FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 1 september 2023

Jam masuk : 10.00 Wita
Ruang : Mawar
No Register : 10xxxxxxxxx
Dx.medis : Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Tanggal Pengkajian : 1 september 2023

A. IDENTITAS PASIEN

Identitas Klien Identitas Penanggung jawab

Nama : Nn. K Nama : Ny. E
Umur : 19 tahun Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII Keperawatan
Pekerjaan Keperawatan Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Mahasiswa Agama : Kristen
Suku : Islam Suku : Sanger-Talaud
Alamat : Saluan Alamat : Ds. Mekarsari
: Ds. Lobu Hubungan Dengan : Teman
Klien
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
2. Riwayat keluhan utama
3. Keluhan utama saat pengkajian
4. Keluhan lain yang menyertai
5. Riwayat kesehatan masa lalu
6. Riwayat kesehatan keluarga
7. Riwayat alergi (obat dan
makanan)
: Klien datang ke RS dengan keluhan nyeri
saat BAK, klien sering BAK tetapi urin yang
dikeluarkan hanya sedikit,
: Klien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu
sering bolak-balik kamar mandi untuk BAK
tetapi urin yang dikeluarkan hanya sedikit.
: Klien mengeluh sering bolak- balik kamar
mandi tetapi kemih yang dikeluarkan hanya
sedikit.
: Klien mengatakan terasa lemas dan gemetar
satelah BAK, klien mengatakan sulit tidur
karna sering bolak-balik kamar mandi untuk
BAK.
: Klien tidak pernah mengalami penyakit
seperti ini sebelumnya.
: Keluarga klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama seperti yang
dialami klien.
: Klien tidak ada alergi terhadap makanan dan
obat-obatan.
C. Genogram

76

56 53 50 48 45 58 48 44 39 34

29 19 17

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Garis Serumah
D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi Sebelum sakit, klien Selama sakit, klien
kesehatan mengatakan bahwa mengatakan dapat
penyakit yang dideritanya mengetahui penyakitnya
hanya penyakit ringan, setelah dirawat, dan jika
sehingga pasien berfikir ada anggota keluarga
lama-kelamaan akan klien yang sakit akan
sembuh sendiri. dibawa ke pelayanan
kesehatan terdekat untuk
mengetahui penyakitnya.
2. Pola metabolik dan  Sebelum sakit,  Saat sakit, klien
nutrisi: Klien makan 3x mengatakan makan 3x
Frekuensi makan sehari dengan 1 sehari dengan 1 porsi
 Nafsu porsi nasi dan lauk nasi dan lauk
makan dihabiskan, serta dihabiskan, tidak ada
 Porsi makan tidak ada makanan makanan yang
 Pantangan yang menyebabkan menyebabkan alergi.
makanan alergi.  Klien mengatakan
Pola minum :  Klien mengatakan minum air putih ± 7-8
 Jumlah minum air putih ± 7- gelas perhari.
cairan/hari 8 gelas perhari.
3. Pola istirahat Sebelum sakit, klien Saat sakit, klien
/tidur : mengatakan tidur siang ± mengatakan tidur siang ±
Siang 3 jam, dan tidur malam 7-8 1 jam, dan tidur malam 5-6
Malam jam dari jam 22.00 malam jam dari jam 21.00 malam,
Gangguan tidur dan ketika bangun klien saat bangun klien
merasa cukup istirahat. mengatakan tidak cukup
istirahat karna sering
bolak-balik kamar mandi
 untuk BAK.
4. Pola kebersihan Sebelum sakit, klien Saat sakit, klien
diri : mengatakan mandi 3x mengatakan mandi 3x
Mandi sehari, klien mengatakan sehari, klien mengatakan
Sikat gigi sikat gigi 3x sehari, klien sikat gigi 3x sehari, klien
Cuci rambut mencuci rambutnya mencuci rambutnya
Kebersihan kuku seminggu 2x, klien seminggu 2x, klien
mengatakan selalu mengatakan selalu
membersihkan kukunya. membersihkan kuku.
5. Pola eliminasi :  Sebelum sakit, klien  Saat sakit, klien
BAB : mengatakan BAB 1x mengatakan BAB 1x
Frekuensi pada waktu pagi pada waktu pagi
Warna dengan konsistensi dengan konsistensi
Konsistensi padat, warna coklat, padat, warna coklat,
BAK : dan berbau khas. dan berbau khas
Frekuensi  Sebelum sakit, klien  Saat sakit, klien
Warna mengatakan BAK ± 4- mengatakan sering
Jumlah urine 5x sehari dengan BAK ± 8-10x sehari
warna urin jernih dalam dengan warna urin
jumlah yang normal kuning keruh, dengan
antara 800-1500 cc jumlah urine yang
dalam 24 jam. keluar hanya sedikit
yaitu 200cc/8 jam
6. Pola aktivitas Sebelum sakit, klien Saat sakit, klien
mengatakan rutin olahraga mengatakan melakukan
1 minggu sekali, aktivitas mandiri seperti
melakukan aktivitas membersihkan kamar,
mandiri seperti menyapu dan mencuci
membersihkan kamar, piring.
menyapu dan mencuci
piring.
 7. Pola persepsi diri Sebelum sakit, Klien Saat sakit, Klien
(konsep diri) mengatakan mampu mengatakan mampu
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
dengan baik, pasien tidak dengan baik, hanya saja
pernah merasa nyeri pada sering bolak-balik kamar
saat BAK, mandi untuk BAK.
8. Pola hubungan Sebelum sakit, klien Saat sakit, klien
peran : mengatakan ingin sembuh mengatakan lebih tenang
dari penyakitnya, klien setelah dilakukan
mengatakan tidak malu perawatan dan ingin cepat
dengan penyakitnya sembuh dari penyakitnya,
tidak malu dengan
penyakitnya, ingin segera
pulang dan dapat kembali
berkumpul dengan
keluarganya
9. Pola koping- Sebelum sakit, klien tidak Saat sakit, klien tidak
toleransi stres : mengalami gangguan mengalami gangguan
prilaku maupun emosi. prilaku maupun emosi.
10. Pola nilai Sebelum sakit, klien Saat sakit, klien
kepercayaan mengatakan selalu mengatakan selalu berdoa
spiritual : menjalankan Sholat 5 kepada Allah supaya diberi
waktu kesembuhan, dan yakin
kepada Allah akan diberi
kesembuhan.

E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 55 kg BB saat ini : 54 kg TB : 155 cm
Kesadaran : composmenstis
Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 22x/menit
SB : 36,5 ºC

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, pada kulit
kepala tidak terdapat lesi.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada klien, tidak ada benjolan

2. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris, ukuran dan bentuk telinga
simetris, telinga bersih, tidak terdapat lesi.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri, tidak ada benjolan

3. Mata
Inspeksi : Posisi mata kanan dan kiri simetris, kelopak mata tidak
terdapat edema ataupun lesi, pergerakan bola mata
sesuai, konjungtiva tidak ada perdarahan, pupil
merespon adanya cahaya, kornea jernih, pasien dapat
melihat dengan jelas, ada lingkaran hitam disekitar
mata, terdapat bulu mata
Palpasi : Bola mata terasa kenyal
4. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris,tidak terdapat lesi
: Tidak ada dislokasi tulang dan tidak ada nyeri didaerah
 Palpasi sinus

5. Mulut : Mukosa bibir pucat dan kering, anatomi gigi lengkap,

Inspeksi tidak ada sariawan, lidah berwarna merah muda, tonsil
normal.

6. Leher
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema dan benjolan.

7. Dada (jantung dan

paru-paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi,

Palpasi : Tidak terasa nyeri tekan, taktil premitus terasa, tidak

teraba adanya massa, ekspansi paru kanan dan kiri
sama.
Perkusi : Bunyi Paru sonor ( resonan)
Auskultasi : Irama detak jantung normal
8. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit abdomen kuning langsat, tidak ada lesi,
abdomen simetris.
Auskultas : Peristaltik usus normal (15x/menit).
Perkusi : Terdengar timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan

9. Genetalia
Inspeksi : Keadaan genetalia tdk ada gangguan, tidak terdapat
lesi, tidak terdapat epispadias dan benjolan.

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris, Lengan kanan terpasang
 infus RL 20 tetes/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
11. Ekstrimitas bawah
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris, Tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
12. Kulit
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada kelainan kulit, kulit berwarna
kuning langsat.
Palpasi : Turgor kulit elastis

F. Data penunjang
 Tanggal : 2 September 2023
a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Urine Test
Makroskopis
 Warna Kuning tua Kuning
 Kejernihan Keruh Jernih

 Berat Jenis 200cc 800-1300cc

 Nitrit Negatif Negatif

6.0 4.5-8.0
 Ph
Negatif Negatif
 Glukosa Urine
Negatif Negatif
 Protein
Negatif Negatif
 Urobilinogen
Negatif Negatif
 Bilirubin
Positif 2 Negatif
 Blood
Negatif
 Leukosit Estarase
Negatif
Negatif
 Keton Negatif
Mikroskopis
0-2/LPB
 Leukosit 0-2/LPB
3-5/LPB
 Eritrosit 0-1/LPB
10-15/LPB
 Epitel 5-6/LPB
Negatif
 Silinder Negatif
Negatif
 Kristal Negatif
+/Positif
 Bakteri Negatif

b. Hasil Rontgen : -
c. Hasil USG : -

G. Penatalaksanaan terapi medis :

1. Trimetoprim-sulfametoksazol
 2. Siprofloksasin
3. Amoksisilin

H. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Pasien mengatakan sering bolak- 1. Berkemih tidak tuntas
balik kamar mandi untuk BAK 2. Urine 200cc/8 jam
tapi urine yang dikeluarkan
hanya sedikit

I. ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Data Subjektif : Penurunan Gangguan
1. Pasien mengatakan sering kapasitas Eliminasi Urine
bolak-balik kamar mandi untuk kandung kemih
BAK tapi urine yang
dikeluarkan hanya sedikit
Data Objektif :
1. Berkemih tidak tuntas
2. Urine 200cc/8 jam

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

Gangguan Eliminasi Urine 1 September 2023 3 September 2023

b/d penurunan kapasitas
kandung kemih d/d :

Ds :
 Pasien mengatakan sering
bolak-balik kamar mandi
untuk BAK tapi urine yang
dikeluarkan hanya sedikit
Do :
1. Berkemih tidak
tuntas
2. Urine 200cc/8 jam

K. RENCANA KEPERAWATAN

DX. PERENCANAAN
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Gangguan Setelah dilakukan Menejemen Menejemen

Eliminasi Urine b/d tindakan Eliminasi Urine Eliminasi Urine
penurunan keperawatan
Observasi : Observasi :
kapasitas kandung selama 72 jam
kemih d/d : diharapkan Monitor eliminasi Mengetahui

Eliminasi Urine urine (frekuensi, output urine

Ds :
membaik dengan konsistensi volume )
Terapeutik :
Pasien mengatakan Kriteria Hasil :
Terapeutik :
sering bolak-balik Mengetahui waktu
1. Frekuensi BAK Catat waktu-waktu terakhir pasien
kamar mandi untuk
membaik dan haluaran berkemih
BAK tapi urine yang
dikeluarkan hanya 2. Sensasi berkemih berkemih
Edukasi :
sedikit meningkat Edukasi :
Agar pasien dan
Do :
3. Berkemih tidak Ajarkan tanda dan keluarga mengerti
3. Berkemih
tuntas gejala infeksi tanda dan gejala
tidak tuntas
(Hesitancy) saluran kemih infeksi saluran
4. Urine
menurun kemih
 200cc/8 jam 4. Volume residu Kolaborasi : Kolaborasi :
urine meningkat
Kolaborasi Mencegah
pemberian obat komplikasi lebih
supositori uretra. lanjut.

L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Gangguan Eliminasi 10.00 wita Menejem eliminasi 14.30 wita
Urine b/d penurunan urine S:
kapasitas kandung Pasien
Observasi :
kemih d/d : mengatakan BAK
Memonitor eliminasi sudah teratur dan
Ds :
urine (frekuensi, aliran urine lancar
Pasien mengatakan konsistensi volume) O:
sering bolak-balik kamar 1. Berkemih
Hasil :
mandi untuk BAK tapi tuntas
urine yang dikeluarkan Warna urine kuning
10.03-18.00 2. Urine 700cc/8
hanya sedikit jernih
wita jam
Do : Terapeutik : A:
1. Berkemih tidak Eliminasi urine
Mencatat waktu-
tuntas membaik
waktu dan haluaran
2. Urine 200cc/8 P:
berkemih
jam Pertahankan
Hasil :
intervensi
Volume kantong
kateter:

Jam 10.03 ( 200cc)

 Jam 16.00 ( 700cc)
10.15 wita
Edukasi :

Mengajarkan
mengenali tanda dan
gejala infeksi saluran
kemih

Hasil :

Pasien dan keluarga

pasien diberikan
penjelasan gejala
infeksi saluran kemih
10.30 wita
Kolaborasi :

Pelaksanaan
pemberian obat
supositori uretra.
Hasil :
Sudah dilakukan
pemberian obat
supositoria uretra

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Gangguan Eliminasi Menjemen Eliminasi S:
Urine b/d penurunan Urine Pasien mengatakan BAK
kapasitas kandung sudah teratur dan aliran urine
kemih d/d : Observasi : lancar
O:
Ds : Memonitor eliminasi
1. Berkemih tuntas
urine (frekuensi,
Pasien mengatakan 2. Urine 700cc/8 jam
konsistensi volume)
sering bolak-balik A:
kamar mandi untuk Hasil : Eliminasi urine membaik
BAK tapi urine yang P:
Warna urine kuning
dikeluarkan hanya Pertahankan intervensi
jernih
sedikit
Do : Terapeutik :

1. Berkemih tidak Mencatat waktu-waktu

tuntas dan haluaran berkemih
Urine 200cc/8 jam
Hasil :

Volume kantong
kateter:

Jam 10.03 (200cc)

Jam 16.00 (700cc)
Edukasi :

Mengajarkan tanda dan

gejala infeksi saluran
kemih

Hasil :

Pasien dan keluarga

pasien diberikan
penjelasan gejala
infeksi saluran kemih

Kolaborasi :

Pelaksanaan
 pemberian obat
supositori uretra.
Hasil :
Sudah dilakukan
pemberian obat
supositoria uretra

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Gangguan Eliminasi Menejemen Eliminasi S:
Urine b/d penurunan Urine Pasien mengatakan
kapasitas kandung BAK sudah teratur dan
Observasi :
kemih d/d : aliran urine lancar
Memonitor eliminasi O:
Ds :
urine (frekuensi, 1. Berkemih tuntas
Pasien mengatakan konsistensi volume) 2. Urine 700cc/8 jam
sering bolak-balik A:
Hasil :
kamar mandi untuk Retensi urine membaik
BAK tapi urine yang Warna urine kuning
P:
dikeluarkan hanya jernih
Intervensi dihentikan
sedikit Terapeutik :
Do :
Mencatat waktu-waktu
1. Berkemih tidak
dan haluaran berkemih
tuntas
2. Urine 200cc/8 jam Hasil :

Volume kantong
kateter:

Jam 10.03 (200cc)

Jam 16.00 (700cc)
Edukasi :

Mengajarkan tanda dan

gejala infeksi saluran
kemih

Hasil :

Pasien dan keluarga

pasien diberikan
penjelasan gejala
infeksi saluran kemih

Kolaborasi :

Pelaksanaan
pemberian obat
supositori uretra.

Hasil :
Sudah dilakukan
pemberian obat
supositoria uretra