LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN DEMAM TYPHOID DI

RUANG JASMINE RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXV

SUB BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh

Gita Septyana
220112170501

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn.M
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 15 Fabruari 1946
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sumedang
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Ruangan : Jasmine
Diagnosa Medis : Demam Thypoid
Tanggal Dikaji : 02 Mei 2018
Tanggal Masuk RS : 27 April 2018
No. Medrek : 573796
Nama Penanggung Jawab : Nn.L
Hubungan dengan Klien : Anak

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengeluh nyeri dan demam naik turun

3. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengeluh nyeri pada seluruh bagian kepala, nyeri terasa tajam seperti
ditusuk dan serasa kepala akan pecah. Nyeri berkurang setelah mengkonsumsi
obat dan beristirahat. Klien mengatakan skala nyeri 6 (skala 0-10). Nyeri timbul
setiap saat dan kerap timbul pada malam hari dan mengganggu tidur sehingga
tidur lebih sering di pagi atau siang hari.

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan demam naik turun sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
yang disertai nyeri kepala, pasien diperiksakan ke klinik dokter setempat lalu
 dirujuk ke puskesmas yang kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah
Sumedang pada tanggal 27 April 2018.

5. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sering merasakan sakit kepala semenjak
± 10 tahun yang lalu dan membeli obat warung untuk mengatasi sakit kepalanya.

6. Riwayat keluarga
Keluarga klien mengatakan sekitar 2 tahun lalu terdapat keluarga klien yang
tinggal satu rumah dengan klien mengidap TB paru, selain itu terdapat riwayat
kanker otak pada keluarga klien, yaitu kakak klien. Tidak ada riwayat penyakit
hipertensi dan diabetes melitus pada keluarga pasien.

7. Kebutuhan dasar (makan, minum, eliminasi, tidur, aktifitas)

Kebutuhan
Sebelum masuk RS
Dasar
a. Makan dan Makan : Klien mengatakan makan
Minum 1-2x/hari habis 1 porsi. Jenis makanan
nasi, sayur, sambal, ikan asin. Klien
sangat jarang memakan daging-dagingan.
Klien dalam sehari jarang makan, klien
lebih sering minum kopi ± 10 kali sehari
dan merokok ± 2 bungkus sehari. Klien
tidak memiliki alergi makanan.
Setelah masuk RS
Makan : Klien mengatakan makan
3x/hari habis 1/2 porsi. Jenis makanan
bubur.
Minum : Klien mengatakan bahwa dalam
sehari klien minum habis ± 1 liter. Jenis
minuman air putih. Klien mendapatkan
cairan infus NaCl 0,9% 1500 cc/hari

Minum : Klien mengatakan bahwa dalam

sehari klien minum habis ± 1,5 - 2liter.
Jenis minuman air putih, kopi.
b. Eliminasi BAK : Klien mengatakan BAK BAK : Klien mengatakan BAK ±7-
BAK ±5-6x/hari, BAK tidak menggunakan alat 9x/hari, BAK kira-kira 3 botol air mineral
& bantu, warna kuning besar (1800 ml), BAK tidak
BAB menggunakan alat bantu, warna kuning
BAB : Klien mengatakan BAB 1x/hari, dan tidak ada keluhan
konsistensi lembek, berwarna kuning, BAB : Klien mengatakan BAB 1 hari
dan tidak ada keluhan sekali, konsistensi lembek berwarna
kuning kecoklatan
c. Istirahat Klien mengatakan sebelum sakit klien Klien mengatakan selama sakit, klien
dapat tidur dengan nyenyak dengan sulit tidur nyenyak di malam hari karena
 Kebutuhan
Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Dasar
intensitas waktu ±7-8 jam rasa nyeri pada kepala yang timbul,
Sehingga klien sering tidur di pagi atau
siang hari.
d. Kebersihan Keluarga klien mengatakan klien mandi Keluarga klien mengatakan klien mandi
Diri 2x/hari, keramas 1x/hari, gosok gigi 1x/hari dengan cara diseka waslap oleh
2x/hari, dan menggunting kuku 1 minggu istrinya, gosok gigi 1x/hari, dan belum
sekali. menggunting kuku . Kuku tampak
panjang dan kotor.
e. Aktivitas Klien bekerja sebagai tukang tambal ban. Selama dirumah sakit klien bedrest dan
aktivitas sehari-hari dibantu sebagian
oleh anaknya

8. Keadaan Umum
a. Kondisi umum
Keadaan umum : Penampilan bersih, ekspresi klien tampak tenang,
sesekali meringis nyeri
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Pengkajian Nyeri : Numeric Pain Rating Scale (klien mengatakan
skala nyeri 6 dari skala 0-10)

b. Tanda-Tanda Vital dan Antropometri

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 38,4 0 C
 LLA : 25 cm
BB : 61 kg
TB : 165 cm
IMT : 22,4
Status Gizi : Normal
Laki-Laki Perempuan
Kurus < 18 kg/m2 Kurus < 17 kg/m2
Normal 18 – 25,0 kg/m2 Normal 17 - 23 kg/ m2
Kegemukan 25,1 - 27 kg/m 2
Kegemukan 23 - 27 kg/m2
Obesitas > 27 kg/m2 Obesitas > 27 kg/m2
Sumber : Pedoman praktis terapi gizi medis Departemen Kesehatan RI 2003

c. Kebutuhan Cairan dan Nutrisi

- Kebutuhan cairan Dewasa (30 -50 ml/kgBB/hari)
Kebutuhan Cairan = 30 s/d 50 ml x 61 kg
= 1830 s/d 3050 ml/hari
- IWL Perhari (15 cc/BB/hari)
IWL = 15 cc x 61 kg
= 915 cc/hari
IWL kenaikan suhu = (10% x cairan masuk) x jumlah kenaikan suhu +
IWL normal
= (10% x 2500 cc) x 1 + 915
= 250 + 915
= 1165 cc/hari
- Balance Cairan
Intake = 2500 ml (minum 1000 ml, infus NaCl
1500 cc)
Output = BAK 1800 ml/hari, IWL 1165 cc/hari
Balance Cairan = Intake – (Output + IWL)
= 2500 – (1800 + 1165)
= – 465 cc
 - Kebutuhan gizi dihitung menggunakan rumus Harris Benedict
(Basal Energi Expenditu/BEE.
BEE Pr = 655 + (9,6 BB) + (1,7 TB) – (4,7U)
BEE Lk = 66 + (13,5 BB) + (5 TB) – (6,8 U)
TEE = BEE x Faktor Aktivitas x Faktor Stress
Kebutuhan Kalori
BEE Lk = 66 + (13,5 x 61 kg) + (5 x 165 cm) – (6,8 x 72 tahun)
= 66 + 823,5 + 825 – 489,6
= 1224,9 kcal
TEE = 1224,9 kcal x 1,2 x 1,4
= 2057,8 kcal/hari
Aktivitas Faktor Jenis Trauma/Stress Faktor
Istirahat di 1,2 Tidak ada stres, pasien dalam 1,3
tempat tidur keadaan gizi baik, trauma susunan
saraf pusat
Stres ringan; peradangan saluran 1,4
cerna, kanker, bedah efektif, trauma
kerangka moderat, stroke
Stres sedang: sepsis, bedah tulang, 1,5
luka bakar ringan, trauma kerangka
mayor
Tidak terikat di 1,3 Stres berat: trauma multiple, sepsis, 1,6
tempat tidur dan bedah multisistem.
Stres sangat berat: luka kepala berat, 1,7
sindroma penyakit pernafasan akut,
luka bakar sedang dan sepsis
Luka bakar berat 2,1

Kebutuhan karbohidrat/hari (40-55%)

40% s/d 55% x 2057,8 kcal = 823,1 s/d 1131,7 kcal

Kebutuhan protein/hari (9-15%)

9% s/d 15% x 2057,8 kcal = 185,2 s/d 308,6 kcal
 Kebutuhan lemak/hari (30-35%)
30% s/d 35% x 2057,8 kcal = 617,3 s/d 720,2 kcal
9. Pengkajian Sistem Neurologi
Kesadaran Compos Mentis, GCS 15 (E4 M6 V5), Orientasi baik (orang, tempat
dan waktu), Komunikasi verbal baik menggunakan Bahasa Sunda dan Bahasa
Indonesia, Pupil (isokor, respon terhadap cahaya +/+, akomodasi +/+), Mata
(pergerakan bola mata normal/normal, fungsi pengelihatan: pandangan kabur,
Fungsi pendengaran tidak dapat mendengar dengan baik/tidak dapat mendengar
dengan baik, Fungsi pengecap baik, Kaku kuduk (-), Brudzinski test (normal),
Babinski refleks (-/-).
10. Pengkajian Sistem Respirasi
Batuk (+), Sputum (-), Oksigen (tidak memakai alat bantu nafas/oksigen bebas),
Pola nafas (reguler), Sesak (-), Suara nafas (vesikuler di semua lapang paru),
Ekspansi dada simetris, Sianosis (-)

11. Pengkajian Sistem Kardioaskuler

Konjuctiva (anemis), Akral (hangat), Turgor (baik), CRT (< 2 detik), bunyi
jantung (Normal S1 S2 reguler), Edema ekstremias atas (-/-), Edema ekstremias
bawah (-/-), Edema sakral (-), Nadi perifer (+)

12. Pengkajian Sistem Gastrointestinal

Makan (3 x/hari jumlah 1/2 porsi), Sklera (tidak ikterik), Mukosa oral (lembab),
Lidah (warna merah muda terang, bersih, tidak ada lesi), Reflek menelan (+),
Refleks mengunyah (+), Mual (-), Muntah (-), Alat bantu makan (tidak ada,
makan per oral), BAB (1 hari sekali dengan konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan), Bising usus (8 x/menit, aktif), Stoma (-), Drain (-)

13. Pengkajian Sistem Muskuloskeletal

Fraktur (-), Mobilitas (dibantu sebagian)
Lokasi Tonus Otot Kekuatan Otot Sensasi Tremor
Kepala/Leher Normal 5 Normal Tidak Ada
Tangan Kanan Normal 5 Normal Tidak Ada
 Lokasi Tonus Otot Kekuatan Otot Sensasi Tremor
Tangan Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Atas Kanan Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Atas Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Bawah Kanan Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Bawah Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada

14. Pengkajian Sistem Urogenital

Genitalia (tidak terkaji), BAK (tidak menggunakan bantuan), Kontinensia (+),
Keluraan urin (±1.800 cc/hari), warna urin (kuning keruh)

15. Pengkajian Sistem Integumen

Warna kulit (sawo matang, normal), Kulit kepala dan rambut (bersih), Integritas
kulit (utuh), Contusion/bruise/lebam (-), Ekimosis/memar (-), Biang
keringat/ruam/miliaria (-), Luka (-), Edema (-), Suhu (hangat).

16. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

Ekspresi wajah : Tenang
Kemampuan Bicara : Baik
Mekanisme Koping : Menyelesaikan masalah sendiri
Agama : Islam
Perubahan pola Ibadah setelah sakit : Klien mengatakan semenjak ia dirawat
di RS tidak melaksanakan shalat 5 waktu karena kondisi
tubuh yang lemah
Respon akibat sakit : Klien mengatakan sakit yang dideritanya ini adalah
ujian dari Allah SWT
Tanggapan terhadap diri setelah sakit : Klien mengatakan merasa tidak berdaya
karena sebagian aktifitas dibantu oleh anaknya
Dukungan lingkungan: Klien mengatakan semua keluarganya mendukung
pengobatan dan perawatan dirinya.

17. Skrining Nutrisi

No Risiko Nilai Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan?*
 Tidak (tidak terjadi penurunan BB dalam 6 bulan terakhir)
0
 Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa longgar?) 2
 Ya, berapa penurunan BB (kg)?
o 1-5 1 2
o 6-10 2
o 11-15 3
o >15 4
o Tidak yakin 2
2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan menurun
(misalnya asupan makanan hanya ¾ dari biasanya)**
1
 Tidak 0
 Ya 1
3 Sakit berat ?***
 Tidak 0 1
 Ya 1
Total Skor 4
Kesimpulan dan tindak lanjut
 Total skor ≥ 2 rujuk ke dietisien untuk arassement gizi
 Totalskor < 2 skrining ulang 7 hari
Keterangan :
 Total skor ≥ 2 : risiko maksimal
 *Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kekurangan gizi
 **Asupan makanan yang buruk juga dapat terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat badan atau obesitas dapat
berisiko terjadinya malnutrisi
 ***Penyakit yang berisiko terjadinya gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU/ICU, penurunan kesadaran,
kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraabdomen besar, post operasi),
gangguan pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes
mellitus, atau kondisi sakit berat lain
 18. Skrining Risiko Dekubitus
Aspek 1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
3
Sensori penuh ringan keterbatasan
Kelembapan Lembab terus - Sangat lembab Kadang- Tidak ada
3
menerus kadang lembab lembab
Aktivitas Di tempat tidur Diatas kursi Kadang- Sering
kadang berjalan 3
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
4
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
Status Nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
2
Friksi/ Bermasalah Potensi Tidak ada
3
Gesekan bermasalah masalah
Total skor 18
Definisi resiko :  < 10 = risiko sangat tinggi  15- 18 = berisiko
 10 -12 = risiko tinggi  ≥19 = risiko rendah / tidak berisiko
 13 – 14 = risiko sedang
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

19. Skrining Risiko Jatuh (Morse Falls)

No Risiko Nilai Skor

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 1 bulan Tidak 0
0
terakhir Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
0
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest/ dibantu perawat 0
15 0
 Penopang, tongkat/ walker
 Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock / IV Tidak 0
20
Ya 20
5 Cara berpindah/ berjalan:
 Normal/bedrest/immobilisasi 0
10 10
 Lemah
 Terganggu 20
6 Status mental :
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
 Lupa keterbatasan diri 15

Total Skor 30

Definisi resiko :
 0–24 = pasien tidak berisiko  25 -45 = risiko rendah  >45 = risiko tinggi
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
 20. Skrining Status Fungsional
MANDIRI KETERGANTUNGAN
(1 POIN) (O POIN)
AKTIFITAS Tidak perlu supervise, Memerlukan supervise, Skor
arahan, atau bantuan arahan, bantuan personal
personal atau asuhan penuh
 Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada
 Memerlukan bantuan hanya lebih dari 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh,  Bantuan saat masuk dan
MANDI missal: punggung, area keluar kamar mandi atau 0
genital atau ekstremitas yang shower
terkena  Mandi dilakukan oleh
orang lain
 Dapat mengambil pakaian  Perlu bantuan memakai
dari lemari baju dan laci baju sendiri
MEMAKAI  Memakai baju dan pakaian  Perlu bantuan dipakaikan
0
BAJU lain secara lengkap baju secara komplit
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
 Dapat pergi ke kamar kecil  Perlu bantuan penuh
 Dapat naik dan turun dari untuk berpindah ke toilet
toilet  Dapat membersihkan diri
TOILETING 1
 Dapat merapihkan baju  Memerlukan pispot atau
 Dapat membersihkan area popok
genital tanpa dibantu
 Dapat berpindah dari dan ke  Memerlukan bantuan
tempat tidur atau kursi tanpa berpindah dari tempat
BERPINDAH
bantuan tidur atau kursi 1
TEMPAT
 Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
 Dapat mengendalikan dan  Inkontinensia BAB atau
menahan rasa ingin buang BAK sebagian atau total
KONTINENSIA 1
air kecil (BAK) dan buang
air besar (BAB)
 Dapat mengambil makanan  Memerlukan bantuan
dari piring ke mulut tanpa sebagian atau total saat
MAKAN bantuan proses makan 0
 Persiapan makan dapat  Memerlukan metode
dilakukan oleh orang lain parenteral

Total skor 3

Definisi resiko :
 6 = Pasien Mandiri
 4 = Pasien Ketergantungan Sedang
 0 = Pasien Sangat Tergantung
*Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
 21. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
28 April Hematologi Lengkap
2018 Hemoglobin 11,0 gr/dl 12.3 - 15,3
Leukosit 5.400 /mm3 4.500 - 10.000
Trombosit 221.000 /mm3 150.000 - 450.000
Hematokrit 36,9 % 40 - 52
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 1 % 0 -1
Eosinofil 0 % 1-5
Batang 3 % 0-2
Segmen 76 % 20 - 70
Limfosit 15 % 25 - 50
Monosit 5 % 2-8
30 April Imunoserologi
2018 Widal
Anti S. Typhi-O Pos 1/180 CUT OFF: 1/180
Anti S. Typhi-H Pos 1/320 Negatif
Anti S. Paratyphi A O Negatif Negatif
Anti S. Paratyphi A H Negatif Negatif

22. Terapi
No Nama Obat Dosis Indikasi
1 Ceftriaxon 1 x 3 gr Mengatasi berbagai infeksi bakteri dengan
dilarutkan cara menghambat pertumbuhan bakteri
dalam NaCl
atau membunuh bakteri dalam tubuh
100 cc

2 Amitriptilin 3 x 8 mg Membantu meningkatkan mood dan

perasaan senang, mengurangi kecemasan
dan ketegangan, membantu tidur lebih
baik.
3 Parasetamol 3 x 2 gr PO Meredakan rasa sakit ringan hingga
menengah serta menurunkan demam.
4 Ericaf 3 x 1 gr PO Mengatasi sakit kepala migrain, kelelahan,
sakit kepala vaskular.
5 Omeprazole 1 x 40 gr Omeprazole adalah obat yang mampu
menurunkan kadar asam yang diproduksi
di dalam lambung. Obat golongan pompa
 proton ini digunakan untuk mengobati
beberapa kondisi, yaitu nyeri ulu hati,
gastroesophageal reflux disease (GERD),
dan tukak lambung akibat infeksi bakteri
H. pylori.

6 Sucralfat 3 x 1 gr Mengobati dan mencegah tukak lambung

serta ulkus duodenum, mengatasi
peradangan lambung dan mencegah
perdarahan saluran cerna.
II. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Demam typhoid Nyeri
- Klien mengeluh nyeri pada kepala ↓
seperti ditusuk dan serasa kepala mau Bakteri masuk ke aliran darah
pecah dengan skala 6/10, nyeri dirasa ↓
setiap saat dan berkurang setelah Bakteri mengeluarkan
diberi obat dan istirahat. endotoksin
↓
DO: Merangsang pelepasan pirogen
- TD : 110/70 mmHg oleh leukosit
- Nadi : 104 x/menit ↓
- Respirasi : 28 x/menit Zat ppirogen masuk ke dalam
- Suhu : 38,4 0C darah
↓
Mencapai hipotalamus
↓
Mempengaruhi termoregulasi
↓
Suhu tubuh meningkat
↓
Vasodilatasi arteri intrakranial
↓
Perubahan aliran darah ke otak
↓
Nyeri kepala
↓
Nyeri akut

DS: Demam tifoid Ketidakefektifan

- Klien mengeluh demam naik turun ↓ Termoregulasi
semenjak 10 hari yang lalu. Bakteri menembus usus
↓
DO: Masuk ke aliran darah
- TD : 110/70 mmHg (bakterimia)
- Nadi : 104 x/menit ↓
- Respirasi : 28 x/menit Bakteri mengeluarkan
- Suhu : 38,4 0C endotoksin
↓
Proses inflamasi jaringan
setempat
 Data Etiologi Masalah
↓
Merangsang pelepasan zat
pirogen oleh leukosit
↓
Zat pirogen beredar dalam darah
↓
Mencapai hipotalamus
(merangsang set point)
↓
Mempengaruhi termoregulasi
↓
Suhu meningkat/menurun
↓
Ketidakefektifan termoregulasi
DS: Demam tifoid Intoleransi
- Pasien mengatakan lemas ↓ aktifitas
Bakteri masuk ke lambung
DO: ↓
- Konjunctiva anemis Asam lambung meningkat
- Pasien bedrest ↓
- Pasien berjalan ke kamar mandi Mual, muntah, anoreksia
dengan diantar anaknya ↓
- Pasien makan dengan bantuan Kelemahan
anaknya ↓
- Hasil skrinning status fungsional: Intoleransi aktifitas
pasien ketergantungan sedang

III. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit
2) Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses inflamasi
3) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan proses penyakit
 IV. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn.M
No. Medrek : 573796
Dx
Tujuan
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien dapat
mengontrol nyeri.
Dengan kriteria hasil:
 Klien mengatakan dapat
mengontrol rasa nyeri
 Tanda-tanda vital dalam
batas normal
TD 100-120/60-80 mmHg
RR 16-20 x/menit
HR 60-100 x/menit
 Ekspresi wajah klien
tenang
 Klien tidak tampak
meringis
 Skor Numeric Pain Rating
Scale berkurang
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, suhu tubuh
klien stabil
Dengan kriteria hasil:
 Suhu tubuh pasien normal
Ruangan : Jasmine
Nama Mahasiswa : Gita Septyana
Perencanaan
Intervensi Rasional
1. Monitor nyeri secara komprehensif (lokasi, 1. Mengetahui karakteristik nyeri yang dialami klien
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, reaksi 2. Meningkatnya TTV merupakan salah satu indikator
nonverbal, skala dan faktor presipitasi nyeri) peningkatan rasa nyeri
2. Observasi tanda-tanda vital 3. Posisi yang nyaman membuat klien lebih relaks
3. Posisikan klien senyaman mungkin 4. Teknik manajemen nyeri non farmakologi tarik nafas
4. Ajarkan klien cara mengontrol nyeri non dalam dapat diterapkan pada pasien dengan nyeri ringan
farmakologi dengan teknik tarik nafas dalam sampai sedang
5. Anjurkan klien untuk beristirahat 5. Dengan beristirahat tubuh menjadi relaksasi dan dapat
6. Kolaborasi pemberian analgetik menurunkan intensitas nyeri
6. Analgetik berfungsi menangani nyeri
1. Observasi suhu pasien 1. Menetahui suhu pasien
2. Beri kompres air hangat pada area pebuluh 2. Kompres pada area pembuluh darah besar mempercepat
darah besar (leher, ketiak, lipatan paha)
penurunan suhu
3. Berikan/anjurkan pasien untuk banyak minum
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian 3. Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat
Dx
Tujuan
(36,5 – 37,5 o c)
3. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien dapat
melakukan ADL dengan
mandiri sesuai kemampuan
pasien dengan kriteria hasil:
- Klien dapat melakukan
ADL mandiri sesuai
kemampuan
Perencanaan
Intervensi Rasional
yang tipis dan mudah menyerap keringat evaporasi.
5. Kolaborasi pemberian cairan intravena 4. Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah
6. Kolaborasi pemberian antipiretik
menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan
suhu tubuh.
5. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan
suhu tubuh yang tinggi.
6. Antipiretik berfungsi untuk menurunkan suhu pasien
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas 1. Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien untuk
yang mampu dilakukan beraktifitas
2. Berikan penguatan positif untuk melakukan 2. Memberikan pasien motivasi untuk beraktifitas
aktifitas sehari-hari secara mandiri 3. Aktifitas rutin melatih toleransi pasien terhadap aktifitas
3. Berikan aktifitas rutin sehari-hari sesuai 4. Istirahat dapat memulihkan tenaga pasien
kemampuan
4. Anjurkan pasien untuk istirahat
 V. Implementasi Tindakan Keperawatan
Nama Klien : Tn. M Ruangan : Jasmine
No Medrek : 573796 Nama Mahasiswa : Gita Septyana
Tanggal Dx Implementasi Hasil/Respon Paraf
02 Mei 1 Memonitor nyeri secara -S: Gita
2018 komprehensif (lokasi, - Pasien mengatakan nyeri
pada kepala seperti ditusuk
karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan skala 6/10, nyeri
kualitas, reaksi nonverbal, berkurang saat diberi obat
skala dan faktor presipitasi dan istirahat
-O:
nyeri)
- TD: 110/70 mmHg
- RR: 28 x/menit
- HR: 104 x/menit

Mengobservasi tanda-tanda -S: Gita

vital -O:
- TD: 110/70 mmHg
- RR: 28 x/menit
- HR: 104 x/menit
- Suhu: 38,4 0c
Memposisikan klien senyaman -S: Gita
mungkin - Klien mengatakan berada
pada posisi nyaman yaitu
miring ke kanan
-O:
-
Mengajarkan klien cara -S: Gita
mengontrol nyeri non - Klien mengatakan mengerti
cara mengurangi nyeri
farmakologi dengan teknik
dengan teknik tarik nafas
tarik nafas dalam dalam
-O:
- Klien tampak
mempraktekkan teknik tarik
nafas dalam
Menganjurkan klien untuk -S: Gita
beristirahat - Klien mengatakan akan
beristirahat
-O:
- Klien terlihat relaks dan
mencoba untuk beristirahat
tidur
Tanggal Dx Implementasi Hasil/Respon Paraf
Kolaborasi pemberian analgetik -S: Gita
(Ericaf 3 x 1 gr PO, -O:
- Klien meminum obatnya
paracetamol 3 x 2 gr PO)

2 Mengobservasi suhu pasien -S: Gita

Mengompres pasien dengan air
hangat pada daerah leher dan
ketiak
- Klien mengatakan suhu
tubuhnya panas
-O:
- Suhu tubuh pasien pada
pukul 08.00: 38,4 oc, suhu
pada pukul 11.00: 36,7oc
-S: Gita
-O:
- Pasien terpasang kompres
pada leher dan ketiak

Menganjurkan pasien untuk -S: Gita

banyak minum - Pasien mengatakan akan
banyak minum
-O:
Menganjurkan pasien untuk -S: Gita
menggunakan pakaian yang - Pasien mengatakan akan
tipis dan mudah menyerap mengganti pakaiannya
keringat dengan yang menyerap
keringat dan lebih nyaman
-O:
- Klien tampak menngunakan
kaos yang menyerap
keringat

Kolaborasi pemberian cairan -S: Gita

intravena (NaCl 1500 cc/hari) -O:
- Pasien terpasang infus NaCl

Kolaborasi pemberian -S: Gita

antipiretik (paracetamol 3 x 2 -O:
gr PO) - Klien tampak meminum
obatnya
3 Membantu klien untuk -S: Gita
mengidentifikasi aktifitas yang - Klien mengatakan lemas
untuk melakukan aktifitas
mampu dilakukan
-O:
- Klien makan dengan
Tanggal Dx Implementasi Hasil/Respon Paraf
bantuan anaknya, klien
dapat ke toilet sendiri
namun diantar oleh anaknya
Memberikan penguatan positif - S: Klien mengatakan ingin Gita
untuk melakukan aktifitas melakukan aktifitas sendiri
supaya tidak menyusahkan
sehari-hari secara mandiri
keluarganya
- O:
Memberikan aktifitas rutin -S: Gita
sehari-hari sesuai kemampuan - Pasien mengatakan akan
mencoba makan sendiri
(menganjurkan pasien untuk
tanpa bantuan anaknya
makan sendiri) -O:
-
Menganjurkan pasien untuk -S: Gita
istirahat - Pasien mengatakan akan
beristirahat
-O:
- Pasien terlihat relaks dan
mencoba untuk istirahat
tidur
03 Mei 1 Memonitor nyeri secara -S: Gita
2018 komprehensif (lokasi, - Pasien mengatakan nyeri
pada kepala seperti ditusuk
karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan skala 4/10, nyeri
kualitas, reaksi nonverbal, berkurang saat diberi obat
skala dan faktor presipitasi dan istirahat
-O:
nyeri)
- TD: 110/70 mmHg
- RR: 22 x/menit
- HR: 92 x/menit

Mengobservasi tanda-tanda -S: Gita

vital -O:
- TD: 110/70 mmHg
- RR: 22 x/menit
- HR: 92 x/menit
- Suhu: 39,2 0c
Memposisikan klien senyaman -S: Gita
mungkin - Klien mengatakan berada
pada posisi nyaman yaitu
miring ke kanan
Tanggal Dx Implementasi Hasil/Respon Paraf
-O:
-
Mengajarkan klien cara -S: Gita
mengontrol nyeri non - Klien mengatakan mengerti
cara mengurangi nyeri
farmakologi dengan teknik
dengan teknik tarik nafas
tarik nafas dalam dalam
-O:
- Klien tampak
mempraktekkan teknik tarik
nafas dalam
Menganjurkan klien untuk -S: Gita
beristirahat - Klien mengatakan akan
beristirahat
-O:
- Klien terlihat relaks dan
mencoba untuk beristirahat
tidur
Kolaborasi pemberian analgetik -S: Gita
(Ericaf 3 x 1 gr PO, -O:
- Klien meminum obatnya
paracetamol 3 x 2 gr PO)

2 Mengobservasi suhu pasien -S: Gita

- Klien mengatakan suhu
tubuhnya panas
-O:
- Suhu tubuh pasien pada
pukul 09.30: 39,2 oc, suhu
pada pukul 10.30: 37,1oc
Mengompres pasien dengan air -S: Gita
hangat pada daerah leher dan -O:
ketiak - Pasien terpasang kompres
pada ketiak

Menganjurkan pasien untuk -S: Gita

banyak minum - Pasien mengatakan akan
banyak minum
-O:
Tanggal Dx Implementasi Hasil/Respon Paraf
Menganjurkan pasien untuk -S: Gita
menggunakan pakaian yang - Pasien mengatakan sudah
tipis dan mudah menyerap menggunakan pakaian yang
keringat nyaman dan menyerap
keringat
-O:
- Klien tampak menngunakan
kaos yang menyerap
keringat

Kolaborasi pemberian cairan -S: Gita

intravena (NaCl 1500 cc/hari) -O:
- Pasien terpasang infus NaCl

Kolaborasi pemberian -S: Gita

antipiretik (paracetamol 3 x 2 -O:
gr PO) - Klien tampak meminum
obatnya
3 Membantu klien untuk -S: Gita
mengidentifikasi aktifitas yang - Klien mengatakan lemas
untuk melakukan aktifitas
mampu dilakukan
-O:
- Klien makan dengan
bantuan anaknya, klien
dapat ke toilet sendiri
namun diantar oleh anaknya
Memberikan penguatan positif - S: Klien mengatakan ingin Gita
untuk melakukan aktifitas melakukan aktifitas sendiri
supaya tidak menyusahkan
sehari-hari secara mandiri
keluarganya
- O:
Memberikan aktifitas rutin -S: Gita
sehari-hari sesuai kemampuan - Pasien mengatakan akan
mencoba makan sendiri
(menganjurkan pasien untuk
tanpa bantuan anaknya
makan sendiri) -O:
- Pasien terlihat makan
sendiri dengan sesekali
dibantu oleh anaknya
Menganjurkan pasien untuk -S: Gita
istirahat - Pasien mengatakan akan
beristirahat
Tanggal Dx Implementasi Hasil/Respon Paraf
-O:
- Pasien terlihat relaks dan
mencoba untuk istirahat
tidur
VI. Catatan Perkembangan
Nama Klien : Tn. M Ruangan : Jasmine
No Medrek : 573796 Nama Mahasiswa : Gita Septyana
No Tanggal Dx Catatan Perkembangan
1 02 Mei 1 S: Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri terasa tajam seperti
2018 ditusuk. Nyeri berkurang setelah diberi obat dan istirahat.
Klien mengatakan skala nyeri 6 (skala 0-10). Nyeri timbul
setiap saat.
O: - Kesadaran : Composmentis
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 104 x/menit
- Respirasi : 28 x/menit
- Suhu : 38,4 oc
- Klien terkadang tampak meringis
- Klien tampak mempraktikkan Tarik napas dalam saat
diberikan pendidikan kesehatan menangani nyeri
nonfarmakologi
- Ericap dengan dosis 3 x 1 g PO diberikan per hari
- Paracetamol dengan dosis 3 x 2 gr PO diberikan
A: Masalah Nyeri Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2 S: - Klien mengatakan demam naik turun
- Klien mengtakan akan banyak minum
O: - Klien terpasang kompres pada leher dan ketiak
- Suhu pada pukul 08.00: 38,4 oc, suhu pada pukul 11.00:
36,7oc
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3 S: - Klien mengatakan lemas untuk melakukan aktivitas
- Klien mengatakan akan berusaha untuk melakukan
aktifitas dengan mandiri
O: - Konjunctiva anemis
- Skrinning status fungsional pasien: pasien
ketergantungan sedang
- Pasien bedrest
- Pasien dibantu anaknya untuk makan
- Pasien berjalan ke kamar mandi dengan diantar oleh
anaknya
A: Masalah belum teratasi
P: - Lanjutkan intervensi
2 03 Mei 1 S: Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri terasa tajam seperti
2018 ditusuk. Nyeri berkurang setelah diberi obat dan istirahat.
Klien mengatakan skala nyeri 4 (skala 0-10). Nyeri timbul
No Tanggal Dx Catatan Perkembangan
O: setiap saat.
- Kesadaran : Composmentis
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 37,1 oc
- Klien terkadang tampak meringis
- Klien tampak mempraktikkan Tarik napas dalam saat
diberikan pendidikan kesehatan menangani nyeri
nonfarmakologi
- Ericap dengan dosis 3 x 1 g PO diberikan per hari
A: - Paracetamol dengan dosis 3 x 2 gr PO diberikan
P: Masalah Nyeri Teratasi Sebagian
Lanjutkan intervensi
2 S: - Klien mengatakan demam naik turun
- Klien mengtakan akan banyak minum
O: - Klien terpasang kompres pada ketiak
- Suhu pada pukul 09.30: 39,2 oc, suhu pada pukul 10.30:
37,1oc
A: Masalah teratasi sebagian
P Lanjutkan intervensi
3 S: - Klien mengatakan lemas untuk melakukan aktivitas
- Klien mengatakan akan berusaha untuk melakukan
aktifitas dengan mandiri
O: - Konjunctiva anemis
- Skrinning status fungsional pasien: pasien
ketergantungan sedang
- Pasien bedrest
- Pasien terlihat memakan makanannya sendiri dengan
sesekali dibantu oleh anaknya
- Pasien berjalan ke kamar mandi dengan diantar oleh
anaknya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Daftar Pustaka

Bulechek, G.M, Dochterman, J.M, Butcher, H.K & Wagner, C.M. (Eds.). (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC), Sixth Edition. Missouri: Elsevier Mosby.

Carpenito, Lynda Juall. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi pd praktik klinis Edisi 9.
Jakarta

Herdman, H. (2014). NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses : Definitions

&Classification 2015-2017. India : Willwy

Lippincott Williams & Wilkins. (2012). Medical-surgical nursing made incredibly easy! -
3rd ed. Ambler, Pennsylvania, US: Wolters Kluwer.

Nair, M., & Peate, I. (2015). Pathophysiology for Nurses at a Glance. John Wiley & Sons,
Ltd: West Sussex, UK.

Nurarif & Hardhi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA NIC NOC Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction

Price, S. A & Wilson, L. M. (2006). Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,

Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC.

Ralph, S.S, Taylor, C.M. (2011). Sparks and Taylor’s Nursing Diagnosis Pocket Guide.
Ambler, Pennsylvania, US: Wolters Kluwer

Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., & Cheever, K.H. (2010). Handbook of Brunner-
Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing-12th Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.