1.

Identitas Klien
Nama : Tn. S (58 thn)
2. Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran, Susp Stoke Hemoragik

3. Dasar Pemikiran
Stoke Hemoragik merupakan stroke yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah
otak sehingga terjadi peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menimbulkan
gangguan fungsi otak yang mengakibatkan terganggunya suplay darah dan oksigen ke
otak. Dampak dari kondisi ini antara lain terjadinya penurunan kesadaran yang dapat
menurunkan kemampuan untuk menelan akibatnya tidak ada nutrisi yang masuk ke
dalam tubuh sehingga menimbulkan gangguan nutrisi. Selain membutuhkan oksigen,
tubuh juga butuh nutrisi supaya fungsi sistem dalam tubuh dapat berjalan dengan normal
nutrisi juga digunakan sebagai bahan pembentuk energi agar dapat bekerja secara
maksimal dan optimal. Oleh karena itu demi memenuhi kebutuhan nutrisi pada orang
yang mengalami penurunan kesadaran maka harus dipasangkan NGT.

4. Analisa Sentesa
Penurunan kesadaran

Penurunan kemampuan menelan

Tidak ada nutrisi yang masuk

Gangguan keseimbangan nutrisi

Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)

5. Tindakan dan Rasional

Tindakan : Pemasangan NGT
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien akibat penurun kesadaran

6. Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan kemampuan
untuk menelan dan mencerna makanan, penurunan kesadaran.
7. Data Fokus
TN S usia 58 tahun dibawa ke IGD RSUD Kraton dengan diagnosa sementara Susp
Stroke Hemoragik, Penurunan kesehatan. Kesadaran Coma, GCS: 3, E1, M1, V1, TD :
203/90 mmHg, N : 100 x/m, RR : 20 x/m, S : 37, SpO2 : 98%.

8. Prinsip-Prinsip Tindakan Keperawatan

a. Mengatur klien dalam posisi fowler/semifowler
Respon : memudahkan dalam memasukkan selang NGT
b. Periksa kepatenan nasal, bersihkan sekret dari hidung dengan kasa atau lidi kapas
Rasional : memilih lubang hidung yang lebih bebas dari sumbatan atau penghambat
c. Memasang handuk/tisu diatas dada klien
Rasional : agar terhindar dari muntahan yang keluar
d. Buka kemasan steril NGT dan taruh dalam bak instrumen steril.
Rasional : mempertahankan prinsip steril agar terhindar dari infeksi
e. Proteksi diri dengan masker dan handscon
Rasional : minimalkan resiko kontaminasi, dan masuknya kuman ke dalam tubuh
pasien
f. Mengukur panjang selang yang akan dimasukkan dengan cara menempatkan ujung
selang dari hidung klien ke ujung telinga atas lalu dilanjutkan sampai processus
xipodeus, dan berikan tanda.
Rasional : memastikan ukuran panjang selang NGT yang harus dimasukkan.
g. Beri jelly pada selang NGT sepanjang 0-20 cm dari ujung selang tersebut.
Rasioanal : memudahkan dalam memasukkan selang agar tidak tertahan
h. Memasukkan selang perlahan sepanjang 5-10 cm atau sampai batas yang ditandai.
Rasional : agar merasakan ada tahanan atau tidak, jika ada maka harus dipindahkan
ke lubang hidung yang lain.
i. Mengecek kepatenan dengan cara memasukkan udara dengan spuit kedalam lambung
sambil mendengar dengan stetoskop, jika terdengar bunyi tarik balik udara yang
dimasukkan menggunakan spuit.
Rasional : untuk memastikan selang masuk ke lambung atau paru-paru
j. Pasang spuit/corong pada pangkal pipa apabila sudah yakin selang masuk lambung
Rasional : agar cairan dari dalam lambung tidak keluar dan bakteri tidak masuk ke
dalam lambung
k. Memfiksasi selang pada hidung dengan plester/hepavik
 Rasional : agar selang NGT tidak mudah lepas
l. Membantu klien mengatur posisi yang nyaman
Rasional : agar klien merasa lebih nyaman

9. Tujuan Tindakan
a. Memasukkan makanan cair maupun obat-obatan cair atau padat yang dicairkan
b. Mengeluarkan cairan/isi lambung dari gas yang ada dalam lambung
c. Mengirigasi karena perdarahan/keracunan dalam lambung
d. Mencegah/mengurangi nausea dan vomiting setelah pembedahan atau trauma.
e. Mengambil spesimen dalam lambung untuk studi laboratorium

10. Bahaya Yang Mungkin Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahanya
a. Sumbatan selang NGT
Antisipasi : sering membersihkan selang NGT dengan menyemprotkan air sedikitnya
tiap 24 jam sekali. Bila aliran nutrisi enteral sementara terhenti, selang NGT harus
dibersihkan dengan menyemportkan air ke selang NGT tiap 30 menit.
b. Dislokasi dari selang NGT, misalnya seperti ketidaksempurnaan melekatnya sonde
dengan plester di sayap hidung.
Antisipasi : selang NGT harus diletakkan dengan sempurna dan diplester dengan baik
tanpa menimbulkan rasa sakit
c. Kedudukan selang NGT yang dimasukkan terlalu dalam sampai masuk ke duodenum
atau jejunum akan mengaki.
Antisipasi : pengukuran harus selalu dilakukan sebelum pemasangan NGT.

11. EVALUASI
S : Klien tidak sadar
O : NGT terpasang masuk sampai ke lambung dengan pemeriksaan
auskultasi bunyi lambung menggunakan stetoskop, NGT masuk
tanpa hambatan
A : Masalah nutrisi teratasi dengan pemasangan NGT
P : Menjaga agar tidak terjadi sumbatan, dislokasi dan kedudukan
selang NGT pada lambung yang tidak sempurna.