RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. H DENGAN HIPERTENSI

DI UGD UPTD PUSKESMAS BINA KARYA UTAMA LAMPUNG TENGAH

DISUSUN OLEH :
SETIA SUKMA DARWANTO
2021207209097

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU - LAMPUNG 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

A. Definisi Hipertensi
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan
sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi lansia,
hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90
mmHg. (Smeltzer, 2001).
Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection (JIVC)
sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat
keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah (TD) normal tinggi sampai
hipertensi maligna.
Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 – 104
mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan
hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini
berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap lebih serius dari peningkatan
sistolik (Smith Tom, 1995).

B. Klasifikasi Hipertensi
Klasifikasi hipertensi menurut WHO, yaitu:
1. Tekanan darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140 mmHg dan
diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg
2. Tekanan darah perbatasan (broder line) yaitu bila sistolik 141-149 mmHg dan diastolik
91-94 mmHg
3. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama dengan 160
mmHg dan diastolik lebih besar atau sama dengan 95mmHg.
Klasifikasi menurut The Joint National Committee on the Detection and Treatment
of Hipertension, yaitu:
1. Diastolik
a. < 85 mmHg : Tekanan darah normal
b. 85 – 99 mmHg : Tekanan darah normal tinggi
c. 90 -104 mmHg : Hipertensi ringan
d. 105 – 114 mmHg : Hipertensi sedang
e. >115 mmHg : Hipertensi berat
 2. Sistolik (dengan tekanan diastolik 90 mmHg)
a. < 140 mmHg : Tekanan darah normal
b. 140 – 159 mmHg : Hipertensi sistolik perbatasan terisolasi
c. > 160 mmHg : Hipertensi sistolik teriisolasi

Krisis hipertensi adalah Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak
(sistole ≥180 mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg), pada penderita hipertensi, yg
membutuhkan penanggulangan segera yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi
dengan kemungkinan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ target (otak, mata
(retina), ginjal, jantung, dan pembuluh darah).

Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan
darah, diantaranya yaitu:

1. Hipertensi Emergensi
Situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan obat
antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut atau
progresif target akut atau progresif. Kenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan
organ target yang progresif dan di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam
kurun waktu menit/jam.
2. Hipertensi Urgensi
Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa adanya
gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif bermakna tanpa adanya gejala
yang berat atau kerusakan organ target progresif dan tekanan darah perlu diturunkan
dalam beberapa jam. Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam
(penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam
sampai hari).

C. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik (idiopatik).
Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan
perifer.  Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
1. Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport  Na.
2. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah
meningkat.
3. Stress Lingkungan.
4. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
pembuluh darah.
 Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
1. Hipertensi Primer
Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti
genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system rennin
angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas. Ciri lainnya yaitu: umur (jika umur
bertambah maka TD meningkat), jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan),
ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih), kebiasaan hidup (konsumsi garam
yang tinggi melebihi dari 30 gr, kegemukan atau makan berlebihan, stres, merokok,
minum alcohol, dan minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin).
2. Hipertensi Sekunder
Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vaskuler renal, diabetes
melitus, stroke.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-
perubahan pada:
1. Elastisitas dinding aorta menurun.
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku.
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20
tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya
kontraksi dan volumenya.
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenasi Meningkatnya resistensi pembuluh darah
perifer.

D. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf
simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla
spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan
dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia
simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang
serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti
kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang
vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun
tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang
 menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya,
yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,
suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung
mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan
fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah
yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya
elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang
pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi
volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan
curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2001).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu”
disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff
sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan ke sel
jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan apabila diteruskan
pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan
Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada
terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan
darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan retensi
natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan darah. Dengan peningkatan
tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ-organ seperti jantung.
(Suyono, Slamet. 1996).
Pathway terlampir.

E. Tanda Dan Gejala

Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai
kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Menurut Rokhaeni (2001) manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita
hipertensi yaitu: mengeluh sakit kepala, pusing lemas, kelelahan, sesak nafas, gelisah, mual
muntah, epistaksis, kesadaran menurun.
 Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah:
1. Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg.
2. Sakit kepala
3. Pusing / migraine
4. Rasa berat ditengkuk
5. Penyempitan pembuluh darah
6. Sukar tidur
7. Lemah dan lelah
8. Nokturia
9. Azotemia
10. Sulit bernafas saat beraktivitas

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu:
1. Pemeriksaan yang segera seperti:
a. Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari sel-sel
terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko
seperti: hipokoagulabilitas, anemia.
b. Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi / fungsi
ginjal.
c. Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran Kadar ketokolamin (meningkatkan hipertensi).
d. Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama
(penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
e. Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi.
f. Kolesterol dan trigliserid serum: Peningkatan kadar dapat mengindikasikan
pencetus untuk/ adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler).
g. Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan
hipertensi.
h. Kadar aldosteron urin/serum: untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab).
i. Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
j. Asam urat: Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi.
k. Steroid urin: Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme.
l. EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel
kiri ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola regangan, dimana luas,
peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
 m. Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan
terlaksana) untuk menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung
.
2. Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang
pertama):
a. IVP :Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal / ureter.
b. CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
c. IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
d. Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: Spinal tab, CAT scan.
e. USG untuk melihat struktur gunjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien

G. Komplikasi
Efek pada organ, otak (pemekaran pembuluh darah, perdarahan, kematian sel otak:
stroke), ginjal (malam banyak kencing, kerusakan sel ginjal, gagal ginjal), jantung
(membesar, sesak nafas, cepat lelah, gagal jantung).
H. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat
komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan
tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi:
1. Terapi tanpa Obat  Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi
ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa
obat ini meliputi: diet destriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr,
diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh.
2. Penurunan berat badan
3. Penurunan asupan etanol
4. Menghentikan merokok
5. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk
penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu: Macam
olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan
lain-lain. Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-
87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar
antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x
perminggu dan paling baik 5 x perminggu
6. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi:
a. Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada
subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek
dianggap tidak normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik
seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti
kecemasan dan ketegangan.
b. Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk
mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk
dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks Pendidikan
Kesehatan (Penyuluhan).
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien
tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat
mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

7. Terapi dengan Obat

Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi
juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat
bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup
penderita.
 Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi (Joint
National Committee On Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood
Pressure, Usa, 1988) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat beta, antagonis
kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan
memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita.

I. Cara Pencegahan
1. Pencegahan Primer
Faktor resiko hipertensi antara lain: tekanan darah diatas rata-rata, adanya
hipertensi pada anamnesis keluarga, ras (negro), tachycardi, obesitas dan konsumsi
garam yang berlebihan dianjurkan untuk:
a. Mengatur diet agar berat badan tetap ideal juga untuk menjaga agar tidak terjadi
hiperkolesterolemia, Diabetes Mellitus, dsb.
b. Dilarang merokok atau menghentikan merokok.
c. Merubah kebiasaan makan sehari-hari dengan konsumsi rendah garam.
d. Melakukan exercise untuk mengendalikan berat badan.
2. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dikerjakan bila penderita telah diketahui menderita
hipertensi berupa:
a. Pengelolaan secara menyeluruh bagi penderita baik dengan obat maupun dengan
tindakan-tindakan seperti pada pencegahan primer.
b. Harus dijaga supaya tekanan darahnya tetap dapat terkontrol secara normal dan
stabil mungkin.
c. Faktor-faktor resiko penyakit jantung ischemik yang lain harus dikontrol.
d. Batasi aktivitas.

J. Diit Hipertensi
1. Konsumsi lemak dibatasi
2. Konsumsi kolesterol dibatasi
3. Konsumsi kalori dibatasi untuk yang terlalu gemuk atau obese
4. Makanan yang boleh dikonsumsi
a. Sumber kalori (beras,tales,kentang,macaroni,mie,bihun,tepung-tepungan, gula).
b. Sumber protein hewani (daging,ayam,ikan,semua terbatas kurang lebih 50 gram
perhari, telur ayam,telur bebek paling banyak satu butir sehari, susu tanpa lemak).
c. Sumber protein nabati (kacang-kacangan kering seperti tahu,tempe,oncom).
d. Sumber lemak (santan kelapa encer dalam jumlah terbatas).
e. Sayuran (sayuran yang tidak menimbulkan gas seperti bayam,kangkung,buncis,
kacang panjang, taoge, labu siam, oyong, wortel).
 f. Buah-buahan (semua buah kecuali nangka, durian, hanya boleh dalam jumlah
terbatas).
g. Bumbu (pala, kayu manis,asam,gula, bawang merah, bawang putih, garam tidak
lebih 15 gram perhari).
h. Minuman (teh  encer, coklat encer, juice buah).
i.
5. Makanan yang tidak boleh dikonsumsi
a. Makanan yang banyak mengandung garam.
b. Makanan yang banyak mengandung kolesterol
c. Makanan yang banyak mengandung lemak jenuh.
d. Lemak hewan: sapi, babi, kambing, susu jenuh, cream, keju, mentega.
e. Makanan yang banyak menimbulkan gas.
6. Obat Tradisional Untuk Hipertensi
Banyak tumbuhan obat yang telah lama digunakan oleh masyarakat secara
tradisional untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi. Hal yang perlu
diinformasikan kepada masyarakat adalah cara penggunaannya, dosis, serta
kemungkinan adanya efek samping yang tidak diketahui. Obat – obat tradisional
tersebut diantaranya:
a. Buah Belimbing
Buah ini dapat mengontrol tekanan darah dalam keadaan normal dan juga
bisa menurunkan tekanan darah bagi mereka yang sudah mengalaminya. Caranya
yaitu buah belimbing yang sudah masak diparut halus. Kemudian parutan
belimbing diperas sehingga menjadi satu gelas sari belimbing. Air perasan ini
diminum setiap pagi, lakukan selama tiga minggu sampai satu bulan. Setelah satu
bulan sari belimbing ini dapat diminum dua hari sekali. Tidak perlu
menambahkan gula pasir atau sirup pada air perasan. Bagi mereka yang sudah
terlanjur menderita hipertensi, sebaiknya gunakan buah belimbing yang besar
sehingga air perasannya lebih banyak.
b. Daun Seledri
Cara penggunaannya dengan menumbuk segenggam daun seledri sampai
halus, saring dan peras deengan kain bersih dan halus. Air saringan usahakan satu
gelas diamkan selama satu jam, kemudian diminum pagi dan sore dengan sedikit
ampasnya yang ada di dasar gelas. Menurut penelitian daun seledri bisa
memperkecil fluktuasi kenaikan tekanan darah.
c. Bawang Putih
Caranya dengan memakan langsung tiga siung bawang putih mentah setiap
pagi dan sore hari. Pilih bawang putih yang kulitnya berwarna coklat kehitaman
karena mutunya lebih baik. Jika tidak mau memakannya dalam keadaan mentah
 bisa direbus atau dikukus dulu. Namun karena banyak zatnya yang bisa berkhasiat
yang dapat ikut larut ddalam air rebusannya, sebaiknya ditambaah menjadi 8
sampai 9 siung sekali makan.
d. Buah Mengkudu / Pace
Buah ini sebagai alternatif untuk menekan hipertensi. Caranya hampir sama
dengan buah belimbing, yaitu dengan cara memarut halus, kemudian diperas
memakai kain kassa yang bersih, diambil airnya. Minum sari mengkudu setiap
pagi dan sore hari secara teratur
e. Avokad
Caranya lima daun avokad dicuci bersih, kemudian direbus dengan 4 gelas
air putih. Tunggu air rebusan hingga menjaadi 2 gelas, saring. Satu gelas diminum
pagi hari, satu gelas lagi diminum sore hari.
f. Melon
g. Semangka
h. Mentimun

K. Pengkajian Keperawatan
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
2. Sirkulasi
Gejala : giwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner /   katup,
penyakit serebrovaskuler.
Tanda : kenaikan TD, nadi (denyutan jelas), frekuensi / irama (takikardia,
berbagai disritmia), bunyi jantung (murmur, distensi vena jugularis, ekstermitas,
perubahan warna kulit), suhu dingin (vasokontriksi perifer),  pengisian kapiler
mungkin lambat.
3. Integritas Ego
Gejala : riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah, faktor
stress multiple (hubungsn, keuangan, pekerjaan).
Tanda : letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan
yang meledak, otot muka tegang (khususnya sekitar mata), peningkatan pola bicara.
4. Eliminasi
Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (infeksi, obstruksi,  riwayat
penyakit ginjal).
5. Makanan / Cairan
Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam,
lemak dan kolesterol, mual, muntah, riwayat penggunaan diuretik.
 Tanda : BB normal atau obesitas, edema, kongesti vena, peningkatan JVP,
glikosuria.
6. Neurosensori
Gejala : keluhan pusing / pening, sakit kepala, episode kebas, kelemahan pada
satu sisi tubuh, gangguan penglihatan (penglihatan kabur, diplopia), episode epistaksis.
Tanda : perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau memori
(ingatan), respon motorik (penurunan kekuatan genggaman), perubahan retinal optik.
7. Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala : nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri
abdomen.
8. Pernapasan
Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea
nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok.
Tanda : distress respirasi / penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas
tambahan (krekles, mengi), sianosis.
9. Keamanan
Gejala : gangguan koordinasi, cara jalan.
Tanda       : episode parestesia unilateral transien.
10. Pembelajaran / Penyuluhan
Gejala       : faktor resiko keluarga (hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM ,
penyakit serebrovaskuler, ginjal), faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon
lain, penggunaan obat / alkohol.
L. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
4. Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi yang
diderita klien.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
penyakit
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIANGOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

DX KEPERAWATAN DAN
KOLABORASI

1 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung
  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
berhubungan dengan
peningkatan   Circulation Status
afterload,   Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

vasokonstriksi,   Vital Sign Status   Catat adanya disritmia jantung

hipertrofi/rigiditas
Kriteria Hasil:   Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
ventrikuler, iskemia
miokard   Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan   Monitor status kardiovaskuler
darah, Nadi, respirasi)
  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
kelelahan
  Monitor balance cairan
  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
asites   Monitor adanya perubahan tekanan darah

  Tidak ada penurunan kesadaran   Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

  Monitor toleransi aktivitas pasien

  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

  Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

  Catat adanya fluktuasi tekanan darah

  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

  Monitor kualitas dari nadi

  Monitor adanya pulsus paradoksus

  Monitor adanya pulsus alterans

  Monitor jumlah dan irama jantung

  Monitor bunyi jantung

   Monitor frekuensi dan irama pernapasan

  Monitor suara paru

  Monitor pola pernapasan abnormal

  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

  Monitor sianosis perifer

  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)

  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan dengan
  Energy conservation Energy Management
kelemahan,
ketidakseimbangan   Self Care : ADLs
suplai   Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

dan kebutuhan oksigen. Kriteria Hasil :   Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa   Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
  Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
dan RR
  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
  Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri   Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
   Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran

terapi yang tepat.

  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik,

psikologi dan social

  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan

  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan peningkatan tekanan
  Pain Level, Pain Management
vaskuler serebral
  Pain control,   Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  Comfort level
  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik   Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
mencari bantuan)
  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
nyeri masa lampau
menggunakan manajemen nyeri
  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)   Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang   Kurangi faktor presipitasi nyeri

 Tanda vital dalam rentang normal   Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)

  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

  Ajarkan tentang teknik non farmakologi

   Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

  Tingkatkan istirahat

  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

  Cek riwayat alergi

  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu

  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

   Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4 Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety Reduction

krisis situasional sekunder selama 3 x 24 jam,   cemas pasien
  Gunakan pendekatan yang menenangkan
adanya hipertensi yang berkurang dengan kriteria hasil:
diderita klien   Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
 Anxiety Control
  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
 Coping
  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Vital Sign Status
  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Menunjukan teknik untuk mengontrol
cemas  teknik nafas dalam   Dorong keluarga untuk menemani anak

 Postur tubuh pasien rileks dan ekspresi   Lakukan back / neck rub

wajah tidak tegang   Dengarkan dengan penuh perhatian

 Mengungkapkan cemas berkurang   Identifikasi tingkat kecemasan

 TTV dbn   Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

TD = 110-130/ 70-80 mmHg   Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

RR = 14 – 24 x/ menit   Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

 N   = 60 -100 x/ menit   Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

S    = 365 – 375 0C

5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

berhubungan dengan
  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
kurangnya informasi
tentang proses penyakit   Kowledge : health Behavior   Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
Kriteria Hasil :
  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
  Pasien dan keluarga menyatakan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan   Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar   Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan   Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya.
  Hindari harapan yang kosong

  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan

  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC,

Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC,

Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In: Webb NJA, Postlethwaite RJ,

editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd edition. Oxford: Oxford University Press

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper

Saddle River

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey:

Upper Saddle River

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta

Soeparman dkk,2007  Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta

Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah,

Imam, S Dkk.2005. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang

24
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN. H DI UGD UPTD PUSKESMAS BINA KARYA UTAMA
KECAMATAN PUTRA RUMBIA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama : SETIA SUKMA DARWANTO Tgl Praktek : 04 November 2021
NIM : 2021207209097

B. IDENTITAS KLIEN
NAMA KLIEN : Tn. H
USIA : 76 Tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TANGGAL MASUK : 04 November 2021
NO REGISTER : 3421
DIAGNOSTIK MEDIK : HIPERTENSI

C. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 04 November 2021 Pukul 20.00 Wib.
Klien mengeluh nyeri pada kepala, nyeri klien dirasakan seperti berdenyut dan menjalar ke
daerah tengkuk bagian belakang dengan skala nyeri 5, nyeri dirasakan klien meningkat saat
digunakan untuk bergerak/duduk dan berkurang saat digunakan untuk diam/ tidak bergerak

D. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Dari hasil pemeriksaan jalan nafas klien paten tanpa ada dijumpai hambatan baik darah
benda asing maupun sputum/lendir, tidak dijumpai adanya darah yang keluar dari mulut
maupun hidung klien, tidak ada riwayat muntah, tidak ditemukan adanya gigi palsu, tidak ada
kesulitan menelan klien nampak dapat bernafas dengan spontan, suara nafas vesikular

BREATHING
Klien dapat bernafas spontan, suara nafas vesikular, tidak nampak penggunaan otot bantu
pernafasan, pergerakan dinding dada simetris, tidak dijumpai jejas, tidak ada tanda-tanda
fraktur iga, dengan nyeri kepalanya klien hanya dapat berbaring di tempat tidur, frekuensi
nafas 22 x/ menit, irama teratur, kedalaman nafas dangkal, tidak ada bunyi nafas tambahan dan
tidak ditemukan batuk pada klien.
CIRCULATION

Kesadaran : Composmentis
Sirkulasi perifer : SpO2 98 %
Nadi : 80 x/ Menit
Irama : Nadi teratur dengan denyutan kuat

25
 Tekanandarah : 190/100 mmHg
Ekstremitas : Hangat
Warnakulit : Kemerahan, tidak ditemukan adanya cyanosis
Pengisian kapiler : Kapilari Refill < 2 detik
Edema : Tidak ditemukan adanya edema

DISABILITY
Pemeriksaan neurologis singkat
- Saat dilakukan pengkajian pasien siaga dan dapat merespon dengan baik, tidak ada
disorientasi waktu, tempat, orang ( A dan O x 4 )
- GCS 15 ( E : 4, M : 6, V : 5 )
- Reaksi pupil : Reaksi pupil saat dirangsang cahaya mengecil dan saat dijauhkan kembali
normal, isokor antara kanan dan kiri dengan ukuran + 2 mm

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 04 November 2021 Pukul 20.00 Wib. Klien diantar keluarganya ke UGD
Puskesmas Bina Karya Utama dengan keluhan nyeri pada kepala, nyeri klien dirasakan seperti
berdenyut dan menjalar ke daerah tengkuk bagian belakang dengan skala nyeri 5, nyeri
dirasakan klien meningkat saat digunakan untuk bergerak/duduk dan berkurang saat
digunakan untuk diam/ tidak bergerak hasil pemeriksaan didapatkan hasil TTV TD : 190/100
mmHg, N : 80 x/ menit, RR : 22 x/ menit, S : 36,5 OC SpO2 : 98 % dan mendapat terapi IVFD
RL 15 Tetes/menit, Inj. Ketorolac 30 mg, Inj. Ranitidin 50 mg, Inj. Piracetam 1 gr, Captopril
25 mg

Riwayat kesehatan lalu

Klien dan keluarga mengatakan sebelumnya klien sehat-sehat saja tidak mengalami keluhan
apapun dan dapat melakukan aktifitasnya sebagai seorang petani dan mencari pakan ternak,
tidak memiliki riwayat penyakit apapun namun keluarga mengatakan klien pernah di rawat di
Puskesmas sebelumnya + 1 tahun yang lalu dengan penyakit yang sama dengan saat ini yaitu
darah tinggi

Riwayat kesehatan keluarga

Klien dan keluarga mengatakan didalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
menular seperti TBC namun ayah klien memiliki riwayat darah tinggi

Anamnesa singkat (AMPLE)

- Allergies : Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi baik makanan, obat
maupun alergi lainnya
- Medikasi : Klien dan keluarga mengatakan klien saat ini tidak sedang mengkonsumsi obat
apapun baik herbal maupun medis

26
- Nyeri : Klien tidak menjalani operasi namun pernah dirawat di Puskesmas dengan penyakit
hipertensi
- Terakhir kali makan : Klien dan keluarga mengatakan terakhir kali klien makan sekitar
pukul 18.30 Wib/ tadi sore sebelum dibawa ke Puskesmas
- Event of injury/penyebab injury : Klien memiliki riwayat hipertensi sejak + 9 tahun yang
lalu dan setiap ada keluhan hanya berobat ke Puskesmas atau bidan dekat rumahnya

Pemeriksaan head to toe

- Kepala
Wajah klien simetris, kulit sawo matang, tidak terdapat luka, rambut berwarna putih dan
sebagian hitam dengan distribusi merata, tekstur lembut, tidak ada rontok, tidak ada luka
pada kulit kepala
- Mata
Bola mata bulat normal, tidak ada luka, kelopak mata dapat dikedipkan dengan sempurna,
tidak ada luka, konjungtiva ananemis, sclera Anikterik, pupil isokor, reaksi pupil terhadap
cahaya (+), lensa tidak dijumpai adanya radang atau luka, pemeriksaan visus mata tidak
dilakukan.
- Telinga : Simetris, tidak ada lesi, kemampuan pendengaran baik, dapat mendengar dengan
suara bisikan lembut, terdapat sedikit serumen pada kedua telinga berwarna coklat tua,
tidak ditemukan adanya otorhea
- Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat luka pada hidung, fungsi penciuman baik,
terdapat dua lubang hidung, tidak ada kotoran dalam lubang hidung, pertumbuhan bulu
hidung merata, tidak ada hambatan dalam bernafas, tidak ada rinorhea
- Mulut : bentuk mulut simetris, mukosa mulut tidak ada luka, tidak ada pembesaran tonsil,
gigi geraham belakang terdapat lubang dan plak, gigi berwarna kecoklatan, gusi berwarna
kemerahan, tidak ada pembengkakan gusi, lidah berwarna kemerahan, fungsi menelan
baik tidak dijumpai adanya luka maupun darah yang keluar dari rongga mulut, dengan bau
mulut khas

27
LEHER
- Bentuk leher simetris, terdapat nyeri pada daerah tengkuk/leher bagian belakang
- Kelenjar tiroid : tidak ada bembesaran
- Kelenjarlimfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe dan getah bening
- Trakea : tidak terjadi deviasi pada trakhea, letak simetris dan sejajar dengan leher
- JVP : tidak ada peningkatan/pembesaran pada vena jugularis maupun arteri karotis

DADA
I : Bentuk simetris, tidak nampak penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ditemukan
adanya jejas, warna kulit sawo matang, pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
tidak terlihat adanya benjolan, tidak ada luka maupun bekas luka
P : Taktil fremitus pada daerah dinding dada teraba getaran lembut, tidak ada
masa, ictus cordis tidak teraba
P : Suara perkusi paru sonor pada bagian sisi kanan dan meredup pada sisi kiri area jantung
A : Suara nafas vesikular tidak ada ronchi maupun whezing, suara bunyi jantung I (Lub) dan
II (Dub) normal, tidak ada bising jantung, irama regular, denyutan kuat.
Abdomen : IAPP
I : Bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan, tidak
ada bekas luka
P : Kulit teraba lembut, hangat, kulit sedikit lembek, tidak teraba adanya masa, tidak ada
nyeri tekan
P : Suara perkusi timpani
A : Bising usus 20 x/menit

Ekstremitas /musculoskeletal
- Rentang gerak : dapat bergerak ke segala arah, tanpa hambatan
- Kekuatan otot :55
55
- Deformitas : tidak ditemukan adanya deformitas baik ekstremitas atas maupun
bawah
- Kontraktur : tidak dijumpai adanya kontraktur
- Edema : tidak ada bengkak
- Nyeri : tidak ada nyeri pada ekstremitas atas maupun bawah
- Krepitus : tidak ada krepitasi pada ekstremitas atas maupun bawah

Kulit / integumen : Turgor baik, mukosa lembab, tidak ada lesi, tidak ada bintik merah,
warna sawo matang, Suhu : 36,5 OC

28
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : 145 mg/dl
Pemeriksaan radiologi : Tidak dilakukan
Pemeriksaan EKG : Tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjanglainnya : Tidak dilakukan

G. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

a. Medis
 IVFD RL 50 Tetes/menit
 Inj. Ketorolac 30 mg,
 Inj. Ranitidin 50 mg,
 Inj. Piracetam 1 gr
 Captopril 25 mg

b. Keperawatan
 Memberikan lingkungan yang nyaman
 Membatasi penunggu pasien
 Memasang pengaman tempat tidur
 Memonitor tanda-tanda vital

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. Data Subjektif Nyeri (Akut) Peningkatan Tekanan
 Klien mengatakan nyeri Darah
kepala
 Klien mengatakan nyeri
terasa seperti berdenyut
 Klien mengatakan
tengkuk terasa
tegang/berat

Data Objektif
 Klien diantar keluarga ke
IGD pukul 20.00 WIB
dengan keluhan nyeri
kepala
 Skala nyeri 5
 Tampak menyeringai
menahan sakit
 GCS : 15 ( E : 4, M : 6,

29
 V:5)
 TD : 190/100 mmHg
 N : 80 x/ menit
 RR : 22 x/ menit
 S : 36,5 oC

Data Subjektif Intoleransi Aktivitas Kelemahan Fisik

 Klien mengatakan nyeri
pada kepala
 Klien mengatakan nyeri
bertambah saat
digunakan untuk duduk
atau bergerak
Data Objektif
 Klien mengeluh nyeri
kepala
 Skala nyeri 5
 Tampak menyeringai
menahan sakit
 Klien hanya berbaring
ditempat tidur
 Aktivitas klien dibantu
keluarga dan perawat

Data Subjektif Ansietas Perubahan status

 Klien dan keluarga kesehatan
mengatakan bagaimana
kondisi klien
 Klien mengatakan
kenapa kepalanya sakit
Data Objektif
 Klien dan keluarga
terlihat tegang
 Sering menanyakan
kondisinya

30
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS

1. 04/11/2021 Nyeri (Akut) B.D Peningkatan Tekanan Darah
2. 20.15 WIB Intoleransi Aktifitas B.D Kelemahan Fisik
3. Ansietas Perubahan status kesehatan

III. RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN RENCANA
NO DX RASIONAL
(SMART) INTERVENSI
1. Nyeri Setelah dilakukan  Monitor tingkat  Penurunan
(Akut) B.D asuhan keperawatan 2 kesadaran dengan GCS kesadaran
Peningkatan jam diharapkan mengindikasikan
Tekanan masalah Penurunan kemungkinan
Darah Nyeri (Akut) B.D terjadinya hipoksia
Peningkatan Tekanan serebral
 Monitor tanda-tanda
Darah  Menilai
vital
Dapat teratasi dengan perkembangan
Kriteria Hasil : kondisi dan
 Nyeri mengantisipasi
berkurang/hilang terjadinya
 Tekanan darah perubahan
klien turun haemodinamik
dibawah 160/90  Hindari kegiatan yang  Mengurangi
mmHg dapat meningkatkan stimulus pencetus
 Klien lebih rileks nyeri nyeri
 Ajarkan Teknik relaksasi  Teknik
dan distraksi pengalihan/mengon
trol stimulasi nyeri
 Berikan posisi semi
fowler  Mengurangi
Tekanan intra
 Kolaborasi dalam kranial
pemberian oksigen dan  Meningkatkan

31
 therapi suplai oksigen dan
mengelola nyeri
secara farmakologi

2. Intoleransi Setelah dilakukan  Lakukan pengkajian  Mengetahui respon

Aktifitas asuhan keperawatan 2 nyeri secara klien terhadap nyeri
B.D jam diharapkan komprehensif termasuk yang timbul
Kelemahan masalah Intoleransi lokasi, karakteristik,
Fisik Aktifitas B.D durasi, frekuensi,
Kelemahan Fisik kualitas dan faktor
Dapat teratasi dengan presipitasi
 Kondisi
Kriteria Hasil :  Bantu klien dalam
penglihatan kabur
 Nyeri ambulasi sesuai
sering berhubungan
berkurang/hilang kebutuhan
dengan hipertensi
 Klien tampat lebih
untuk
rilax
meminimalisir
 Klien dapat
terjadinya pasien
melakukan
terjatuh
aktivitas ditempat
 Observasi reaksi non  Identifikasi
tidur tanpa adanya
verbal dari toleransi terhadap
keluhan nyeri
ketidaknyamanan rasa nyeri
kepala
 Mempertahankan tirah  Meminimalisir
baring selama fase akut stimulasi/
meningkatkan
relaksasi
 Berikan lingkungan yang  Meningkatkan rasa
nyaman nyaman dapat
mengurangi
stimulus dan
dampak dari nyeri
yang timbul
 Berikan informasi
tentang nyeri seperti  Memberikan
penyebab nyeri, berala gambaran dalam
lama nyeri akan mengelola nyeri
berkurang dan antisipasi yang timbul
ketidaknyamanan dari

32
 prosedur

3. Ansietas Setelah dilakukan  Mengkaji perasaan klien  Menilai koping

B.D asuhan keperawatan 2 dan keluarga terhadap klien dan keluarga
Perubahan jam diharapkan kondisi saat ini dalam menghadapi
status masalah Ansietas B.D kondisi yang tidak
kesehatan Perubahan status diharapkan
kesehatan  Beri kesempatan klien  Menggali tentang
Dapat teratasi dengan dan keluarga untuk kebutuhan akan
Kriteria Hasil : mengungkapkan informasi yang
 Klien dan keluarga perasaan dan harapannya klien harapkan dari
lebih tenang dan keadaan saat ini
tidak panik  Beri informasi tentang  Memberi gambaran
 Klien dan keluarga kondisi saat ini serta tentang
dapat aktif dalam prognosis dari penyakit pengambilan
memberikan klien keputusan
keputusan dalam  Beri respon positif  Respon positif dari
prosedur tindakan terhadap apa yang petugas dapat
dan rencana tindak disampaiakan oleh klien meningkatkan
lanjut dan keluarga kenyamanan dan
kepercayaan dalam
pengambilan
tindakan
 Berikan informasi
 Informasi yang
sejelas mungkin dari
terputus atau tidak
setiap prosedur tindakan
lengkap dapat
yang akan dilakukan
menyebabkan
ketegangan klien

IV. IMPLEMENTASI

33
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD/NAMA
1. 04/11/2020  Memonitor tingkat kesadaran dengan GCS
20.15 WIB R (respon) : Klien tampak tegang
H (hasil) : GCS 15 (E4,M6,V5)

 Memonitor tanda-tanda vital

R (respon) : Klien memegangi kepalanya
H (hasil) : TD : 190/100 mmHg, N: 80
x/m RR: 22 x/m, S : 36,5 oC

 Mengindari kegiatan yang dapat

meningkatkan nyeri
R (respon) : Klien tampak terdiam dan
menghindari gerakan
H (hasil) : Klien tidur semi fowler

 Mengajarkan teknik ralaksasi dan distraksi

R (respon) : Klien mengikuti apa yang
diajarkan oleh perawat
H (hasil) : Klien sedikit lebih rileks

 Memonitor saturasi oksigen

R (respon) : Klien kooperatif
H (hasil) : SpO2 : 98 %

 Berkolaborasi dalam pemberian oksigen dan

therapi
R (respon) : Klien kooperatif
H (hasil) : Nasal Kanula 3 L/Menit
Inj. Ketorolak, Inj. Ranitidine, Inj. Piracetam,
Captoplil 25 mg

2. 04/11/2021  Melakukan pengkajian nyeri secara

20.15 WIB komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
R (respon) : Klien kooperatif
H (hasil) : Nyeri masih dirasakan, seperti
berdenyut, hilang timbu, Skala 5
 Menganjurkan klien untuk tirah baring

34
 R (respon) : Klien lebih nyaman
H (hasil) : Klien tidur ditempat tidur

 Mengobservasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan
R (respon) : Klien tampak tegang dan
menyeringai menahan sakit
H (hasil) : Nyeri masih dirasakan, skala 5

 Memberikan lingkungan yang nyaman

R (respon) : Klien nampak terdiam
menahan sakit
H (hasil) : Membatasi penunggu hanya 2
orang keluarga klien

 Memberikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
R (respon) : Klien nampak terdiam
menahan sakit
H (hasil) : keluarga menanyakan
bagaimana kondisi klien saat ini

3. 04/11/2021  Mengkaji perasaan klien dan keluarga

20.15 WIB terhadap kondisi saat ini
R (respon) : Klien nampak terdiam
H (hasil) : Keluarga meminta agar
dilakukan tindakan apapun yang terbaik untuk
klien
 Memberi informasi tentang kondisi saat ini
serta prognosis dari penyakit klien
R (respon) : Klien nampak terdiam
menahan sakit
H (hasil) : Keluarga menyadari akan
kebutuhan penanganan lanjutan dan keluarga
menyiapkan segala sesuatu untuk keperluan
rujukan
 Memberi respon positif terhadap apa yang
disampaiakan oleh klien dan keluarga
R (respon) : Klien nampak terdiam

35
menahan sakit
H (hasil) : Keluarga mengikuti dengan
baik apa yang disampaikan dan disarankan oleh
perawat maupun dokter

36