BAB III

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

3.1 Pengkajian

Nama :Ny.A

Tempat/Tanggal Lahir : Bogor,10 Agustus 1960

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan :SMA

Pekerjaan : IRT

Suku/Bangsa : Sunda

Alamat : Parung, RT01 RW 04

Tanggal : 27 Agustus 2020

Tanggal Pengkajian :27 Agustus 2020

Diagnosa Medis : Diare

No. Medrec : 056109

2). Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn.Z

Umur :64
 Jenis Kelamin :Laki-Laki

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Parung, RT01 RW 04

Hubungan Dengan Klien : Suami

3). Keluhan Utama

Klien Mengatakan Sudah diare selama 2 hari BAB encer

Berlendir dengan frekuensi 4-5x setiap Harinya

4). Riwayat Kesehatan Klien

1). Riwayat Kesehatan Klien Sekarang

Klien mengatakan sudah diare selama 2hari. BAB encer Klien

juga mengalami hipertermi

2). Riwayat Kesehatan Klien Dahulu

Klien Mengatakan sebelumnya klien sehat-sehat saja

3). Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak ada penyakit keturunan

ataupun penyakit bawaan
3.2 Pola kebiasaan sehari-hari

No ADL Sebelum sakit Di Rumah Sakit

Klien mengatakan Klien mengatakan

sebelum sakit Klien semenjak masuk
makan 3× sehari, rumah sakit 3×
dengan porsi makan sehari, dengan porsi
habis. separuh.
Nutrisi
1 Tidak ada pantangan Klien makan dengan
a. Makanan
makan, nafsu makan nasi biasa dan lauk
klien baik pauk
Dengan jenis makan Klien makan dibantu
padat, makan secara oleh anggota
mandiri keluarganya
Klien mengatakan Klien mengatakan
minum air putih +- 5× semenjak masuk
sehari, Teh hanya rumah sakit klien
ketika pagi. minum air putih 3×
b. Minuman Minum sekitar 500cc, sehari sekitar 600cc.
Cara minum klirn Cara minum klien
sendiri dibantu keluarga
Tidak ada kesulitan saat klien
minum

Eliminasi
2 Klien mengatakan BAB Klien selama dirumah
a. BAB
1× sehari, berwarna sakit BAB 4-5×
 kuning Konsistensi sehari, berwarna dan
BAB Lunak bau khas konsistensi
Tidak menggunakan BAB cair.
pencahar Tidak menggunakan
pencahar
Selama di Rumah
Sakit cara
pengeluaran BAB
Klien dibantu
keluarga klien dengan
menggunakan pispot
Klien mengatakan Klien BAK +-
frekuensi BAK klien 4- 1500ml, warna
b. BAK 5 kalo sehari, berwarna kuning
kuning, bau khas

Klien mengatakan Klien mengatakan

sebelum sakit waktu setelah masuk rumah
tidur malam jam 21.00 sakit, tidur klien tidak
dan tidur siang jam tentu dan sering
Istirahat dan Tidur
13.00. terbangun saat tengah
Lama nya +-9 jam malam karena rasa
Tidak ada masalah tidur ingin BAB terus
sebelum sakit
Personal Hygiene Klien mengatakan Setelah masuk rumah
sebelum sakit mandi sakit, klien mandi
sendiri sehari 2×
Sehari 2× sehari, dan
 menggunakan sabun
Klien mengatakan Setelah masuk rumah
sebelum sakit, klien 3× sakit klien sikat gigi
sehari melakukan oral 2× sehari
Oral Hygiene
hygiene Menggunakan sikat
Menggunakan sikat gigi gigi dan pasta gigi
dan pasta gigi
Klien mengatakan klien Setelah masuk rumah
olahraga setiap pada sakit klien tidak
Aktivitas/Latihan hari Minggu berolahraga

3.3 Keadaan Tempat Tinggal

Klien mengatakan keadaan lingkungan klien bersih, tidak ada sampah

yang berserakan, banyak tumbuhan, dan jauh dari jalan raya.

3.4 Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1). Antropometri

o Berat Badan (BB) : 70 Kg

o Tinggi Badan (TB) : 170 cm

2). Pengukuran Fisiologis

o Tekanan Darah (TD) : 110/70 mmHg

o Nadi (N) : 78×/menit
o Suhu (S) : 38,5°C
 o Respirasi Rate (RR) : 20×/menit

3) Penampilan Umum

o GCS : 15 composmetis
o (E) Mata : 4 spontan
o (M) Motorik : 6 baik cepat tangkap
o (V) Verbal : 5 orientasi baik

4) Kulit

Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat hiperpimentasi, warna

kulit sawo matang

Palpasi : Teraba hangat, turgor kulit kembali ke bentuk awal 4 detik

5) Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala bersih tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada benjolan di kepala

6) Leher

Infeksi : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran tirois, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening

7) Mulut

Infeksi : Mukosa bibir kering

Palpasi : tidak ada pembengkakan tonsilitis

8) Dada
Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri sama, tidak ada lecet
atau benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

9) Paru

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa abnormal ekspansi

Auskultasi : suara pernapasan vesikuler

10) Jantung

Auskultasi : Terdengar suara jantung lupdup

11) Abdomen

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi

Auskultasi : terdengar peristaltik usus 25×/menit

Palpasi : suara tympani

Perkusi : tidak ada nyeri tekan.

12) Genetalia

bersih, tidak terpasang kateter

13) Anus

Tidak ada benjolan

14) Ekstremitas atas dan bawah

gerakan terbatas karena terpasang infus 0,7 % sodium chlorida 20

tpm.
3.5 Psikolog

1) Status Sosial

Klien mengatakan, hubungan klien dengan tetangganya sangat baik,

tetangga klien serta keluarga klien banyak yang mengatakan lekas
sembuh dan menjenguk ke rumah sakit. Selama di Rumah Sakit klien
ramah pada semua orang

2) Status Spiritual

Klien menganut agama islam, keluarga klien selalu berdo'a agar klien
lekas sembuh. Selama di rumah dan di Rumah sakit klien selalu
menjalankan ibadah

3.6 Terapi dan Pengobatan

Cara
Dosi Wakt
Hari/Tanggal Jenis pemberia
s u
n
Kamis, 27 Agustus Ciprofloxacin 500 -06.00
2×1 IV
2020 mg -18.00
-06.00
Kamis, 27 Agustus Paracetamol 500
3×1 -12.00 IV
2020 mg
-20.00
-06.00
Kamis, 27 Agustus /8
RL 500 ml -14.00 IV
2020 jam
-22.00
Sabtu,29Agustus20 Metronidazole750 3×1 -06.00 IV
20 mg
 -12.00
-20.00

3.7 Analisa Data

NO Data Etiologi Masalah/Diagnosis

1 DS : Frekuensi BAB Kekurangan volume
-klien mengatakan meningkat cairanberhubungan
sudah diare selama ↓ dengan adanya
2 hari Hilangnya cairan gangguan
DO : - klien dan elektrolit keseimbangan cairan
tampak lemas berlebihan dan elektrolit
-warna dan bau ↓
feses khas, Gangguan
membran mukosa keseimbangan
kering cairan dan elektrolit
-turgor kulit ↓
kembali kepada 4 Dehidrasi
detik ↓
-klien mengatakan Kekurangan volume
BAB encer dan cairan
berlendir dengan
frekuensi 4-5 setiap
hari
2 DS : Inflamasi saluran Hipertermi
- Klien mengatakan pernafasan berhubungan dengan
badannya terasa ↓ adanya peningkatan
 panas Agen pirogenic suhu tubuh
DO : ↓
- Badan klien Suhu tubuh
terasa panas meningkat
- TD : 110/70 ↓
mmhg Hipertermi
- N : 18X/ Menit
-RR : 20X/Menit
- S : 38,5 C
DS : Inflamasi saluran Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan pencernaan nutrisi kurang dari
tidak nafsu makan ↓ kebutuhan badan
DO : Mual muntah adanya mulabsorpsi
- Klien tampak ↓ mual & muntah
mual Anoreksia
↓
Nutrisi kurang dari
kebutuhan

Intervensi

No Masalah/Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil
1. Kekurangan Setelah Kekurangan -Untuk
volume cairan dilakukan volume cairan mengetehui
tubuh, adanya tindakan pada -Intruksikan perkembangan
gangguan klien dengan kepada klien warna,volume
keseimbangan kriteria hasil dan keluarga frekuensi,
cairan & elektrolit NOC : untuk mencatat konsistensi tinja
keseimbangan warna, volume -Untuk
cairan frekuensi, mengetahui
Indikator: - konsistensi perkembangan
keseimbangan tinja output
inpute dan -Ukur pencernaan
output 3-5 diare/output -Bertujuan
-turgor kulit 4- pencernaan untuk
5 -Distribusikan menggantikan
asupan cairan cairan elektrolit
selama 24 jam yang hilang
-Berikan -Berguna dalam
cairan yang penyembuhan,
sesuai perubahan
dengankebutuh keseimbangan
an cairan
-Amati turgor -Untuk
kulit secara mengetahui
berkala cairan sudah
-Pantau adanya kembali normal
tanda dan atau tidak
gejala -Bertujuan
overhidrasi untuk
yang mengurangi
memburuk terjadinya diare
atau dehidrasi berkepanjangan
-Tingkatkan perubahan
intake/ asupan keseimbangan
 cairan peroral cairan
yang sesuai -Untuk
-Anjurkan mengetahui
klien cairan sudah
menghindari kembali normal
makanan pedas atau tidak
-Bertujuan
untuk
mengurangi
terjadinya diare
berkepanjangan
2. Hipertermi Setelah -Pantau suhu -Untuk
berhubungan dilakukan dan tanda- mengetahui
dengan adanya tindakan pada tanda vital perkembangan
peningkatan suhu klien dengan lainnya tanda-tanda vital
tubuh kriteria hasil -Pantau -Untuk
NOC : Tanda- komplikasi- mengurangi
tanda vital komplikasi resiko terjadinya
Indikator: Suhu yang kejang dan
tubuh 2-5 berhubungan faktor-faktor
dengan serta yang dapat
tanda dan memperburuk
gejala kondisi kondisi klien
penyebab -Untuk
demam mengetahui
-Monitor suhu perkembangan
dan warna suhu tubuh klien
kulit -Bertujuan
 -Berikan obat untuk
atau cairan IV meredakan suhu
badan klien

Implementasi

Tanggal/Waktu Masalah/Diagnosa Implementasi

Kamis, 27 Agustus Kekurangan cairan -Menginstruksikan
2020 tubuh, adanya klien & keluarga untuk
ganguuan mencatat warna,
keseimbangan cairan & volume, frekuensi,
elektrolit konsitensi tinja
-Mengukur diare/
output pencernaan
-Mendistribusikan
asupan cairan selama
24 jam
-Memberikan cairan
yang sesuai
-Memantau adanya
tanda & gejala
overdehidrasi yang
memburuk / dehidrasi
-Meningkatkan intake /
asupan cairan peroral
yang sesuai
-Menganjurkan klien
 hindari makanan pedas
& yang menimbulkan
gas dalam perut
-Mengamati tugor kulit
secara bersekala
Hippertermi -Memantau suhu &
berhubungan dengan tanda- tanda vital
adanya peningkatan -Memantu komplikasi-
suhu tubuh komplikasi yang
Jum'at, 28 Agustus berhubungan dengan
2020 tanda & gejala kondisi
penyebab demam
-Memonitor suhu &
warna kulit
-Memberi obat / cairan
Sabtu, 29 Agustus Ketidakseimbangan -Mengevaluasi
2020 nutrisi kurang dari kandungan nutrisi dari
kebutuhan tubuh, makanan yang sudah
adanya malabsorpsi dikonsumsi
mual & muntah sebelumnya
-Memberikan makanan
dalam porsi kecil &
lebih sering, serta
tingkatkan porsi secara
bertahap
-Menganjurkan klien
menghindari makanan
pedas & yang
menimbulkan gas
dalam perut
-Menginstruksikan
klien mengenai
kebutuhan nutrisi
-Menganjurkan
keluarga untuk
membawa makanan
favorit klien
sememntara (klien)
berada di rumah sakit
fasilitas perawatan
yang sesuai
-Memonitor asupan
oral
-Mendukung lien &
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makanan
dengan baik
Evaluasi

No Tanggal/Waktu Masalah/Diagnosa Evaluasi

1 Kekurangan volume S :
cairan tubuh, adanya -Klien mengatakan
gangguan sekarang bab klien
keseimbangan cairan sudah tidak encer
& elektrolit lagi & BAB 1x sehai
O:
-Klien tampak sudah
membaik
-Tugor kulitnya
Jum'at, 28 kurang dari 3 detik
Agustus 2020 -Membran mukosa
merah muda
A : Masalah
kekurangan volume
cairan teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

2 Sabtu, 29 Hippertermi pada S :

Agustus 2020 tubuh, adanaya -Klien mengatakan
peningkatan suhu badannya sekarang
tubuh sudah tidak terasa
panas
O:
 -Suhu badan klien
kembali nomal
TD : 120/80 mmhg
N : 80x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36, 5 C
A : Masalah
hippertermi teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

3 Minggu, 30 Ketidakseimbangan S : -Klien

Agustus 2020 nutrisi kurang dari mengatakan sudah
kebutuhan tubuh, mulai nafsu makan
adanya malabsorpsi -Klien mengatakan
mual & muntah sekarang sudah tidak
mual lagi
O : -Klien tampak
sudah tidak mual
lagi & sudah mulai
banyak makan
-Berat badan klien
sudah naik kembali
A : Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi teratasi

P : Intervensi
dihentikan