ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM ENDOKRIN PADA Ny.

J
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETUS MELITUS DI RUANG PEPADUN
RS YUKUM MEDICAL CENTRE LAMPUNG TENGAH

MATA KULIAH : KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH:
ENI LESTARI
2021209207148

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDY PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
LAMPUNG 2022
Ruang : Pepadun

Tanggal Pengkajian : 09 Maret 2022

Pukul : 10.00 WIB

A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Tulang Bawang
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk : 09 Maret 2022
Diagnose Medis : Diabetus Mellitus
b. Sumber Informasi
Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tulang Bawang
Hubungan Dengan Pasien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit
Pasien dating ke UGD RS YMC pada tanggal 08 Maret 2022 pukul 22.00 WIB dengan
keluhan lemas, pusing, tidak nafsu makan dan mual. Saat dilakukan pemeriksaan TTV, TD:
 130/90 mmHg, Nadi: 86x/menit, Suhu: 36,2 C, Respirasi: 20 x/menit. Terapi yang telah
diberikan: IVFD NS 0,9% 20 gtt, Omeprazole 1x40 mg/IV, Ondancentron 3x4 mg/IV,
Sucralfat 3x10 ml/oral, metformin 3x500 mg/Oral, paracetamol 3x500 mg/Oral.
b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Sekarang
1) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri ulu hati, seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul,
nyeri skala 3 (0-10).
2) Keluhan Penyerta
Klien mengatakan mual, tidak nafsu makan, pusing hilang timbul
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain selain diabetus mellitus. Klien
mengatakan tidak pernah operasi dan tidak ada alergi obat.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan ada riwayat penyakit dari keluarga, dari ayah yang juga menderita diabetus
mellitus.
e. Riwayat Kesehatan Spiritual
1) Psikologis
Klien mengatakan cemas dengan kondisinya. Ingin segera cepat sembuh dan pulang ke
rumah. Saat ini orang terdekat adalah suami dan anak-anaknya.
2) Social
Klien mengatakan sebelum sakit klien aktif dalam kegiatan di masayarakat. Dan saat
sakit klien membina hubungan baik dengan perawat yang bertugas.
3) Spiritual
Klien mengatakan sebelum sakit dan saat sakit klien tetap beribadah melakukan solat 5
waktu
f. Pola Kebiasaan Sehari-Hari Sebelum Dan Saat Sakit

No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Nutrisi Dan Cairan
- Klien mengatakan makan 3x -Klien mengatakan makan 3x sehari
sehari dengan komposisi nasi, dengan porsi sedikit
lauk pauk, sayur, buah, dan -Klien minum 5-6 gelas/hari
susu
- Pasien minum 7-8 gelas/hari
 2 Eliminasi - Klien mengatakan BAB 1x - Klien mengatakan BAB 1x
sehari dengan konsistensi sehari dengan konsistensi
lembek, warna kuning, dan lembek, warna kuning, dan
berbau khas berbau khas
- Klien mengatakan BAK - Klien mengatakan BAK
lancar 6-7 kali/ hari lancar 8-9 kali/ hari

3 Personal Hygiene Klien mengatakan mandi 2x sehari Klien mengatakan saat sakit hanya
dengan menggunakan sabun, mandi 1x serta gosok gigi 2x
keramas setiap satu hari sekali, dan sehari
menggosok gigi

4 Istirahat Dan Tidur Klien mengatakan tidur 8 jam/hari Klien mengatakan kurang bisa
secara teratur tidur

5 Aktivitas Dan Latihan Klien mengatakan setiap pagi olah Klien mengtakan hanya berbaring
raga pagi di halaman rumah dan di tempat tidur dan duduk di kursi,
berberes rumah setiap harinya berjalan hanya ke kamar mandi
saja.

6 Pola Kebiasaan Yang Klien mengatakan tidak memiliki Klien mengatakan selalu mengikuti
Mempengaruhi Kesehatan kebiasaan yang dapat anjuran dokter
mempengaruhi kesehatan, klien
tidak merokok dan minum-
minuman keras

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umun baik
Kesadaran composmentis
GCS 15 (E4V5M6)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,0 C
Respirasi : 20x/menit
b. Pemeriksaan Persistem
1) Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, keadaan mata baik, pergerakan bola mata simetris, konjungtiva
ananemis, sclera anikterik, pupil isokor dan reaksi terhadap cahaya positif, tidak ada
tanda-tanda radang, fungsi penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu.
2) Sistem Pendengaran
Bentuk dan posisi telinga klien simetris, tidak ada tanda-tanda radang dan lesi, tidak ada
bengkak, tidak ada pengeluaran cairan dari dalam telinga, fungsi pendengaran baik, dan
tidak menggunakan alat bantu.
3) Sistem Wicara
Pada klien tidak ada gangguan atau kesulitan bicara.
4) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, Respirasi: 20 x/menit, irama nafas teratur,
tidak menggunakan otot bantu nafas, suara nafas vesikuler, tidak terdapat nyeri dada.
5) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi Perifer
Nadi 80x/menit, irama nadi teratur, denyut nadi kuat, tidak terdapat distensi vena
jugularis, Suhu: 36,0 C, warna kulit kemerahan, CRT <2 detik, dan tidak terdapat
edema
b) Sirkulasi Jantung
Ictus cordis tidak terlihat pada ics 4-5, Ictus cordis teraba pada ics 4-5, bunyi jantung
normal, tidak ada nyeri dada dan nyeri tekan.
6) Sistem Neurologi
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6), tidak terdapat tanda-tanda peningkatan
tekanan intra cranial, fungsi motorik baik
7) Sistem Pencernaan
Warna bibir kemerahan, mukosa lembab, bentuk simetris. Gigi bersih, tidak ada caries,
tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan dan tanda radang. Tidak ada kesulitan menelan.
Tidak ada distensi abdomen, bising usus 12x/menit.
8) Sistem Immunologi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
9) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, ada tanda-tanda peningkatan gula darah, nafas
berbau keton.
10) Sistem Urogenital
 Tidak ada distensi kandung kemih dan tidak terdapat nyeri tekan.
11) Sistem Integument
Keadaan kulit bersih, elastic, warna kulit tidak pucat, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Warna rambut klien hitam, bersih dan tidak ada ketombe.
12) Sistem Musculoskeletal
Pergerakan klien normal, tidak terdapat deformitas, tidak ada bengkak, klien tidak
menggunalan alat bantu, kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
13) Sistem reproduksi
Klien mengatakan haid pertama pada usia 15 tahun, dengan siklus haid 28 hari dan tidak
teratur. Lama menstruasi 5 hari, karakteristik darah kemerahan. Tidak ada gangguan pada
payudara dan seksualitas.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (24 Maret 2022)
Hemoglobin : 13,0 g/dl
Leukosit : 12,42 rb/ul
Trombosit : 250 rb/ul
Eritrosit : 4,54 rb/ul
Rontgent : Terlampir (09 Maret 2022)
5. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Medis
IVFD NS 0,9% 20 gtt
Omeprazole 1x40 mg/IV
Ondancentron 3x4 mg/IV
Sucralfat 3x10 ml/oral
Metformin 3x500 mg/Oral
Paracetamol 3x500 mg/Oral.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
Memberikan posisi nyaman
Mengajarkan pasien teknik relaksasi dan distraksi
Memberikan lingkungan yang nyaman untuk istirahat
B. ANALISA DATA

No. Data Masalah

1 DS: Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri ulu hati dan kepala (D.0077)
- Klien mengatakan nyeri semakin bertambah saat
beraktifitas
- Klien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat dan
minum obat
- Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk
- Klien mengatakan skala nyeri 3 (0-10)

DO:

- TD:120/80 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- Suhu: 36,0 C
- Respirasi: 20x/menit

2 DS: Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan sulit untuk tidur karena pusing (D.0055)
- Klien mengatakan sering terbangun dan sulit untuk tidur
kembali
- Klien mengatakan mengantuk tapi tidak bisa tidur

DO:

- Klien tampak mengantuk

- Klien tampak lemas

3 DS: Risiko Defisit Nutrisi

- Klien mengatakan tidak nafsu makan (D. 0032)
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan makan hanya 3 sendok

DO:

- Klien tampak lemas

 - Klien tampak menghabiskan hanya 3 sendok
- Klien tampak menahan mual

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PERIORITAS

1. Nyeri akut (D.0077)
2. Gangguan pola tidur (D.0055)
3. Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Tanggal Diagnosa keperawatan dan data Tujuan Intervensi

o penunjang

1 09/04/2022 Nyeri akut L.08066 Tingkat nyeri Manajemen nyeri (I.08238)

(D.0077) Ekspektasi : menurun Observasi
DS: Kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik,
- Klien mengatakan nyeri ulu hati dan - Keluhan nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas,
kepala - Kesulitan tidur menurun intensitas nyeri.
- Klien mengatakan nyeri semakin - Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri
bertambah saat beraktifitas - Tekenen darah, pola nafas, dan - Identifikasi respon nyeri secara non
- Klien mengatakan nyeri berkurang frekuensi nadi membeik verbal
saat istirahat dan minum obat - Nafsu makan dan pola tidur - Identifikasi factor yang
- Klien mengatakan nyerinya seperti mrmbaik memperberat dan memperingan
tertusuk nyeri
- Klien mengatakan skala nyeri 3 (0-10)
Terapeutik
DO:
- Berikan teknik non farmakologis
- TD:120/80 mmHg untuk mengurangi rasa nyeri
- Nadi: 80x/menit - Control lingkungan yang
- Suhu: 36,0 C memperberat rasa nyeri
- Respirasi: 20x/menit - Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
 Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik,

jika perlu

2 09/04/2022 Gangguan pola tidur L.05045 Dukungan Tidur

(D.0055) Ekspektasi : menurun Observasi
DS: Kriteria hasil: - Identivikasi pola aktivitas dan tidur
- Klien mengatakan sulit untuk tidur - Keluhan sulit tidur menurun - Identivikasi faktor pengganggu
karena pusing - Keluhan sering terjaga tidur
- Klien mengatakan sering terbangun menurun - Identifikasi makanan dan minuman
dan sulit untuk tidur kembali - Keluhan tidak puas tidur yang mengganggu tidur
- Klien mengatakan mengantuk tapi mrnurun - Identifikasi obat tidur yang
tidak bisa tidur - Keluhan pola tidur berubah dikonsumsi
menurun
DO: - Keluhan istirahat tidak cukup Terapeutik
menurun
- Klien tampak mengantuk - Modifikasi lingkungan
- Klien tampak lemas - Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Berikan terapi non farmakologi
(terapi massage punggung)

Edukasi

- Jelaskan pentingnya tidur cukup

- Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan
atau minuman yang mengganggu
tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
- Ajarkan faktor-faktor yang
berkonstribusi terhadap gangguan
 tidur
- Ajarkan cara non farmakologi.

3 09/04/2022 Risiko Defisit Nutrisi Status nutrisi Manajemen nutrisi

Ekspektasi : meningkat Observasi
(D.0032) Criteria hasil: - Identifikasi status nutrisi
- Porsi makanan yang - Identifikasi alergi dan intoleransi
DS:
dihabiskan meningkat makanan
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Berat badan atai IMT - Identifikasi perlunya penggunaan
- Klien mengatakan mual
meningkat selang nasogastric
- Klien mengatakan makan hanya 3
- Frekuensi makan meningkat - Monitor asupan makanan
sendok
- Nafsu makan meningkat - Monitor berat badan
- Perasaan cepat kenyang
DO:
meningkat Terapeutik

- Klien tampak lemas

- Lakukan oral hygiene sebelum
- Klien tampak menghabiskan hanya 3
makan jika perlu
sendok
- Sajikan makanan secara menarik
Klien tampak menahan mual
dan suhu yang sesuai
- Hentikan pemberian makan
melalui selan nasogastric jika
asupan oral dapat di toleransi

Edukasi

- Anjurkan posisi duduk jika

mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Evaluasi TTD

09 April 2022 1 13.00 WIB Eni

- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
10.00 WIB
kualitas, intensitas nyeri.
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri secara
non verbal
- Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan nyeri
- Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
- Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi nyeri
S:
Klien mengatakan nyeri ulu hati, pusi, dan
juga lemas mulai sedikit berkurang
O:
- TD:120/80 mmHg
- Nadi: 82x/menit
- Suhu: 36,4 C
- Respirasi: 20x/menit
- Skala nyeri 3 (0-10) hilang timbul
A:
Nyeri Akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi