LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SUB ARACHNOID BLEEDING PRIMER et causa SUSPEC RUPTURE
ANEURYSMA DI RUANG AZALA RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXV

SUB BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

YAYAT FAJAR HIDAYAT

220112170539

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
2018
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny.L
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 16 Februari 1968
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Al Falah Biru Rt 03 Rw 06
Desa Mekargalih Kecamatan Tarogong Kidul,
Kabupaten Garut
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Pendidikan Terakhir : S-1
Pekerjaan : PNS
Ruangan/Kamar : Azalea (kamar 3 bed 3)
Diagnosa Medis : Sub Arachnoid Bleeding Primer et causa Suspec
Rupture Aneurysma
Tanggal Dikaji : 22 April 2018
Tanggal Masuk RS : 16 April 2018
No. Medrek : 0001676725
Nama Penanggung Jawab : Tn.N
Hubungan dengan Klien : Suami

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengeluh nyeri kepala bagian belakang

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri kepala bagian belakang, nyeri terasa bertambah berat
apabila banyak beraktivitas dan cenderung berkurang apabila diistirahatkan.
Nyeri terasa tajam seperti ditusuk dan hanya pada kepala bagian belakang
hingga tengkuk. Klien mengatakan nyeri skala 6 (skala 0-10) dan cukup
mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri terasa hilang timbul dan kerap timbul
pada malam hari dan mengganggu tidur sehingga tidur lebih sering di pagi atau
siang hari.
 Klien mengatakan pada akhir bulan maret 2018 mengeluh nyeri kepala bagian
belakang dan semakin memberat setelah mengonsumsi nasi padang. Keluhan
disertai muntah dan pingsan. Kemudin klien dibawa berobat ke klinik dokter
umum dan dirawat selama 3 hari. Pada hari ke 3 perawatan tiba-tiba mata kanan
klien menutup mendadak dan sulit terbuka. Klien kemudian dirujuk ke RS
Imanuel dan di CT scan tanggal 11/04/2018 menunjukkan gambaran normal.
Pada tanggal 12/04/2018 klien jatuh terpeleset di kamar mandi RS Imanuel dan
nyeri kepala semakin memberat. Setelah itu tanggal 14/04/2018 dilakukan CT
scan ulang dan menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid. Kemudian pada
tannggal 16/04/2018 klien dirujuk ke RSHS

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan pada tahun 2001 pernah menjalani operasi Curetase di RSUD
Garut. Klien juga mengatakan dirinya memiliki riwayat Hipertensi sejak 7 tahun
yang lalu dan menggunakan obat Captropil tetapi tidak diminum secara teratur.
Klien juga tidak rutin kontrol penyakit Hipertensinya. Klien mengatakan sering
mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan jarang berolahraga. Klien mengatakan
tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan.

5. Riwayat keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit penyerta dikeluarganya.

6. Kebutuhan dasar (makan, minum, eliminasi, tidur, aktifitas)

Kebutuhan
Sebelum masuk RS
Dasar
a. Makan dan Makan : Klien mengatakan makan
Minum 3x/hari habis 1 porsi. Jenis makanan nasi,
sayur, ikan/daging, jeroan dan telur. Serta
terkadang mengonsumsi buah-buahan
Klien tidak memiliki alergi makanan.
Setelah masuk RS
Makan : Klien mengatakan makan
3x/hari habis 1 porsi. Jenis makanan nasi,
sayur, ikan, daging ayam. Serta diberi
buah-buahan seperti pisang, dll. Klien
tidak memiliki alergi makanan

Minum : Klien mengatakan bahwa dalam Minum : Klien mengatakan bahwa dalam
sehari klien minum habis ±2 liter (8 sehari klien minum habis ±500 ml. Jenis
gelas). Jenis minuman air putih. minuman air putih. Klien mendapatkan
cairan infus RL 1500 cc/hari
 Kebutuhan
Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Dasar
b. Eliminasi BAK : Klien mengatakan BAK ±4- BAK : Klien BAK menggunakan kateter,
BAK 5x/hari, warna kuning jernih dan tidak BAK sehari ±1.300 cc (urine bag), warna
& ada keluhan kuning jernih. Klien mengatakan kateter
BAB dipasang pada tanggal 20 April 2018.

BAB : Klien mengatakan BAB 1x/hari, BAB : Klien mengatakan sudah 3 hari
konsistensi lembek, berwarna kuning, klien belum BAB. BAB 3 hari lalu
dan tidak ada keluhan konsistensi keras berwarna coklat
c. Istirahat Klien mengatakan tidur di malam hari ±8
Klien mengatakan sulit tidur nyenyak
jam, tidur dirasa nyenyak dimalam hari karena rasa nyeri yang
timbul. Klien juga mengatakan sering
tidur di pagi atau siang hari untuk
mengganti tidur yang kurang dimalam
hari.
d. Kebersihan Klien mengatakan mandi 2x/hari, Klien mengatakan mandi 1x/hari dengan
Diri keramas 1x/hari, gosok gigi 2x/hari, dan cara diseka waslap dan air hangat oleh
menggunting kuku seminggu sekali suaminya. Klien mengatakan rambut
dicuci air hangat saat mandi, gosok gigi
1x/hari, dan menggunting kuku seminggu
sekali.
e. Aktivitas Klien bekerja sebagai seorang guru Selama dirumah sakit klien bedrest dan
aktivitas sehari-hari dibantu oleh
suaminya

7. Keadaan Umum
a. Kondisi umum
Keadaan umum : Penampilan bersih, ekspresi klien tampak tenang
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Pengkajian Nyeri : Numeric Pain Rating Scale (klien mengatakan
skala nyeri 6 dari skala 0-10)
 b. Tanda-Tanda Vital dan Antropometri
TD : 160/95 mmHg (Hipertensi)
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 24 x/menit (Takipnea)
SpO2 : 99%
Suhu : 37,2 0 C
BB : 145 cm
TB : 47 kg
IMT : 22,35
Status Gizi : Normal
Laki-Laki Perempuan
2
Kurus < 18 kg/m Kurus < 17 kg/m2
Normal 18 – 25,0 kg/m 2
Normal 17 - 23 kg/ m2
Kegemukan 25,1 - 27 kg/m2 Kegemukan 23 - 27 kg/m2
2
Obesitas > 27 kg/m Obesitas > 27 kg/m2
Sumber : Pedoman praktis terapi gizi medis Departemen Kesehatan RI 2003

c. Kebutuhan Cairan dan Nutrisi

- Kebutuhan cairan Dewasa (30 -50 ml/kgBB/hari)
Kebutuhan Cairan = 30 s/d 50 ml x 47 kg
= 1410 s/d 2350 ml/hari
- IWL Perhari (15 cc/BB/hari)
IWL = 15 cc x 47 kg
= 705 cc/hari
- Balance Cairan
Intake = 2000 ml (minum 500 ml, infus RL 1500 cc)
Output = BAK 1300 cc/hari (urine bag) ; IWL 930 cc/hari
Balance Cairan = Intake – (Output + IWL)
= 2000 – (1300 + 930)
= –5 cc
 - Kebutuhan gizi dihitung menggunakan rumus Harris Benedict
(Basal Energi Expenditu/BEE.
BEE Pr = 655 + (9,6 BB) + (1,7 TB) – (4,7U)
BEE Lk = 66 + (13,5 BB) + (5 TB) – (6,8 U)
TEE = BEE x Faktor Aktivitas x Faktor Stress
Kebutuhan Kalori
BEE Pr = 655 + (9,6 x 47 kg) + (1,7 x 145 cm) – (4,7 x 50 tahun)
= 655 + 451,2 + 246,5 – 235
= 1117,7 kcal
TEE = 1117,7 kcal x 1,2 x 1,4
= 1877,736 kcal/hari atau 1878 kcal/hari
Aktivitas Faktor Jenis Trauma/Stress Faktor
Istirahat di 1,2 Tidak ada stres, pasien dalam 1,3
tempat tidur keadaan gizi baik, trauma susunan
saraf pusat
Stres ringan; peradangan saluran 1,4
cerna, kanker, bedah efektif, trauma
kerangka moderat, stroke
Stres sedang: sepsis, bedah tulang, 1,5
luka bakar ringan, trauma kerangka
mayor
Tidak terikat di 1,3 Stres berat: trauma multiple, sepsis, 1,6
tempat tidur dan bedah multisistem.
Stres sangat berat: luka kepala berat, 1,7
sindroma penyakit pernafasan akut,
luka bakar sedang dan sepsis
Luka bakar berat 2,1

Kebutuhan karbohidrat/hari (40-55%)

40% s/d 55% x 1878 kcal = 751,2 s/d 1032,9

Kebutuhan protein/hari (9-15%)

9% s/d 15% x 1878 kcal = 169,02 s/d 281,7

Kebutuhan lemak/hari (30-35%)

30% s/d 35% x 1878 kcal = 563,4 s/d 657,3
 8. Pengkajian Sistem Neurologi
Kesadaran Compos Mentis, GCS 15 (E4 M6 V5), Orientasi baik (orang, tempat
dan waktu), Komunikasi verbal baik menggunakan Bahasa Sunda dan Bahasa
Indonesia, Pupil (isokor, respon terhadap cahaya +/+, akomodasi +/+), Mata
(pergerakan bola mata normal/normal, lapang pandang normal/normal, fungsi
pengelihatan normal/normal), Kaku kuduk (-), Brudzinski test (normal), Biceps
refleks (+/+), Triceps refleks (+/+), Brachioradialis refleks (+/+), Patellar
refleks (+/+), Kernig test (normal), Laseque test (normal), Achilles refleks (+/+),
Babinski refleks (+/+), Pinprick test (+)
Pemeriksaan Nervus Kranial
Tidak Tidak
Pemeriksaan Normal Keterangan
Normal Terkaji
Nervus I (N. Olfaktorius)
- Klien mampu mengenali berbagai bau/aroma
Tes Fungsi Penghidu:

√
Kedua mata klien ditutup
Lubang hidung ditutup
Dilihat apakah tidak ada gangguan pengaliran udara
Kemudian bahan satu persatu didekatkan pada lubang
hidung yang terbuka dan klien diminta menarik nafas
panjang, kemudian klien diminta untuk mengidentifikasi
bahan tersebut (kopi, kayu putih, dan lain-lain)
Nervus II (N. Opticus) Kelopak
- Penglihatan sentral mata kanan
Memakai jari-jari tangan dimana secara normal dapat tidak dapat
dilihat pada jarak 60 meter membuka
Meakai gerakan tangan dimana secara normal dapat
dilihat pada jarak 300 meter
- Penglihatan Perifer

√
Tes Konfrontasi :
Pasien diminta untuk menutup satu mata, kemudian
menatap mata pemeriksa sisi lain.
Mata pemeriksa juga ditutup pada sisi yang lain, agar
sesuai dengan lapang pandang pasien.
Letakkan jari tangan pemeriksa atau benda kecil pada
lapang pandang pasien dari 8 arah.
Pasien diminta untuk menyatakan bila melihat benda
tersebut. Bandingkan lapang pandang pasien dengan
lapang pandang pemeriksa.
 Tidak Tidak
Pemeriksaan Normal Keterangan
Normal Terkaji
Syarat pemeriksaan tentunya lapang pandang pemeriksa
harus normal
- Tes Melihat Warna
Persepsi warna dengan gambar stilling Ishihara. Untuk
mengetahui adanya polineuropati pada N II
- Pemeriksaan Fundus Occuli
Pemeriksaan ini menggunakan alat oftalmoskop.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat apakah pada
papilla N II terdapat :
Stuwing papil atau protusio N II
(papilla cembung atau menonjol karena adanya TTIK,
tampak pembuluh darah yang berkelok-kelok dan adanya
bendungan)
Neuritis N II (tampak adanya udema tetapi papilla tidak
cembung)
Nervus III, N.IV & N.VI (N. Oculo-Motorius, N. Kelopak
Trokealis dan N. Abducens) mata kanan
- Retraksi kelopak mata atas (Hidrosefalus terdapat tanda tidak dapat
matahari terbit) membuka
- Ptosis
- Pupil
Bentuk dan ukuran pupil
Perbandingan pupil kanan dengan kiri
- Refleks pupil (Refleks Cahaya, Refleks Akomodasi,

√
Refleks Konsensual)
- Gerakan bola mata (bersama-sama dengan N.IV & N.VI)
- Sikap Bola Mata (kedudukan mata pada waktu istirahat)
Exopthalmus, dimana mata terdorong kemuka karena
proses mekanis retroorbital
Strabismus yang dapat divergen atau convergen. Secara
subyektif ditanyakan apakah ada diplopia.
Nystagmus atau gerakan bola mata yang spontan.
Deviasi conjugae, adalah sikap bola mata yang dalam
keadaan istirahat menuju kesatu jurusan tanpa dapat
dipengaruhi oleh kesadaran, dengan sumbu kedua mata
tetap sejajar secara terus-menerus.
Nervus V (N. Trigeminus)

√
- Sensibilitas
Pemeriksaan menggunakan ujung pensil pada bagian dahi,
pipi dan dagu. Pemeriksaan dilakukan pada tiap cabang
dan dibandingkan kanan dengan kiri.
 Tidak Tidak
Pemeriksaan Normal Keterangan
Normal Terkaji
- Motorik
Klien disuruh menggigit yang keras dan kedua tangan
pemeriksa memegang didaerah otot masseter. Jika kedua
otot masseter berkontraksi maka akan terasa pada tangan
pemeriksa. Kalau ada parese maka dirasakan salah satu
otot lebih keras.
- Refleks
Klien diminta melirik kearah laterosuperior, kemudian
dari arah lain tepi kornea disentuhkan dengan kapas agak
basah. Bila reflek kornea mata positif, maka mata akan
berkedip.
Nervus VII (N. Facialis)
- Dalam keadaan diam, perhatikan :
Asimetris muka (lipatan nasolabial)
Gerakan-gerakan abnormal (tic fasialis, grimacing, kejang
tetanus/rhesus sardonicus, tremor, dsb)
- Perintahkan klien untuk :
Mengangkat alis, bandingkan kanan dengan kiri.
Menutup mata sekuatnya (perhatikan asimetri), kemudian
pemeriksa mencoba membuka kedua mata tersebut
(bandingkan kekuatan kanan dan kiri).

√
Memperlihatkan gigi (asimetri).
Bersiul dan mencucu (asimetri/deviasi ujung bibir).
Meniup sekuatnya (bandingkan kekuatan udara dari pipi
masing-masing).
Menarik sudut mulut ke bawah (bandingkan konsistensi
otot platisma kanan dan kiri). Pada kelemahan ringan,
kadang-kadang tes ini dapat untuk mendeteksi kelemahan
saraf fasialis pada stadium dini.
- Sensorik khusus (pengecapan 2/3 depan lidah)
Pemeriksaan ini membutuhkan zat-zat yang mempunyai
rasa : Manis (gula), pahit (kinine), asin (garam), asam
(cuka). Paling sedikit menggunakan 3 macam.
Klien diminta membuka mulut dan menjulurkan lidah.
Zat diletakkan di 2/3 bagian depan lidah kanan dan kiri
Nervus VIII (N. Acusticus)

√
- Detik arloji
Arloji ditempelkan ditelinga, kemudian dijauhkan sedikit
demi sedikit, sampai tak mendengar lagi, dibandingkan
kanan dan kiri.
- Gesekan jari/tes bisik
 Tidak Tidak
Pemeriksaan Normal Keterangan
Normal Terkaji
- Tes Weber (Garpu tala yang bergetar ditempelkan
dipertengahan dahi. Bandingkan mana yang lebih keras,
kanan/ kiri)
- Tes Rinne (Garpu tala yang bergetar ditempelkan pada
Processus mastoideus)
Nervus IX-X (N. Glossopharyngeus & N. Vagus)
- Gerakan Palatum
Klien diminta mengucapkan huruf a atau ah dengan
panjang, sementara itu pemeriksa melihat gerakan uvula

√
dan arcus pharyngeus. Uvula akan berdeviasi kearah yang
normal (berlawanan dengan gerakan menjulurkan lidah
pada waktu pemeriksaan N XII)
- Reflek Muntah dan pemeriksaan sensorik
Pemeriksa meraba dinding belakang pharynx dan
bandingkan refleks muntah kanan dengan kiri. Refleks ini
mungkin menhilang pada pasien lanjut usia.
- Kecepatan menelan dan kekuatan batuk
Nervus XI (N. Accesssorius)
- Pemeriksaan komponen motorik.:
- Kekuatan otot sternocleidomastoideus diperiksa dengan

√
menahan gerakan fleksi lateral dari kepala/leher klien atau
sebaliknya (pemeriksa yang melawan/ mendorong
sedangkan klien yang menahan pada posisi lateral fleksi).
- Kekuatan M.Trapezius bagian atas diperiksa dengan
menekan kedua bahu klien kebawah, sementara itu klien
berusaha mempertahankan posisi kedua bahu terangkat
(sebaliknya posisi klien duduk dan pemeriksa berada
dibelakang klien)
Nervus XII (N. Hypoglossus)
- Pemeriksaan :
- Menjulurkan lidah
Pada lesi unilateral, lidah akan berdeviasi kearah lesi.
Pada Bell,s palsy (kelumpuhan saraf VII) bisa
menimbulkan positif palsu.

√
- Menggerakkan lidah kelateral
Pada kelumpuhan bilateral dan berat, lidah tidak bisa
digerkkan kearah samping kanan dan kiri.
- Tremor lidah
Diperhatikan apakah ada tremor lidah dan atropi. Pada
lesi perifer maka tremor dan atropi papil positip
- Articulasi
Perhatikan bicara dari klien. Bila terdapat parese maka
didapatkan dysarthria
 9. Pengkajian Sistem Respirasi
Batuk (-), Sputum (-), Saturasi Oksigen 99 %, Oksigen (tidak memakai alat
bantu nafas/oksigen bebas), Frekuensi dan Pola nafas (takipnea dan reguler),
Suara nafas (vesikuler di semua lapang paru)

10. Pengkajian Sistem Kardioaskuler

Konjuctiva (tidak anemis), Akral (hangat), Turgor (baik), CRT (< 2 detik), Allen
test (normal/normal), Bunyi jantung (Normal S1 S2 reguler), Edema ekstremias
atas (-/-), Edema ekstremias bawah (-/-), Edema sakral (-), Nadi perifer (+),
Buerger’s test (normal/normal), Homan sign (normal/normal)

11. Pengkajian Sistem Gastrointestinal

Sklera (tidak ikterik), Mukosa oral (lembab), Lidah (warna merah muda terang,
bersih, tidak ada lesi), Reflek menelan (+), Refleks mengunyah (+), Mual (-),
Muntah (-), Alat bantu makan (tidak ada, makan per oral), BAB (sudah 3 hari
belum BAB, terakhir BAB 3 hari yang lalu dengan konsistensi keras, warna
coklat), Bising usus (4 x/menit, hipoaktif), Stoma (-), Drain (-)

12. Pengkajian Sistem Muskuloskeletal

Fraktur (-), Mobilitas (dibantu sebagian)

Lokasi Tonus Otot Kekuatan Otot Sensasi Tremor

Kepala/Leher Normal 5 Normal Tidak Ada
Tangan Kanan Normal 5 Normal Tidak Ada
Tangan Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Atas Kanan Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Atas Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Bawah Kanan Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Bawah Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada
13. Pengkajian Sistem Urogenital
Genitalia (tidak terkaji), BAK (menggunakan alat bantu foley kateter ukuran 18
dipasang pada tanggal 20 April 2018), Kontinensia (+), Keluraan urin (±1.300
cc/hari dari urine bag), warna urin (kuning jernih)

14. Pengkajian Sistem Integumen

Warna kulit (sawo matang, normal), Kulit kepala dan rambut (bersih), Integritas
kulit (utuh), Contusion/bruise/lebam (-), Ekimosis/memar (-), Biang
keringat/ruam/miliaria (-), Luka (-), benjolan (-), Suhu (hangat).

15. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

Ekspresi wajah : Tenang
Kemampuan Bicara : Baik
Mekanisme Koping : Menyelesaikan masalah sendiri
Agama : Islam
Perubahan pola Ibadah setelah sakit : Klien mengatakan meskipun ia sedang
sakit ia tetap melaksanakan shalat 5 waktu dengan cara
tayamum dan shalat dengan posisi tidur.
Respon akibat sakit : Klien mengatakan sakit yang dideritanya ini adalah
cobaan dari Allah SWT
Tanggapan terhadap diri setelah sakit : Klien mengatakan merasa tidak berdaya
karena segala aktifitas dibantu oleh suaminya
Dukungan lingkungan : Klien mengatakan semua keluarganya mendukung
pengobatan dan perawatan dirinya, serta beberapa
keluarganya menjenguk klien di RSHS
 16. Skrining Nutrisi
No Risiko Nilai Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan?*
฀ Tidak (tidak terjadi penurunan BB dalam 6 bulan terakhir) 0
฀ Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa longgar?) 2
฀ Ya, berapa penurunan BB (kg)?
o 1-5 1 0
o 6-10 2
o 11-15 3
o >15 4
o Tidak yakin 2
2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan menurun
(misalnya asupan makanan hanya ¾ dari biasanya)**
0
฀ Tidak 0
฀ Ya 1
3 Sakit berat ?***
฀ Tidak 0 1
฀ Ya 1
Total Skor 1
Kesimpulan dan tindak lanjut
฀ Total skor ≥ 2 rujuk ke dietisien untuk arassement gizi
฀ Totalskor < 2 skrining ulang 7 hari
Keterangan :
 Total skor ≥ 2 : risiko maksimal
 *Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kekurangan gizi
 **Asupan makanan yang buruk juga dapat terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat badan atau obesitas dapat
berisiko terjadinya malnutrisi
 ***Penyakit yang berisiko terjadinya gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU/ICU, penurunan kesadaran,
kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraabdomen besar, post operasi),
gangguan pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes
mellitus, atau kondisi sakit berat lain
 17. Skrining Risiko Dekubitus
Aspek 1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
3
Sensori penuh ringan keterbatasan
Kelembapan Lembab terus - Sangat lembab Kadang- Tidak ada
3
menerus kadang lembab lembab
Aktivitas Di tempat tidur Diatas kursi Kadang- Sering
kadang berjalan 1
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
3
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
Status Nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
3
Friksi/ Bermasalah Potensi Tidak ada
2
Gesekan bermasalah masalah
Total skor 15
Definisi resiko : ฀ < 10 = risiko sangat tinggi ฀ 15- 18 = berisiko
฀ 10 -12 = risiko tinggi ฀ ≥19 = risiko rendah / tidak berisiko
฀ 13 – 14 = risiko sedang
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

18. Skrining Risiko Jatuh (Morse Falls)

No Risiko Nilai Skor

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 1 bulan Tidak 0
25
terakhir Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
15
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest/ dibantu perawat 0
0
 Penopang, tongkat/ walker 15
 Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock / IV Tidak 0
20
Ya 20
5 Cara berpindah/ berjalan:
 Normal/bedrest/immobilisasi 0
0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status mental :
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
 Lupa keterbatasan diri 15

Total Skor 60

Definisi resiko :
฀ 0–24 = pasien tidak berisiko ฀ 25 -45 = risiko rendah ฀ >45 = risiko tinggi
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
 19. Skrining Status Fungsional
MANDIRI KETERGANTUNGAN
(1 POIN) (O POIN)
AKTIFITAS Tidak perlu supervise, Memerlukan supervise, Skor
arahan, atau bantuan arahan, bantuan personal
personal atau asuhan penuh
฀ Mandiri secara penuh ฀ Perlu bantuan mandi pada
฀ Memerlukan bantuan hanya lebih dari 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh, ฀ Bantuan saat masuk dan
MANDI missal: punggung, area keluar kamar mandi atau 0
genital atau ekstremitas yang shower
terkena ฀ Mandi dilakukan oleh
orang lain
฀ Dapat mengambil pakaian ฀ Perlu bantuan memakai
dari lemari baju dan laci baju sendiri
MEMAKAI ฀ Memakai baju dan pakaian ฀ Perlu bantuan dipakaikan
0
BAJU lain secara lengkap baju secara komplit
฀ Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
฀ Dapat pergi ke kamar kecil ฀ Perlu bantuan penuh
฀ Dapat naik dan turun dari untuk berpindah ke toilet
toilet ฀ Dapat membersihkan diri
TOILETING 0
฀ Dapat merapihkan baju ฀ Memerlukan pispot atau
฀ Dapat membersihkan area popok
genital tanpa dibantu
฀ Dapat berpindah dari dan ke ฀ Memerlukan bantuan
tempat tidur atau kursi tanpa berpindah dari tempat
BERPINDAH
bantuan tidur atau kursi 0
TEMPAT
฀ Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
฀ Dapat mengendalikan dan ฀ Inkontinensia BAB atau
menahan rasa ingin buang BAK sebagian atau total
KONTINENSIA 0
air kecil (BAK) dan buang
air besar (BAB)
฀ Dapat mengambil makanan ฀ Memerlukan bantuan
dari piring ke mulut tanpa sebagian atau total saat
MAKAN bantuan proses makan 1
฀ Persiapan makan dapat ฀ Memerlukan metode
dilakukan oleh orang lain parenteral

Total skor 1

฀ 6 = Pasien Mandiri
Definisi resiko :
฀ 4 = Pasien Ketergantungan Sedang
฀ 0 = Pasien Sangat Tergantung
*Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
 20. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Nilai
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
/ Jam Rujukan
22 April HEMATOLOGI
2018 Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 14,9 g/dL 12,3 – 15,3
Hematokrit 44,7 % 36,0 – 45,0
Eritrosit 5,06 103/uL 4,2 – 5,5
Leukosit 13,52 Juta/uL 4,50 – 11,0
Trombosit 380 ribu/uL 150 – 450

INDEX ERITROSIT
MCV 88,0 fL 80 – 96
MCH 29,6 Pg 27,5 – 33,2
MCHC 33,6 % 33,4 – 35,5

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 2 % 0–4
Neutrofil Batang L 0 % 3–5
Neutrofil Segmen 68 % 45 – 73
Limfosit 22 % 18 – 44
Monosit 8 % 3–8

KIMIA
Natrium (Na) 136 mEq/L 135 – 145
Kalium (K) 4,3 mEq/L 3,5 – 5,1
Kasium Ion 4,89 mg/dL 4,5 – 5,6
Magnesium 2,1 mg/dL 1,8 – 2,4
Gukosa Darah Sewaktu 101 mg/dL < 140

Pemeriksaan EKG (20 April 2018)

Myocardial Ischemia

CT-Scan Kepala (21 April 2018)

Klinis : SAB Primer ec Suspec Rupture Aneurysm Bleeding
Kesimpulan : Perdarahan Subarachnoid di daerah sulci dan gyri corticalis daerah
frontotemporoparietooccipitalis kanan, cisterna basalis dan cisterna ambiens
 12. Terapi
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Nimotop 4 x 60 mg Oral Nimotop termasuk dalam obat golongan
Calcium-channel blockers atau antagonis
kalsium. Obat ini berfungsi untuk mencegah
dan menangani kerusakan otak akibat
kurangnya pasokan darah saat terjadi
perdarahan subarachnoid, rupture aneurisma.
Obat ini bekerja dengan cara melebarkan
pembuluh darah otak yang menyempit di dekat
area perdarahan atau mencegahnya untuk
melebar. Dengan begitu, darah dapat mengalir
lebih lancar dan risiko terjadinya kerusakan
otak dapat dicegah.
2 Codein 3 x 30 mg Oral Codeine termasuk dalam obat golongan opioid.
Untuk meredakan rasa nyeri, obat ini akan
berikatan dengan reseptor khusus di sistem
saraf pusat sehingga memengaruhi respon
terhadap rasa nyeri. Selain itu, codeine juga
memiliki efek antitusif atau penekan respon
batuk yang bekerja dengan cara menghambat
penyampaian sinyal batuk di sistem saraf pusat.
3 Lactulac 2 x 15 cc Oral Lactulac termasuk dalam obat golongan
Sirup Laksatif/pencahar. Obat ini berfungsi untuk
mengatasi konstipasi atau sulit buang air besar.
Obat ini bekerja dengan cara mengalirkan
cairan ke usus sehingga membuat tinja lebih
lunak dan mudah dikeluarkan. Selain itu
Laktulosa juga dapat digunakan untuk
menangani dan mencegah ensefalopati
hepatikum, yaitu kelainan fungsi dan struktur
otak akibat komplikasi dari penyakit liver
4 Paracetamol 2 x 500 mg Oral Paracetamol termasuk dalam obat golongan
analgesik dan antipiretik. Obat ini berfungsi
untuk penurun panas dan pereda nyeri.
Paracetamol bekerja pada pusat pengaturan
suhu yang ada di otak untuk menurunkan suhu
tubuh saat seseorang sedang mengalami
demam. Selain itu, obat ini juga bisa
menghambat pembentukan prostaglandin,
sehingga dapat meredakan nyeri.
5 Lansoprazole 1 x 30 mg IV Lansoprazole termasuk dalam obat golongan
penghambat pompa proton. Lansoprazole
adalah obat untuk mengatasi kondisi yang
berkaitan dengan peningkatan asam lambung.
Obat ini umum digunakan pada penderita tukak
lambung, GERD (gastro esophageal reflux
 disease), esofagitis erosif, dan sindrom
Zollinger-Ellison.
Lansoprazole mampu menurunkan produksi
asam lambung dan meredakan gejala akibat
peningkatan asam lambung, seperti sensasi
terbakar di dada, mulut terasa asam, serta mual
dan muntah. Dengan begitu, kerusakan atau
komplikasi yang dapat disebabkan oleh asam
lambung yang tinggi bisa dicegah.
Lansoprazole juga dapat digunakan untuk
menangani komplikasi yang sudah terjadi,
seperti esofagitis erosif dan tukak lambung.
Dengan berkurangnya asam lambung,
kerusakan lebih lanjut dapat dicegah dan
jaringan bisa sembuh lebih cepat.
6 Candesartan 1 x 8 mg Oral Candesartan termasuk dalam obat golongan
Angiotensin receptor blocker (ARB).
Candesartan adalah obat untuk menurunkan
tekanan darah pada hipertensi. Obat ini juga
digunakan dalam pengobatan gagal jantung.
Candesartan bekerja dengan cara menghambat
reseptor angiotensin II. Saat angiotensin II
dihambat, pembuluh darah akan lemas dan
melebar, sehingga jantung akan lebih mudah
dalam memompa darah dan tekanan darah pun
turun.
7 Ringer Laktat 1500 cc / IV Ringer laktat merupakan jenis cairan kristaloid
hari yang mengandung kalsium, kalium, laktat,
natrium, klorida, dan air. Cairan ringer laktat
umumnya diberikan untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang saat mengalami luka, cedera,
atau menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah
yang banyak. Selain itu, cairan ini juga sering
digunakan sebagai cairan pemeliharan ketika
sedang menjalani perawatan di rumah sakit.
II. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Hipertensi, adanya aneurisma Gangguan
- Klien mengeluh nyeri kepala bagian dan Riwayat Jatuh Perfusi
belakang, nyeri terasa tajam seperti ↓
ditusuk. Nyeri tidak timbul setiap saat. Jaringan
Rupture Aneurysm
Klien mengatakan skala nyeri 6 (skala ↓ Serebral
0-10) Nyeri kerap timbul pada malam Perdarahan Subarachnoid
hari dan mengganggu tidur sehingga ↓
tidur lebih sering di pagi atau siang hari Herniasi di subarachnoid
- Klien mengatakan pada tanggal ↓
12/04/2018 klien jatuh terpeleset di Peningkatan Tekanan Intra
kamar mandi RS Imanuel dan nyeri Kranial
kepala semakin memberat ↓
Suplai darah ke jaringan serebral
DO: tidak adekuat
- Klien tampak meringis saat mencoba ↓
menggerakan kakinya Penurunan suplai oksigen ke
- TD : 160/95 mmHg otak
- Nadi : 100 x/menit ↓
- Respirasi : 24 x/menit Terganggunya proses
- MAP : 213,3 mmHg (nilai metabolisme di otak
normal MAP 70 - 100 mmHg) ↓
- Gambaran CT-Scan menunjukan Gangguan Perfusi Jaringan
adanya perdarahan Subarachnoid di Serebral
daerahsulci dan gyri corticalis daerah
frontotemporoparietooccipitalis
kanan, cisterna basalis dan cisterna
ambiens
DS: Hipertensi, adanya aneurisma Konstipasi
- Klien mengatakan sudah 3 hari belum dan Riwayat Jatuh
BAB. BAB 3 hari lalu konsistensi ↓
keras berwarna coklat Rupture Aneurysm
↓
DO: Perdarahan Subarachnoid
- Klien mengonsumsi obat ↓
Nimotop/Nimodipine 4x60 mg Herniasi di subarachnoid
(Dihydropyridine Calcium Channel ↓
Bloker/obat penyekal saluran kalsium Peningkatan Tekanan Intra
yang efek sampingnya konstipasi) Kranial
- Klien mengonsumsi obat Codein ↓
 Data Etiologi Masalah
3x30mg (golongan analgetik kuat Pemberian terapi Farmaologis:
yang efek sampingnya konstipasi) Codein (analgetik) dan
- Bising usus 4 x/menit (hipoaktif) Nimodipine (Calcium Channel
Bloker untuk mengatasi
hipertensi, perdarahan
subarachnoid, rupture
aneurisma)
↓
Timbulnya efek samping
konstipasi
↓
Konstipasi
DS: Hipertensi, adanya aneurisma Resiko Jatuh
- Klien mengatakan pada tanggal dan Riwayat Jatuh
12/04/2018 klien jatuh terpeleset di ↓
kamar mandi RS Imanuel dan nyeri Rupture Aneurysm
kepala semakin memberat ↓
Perdarahan Subarachnoid
DO: ↓
- Klien memiliki riwayat jatuh <1 bulan Herniasi di subarachnoid
- Skor Morse scale 60 (interpretasi ↓
resiko tinggi jatuh) Peningkatan Tekanan Intra
- Mata kanan klien tidak dapat Kranial
membuka penuh ↓
Suplai darah ke jaringan serebral
tidak adekuat
↓
Penurunan suplai oksigen ke
otak
↓
Terganggunya proses
metabolisme di otak
↓
Nyeri kepala dan Pusing
↓
Gangguan Keseimbangan saat
berjalan
↓
Resiko Jatuh
 Data Etiologi Masalah
DS: Hipertensi, adanya aneurisma Resiko
- Klien mengatakan segala aktivitas dan Riwayat Jatuh Dekubitus
diatas tempat tidur ↓
- Klien mengatakan nyeri kepala Rupture Aneurysm
apabila banyak bergerak sehingga ↓
malas untuk bergerak ataupun miring Perdarahan Subarachnoid
kanan kiri ↓
Herniasi di subarachnoid
DO: ↓
- Total skor skrining risiko dekubitus Peningkatan Tekanan Intra
(15) dengan interpretasi pasien Kranial
beresiko ↓
- Pasien tirah baring Terjadi kompresi pada saraf di
otak
↓
Pelepasan histamin, bradikinin,
sitokinin, dan prostaglandin
↓
Merangsang serabut saraf
sensorik
↓
Rangsang dihantarkan ke
thalamus
↓
Impuls disebarkan ke korteks
didalam thalamus
↓
Nyeri dipersepsikan
↓
Nyeri di kepala
↓
Nyeri timbul bila banyak
bergerak
↓
Pasien tirah baring lama dan
malas bergerak
↓
Resiko Dekubitus
III. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan Peningkatan
Tekanan Intrakranial
2) Konstipasi berhubungan dengan Faktor Farmakologis (penyekat saluran
kalsium dan analgetik kuat)
3) Resiko Jatuh berhubungan dengan Gangguan Keseimbangan
4) Resiko Dekubitus berhubungan dengan Kemalasan Mobilisasi di Tempat
Tidur
 IV. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny.L
No. Medrek : 0001676725
Dx
Tujuan
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, gangguan
perfusi jaringan serebral klien
dapat teratasi.
Ditandai dengan:
 Klien mengatakan nyeri
kepala berkurang atau
tidak ada
 Tanda-tanda vital dalam
batas normal
TD 100-120/60-80 mmHg
RR 16-20 x/menit
HR 60-100 x/menit
MAP 70-100 mmHg
Ruangan : Azalea (3.3)
Nama Mahasiswa : Yayat Fajar Hidayat
Perencanaan
Intervensi Rasional
1. Monitor tanda-tanda TTIK (Peningkatan TD, 1) Mengetahui karakteristik nyeri yang dialami klien dan
Penurunan RR, Peningkatan HR, MAP implikasi nyeri pada perubahan TTV serta mengetahui
memanjang, adanya muntah proyektil, tanda-tanda TTIK.
penurunan kesadaran, nyeri kepala)
2. Posisikan klien head of bed (15-300) 2) Menurunkan tekanan inra kranial
3. Ajarkan keluarga klien cara mengontrol nyeri 3) Teknik manajemen nyeri non farmakologi dengan
non farmakologi dengan cara memijat telapak teknik memijat lembut area yang nyeri dan memijat
kaki klien pada telapak kaki dapat digunakan karena pada telapak
kai terdapat banyak ujung titik saraf (nerve endpoints)
yang apabila dirangsang dapat menimbulkan efek
relaksasi serta dapat menurunkan intensitas nyeri
4. Kolaborasi pemberian Nimotop (Nimodipine) 4) Nimotop termasuk dalam obat golongan Calcium-
tablet per oral dengan dosis 4 x 60 mg per hari channel blockers atau antagonis kalsium. Obat ini
pada jam (06.00 ; 12.00 ; 18.00 ; 24.00 WIB) berfungsi untuk mencegah dan menangani kerusakan
otak akibat kurangnya pasokan darah saat terjadi
perdarahan subarachnoid, rupture aneurisma.
5. Kolaborasi pemberian Candesartan tablet per 5) Candesartan termasuk dalam obat golongan
oral dengan dosis 1 x 8 mg per hari pada jam Angiotensin receptor blocker (ARB). Candesartan
(18.00 WIB) adalah obat untuk menurunkan tekanan darah pada
hipertensi yang bekerja dengan cara menghambat
reseptor angiotensin II. Saat angiotensin II dihambat,
pembuluh darah akan lemas dan melebar, sehingga
Dx
Tujuan
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien terbebas
dari konstipasi.
Ditandai dengan:
 Klien BAB 1 x/hari
 Konsistensi BAB lembek
 Bising usus normal (5-12
x/menit)
Perencanaan
Intervensi
6. Kolaborasi pemberian analgetik: Codein tablet 6)
per oral dengan dosis 3 x 30 mg per hari pada
jam (08.00 ; 16.00 ; 24.00 WIB)
7. Kolaborasi pemberian analgetik: Paracetamol 7)
tablet per oral dengan dosis 2 x 500 mg per
hari pada jam (08.00 ; 20.00 WIB)
8. Kolaborasi pemberian Lansoprazol dengan 8)
dosis 1 x 30 mg IV per hari pada jam (16.00
WIB)
1. Kaji frekuensi dan konsistensi BAB klien 1)
2. Jelaskan kepada klien dan keluarga mengenai 2)
penyebab konstipasi (dicurigai konstipasi
timbul karena efek samping dari pemberian
terapi Farmaologis: Codein/analgetik dan
Nimodipine/Calcium Channel Bloker untuk
mengatasi hipertensi, perdarahan subarachnoid,
rupture aneurisma)
3. Beri intake cairan yang adekuat 3) Asupan cairan yang adekuat dapat mencegah feces yang
Rasional
jantung akan lebih mudah dalam memompa darah dan
tekanan darah pun turun.
Codeine termasuk dalam obat golongan opioid untuk
meredakan rasa nyeri. Selain itu, codeine juga memiliki
efek antitusif atau penekan respon batuk yang bekerja
dengan cara menghambat penyampaian sinyal batuk di
sistem saraf pusat.
Paracetamol termasuk dalam obat golongan analgesik
dan antipiretik. Obat ini berfungsi untuk penurun panas
dan pereda nyeri dengan cara menghambat
pembentukan prostaglandin.
Lansoprazole termasuk dalam obat golongan
penghambat pompa proton. Lansoprazole adalah obat
untuk mengatasi kondisi yang berkaitan dengan
peningkatan asam lambung (termasuk efeksamping dari
obat-obatan lain seperti Codein).
Mengetahui tingkat frekuensi dan konsistensi BAB
klien
Memberitahu penyebab dari adanya masalah konstipasi
Dx Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
keras
4. Lakukan pijatan lembut searah jalan feces di 4) Merangsang peristaltic usus
kolon dan kompres hangat pada bagian perut
5. Observasi bising usus 5) Mengetahui kondisi peristaltic usus (hipoaktif atau aktif
normal)
6. Kolaborasi pemberian obat Lactulac Sirup 2 x 6) Lactulac termasuk dalam obat golongan
15 cc per oral pada jam (08.00 ; 20.00 WIB) Laksatif/pencahar. Obat ini berfungsi untuk mengatasi
konstipasi atau sulit buang air besar. Obat ini bekerja
dengan cara mengalirkan cairan ke usus sehingga
membuat tinja lebih lunak dan mudah dikeluarkan.
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Ajurkan keluarga untuk membantu klien dalam 1) Memperbaiki tonus otot bagian ekstremitas bawah klien
keperawatan, klien terbebas memenuhi kebutuhan klien
dari resiko jatuh 2. Pasang bed plang pada tempat tidur klien 2) Mencegah risiko terjatuh dari tempat tidur klien
Ditandai dengan: 3. Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan 3) Mencegah risiko jatuh pada saat klien melakukan
 Klien tidak terjatuh membantu klien saat melakukan mobilisasi mobilisasi
 Total skor resiko jatuh 4. Pasangkan klien gelang kuning (high fall risk) 4) Menandai pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh
(Morse falls) menunjukan jika skor morse falls menunjukan ≥45
interpretasi tidak beresiko
(0-24)
4. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda dekubitus pada area tubuh 1) Mengetahui adanya tanda-tanda dekubitus sedini
keperawatan, klien terbebas yang mengalami penekanan seperti area mungkin sehingga dapat mencegah perburukan
dari resiko dekubitus. penonjolan tulang (siku, pinggang, punggung, decubitus
Ditandai dengan: bokong, pergelangan kaki)
 Tidak ada ulkus decubitus 2. Anjurkan keluarga untuk mengubah posisi 2) Mencegah terjadinya decubitus
 Tidak ada lesi tidur klien miring kanan-kiri setiap 2-4 jam
sekali dengan cara punggung disangga bantal
Dx Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
 Total skor skrining risiko 3. Anjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian 3) Mencegah adanya gesekan dan iritasi dari pakaian yang
dekubitus menunjukan yang tidak ketat ataupun tidak terlalu longgar dikenakan klien
Resiko Rendah (≥19) bagi klien
4. Skrining ulang skor risiko dekubitus 3 hari 4) Mengetahui skor risiko dekubitus pada pasien
kemudian
 V. Implementasi Tindakan Keperawatan
Nama Klien : Ny.L Ruangan : Azalea (3.3)
No Medrek : 0001676725 Nama Mahasiswa : Yayat Fajar Hidayat
No Tanggal Dx Catatan Perkembangan
1 22 April 1 S: - Klien mengatakan nyeri kepala bagian belakang, nyeri terasa tajam
2018 seperti ditusuk. Nyeri tidak timbul setiap saat. Klien mengatakan
skala nyeri 6 (skala 0-10). Klien mengatakan tidak muntah.
Pukul - Keluarga mengatakan mengerti cara mengontrol nyeri klien dengan
07.00 cara memijat telapak kaki klien
s/d - Klien mengatakan nyerinya agak berkurang setelah kakinya dipijit
14.00
WIB O: - Kesadaran : Composmentis
- GCS : 15 (E4 M6 V5)
- TD : 160/95 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 37,2 0C
- MAP : 213,3 mmHg
- Klien diposisikan head of bed 300
- Keluarga klien tampak mempraktekkan cara memijat telapak kaki
klien
- Nimotop (Nimodipine) tablet per oral dengan dosis 4 x 60 mg per
hari diberikan pada jam (12.00 WIB)
- Codein tablet per oral dengan dosis 3 x 30 mg per hari diberikan
pada jam (08.00 WIB)
- Paracetamol tablet per oral dengan dosis 2 x 500 mg per hari
diberikam pada jam (08.00 WIB)

A: Masalah Gangguan Perfusi Serebral Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
2 S: - Klien dan keluarga mengerti penyebab konstipasi yang dialami
klien merupakan efeksamping dari konsumsi obat Codein untuk
pereeda nyeri dan Nimodipine untuk mengatasi hipertensi
- Klien mengatakan sehari minum 3 gelas air putih
- Keluarga mengatakan mengerti mengenai teknik pijatan lembut
searah jalan keluar feces
- Keluarga mengatakan mengerti dan akan melakukan kompres
hangat pada bagian perut pasien

O: - Klien mendapatkan cairan infus RL sebayak 1500 cc/hari

- Lactulac Sirup 2 x 15 cc per oral diberikan pada jam (08.00 WIB)
- Keluarga klien tampak melakukan pijatan lembut searah jalan feces
No Tanggal Dx Catatan Perkembangan
di kolon
- Keluarga tampak melakukan kompres hangat pada bagian perut
klien
- Bising usus 4x/menit (hipoaktif)

A: Masalah Konstipasi Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
3 S: - Keluarga klien mengatakan mengerti mengenai tujuan membantu
kebutuhan klien
O: - Keluarga klien mengatakan mengerti mengenai tujuan
mendampingi dan membantu klien saat melakukan mobilisasi untuk
A: meminimalkan resiko jatuh

P: - Keluarga tampak menyuapi saat klien makan

- Bed plang terpasang

Masalah Resiko Jatuh Teratasi Sebagian

Lanjutkan intervensi
4 S: - Klien dan keluarga klien mengatakan mengerti mengenai tujuan dan
manfaat dari miring kanan-kiri setiap 2-4 jam sekali dengan cara
punggung disangga bantal untuk mencegah adanya luka tekan
- Klien dan keluarga klien mengatakan mengerti mengenai tujuan dan
manfaat dari menggunakan pakaian yang tidak ketat ataupun tidak
terlalu longgar bagi klien untuk mencegah adanya luka tekan

O: - Tidak ada tanda-tanda dekubitus pada area tubuh yang mendapat

tekanan dan area penonjolan tulang
- Panas (-), kemerahan (-), bengkak (-), lesi(-)
- Klien tampak dimiring kanan-kiri setiap 4 jam sekali dibantu oleh
keluarganya
- Klien tampak menggunakan pakaian yang pas (tidak ketat ataupun
tidak terlalu longgar)

A: Masalah Resiko Dekubitus Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1 23 April 1 S: - Klien mengatakan nyeri kepala bagian belakang, nyeri terasa tajam
2018 seperti ditusuk. Nyeri tidak timbul setiap saat. Klien mengatakan
skala nyeri 5 (skala 0-10). Klien mengatakan tidak muntah
Pukul - Klien mengatakan nyerinya agak berkurang setelah kakinya dipijit
No Tanggal Dx Catatan Perkembangan
07.00
s/d O: - Kesadaran : Composmentis
14.00 - GCS : 15 (E4 M6 V5)
WIB - TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,7 0C
- MAP : 103,3 mmHg
- Klien diposisikan head of bed 300
- Keluarga klien tampak mempraktekkan cara memijat telapak kaki
klien
- Nimotop (Nimodipine) tablet per oral dengan dosis 4 x 60 mg per
hari diberikan pada jam (12.00 WIB)
- Codein tablet per oral dengan dosis 3 x 30 mg per hari diberikan
pada jam (08.00 WIB)
- Paracetamol tablet per oral dengan dosis 2 x 500 mg per hari
diberikam pada jam (08.00 WIB)

A: Masalah Gangguan Perfusi Serebral Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
2 S: - Klien mengatakan tadi subuh BAB 1 kali padat berwarna kuning
kecoklatan
- Klien mengatakan sehari minum 3 gelas air putih

O: - Klien mendapatkan cairan infus RL sebayak 1500 cc/hari

- Lactulac Sirup 2 x 15 cc per oral diberikan pada jam (08.00 WIB)
- Bising usus 6x/menit (hipoaktif)

A: Masalah Konstipasi Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
3 S: -

O: - Bed plang terpasang

A: Masalah Resiko Jatuh Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
No Tanggal Dx Catatan Perkembangan
4 S: - Klien mengatakan selalu miring kanan dan kiri dibantu oleh
keluarganya

O: - Tidak ada tanda-tanda dekubitus pada area tubuh yang mendapat

tekanan dan area penonjolan tulang
- Panas (-), kemerahan (-), bengkak (-), lesi(-)
- Klien tampak dimiring kanan-kiri setiap 4 jam sekali dibantu oleh
keluarganya
- Klien tampak menggunakan pakaian yang pas (tidak ketat ataupun
tidak terlalu longgar)

A: Masalah Resiko Dekubitus Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1 24 April 1 S: Klien mengatakan nyeri kepala bagian belakang, nyeri terasa tajam
2018 seperti ditusuk. Nyeri tidak timbul setiap saat. Klien mengatakan
skala nyeri 4 (skala 0-10). Klien mengatakan tidak muntah
Pukul
14.00 O: - Kesadaran : Composmentis
s/d - GCS : 15 (E4 M6 V5)
21.00 - TD : 140/80 mmHg
WIB - Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 37,0 0C
- MAP : 100 mmHg
- Klien diposisikan head of bed 300
- Nimotop (Nimodipine) tablet per oral dengan dosis 4 x 60 mg per
hari diberikan pada jam (18.00 WIB)
- Candesartan tablet per oral dengan dosis 1 x 8 mg per hari diberikan
pada jam (18.00 WIB)
- Codein tablet per oral dengan dosis 3 x 30 mg per hari diberikan
pada jam (16.00 WIB)
- Paracetamol tablet per oral dengan dosis 2 x 500 mg per hari
diberikam pada jam (20.00 WIB)
- Lansoprazol IV dengan dosis 1 x 30 mg per hari diberikan pada jam
(16.00 WIB)

A: Masalah Gangguan Perfusi Serebral Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
2 S: - Klien mengatakan BAB tadi pagi sekitar jam 06.00. BAB 1 kali
lembek berwarna kuning kecoklatan
No Tanggal Dx Catatan Perkembangan
- Klien mengatakan sehari minum 3 gelas air putih

O: - Klien mendapatkan cairan infus RL sebayak 1500 cc/hari

- Lactulac Sirup 2 x 15 cc per oral diberikan pada jam (20.00 WIB)
- Bising usus 8 x/menit (aktif)

A: Masalah Konstipasi Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
3 S: -

O: - Bed plang terpasang

A: Masalah Resiko Jatuh Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
4 S: - Klien mengatakan selalu miring kanan dan kiri dibantu oleh
keluarganya

O: - Tidak ada tanda-tanda dekubitus pada area tubuh yang mendapat

tekanan dan area penonjolan tulang
- Panas (-), kemerahan (-), bengkak (-), lesi(-)
- Aspek risiko dekubitus, Persepsi Sensori (3), Kelembapan (3),
Aktivitas (1), Mobilisasi (3), Status Nutrisi (3), Friksi/ Gesekan (2)
- Total skor skrining risiko dekubitus (15) dengan interpretasi
Beresiko
- Klien tampak dimiring kanan-kiri setiap 4 jam sekali dibantu oleh
keluarganya
- Klien tampak menggunakan pakaian yang pas (tidak ketat ataupun
tidak terlalu longgar)

A: Masalah Resiko Dekubitus Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 VI. Catatan Perkembangan
Nama Klien : Tn.A Ruangan : Kemuning 2 (7.8)
No Medrek : 0001676725 Nama Mahasiswa : Yayat Fajar Hidayat
No Tanggal Dx Catatan Perkembangan
1 24 April 1 S: Klien mengatakan nyeri kepala bagian belakang, nyeri terasa tajam
2018 seperti ditusuk. Nyeri tidak timbul setiap saat. Klien mengatakan
skala nyeri 4 (skala 0-10). Klien mengatakan tidak muntah
O: - Kesadaran : Composmentis
- GCS : 15 (E4 M6 V5)
- TD : 140/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 37,0 0C
- MAP : 100 mmHg
A: Masalah Gangguan Perfusi Serebral Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2 S: Klien mengatakan BAB tadi pagi sekitar jam 06.00. BAB 1 kali
lembek berwarna kuning kecoklatan
O: Bising usus 8 x/menit (aktif)
A: Masalah Konstipasi Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3 S: Klien mengatakan terkadang masih pusing dan aktivitasnya dibantu
keluarganya. Klien dan keluarga mengatakan selama dirawat di
RSHS klien tidak terjatuh.
O: - Klien tampak bedrest
- Bed plang terpasang
A: Masalah Resiko Jatuh Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
4 S: Klien mengatakan selalu miring kanan dan kiri dibantu oleh
keluarganya
O: - Tidak ada tanda-tanda dekubitus pada area tubuh yang mendapat
tekanan dan area penonjolan tulang
- Panas (-), kemerahan (-), bengkak (-), lesi(-)
- Aspek risiko dekubitus, Persepsi Sensori (3), Kelembapan (3),
Aktivitas (1), Mobilisasi (3), Status Nutrisi (3), Friksi/ Gesekan (2)
- Total skor skrining risiko dekubitus (15) dengan interpretasi
Beresiko
- Klien tampak dimiring kanan-kiri setiap 4 jam sekali dibantu oleh
keluarganya
A: Masalah Resiko Dekubitus Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Daftar Pustaka

Bulechek, G.M, Dochterman, J.M, Butcher, H.K & Wagner, C.M. (Eds.). (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC), Sixth Edition. Missouri: Elsevier Mosby.
Herdman, H, 2014. NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses : Definitions
&Classification 2015-2017. India : Willwy
Lippincott Williams & Wilkins. (2012). Medical-surgical nursing made incredibly easy! -
3rd ed. Ambler, Pennsylvania, US: Wolters Kluwer.
Nair, M., & Peate, I. (2015). Pathophysiology for Nurses at a Glance. John Wiley & Sons,
Ltd: West Sussex, UK.

Ralph, S.S, Taylor, C.M. (2011). Sparks and Taylor’s Nursing Diagnosis Pocket Guide.
Ambler, Pennsylvania, US: Wolters Kluwer