ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

S DENGAN
POST OP TUMOR MAMAE DEXTRA DI RUANG 3B BANGSAL
KUNTHI RSUD BAGAS WARAS KLATEN

Tgl/Jam MRS : 15-05-2017/ 07.30 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 16-05-2017/ 15.30 WIB
Metode Pengkajian : wawancara dan observasi
Diagnosis Medis : Post op Tumor Mamae Dextra
NO. Registrasi : 019039

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Nn. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jetis Karangnongko, Klaten
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 49 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jetis Karangnongko, Klaten
Hubungan Dengan Klien : Ibu kandung
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Klien menyatakan nyeri di bagian luka post
operasi / luka jahitan pada mamae apalagi jika di pegang. Rasa nyeri
seperti ditusuk-tusuk. Dari hasil pengkajian rentan nyeri 1-10 klien
mengatakan skala nyeri 7. Nyeri sering kali timbul saat beraktifitas atau di
gunakan miring ke kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan pada payudara kanan terdapat benjolan sebesar bola
bekel yang terasa nyeri jika digerakkan. Awalnya benjolan hanya kecil
karena semakin membesar keluarga klien membawanya ke puskesmas,
dari puskesmas klien diberi obat asam mefenamat 3x1 tablet, dan
amoxcilin 3x1 tablet. Karena tidak sembuh klien datang ke poli bedah
RSUD BAGAS WARAS pada tanggal 15 Mei 2015, setelah dilakukan
pemeriksaan pasien di diagnosa tumor mamae dextra, TTV klien saat
diperiksa TD 100/80 mmHg, S : 36,4 0 C, N : 70x/mnt, RR : 18x/mnt. dari
poli bedah klien di sarankan untuk rawat inap. .
Klien menjalani operasi (mastektomi) tanggal 16 Mei 2015 pukul
10.15 WIB dan dibawa menuju bangsal pukul 11.30. klien mendapatkan
Regional Anestesi (RA) pada bagian mamae dextra. Terdapat luka post
operasi tertutup kasa steril berukuran 14 x 5 cm (banyaknya jahitan belum
terkaji, karena luka masih baru)
Klien mengeluhkan nyeri pada luka operasi, klien tampak meringis
kesakitan, nyeri bertambah bila saat bergerak atau bergeser, skala nyeri 7
nyeri seperti di tusuk, pasien tampak keringat dingin, pada pemeriksaan
dada didapatkan tampak adanya luka operasi, klien juga mengatakan
tidurnya juga terganggu karena nyerinya tersebut, kantung mata pasien
tampak menebal dan klien tampak sering menguap, klien mendapatkan
terapi amoxilin 3x500 mg, asam mefenamat 3x500 mgiv, infus RL 20 tpm,
ketorolac 2x30 mg,
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan bahwa ini pertama kalinya klien dirawat di rumah
sakit dengan penyakit tumor mamae. Sebenarnya sudah sejak 6 bulan yang
lalu terdapat benjolan di payudara kanan, klien mengatakan hanya
diperiksakan. Di dokter umum tempat tinggal pasien, klien mengatakan
baru pertam kali ini di rawat di rumah sakit, belum pernah dioperasi .
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang di alaminya saat ini.

Genogram :

Keterangan :

: Pasien Nn.S : Meninggal

: Perempuan : Garis keturunan

: Laki – laki : Tinggal serumah

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Keluarga klien mengatakan bila klien sakit selalu dibawa ke puskesmas
terdekat. Klien juga rutin untuk kontrol kesehatan ke rumah sakit sesuai
jadwal kontrol klien.
2. Pola nutrisi/metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A : BB : 43 kg, TB : 155 cm
B : Hb : 12,2 g/dL, eritrosit : 5,07 mm3
C : turgor kulit baik, konjungtiva tidak anemis, kulit elastis, hidrasi
kulit normal, klien sedikit mual, muntah tidak, mukosa bibir
lembab
D : Klien saat sakit mendapatkan makanan tinggi protein dan
karbohidrat
b. Pengkajian pola nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Nafsu makan klien Klien makan 3x sehari
sebelum sakit baik, dengan dengan menu bubur,, ikan,
frekuensi makan 3xsehari sayur dan buah, minum 5
gelas air
Jenis Jenis makanan klien Selama sakit klien
sebelum sakit nasi dengan mendapatkan makanan bubur
lauk pauk dan sayur dan lauk pauk tinggi protein
Porsi Porsi makan klien sebelum Selama sakit klien hanya
sakit baik, klien selalu menghabiskan makan
mnghabiskan porsi makan setengah porsi kadang
yang diambilnya. seperempat porsi yang
diberikan rumah sakit karena
cemas akan dilakukan operasi
 Keluhan Sebelum sakit klien tidak Selama sakit klien mengeluh
ada keluhan untuk makan. mual setiap kali makan
karena cemas akan dioperasi

3. Pola eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Klien mengatakan Selama sakit klien
sebelum sakit tidak BAB 1xsehari
ada kesulitan pada
saat BAB, klien biasa
BAB 1xsehari
Konsistensi Konsistensi BAB Selama sakit BAB
klien sebelum sakit klien lembek
lembek
Warna sebelum sakit warna BAB klien warna
BAB khas, kuning kuning kecoklatan
kecoklatan
Penggunaan pencahar Tidak menggunakan Tidak menggunakan
pencahar pencahar
Keluhan Sebelum sakit tidak Belum BAB
ada keluhan pada saat
BAB
b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Klien mengatakan Klien BAK 4-5 x
sebelum sakit BAK sehari
klien lancar dengan
frekuensi 4-5 x sehari
 Jumlah urine Jumlah urin klien Jumlah urin klien
sebelum sakit banyak banyak
Warna sebelum sakit warna Warna urine klien
urin klien kuning kuning jernih
jernih
Penggunaan pencahar Tidak menggunakan Tidak menggunakan
pencahar pencahar
Perasaan setelah Sebelum sakit klien Klien tidak merasa
berkemih tidak merasakan nyeri nyeri saat berkemih
pada saat berkemih
Total produksi urin Sebelum sakit total Jumlah produksi urin
produki urin klien klien sekitar 1000 cc
sekitar 1500 cc
perhari
Keluhan Sebelum sakit tidak Saat sakit klien
ada keluhan pada saat mengatakan tidak ada
klien berkemih keluhan

c. Analisa Keseimbangan cairan selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman 600 cc a. Urine 1000 cc Intake : 1800 cc
b. Makanan 200 cc b. Feses 200 cc Output : 1630 cc
c. Cairan IV 1000 cc c. Muntah - cc
d. IWL 430
Total 1800 cc Total 1630 cc Balance : 170 cc
4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang 1 jam Tidak tidur siang
Jumlah tidur malam 8 jam 5 jam
Penggunaan obat tidur Tidak pernah Tidak pernah
Gangguan tidur Tidak ada gangguan Pasien mengatakan
tidur 4-5 jam sehari
klien sering terbangun
di malam hari karena
nyerinya.
Perasaan waktu bangun Segar Cemas
Kebiasaan sebelum Menonton TV -
tidur

6. Pola kognitif – perceptual

a. Status mental
Kesadaran pasien kompos mentis (CM), pasien merasa cemas karena
nyeri pada luka operasi
b. Kemampuan penginderaan
 Tidak ada keluhan di kemampuan penginderaan, penginderaan pasien
normal (penciuman, pengecapan, penglihatan, pendengaran)
c. Pengkajian nyeri
Pasien mengeluh nyeri setelah dilakukan operasi : (16 Mei 2017/10.15)
P : Post Op tumor mamae dextra nyeri di bagian luka post operasi/luka
jahitan pada mamme
Q : nyeri ditusuk – tusuk
R : tumor mamae dextra
S : skala nyeri 7
T : beraktifitas atau digunakan miring ke kanan
7. Pola persepsi konsep diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Klien mengatakan bahwa ada benjolan (massa) di payudaranya, klien
merasa terganggu pada citra tubuhnya karena penyakit yang
dideritanya klien mengatakan hanya ingin sembuh. klien tampak
murung
b. Ideal diri
klien percaya bahwa dia akan sembuh dan dapat kembali beraktivitas
seperti biasa lagi
c. Harga diri
Klien mengatakan bahwa dia kurang memiliki kepercayaan pada
dirinya untuk sembuh dan kembali seperti biasa saat sebelum sakit
d. Peran diri
Klien mengatakan selalu aktif dalam kegiatan organisasi sekolah
membantu sesama dan ikut berkontribusi dalam setiap kegiatan di
masyarakat.
e. Identitas diri
Klien mengatakan dia sebagai anak terakhir dalam keluarganya
 8. Pola hubungan peran
Klien mengatakan dia sebagai anak dalam anggota keluarganya. Hubungan
antara klien dengan saudara serta teman-temannya baik tidak ada
permasalahan
9. Pola seksualitas
Tidak dikaji
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan bisa menerima kelainan atau adanya tumor di
payudaranya, sehingga dia tetap bersikap tenang menghadapi penyakitnya
dan mencari solusi untuk mengobati penyakitnya.
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien selalu berdoa kepada Tuhan agar diberikan kelancaran dan
kesembuhan untuk penyakitnya. Klien percaya bahwa penyakitnya akan
sembuh.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 100/80 mmHg
2) Nadi
 Frekuensi : 70 x/menit
 Irama : teratur
 Kekuatan : sedang
3) Pernafasan
 Frekuensi : 18 x/menit
 Irama : teratur
4) Suhu : 36.4 ºc
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : bulat, mesocephal
2) Pertumbuhan rambut : tebal dan tidak mudah rontok
3) Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
 Kebersihan : bersih
 Fungsi pengelihatan : mampu melihat dengan jelas
 Palpebra : tidak ada edema
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sclera : tidak icterik
 Pupil : isokor
 Diameter ki/ka : 3/3
 Reflek terhadap cahaya : reflek positif
 Penggunaan alat bantu pengelihatan : tidak ada
2) Hidung
 Fungsi penghidu : mampu mnegenali bau alkohol
 Secret : tidak ada
 Nyeri sinus : tidak ada
 Polip : tidak ada
 Napas cuping hidung :tidak ada
3) Mulut
 Kemampuan bicara : mampu berbicara jelas
 Keadaan bibir : simetris atas-bawah, lembab
 Selaput mukosa : tidak kering
 Warnah lidah : merah muda
 Keadaan gigi : utuh
 Bau nafas : tidak ada bau nafas
 Dahak : tidak ada
 4) Gigi
 Jumlah : 32 buah
 Kebersihan : bersih
 Masalah : tidak ada masalah
5) Telinga
 Fungsi pendengaran : mampu mendengar dengar baik, tes
arloji : mampu medengar dengan bai kiri-kanan
 Bentuk : simetris
 Kebersihan : bersih
 Serumen : tidak ada
 Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran parotis : tidak ada pembesaran di kelenjar parotis
3) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
4) Nyeri waktu menelan : ada permasalahan
5) JVP : tidak ada pembesaran
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : getaran kiri-kanan sama saat pasien menyebut
tujuh puluh tujuh
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler
 terdapat luka post operasi di mamae kanan, terdapat luka post
operasi tertutup kasa steril berukuran 14x5 cm, tidak ada tanda
tanda pembengkakan. Kassa terlihat bersih tidak ada cairan yang
merembes
 2) Jantung
 Inpeksi : ictus cordis tampak di ICS 5 linea mid clavicularis kiri
 Palpasi : ictus cordis teraba
 Perkusi : batas atas : ICS 2-3
Batas kanan jantung linea sternalis kanan
Batas jantung kiri line mid clavicularis kiri
 Auskultasi : bunyi jantung I lup dan bunyi jantung II dup
e. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada lesi,tidak ada benjolan atau masa
 Auskultasi : peristaltic usus 12 x/menit
 Perkusi : thympani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Genetalia :
Bersih, tidak ada kelainan pada genetalia klien
g. Anus dan rectum
Bersih, tidak ada peradangan, dan tidak ada haemoroid
h. Ekstermitas
1) Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5 : tidak ada kelumpuhan
(normal)
 ROM kanan dan kiri : aktif kanan kiri
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Pergerakan sendi bahu : mampu mengerakan dengan baik
 Perabaan akral : hangat
 Pitting edema : kembali dalam 2 detik
 Terpasang infuse :ditangan sbelah kiri infuse Asering
20 tpm
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5 : tidak ada kelumpuhan
(normal)
 ROM kanan dan kiri : aktif
  Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Perabaan akral : hangat
 Pitting edema : kembali < 2 detik
i. Integument : tanggal 16/5/2017 : kulit tampak lembab, terdapat
luka post operasi di mamae kanan, terdapat luka post operasi
tertutup kasa steril berukuran 14 x 5 cm, tidak ada tanda tanda
pembengkakan. Kassa terlihat bersih tidak ada cairan yang
merembes

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 15 Mei 2017
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
Normal Hasil
Darah lengkap :
 Leukosit (WBC) 4000-11000 10ˆ3 / 7.0 Normal
 Eritrosit (RBC) uL
 Hemoglobin (HGB) 4,4-6,0 mm3 5.07 Normal
11.5-16.5 gr/dl 12.2 Normal
 Hematokrit (HCT) 35.0 – 49.0 % 38.2 Normal
 MCV 79 – 99 fL 75.3 Normal
 MCH 27-31 Pg 24.1 Normal
 MCHC 33-37 g/dL 31.9 Rendah
 RDW-CV fL 15.1
 Trombosit 150000- 10ˆ3 / 377 Normal
450000 uL
 PCT 0.16-0.33 % 0.20 Rendah
 MPV 7.9 – 11.1 fL 5.4 Rendah
 PDW 9.0 – 13.0 fL 18.8 Tinggi
 Hitung jenis :
 Neutrofil 50-70 % 80.3 Tinggi
 Limfosit 20-40 % 17.4 Normal
 Monosit 2-8 % 2.0 Normal
 Eosinofil 0-3 % 0.2 Normal

 Basofil 0-1 % 0,1 Normal

Golongan darah O

Rhesus faktor +

Koagulasi
 Waktu pembekuan 5-15 menit H Normal
(CT) 1-3 menit Normal
 Waktu perdarahan
(BT) Negatif Negatif
Imunologi Negatif Negatif
HbsAg Negatif Negatif
Anti HIV
Anti HCV
Kimia klinik

VI. TERAPI MEDIS

Hari/tgl/ Jenis Dosis Golongan & fungsi
jam terapi kandungan
Senin, Cairan IV : 20 tpm, Koloid Untuk
15 Mei RL 1000 mengembalikan
2017 ml/24 jam keseimbangan cairan
elektrolit dan
dehidrasi
Obat Obat untuk
parenteral : mengurangi
Asam 3x500 mg Obat perdarahan
tranexamat antifibriniditis Untuk jangka
pendek pada orang
dengan jenis
gangguan
hemophilia
Untuk
mengendalikan
perdarahan pada saat
operasi

Ketorolac 2x30 mg Anti inflamasi Pereda nyeri

non-steroid gangguan inflamasi

Obat per 3x500 mg Antibiotika Mengobati penyakit

oral : golongan yang disebabkan
Amoxilin penisilin oleh kuman
B. ANALISA DATA
Nama : Nn. S No. CM : 019355
Umur : 18 tahun Dx, Medis : Post op Tumor mamae dextra

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Tanggal
/Jam
1 Selasa, DS : Nyeri akut Tindakan Nyeri akut
16 Mei  Klien menyatakan insisi/pemb b/d tindakan
2017 nyeri di bagian luka edahan insisi/
post operasi/luka pembedahan
jahitan pada mamae
apalagi jika di pegang
 Klien mengeluhkan
nyeri bertambah bila
saat bergerak atau
bergeser
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak keringat
dingin
 Skala nyeri 7
 TTV :
TD = 100/80 mmHg
N = 72 x/menit
R = 18 x/menit
S = 36,4˚ C
2 16 Mei DS : Resiko Adanya Resiko
2017  Klien menyatakan nyeri infeksi luka post infeksi b/d
di bagian luka post operasi luka operasi
 operasi
DO :
 Terdapat luka post
operasi tertutup kasa
steril
 TTV :
TD = 100/80 mmHg
N = 72 x/menit
R = 18 x/menit
S = 36,4˚ C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis
2. Resiko infeksi b/d luka operasi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Nn.S No. CM : 019355

Umur : 18 tahun Dx, Medis : Post op Tumor mammae dextra

Tgl Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Selasa Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan
16/5/2017 agen cedera keperawatan selama 3x24
biologis jam, pain level, pain control,
comfort level dengan kriteria
hasil :
a. Klien mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
Pain management
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
pencetus
2. Observasi reaksi
 nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan) 3. Gunakan teknik
b. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri 4. Ajarkan tentang teknik
c. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, 5. Berikan analgetik untuk
frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
10/5/2017 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1.
b/d luka keperawatan selama 3x24
operasi jam immune status,
knowledge infection control, 2.
risk control dengan kriteria
hasil :
a. Klien bebas dari tanda 3.
dan gejala infeksi
b. Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, 4.
faktor yang
mempengaruhi penularan 5.
serta penatalaksanaanya
c. Menunjukkan
kemampuan untuk 6.
mencegah timbulnya
infeksi 7.
d. Jumlah leukosit dalam
batas normal
nonverbal dari
ketidaknyamanan
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
non farmakologi
mengurangi nyeri
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
Ajarkan pasien dan
keluarga mengenali
tanda dan gejala infeksi
Dorong masukan
nutrisi yang cukup
Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik
 e. Menunjukkan perilaku
hidup sehat

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Nn. S No.CM : 019355

Umur : 18 Tahun Diagnosa Medis : Post Op Tumor mammae dextra

Hari/tgl/ No Implementasi Respon TTD

jam dx
Selasa, 1 Melakukan S:
16 Mei pengkajian nyeri Klien mengatakan masih terasa
2017 secara nyeri
19.15 komprehensif O:
termasuk lokasi, Klien tampak meringis
karakteristik,  Klien tampak keringat dingin
durasi, frekuensi,  Skala nyeri 7
kualitas dan  TTV :
faktor pencetus TD = 100/80 mmHg
N = 72 x/menit
R = 18 x/menit
S = 36,4˚ C
Selasa, 1 Mengobservasi S :
16 Mei reaksi nonverbal Klien mengatakan masih terasa
2017 dari nyeri
19.20 ketidaknyamanan O:
Klien tampak meringis
Klien tampak tegang
Klien tampak lemah
Selasa, 1 Menggunakan S:
16 Mei teknik Klien mengatakan skala nyeri 6
2017 komunikasi O:
19.25 terapeutik untuk Klien tampak meringgis
mengetahui
pengalaman nyeri
Selasa, 1 Mengajarkan S:
16 Mei tentang teknik Klien mengatakan mengerti sedikit
2017 non farmakologi tentang apa yang diajarkan
19.30
O:
Klien tampak sedikit tenang
Selasa, 1 Memberikan S:
16 Mei analgetik untuk Klien mengatakan nyeri sedikit
2017 mengurangi nyeri berkurang
19.35 O:
Klien tampak meringgis
Selasa, 2 Memonitor tanda S:
16 Mei dan gejala infeksi Klien mengatakan nyeri pada luka
2017 sistemik dan lokal post operasi
19.40 O:
Terdapat luka post operasi tertutup
kasa steril
Selasa, 2 Mencuci tangan S:-
16 Mei setiap sebelum O:
2017 dan sesudah Kedua tangan tampak bersih
19.45 tindakan
keperawatan
Selasa, 2 Menggunakan S:-
16 Mei sarung tangan O : Persiapan alat
2017 sebagai alat 1. sarung tangan
19.42 pelindung 2. kapas/kasa
3. larutan anti septik
4. extra balutan
Selasa, 2 Menginspeksi S:
16 Mei kondisi luka/insisi Klien mengatakan sedikit nyeri
2017 bedah O:
19.44  Terdapat luka post operasi
tertutup kasa steril
 Terdapat luka post operasi
tertutup kasa steril
 Skala nyeri 7 nyeri seperti di
tusuk tusuk
 Klien tampak keringat dingin
 Pada pemeriksaan dada
didapatkan tampak adanya luka
operasi
Selasa, 2 Mengajarkan S:
16 Mei pasien dan Klien dan keluarga mengatakan
2017 keluarga sedikit mengerti apa yang diajarkan
19.46 mengenali tanda O:
dan gejala infeksi Klien tampak koperatif
Klien bertanya pada perawat
Rabu, 1 Melakukan S:
17 Mei pengkajian nyeri Klien mengatakan masih terasa
2017 secara nyeri
10.10 komprehensif O:
termasuk lokasi, Klien tampak meringis
karakteristik,  Klien tampak keringat dingin
durasi, frekuensi,  Skala nyeri 7
kualitas dan  TTV :
faktor pencetus
 TD = 100/80 mmHg
N = 72 x/menit
R = 18 x/menit
S = 36,4˚ C
Rabu, 1 Mengobservasi S :
17 Mei reaksi nonverbal Klien mengatakan masih terasa
2017 dari nyeri
10.15 ketidaknyamanan O:
Klien tampak meringis
Rabu, 1 Menggunakan S:
17 Mei teknik Klien mengatakan skala nyeri 6
2017 komunikasi O:
10.20 terapeutik untuk Klien tampak meringgis
mengetahui
pengalaman nyeri
Rabu, 1 Mengajarkan S:
17 Mei tentang teknik Klien mengatakan mengerti sedikit
2017 non farmakologi tentang apa yang diajarkan
10.25 O:
Klien tampak sedikit tenang
Rabu, 1 Memberikan S:
17 Mei analgetik untuk Klien mengatakan nyeri sedikit
2017 mengurangi nyeri berkurang
10.30 O:
Klien tampak meringgis
Rabu, 2 Memonitor tanda S:
17 Mei dan gejala infeksi Klien mengatakan nyeri pada luka
2017 sistemik dan lokal post operasi
10.35 O:
Terdapat luka post operasi tertutup
kasa steril
Rabu, 2 Menginspeksi S:
17 Mei kondisi luka/insisi Klien mengatakan sedikit nyeri
2017 bedah O:
10.40  Terdapat luka post operasi
tertutup kasa steril
 Terdapat luka post operasi
tertutup kasa steril
 Skala nyeri 7 nyeri seperti di
tusuk tusuk
 Klien tampak keringat dingin
Pada pemeriksaan dada didapatkan
tampak adanya luka operasi
Rabu, 2 Mengajarkan S:
17 Mei pasien dan Klien dan keluarga mengatakan
2017 keluarga sedikit mengerti apa yang diajarkan
10.45 mengenali tanda O:
dan gejala infeksi Klien tampak koperatif
Klien bertanya pada perawat
Kamis, 1 Melakukan S:
18 Mei pengkajian nyeri Klien mengatakan masih terasa
2017 secara nyeri
19.15 komprehensif O:
termasuk lokasi, Klien tampak meringis
karakteristik,  Klien tampak keringat dingin
durasi, frekuensi,  Skala nyeri 7
kualitas dan  TTV :
faktor pencetus TD = 100/80 mmHg
N = 72 x/menit
R = 18 x/menit
S = 36,4˚ C
Kamis, 1 Mengobservasi S :
18 Mei reaksi nonverbal Klien mengatakan masih terasa
2017 dari nyeri
19.20 ketidaknyamanan O:
Klien tampak meringis
Klien tampak tegang
Klien tampak lemah
Kamis, 1 Menggunakan S:
18 Mei teknik Klien mengatakan skala nyeri 6
2017 komunikasi O:
19.25 terapeutik untuk Klien tampak meringgis
mengetahui
pengalaman nyeri
Kamis 1 Mengajarkan S:
18 Mei tentang teknik Klien mengatakan mengerti sedikit
2017 non farmakologi tentang apa yang diajarkan
19.30 O:
Klien tampak sedikit tenang
Kamis , 1 Memberikan S:
18 Mei analgetik untuk Klien mengatakan nyeri sedikit
2017 mengurangi nyeri berkurang
19.35 O:
Klien tampak meringgis
Kamis 2 Memonitor tanda S:
18 Mei dan gejala infeksi Klien mengatakan nyeri pada luka
2017 sistemik dan lokal post operasi
19.40 O:
Terdapat luka post operasi tertutup
kasa steril
Kamis 2 Mencuci tangan S:-
18 Mei setiap sebelum O:
2017 dan sesudah Kedua tangan tampak bersih
19.45 tindakan
keperawatan
Kamis 2 Menggunakan S:-
18 Mei sarung tangan O : Persiapan alat
2017 sebagai alat 5. sarung tangan
19.42 pelindung 6. kapas/kasa
7. larutan anti septik
8. extra balutan
Kamis 2 Menginspeksi S:
18 Mei kondisi luka/insisi Klien mengatakan sedikit nyeri
2017 bedah O:
19.44  Terdapat luka post operasi
tertutup kasa steril
 Terdapat luka post operasi
tertutup kasa steril
 Skala nyeri 7 nyeri seperti di
tusuk tusuk
 Klien tampak keringat dingin
 Pada pemeriksaan dada
didapatkan tampak adanya luka
operasi
Kamis 2 Mengajarkan S:
18 Mei pasien dan Klien dan keluarga mengatakan
2017 keluarga sedikit mengerti apa yang diajarkan
19.46 mengenali tanda O:
dan gejala infeksi Klien tampak koperatif
Klien bertanya pada perawat
F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Nn. S No.CM : 019355

Umur :18 tahun Diagnosa medis : Post Op Tumor mammae dextra

No. Hari/ Evaluasi Ttd

dx Tgl/Jam
1 Selasa, S:
16 Mei 2017  Klien menyatakan nyeri di bagian luka
20.15 post operasi/luka jahitan pada mamae
 Klien mengeluhkan nyeri bertambah bila
saat bergerak atau bergeser
O:
 Klien tampak meringis
 Klien tampak keringat dingin
P : Post Op tumor mamae dextra nyeri di
bagian luka post operasi/luka
jahitan pada mamme
Q : nyeri ditusuk – tusuk
R : tumor mamae dextra
S : skala nyeri 7
T :beraktifitas atau digunakan miring ke
kanan
 TTV :
TD = 100/80 mmHg
N = 72 x/menit
R = 18 x/menit
S = 36,4˚ C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
RTL :
 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor pencetus
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
4. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
5. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
2 Selasa, S:
16 Mei 2017  Klien menyatakan nyeri di bagian luka
20.15 post operasi
O:
 Terdapat luka post operasi tertutup kasa
steril
 TTV :
TD = 100/80 mmHg
N = 72 x/menit
R = 18 x/menit
S = 36,4˚ C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
RTL :
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
4 Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
5 Ajarkan pasien dan keluarga
mengenali tanda dan gejala infeksi
 6 Dorong masukan nutrisi yang cukup
7 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

1 Rabu, 17 S:
Mei 2017  Klien menyatakan nyeri di bagian luka post
20.00 operasi/luka jahitan pada mamae
 Klien mengeluhkan nyeri bertambah bila
saat bergerak atau bergeser
O:
 Klien tampak meringis
 Klien tampak keringat dingin
P : Post Op tumor mamae dextra nyeri di
bagian luka post operasi/luka
jahitan pada mamme
Q : nyeri ditusuk – tusuk
R : tumor mamae dextra
S : skala nyeri 7
T :beraktifitas atau digunakan miring ke
kanan
 TTV :
TD = 100/80 mmHg
N = 72 x/menit
R = 18 x/menit
S = 36,4˚ C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
RTL :
1 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor pencetus
2 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3 Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
4 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
5 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
2 Rabu, 17 S:
Mei 2017  Klien menyatakan nyeri di bagian luka post
operasi
O:
 Terdapat luka post operasi tertutup kasa
steril
 TTV :
TD = 100/80 mmHg
N = 72 x/menit
R = 18 x/menit
S = 36,4˚ C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
RTL :
1 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
2 Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
3 Ajarkan pasien dan keluarga mengenali
tanda dan gejala infeksi
4 Dorong masukan nutrisi yang cukup
5 Kolaborasi dalam pemberian antibiotic
1 Kamis, 18 S:
Mei 2017  Klien menyatakan nyeri di bagian luka post
20.00 operasi/luka jahitan pada mamae
 Klien mengeluhkan nyeri bertambah bila
saat bergerak atau bergeser
O:
 Klien tampak meringis
 Klien tampak keringat dingin
P : Post Op tumor mamae dextra nyeri di
bagian luka post operasi/luka
jahitan pada mamme
Q : nyeri ditusuk – tusuk
R : tumor mamae dextra
S : skala nyeri 7
T :beraktifitas atau digunakan miring ke
kanan
 TTV :
TD = 100/80 mmHg
N = 72 x/menit
R = 18 x/menit
S = 36,4˚ C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
RTL :
1 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor pencetus
2 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 3 Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
4 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
5 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
2 Kamis, 18 S:
Mei 2017  Klien menyatakan nyeri di bagian luka post
operasi
O:
 Terdapat luka post operasi tertutup kasa
steril
 TTV :
TD = 100/80 mmHg
N = 72 x/menit
R = 18 x/menit
S = 36,4˚ C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
RTL :
1 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
2 Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
3 Ajarkan pasien dan keluarga mengenali
tanda dan gejala infeksi
4 Dorong masukan nutrisi yang cukup
5 Kolaborasi dalam pemberian antibiotic