BAB III

Ruang : Poli Umum

No. Medical Record : 120013
Tgl Pengkajian : 22 April 2022
Pukul : 09.30 WIB

1. PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Usia : 68 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Cerai mati
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan Jawa
Alamat rumah : Desa Sumber Makmur Mesuji
Sumber biaya : JKN
Tanggal masuk Faskes : 22 April 2022
Diagnosa medis saat pengkajian : DM Tipe II

2. Sumber Informasi
Nama : Ny. Y
Umur : 32 th
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
 Alamat : Desa Sumber Makmur Mesuji

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Masuk Poli Umum Puskesmas:
Klien datang ke Poli Umum Puskesmas Sumber Makmur pukul 09.30
WIB dengan keluhan badan terasa lemas, sering buang air kecil, berat
badan menurun, sering merasa haus, sering kelelahan dan pandangan
kabur. Dari hasil pemeriksaan didapatkan hasil TD 150/90 mmHg, Nadi :
90 x/menit, Suhu : 36,70C, Respirasi 19 x/menit, BB : 50 Kg, TB : 165
Cm, GDS ; 347 gr/dl
2. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:
1) Keluhan utama saat pengkajian :
Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh badan terasa lemas, lemas
yang muncul sewaktu-waktu, klien mengatakan ketika lemas muncul
klien atasi dengan istirahat/ tiduran atau bersantai. keluhan dirasakan
sudah 1 bulan.
2) Keluhan penyerta
Klien mengatakan pusing, sering buang air kecil pada malam hari,
badan terasa mudah lelah, pandangan terasa sedikit kabur dan kedua
telapak kaki terasa kebas.

3. Riwayat Kesehatan Lalu:

Klien mengatakan memiliki penyakit Diabetes sejak 3 tahun yang lalu
dan selama sakit tidak rutin kontrol ke Puskesmas, klien tidak memiliki
riwayat alergi terhadap obat dan makanan, klien tidak pernah mengalami
kecelakaan, klien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit dan tidak pernah
dioperasi. Kleuarga klien mengatakan klien tidak rutin minum obat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan yang di miliki
orang tuanya dulu.
 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
----- : Tinggal serumah
: Tn. A

5. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Psikologis
Klien mengatakan bahwa dia adalah seorang duda, klien tinggal
sendiri di rumah sedangkan anak-anaknya sudah berumah tangga
dan tidak satu rumah lagi dengan klien. Klien mengatakan apabila
sakit klien dan keluarga berobat di puskesmas terdekat. Klien belum
mengerti tentang pengobatan rutin tentang penyakitnya.
2) Sosial
Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga serta dengan
tetangga di sekitar rumahnya.
3) Spiritual
Klien biasa melakukan ibadah wajib dan sunah.
6. Pengetahuan Klien & Keluarga
Klien mengetahui bahwa klien menderita sakit diabetes, yang klien tahu
sakitnya timbul karena kebiasaan makan atau minum manis, klien
mengatakan memiliki pantangan makanan yang tidak boleh dimakan, dan
klien mengatakan belum memahami tentang pengobatan penyakit yang
dideritanya. Klien mengatakan jarang kontrol ke puskesmas, klien
kontrol bila badan sakit saja.

7. Lingkungan
1). Rumah
Klien mengatakan rumah klien terjaga kebersihannya, jauh dari
polusi udara dan
2). Pekerjaan
Klien mengatakan perkerjaannya adalah sebagai seorang petani
persawahan

8. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

1) Pola Pemenuhan Nutrisi & Cairan
 Pola Nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan baik, Klien makan 3-4x sehari, 1
porsi habis. Makanan yang dikonsumsi klien berupa nasi sayur
dan lauk serta terkadang di tambah ubi rebus. Klien mengatakan
berat badan 2 bulan yang lalu 54 kg.
BB 50 kg, TB 165 cm, IM : 18,4
 Pola Cairan
Klien mengatakan sering merasa haus. Klien minum 8-10 gelas
perhari (2500-3000cc) berupa air putih.Klien selalu minum teh
manis setiap pagi hari.
2) Pola Eliminasi
 BAK
Klien megatakan sering kencing, Klien BAK ± 8 (1600cc) kali
dalam sehari, bau dan warna urin klien khas urin, dan tidak ada
gangguan saat BAK
 BAB
Klien mengatakan BAB 1 kali sehari setiap pagi hari, konsistensi
feses lunak, warna dan bau khas feses, tidak ada gangguan dalam
BAB, Klien tidak menggunakan obat pencahar.
IWL : 1800 cc/hari
Balance cairan : -400

3) Pola Personal Hygiene

Klien mengatakan mandi 2 kali dalam sehari, setiap pagi dan sore
hari. Klien selalu menggosok gigi menggunakan pasta gigi saat
mandi. klien mencuci rambut setiap 2 hari sekali. Klien memotong
kuku setiap seminggu sekali. Berhias sesuai dengan kebutuhan dan
keadaan

4) Pola Aktivitas & Latihan

Klien tidak ada keterbatasan gerak, sehari hari klien bekerja di
sawah.
Klien mengatakan sudah 1 bulan terakhir tidak bisa bekerja sperti
sebelumnya, sebelum sakit klien sanggup bekerja di sawah selama 6
jam dan saat sakit sekarang klien hanya mampu bekerja selama 3-4
jam saja karena badan lebih mudah lelah.

5) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengatakan merokok secra aktif, klien merokok setiap hari
bisa menghabiskan 3-6 batang rokok, dengan jenis rokok linsen
 (linting sendiri), klien tidak minum minuman keras dan tidak
ketergantungan obat

C. Pengkajian Fisik (Pengkajian Fokus)

1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran Compesmentis, GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,70C
Respirasi : 19 x/menit
BB : 50 Kg
TB : 165 Cm

2. Pemeriksaan fisik per system

1). Sistem Penglihatan:
Pergerakan bola mata simetris, sclera anikterik, konjungtiva an
anemis, kelopak mata bersih, iris berwarna kelabu, ketajaman mata
kabur/rabun. Klien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan.
2). Sistem Pendengaran
Letak telinga simetris, fungsi pendengaran belum mengalami
penurunan pendengaran, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,
telinga tampak ada sedikit serumen.klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
3). Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan bicara.
4). Sistem Pernafasan
Tidak ada otot bantu napas, dada tamapak simetris, warna kulit sawo
matang tidak ada lesi tidak ada nyeri tekan, perkusi dada terdengar
sonor, suara napas vesikuler.
5). Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi Perifer
 Denyut nadi perifer teraba kuat, irama tertaur frekuensi 90
x/menit, CRT <3 detik

b) Sirkulasi Jantung
Tidak ada nyeri dada, klien mengatakan mudah lelah, suara
jantung s1 s2 tida ada bunyi tambahan jantung, denyut jantung
90 x/menit
6). Sistem Neurologi
Kesadaran Compesmentis, GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6
7). Sistem Pencernaan
Membran mukosa mulut tampak lembab, gigi masih utuh, terrdapat
napas bau keton, klien dapat mengunyah dengan baik, tidak ada
nyeri saat menelan, tidak ada distensi abdomen, tidak ada bekas luka
operasi, tidak ada nyeri tekan abdomen, bising usus 6 x/menit
8). Sistem Immunology
Tidak terdapat pembesaran kelenar tyroid dan getah bening
9). Sistem Endokrin
Klien mengalami poli uri, poli dipsi dan poli fagi, terdapat napas bau
keton, GDS 347 mg/dl, tidak terdapat tremor.
10). Sistem Urogenital
Tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada
vesika urinaria. klien mengatakan tidak ada masalah saat buang air
kecil
11). Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi ataupun jejas, tidak ada
odema, rambut kepala beruban distribusi lebat. Kulit elastis, tidak
ada prurits ataupun tanda perdarahan.
12). Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada keterbatasan gerak
Kekuatan otot
5 5
 5 5

13). Sistem Reproduksi

Tidak ada gangguan dan kelianan pada sistem reproduksi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 22 April 2022 : GDS 347 mg/dl

E. PENATALAKSANAAN
1. Medis
- Metformin tablet 3x500 mg
- Glibenclamide tablet 1x5mg
- Paracetamol tablet 3x500 mg K/P
- Vitamin B komplek tablet 2x1

2. Keperawatan
- Pemeriksaan TTV
- Pemeriksaan fisik
- Edukasi/ Penkes Diit DM
- Rendam telapak kaki dengan air hangat
2. DATA FOKUS
Data Subyektif
- Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan kedua telapak kaki terasa kebas
- Klien mengatakan berat badan 2 bulan yang lalu 54 kg
- Klien mengatakan nafsu makan baik
- Klien mengatakan sering merasa haus
- Klien megatakan sering kencing
- Klien mengatakan BAK ± 8 (1600cc)
- Klien mengatakan badan terasa lemas
- Klien mengatakan sebelum sakit klien sanggup bekerja di sawah selama 6 jam
dan saat sakit sekarang klien hanya mampu bekerja selama 3-4 jam saja karena
badan lebih mudah lelah
- Klien mengatakan pandangan kabur

Data Obyektif
- Kekuatan otot
5 5
5 5
- Tidak ada luka pada telapak kaki klien
- TD : 150/90 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 19 x/menit
- S : 36,70C
- GDS 347 mg/dl
- BB Sekarang 50 kg
- TB : 165 cm
- IMT : 18,4
 - IWL : 1800 cc/hari
- Balance cairan : -400
- Tidak ada keterbatasn gerak
- Terdapat napas bau keton
- Usia klien 68 th
- Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran

3. ANALISA DATA

NO. DATA (S) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

1. DS : Resiko perfusi berhubungan

- Klien mengatakan lemas jaringan serebral tidak dengan Gangguan
- Klien mengatakan kedua telapak efektif aliran darah
kaki terasa kebas serebral (infark
serebri)
DO :
- Kekuatan otot
5 5
5 5
- Tidak ada luka pada telapak kaki
klien
- TD : 150/90 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 19 x/menit
- S : 36,70C

2. DS : Perubahan nutrisi Ketidakadekuatan

- Klien mengatakan berat badan 2 kurang dari kebutuhan insulin
bulan yang lalu 54 kg tubuh
- Klien mengatakan nafsu makan
baik

DO :
- GDS 347 mg/dl
- BB Sekarang 50 kg
- TB : 165 cm
- IMT : 18,4
 3. DS : Kekurangan volume diuresis
- Klien mengatakan sering merasa cairan osmotik
haus
- Klien megatakan sering kencing
- Klien mengatakan BAK ± 8
(1600cc)
DO :
- BB 50 Kg
- IWL : 1800 cc/hari
- Balance cairan : -400

4. DS : Kelelahan Penurunan
- Klien mengatakan badan terasa produksi energy
lemas
- Klien mengatakan sebelum sakit
klien sanggup bekerja di sawah
selama 6 jam dan saat sakit
sekarang klien hanya mampu
bekerja selama 3-4 jam saja karena
badan lebih mudah lelah
DO :
- GDS 347 mg/dl
- Kekuatan otot 5
- Tidak ada keterbatasn gerak
- Terdapat napas bau keton

5. DS : Risiko cedera Penurunan fungsi

- Klien mengatakan pandangan penglihatan,
kabur pelisutan otot
DO :
- Usia klien 68 th
- Klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakadekuatan insulin
2. Kekurangan volume cairan b.d diuresis osmotic
3. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d berhubungan dengan
Gangguan aliran darah serebral (infark serebri)
4. Kelelahan b.d penurunan produksi energi
5. Risiko cedera b.d Penurunan fungsi penglihatan, pelisutan otot
C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A
Dx. Medis : DM tipe II
Ruang : Poli umum
No. MR : 120013
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional
dan Data Penunjang ( SMART )
1. Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan 1x - Timbang berat badan sesuai - Mengkaji pemasukan
dari kebutuhan tubuh b.d asuhan keperawatan indikasi makanan yang
ketidakadekuatan insulin diharapkan status nutrisi adekuat.
DS : klien terpenuhi dengan
- Klien mengatakan berat kriteria hasil : - Tentukan program diet, pola - Mengidentifikasikan
badan 2 bulan terakhir 54 - Mampu mengidentifikasi makan, dan bandingkan kekurangan dan
kg kebutuhan nutrisi dengan makanan yang dapat penyimpangan dari
- Klien mengatakan nafsu - Tidak terjadi penurunan dihabiskan klien. kebutuhan terapeutik
makan baik berat badan berarti
- Tidak ada tanda-tanda - Auskultasi bising usus, catat - Hiperglikemi, gangguan
DO : malnutrisi nyeri abdomen atau perut keseimbangan cairan dan
- GDS 347 mg/dl kembung, mual, muntah dan elektrolit menurunkan
- BB Sekarang 50 kg pertahankan keadaan puasa motilitas atau fungsi
- TB : 165 cm sesuai inndikasi. lambung (distensi atau
- IMT : 18,4 ileus paralitik).

- Libatkan keluarga dalam - Kerja sama dalam

perencanaan makan. perencanaan makanan.
 Kolaborasi

- Pantau pemeriksaan - Gula darah menurun

laboratorium (glukosa darah) perlahan dengan
penggunaan cairan dan
terapi insulin terkontrol
sehingga glukosa dapat
masuk ke dalam sel dan
digunakan untuk sumber
kalori.
2. Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan 1x - Kaji riwayat klien - Membantu
b.d diuresis osmotic asuhan keperawatan sehubungan dengan lamanya memperkirakan
DS : diharapkan kekurangan atau intensitas dari gejala kekurangan volume
- Klien mengatakan sering volume cairan klien dapat seperti muntah dan total. Adanya proses
merasa haus diatasi dengan kriteria hasil pengeluaran urine yang infeksi mengakibatkan
- Klien megatakan sering : berlebihan. demam dan keadaan
kencing - Mempertahankan urine hipermetabolik yang
- Klien mengatakan BAK output sesuai dengan meningkatkan
± 8 (1600cc) usia dan BB, jumlah kehilangan air.
DO : urin
- BB 50 Kg normal, HT normal - Pantau tanda tanda vital, - Hipovolemi
- IWL : 1800 cc/hari - Tekanan darah,nadi,suhu catat adanya perubahan dimanifestasikan oleh
- Balance cairan : -400 tubuh dalam batas tekanan darah ortostatik hipotensi dan takikardia.
- Suhu 36,70C normal Perkiraan berat
- Tidak ada tanda –tanda ringannya hipovolemi
dehidrasi, elasstisitass saat tekanan darah
turgor kulit baik, sistolik turun ≤ 10
membrane mukosa mmHg dari posisi
lembab, tidak ada rasa berbaring ke duduk atau
haus yang berlebihan berdiri.

- Pantau pola napas seperti - Perlu mengeluarkan

adanya pernapasan asam karbonat melalui
Kussmaul atau pernapasan pernapasan yang
yang berbau keton. menghasilkan
kompensasi alkalosis
respiratoris terhadap
keadaan ketoasidosis.
Napas bau aseton
disebabkan pemecahan
asam asetoasetat dan
harus berkurang bila
ketosis terkoreksi.

- Pantau suhu, warna - Demam, menggigil, dan

kulit, atau kelembapannya.
diaphoresis adalah hal
umum terjadi pada
proses infeksi, demam
dengan kulit kemerahan,
kering merupakan tanda
dehidrasi.

- Kaji nadi perifer, pengisian - Merupakan indikator

kapiler, turgor kulit, dan tingkat dehidrasi
membrane mukosa. atau volume sirkulasi
yang adekuat.
 - Berikan terapi cairan sesuai - Tipe dan jumlah cairan
indikasi tergantung pada derajat
kekurangan cairan dan
respon klien secara
individual.
3. Resiko perfusi jaringan - Monitor tanda – tanda - Mengetahui keadaan
serebral tidak efektif b.d vital umum pasien sebagai
berhubungan dengan standar dalam
Gangguan aliran darah menuntukan inetrvensi
serebral (infark serebri) yang tepat.
DS :
- Klien mengatakan lemas - Berikan O2 sesuai - Pemberian oksigen yang
- Klien mengatakan kedua terapi tepat sehingga suplai
telapak kaki terasa kebas oksigen ke otak lancar.

DO : - Monitor kekuatan otot - Meningkat atau

- Kekuatan otot berkurangnya kekuatan
5 5 otot merupakan penentu
5 5 adanya gangguan
- Tidak ada luka pada neurologis pada pasien.
telapak kaki klien
- TD : 150/90 mmHg - Ajarkan pasien untuk - Latihan gerak pada
- N : 90 x/menit menggerakan anggota badan anggota tubuh yang
- RR : 19 x/menit yg kebas (jari – jari) lemas dan kebas bisa
- S : 36,70C sebagai fisioterapi yang
mudah agar aliaran darah
lancar.
4. Kelelahan b.d penurunan Setelah dilakukan 1x - Diskusikan penyebab - Dengan mengetahui
produksi energi asuhan keperawatan keletihan seperti nyeri sendi, penyebab keletihan, dapat
 DS : diharapkan Kelelahan klien penurunan efisiensi tidur, menyusun jadwal
- Klien mengatakan badan dapat menurun dengan peningkatan upaya yang aktivitas
terasa lemas kriteria hasil diperlukan untuk ADL.
- Klien mengatakan - Mengidentifikasikan
sebelum sakit klien pola keletihan setiap - Bantu mengidentivikasi pola
sanggup bekerja di hari. energi dan buat rentang - Mengidentifikasi waktu
sawah selama 6 jam dan - Mengidentifikasi tanda keletihan. Skala 0-10 puncak energi dan
saat sakit sekarang klien dan gejala peningkatan (0=tidak lelah, 10= sangat kelelahan membantu
hanya mampu bekerja aktivitas penyakit yang kelelahan) dalam merencanakan
selama 3-4 jam saja mempengaruhi toleransi akivitas untuk
karena badan lebih aktivitas. memaksimalkan
mudah lelah - Mengungkapkan konserfasi energi dan
DO : peningkatan tingkat produktivitas.
- GDS 347 mg/dl energi. - Pantau nadi , frekuensi
- Kekuatan otot 5 - Menunjukkan perbaikan - Mengindikasikan tingkat
nafas, serta tekanan darah
- Tidak ada keterbatasn kemampuan untuk aktivitas yang dapat
sebelum dan seudah
gerak berpartisipasi dalam ditoleransi secara
melakukan aktivitas.
- Terdapat napas bau keton aktivitas yang fisiologis.
diinginkan.
- Ajarkan untuk
mengidentifikasi tanda dan - Membantu dalam
gejala yang menunjukkan mengantisipasi terjadinya
peningkatan aktivitas keletihan yang berlebihan.
penyakit dan mengurangi
aktivitas, seperti demam,
penurunan berat badan,
keletihan makin memburuk.
5. Risiko cedera b.d penurunan Setelah dilakukan 1x - Hindarkan lantai yang licin. - Lantai licin dapat
fungsi penglihatan, pelisutan asuhan keperawatan menyebabkan risiko jatuh
otot diharapkan Risiko cedera pada pasien.
pada klien dapat menurun
dengan kriteria hasil: - Orientasikan klien dengan - Lansia daya ingatnya
- Klien terbebas dari cidera ruangan. sudah menurun, sehingga
- Klien mampu diperlukan orientasi
menjelaskan cara/ metode ruangan agar lansia bisa
untuk mencegah cidera menyesuaikan diri
- Klien mampu terhadap ruangan.
menjelaskan factor resiko
dari lingkungan - Anjurkan keluarga - Lansia sudah mengalami
- Mampu mengenali membantu klien dalam penurunan dalam fisik,
perubahan status melakukan aktivitas sehari- sehingga dalam
kesehatan hari melakukan aktivitas
sehari diperlukan bantuan
dari orang lainsesuai
dengan yang dapat
ditoleransi
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. A
Dx. Medis : DM tipe II
Ruang : Poli umum
No. MR : 120013
Tanggal/
No Diagnosa Implementasi Evaluas Paraf
Waktu
1.
2.
3.
4.
5.