yang mengaggu kemampuan  Klien merasa khawatir dengan kondisi yang
koknitif. dengan hasil klien mampu di alami saat ini
berkonsentrasi kembali setelah nyeri  Klien mengatakan merasa tidak berdaya
berkurang.  Klien mengatakan sulit berkonsentrasi.
2. Ciptakan lingkungan tenang dan tampa O :
gangguan dengan pencahayaan dan suhu  Klien Nampak tegang
ruangan yang nyaman dengan hasil klien  Klien Nampak sulit tidur
dapat beristirahat dan suhu tubuh masih di  Klirn Nampak tremor
batas normal.  Tanda-tanda vital
3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
dengan hasil klien di ajarkan posisi yang Nadi : 100 x/m
aman nyaman. Respirasi : 23 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 %
A. Masalah Ansietas belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidak mampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengaggu kemampuan
koknitif.
2. Ciptakan lingkungan tenang dan tampa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruangan yang nyaman.
3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
 Catatan Perkembangan II
Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Rabu Nyeri akut 20.00 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi Tanggal : 22 November 2022, Jam : 21.00
7/12/2022 frekwensi, kualitas, integritas nyeri, skala S:
nyeri. Dengan hasil  P : Klien mengeluh nyeri dada
 P : Klien mengeluh nyeri dada  Q.: klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-
 Q.: klien mengatakan nyeri seperti di tusuk- tusuk
tusuk  R. : Dada sebelah kiri
 R. : Dada sebelah kiri  S : Skala nyeri 5
 S : Skala nyeri 5  T : Nyeri hilang timbuh selama 15-30 menit
 T : Nyeri hilang timbuh selama 15-30 menit  Klien mengatakan sulit tidur
20.05 2. Berikan teknik nonfarmakologi untuk O:
mengurangi rasa nyeri dengan hasil klien di  Klien Nampak lemah
pijat agar rileks dan dapat istirahat.  Akral dingin
20.10 3. Fasilitas istirahat tidur dengan hasil tidur  Klien Nampak pucat
klien nyaman  Klien Nampak meringis
20.15 4. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk  Tanda-tanda vital
mengurangi rasa nyeri ( teknik rileksasi napas Tekanan Darah : 100/70 mmHg
dalam) dengan hasil klien dapat Nadi : 100 x/m
melakukannya Respirasi : 23 x/m
20.20 5. Kolaborasi pemberian analgetik, dengan hasil Suhu Badan : 36,10C
 rasa nyeri yang di rasakan dapat berkurang SPO2 : 98 %
dengan di berikan terapi: A. Masalah nyeri akut belum teratasi

 Aspilet 80mg/ 0-0-1 P. lanjutkan intervensi

 Cpg 75mg/ 1-0-0 1. Berikan teknik nonfarmakologi umtuk

 Atorvastatin 20mg 0-0-1 mengurangi rasa nyeri

2. Fasilitas istirahat tidur
 Allupurinol 100mg/ 1-0-1
3. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk
 Lisinopril 5mg/0-0-1
mengurangi rasa nyeri ( teknik
 Bisoprolol 2,5mg./1-0-0
rileksasi napas dalam)
 Aprazolon 0,5 0-0-1
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Injeksi
 Omeprazol 40mg/12 jam/iv
 Furosemide 20mg/8jam/iv
 Ondansentron 1amp/8jam

Rabu Intoleransi aktivitas 20.00 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang Tanggal : 06/12/2022, Jam : 22.00
06 november mengakibatkan kelelahan dengan hasil klien S :
2022 klien dapat mengurangi aktivitas yg dapat  klien mengatakan mudah lelah jika berjalan
membuat penyakit klien kambuh.  Klien mengatakan beraktifitas menurun
20.10 2. Monitor pola jam tidur dengan hasil klien O:
istirahat sesuai jam yang di tentukan  Klien Nampak lemah
3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan  Klien Nampak di bantu oleh keluarga saat
20.20 rendah stimulus (mis, cahaya, suara, beraktivitas
kunjungan) dengan hasil klien dpat  Klien nampak terpasang kateter
beristirahat tanpa ada keributan  Nampak warna urin klien ke unguan
4. Melakukan latihan rentang gerak pasif  Nampak takaran urin klien 250ml
20.30 atau aktif dengan hasil klien mampu  Kekuatan otot klien 5 5
melakukan gerakan atau perpindahan 4 4
posisi yang di inginkan.  Klien nampak terpakai popok
5. Anjurkan melakukan aktivitas secara  Tanda-tanda vital
20.40 bertahap dengan hasil klien bisa Tekanan Darah : 100/70 mmHg
beraktivitas secara perlahan. Nadi : 100 x/m
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara Respirasi : 23 x/m
20.45 meningkatkan asupan makanan. Dengan Suhu Badan : 36,70C
hasil kebutuhan gizi klien terpenuhi sesuai SPO2 : 98 %
kebutuhan yang di perlukan klien A. Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. monitor pola jam tidur
3. sediakan lingkungan yang nyaman
4. melakukan latihan rentang gerak pasif atau
aktif
5. anjurkan melakukan aktifitas secara
 bertahap
6. kolaborasi dengan ahli gizi

KAMIS
07 Desember Ansietas 05.00 1. Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidak Tanggal : 7/12/ 2022, Jam : 06.00
2022 mampuan berkonsentrasi, atau gejala lain S:
yang mengaggu kemampuan koknitif. dengan  Klien merasa khawatir dengan kondisi yang
hasil klien mampu berkonsentrasi kembali di alami saat ini
setelah nyeri berkurang.  Klien mengatakan merasa tidak berdaya
05.15 2. Ciptakan lingkungan tenang dan tampa  Klien mengatakan sulit berkonsentrasi.
gangguan dengan pencahayaan dan suhu O :
ruangan yang nyaman dengan hasil klien  Klien Nampak tegang
dapat beristirahat dan suhu tubuh masih di  Klien Nampak sulit tidur
batas normal.  Klirn Nampak tremor
05.30 3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman.  Tanda-tanda vital
dengan hasil klien di ajarkan posisi yang aman Tekanan Darah : 100/70 mmHg
nyaman. Nadi : 100 x/m
Respirasi : 23 x/m
Suhu Badan : 36,70C
SPO2 : 98 %
A. Masalah Ansietas belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidak mampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengaggu kemampuan
koknitif.
2. Ciptakan lingkungan tenang dan tampa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruangan yang nyaman.
3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman