LAPORAN PENDAHULUAN

Dengan Jenis Penyakit Hipertensi

Di Ruang Kencana
Rumah Sakit Tentara Ciremai

Nama : Dewi Ariyanti Puspita Sari

NIM : CKR0170180

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
KAMPUS 2
2019
A. Konsep Penyakit
I. Definisi Penyakit
Hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama
dengan160 mmHg dan atau tekanan diastolic sama atau lebih besar 95 mmHg
(Kodim Nasrin,2003). Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah
persisten dimana tekanansistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas
90 mmHg. Pada populasi lansia,hipertensi didefinisikan sebagai tekanan
sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90mmHg. (Smeltzer, 2001).
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik >140 mmHg dan tekanan darah
diastolik>90 mmHg, atau bila pasien memakai obat antihipertensi. Hipertensi
didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection (JIVC)sebagai
tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai
derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah (TD)
normal tinggi sampai hipertensi maligna. Hipertensi adalah peningkatan
tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih
dari 90 mmHg. Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya
antara 95 – 104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara
105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115
mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolik
karenadianggap lebih serius dari peningkatan sistolik.
II. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang
spesifik (idiopatik).Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac
output atau peningkatan tekananperifer. Namun ada beberapa faktor yang
mempengaruhi terjadinya hipertensi:
a. Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau
transport Na.
b. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan
tekanan darah meningkat.
c. Stress Lingkungan.
d. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta
pelebaranpembuluh darah.Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi
menjadi 2 golongan yaitu:
a. Hipertensi Esensial (Primer)
Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti
genetika,lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system rennin
angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok dan stress.
b. Hipertensi Sekunder
Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vaskuler renal.
Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin dll. Penyebab
hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan – perubahan pada :
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah
berumur 20
tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan
menurunnya kontraksi dan volumenya.
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah Hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi Meningkatnya
resistensi pembuluh darah perifer. Meskipun hipertensi primer belum
diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah
menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya
hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut :
a. Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan
lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah
penderita hipertensi Ciri perseorangan
1) Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:
2) Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat )
3) Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan )
4) Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih )
5) Kebiasaan hidup
6) Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah :
7) Konsumsi garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr )
8) Kegemukan atau makan berlebihan
9) Stress
10) Merokok
11) Minum alcohol
12) Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin )
b. Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah :
1) Ginjal
2) Glomerulonefritis
3) Pielonefritis
4) Nekrosis tubular akut
5) Tumor
6) Vascular
7) Aterosklerosis
8) Hiperplasia
9) Trombosis
10) Aneurisma
11) Emboli kolestrol
12) Vaskulitis
13) Kelainan endokrin
14) DM
15) Hipertiroidisme
16) Hipotiroidisme
17) Saraf
18) Stroke
19) Ensepalitis
20) SGB
21) Obat – obatan
22) Kontrasepsi oral
23) Kortikosteroid
III. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan
keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan
abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls
yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis.
Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan
merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana
dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh
darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi
respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan
hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui
dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.Pada saat bersamaan dimana
sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang
emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan
aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid
lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah.
Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,
menyebabkan pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan
angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu
vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron
oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal,menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua
faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan
structural dan fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab
pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan
tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan
penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya
menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya
dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung
(volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan
peningkatan tahanan perifer (Smeltzer,2001).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya
“hipertensi palsu”disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak
dikompresi oleh cuff sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan
ke sel jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan
apabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada
rennin yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya
perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada terjadinya
vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan
darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang
menyebabkan retensinatrium. Hal tersebut akan berakibat pada
peningkatan tekanan darah. Dengan peningkatan tekanan darah maka akan
menimbulkan kerusakan pada organ-organ seperti jantung. ( Suyono, Slamet.
1996 )
IV. Pathway

(Heryati, 2008) dan (NANDA, 2015)

V. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi menurut (Haryanto,
2008)
1. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan
dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan
arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi
arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak
terukur
2. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai
hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam
kenyataanya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai
kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis
Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu :
a. Mengeluh sakit kepala, pusing
b. Lemas, kelelahan
c. Sesak nafas
d. Gelisah
e. Mual
f. Muntah
g. Epistaksis
h. Kesadaran menurun
VI. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan
mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan
dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90
mmHg.Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
1. Terapi tanpa Obat Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk
hipertensi ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan
berat. Terapi tanpaobat ini meliputi :
a. Diet
b. Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
c. Penurunan berat badan
d. Penurunan asupan etanol
e. Menghentikan merokok
f. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang
dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang
mempunyai empat prinsip yaitu: Macam olah raga yaitu isotonis
dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain.
Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas
aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona
latihan.Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona
latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x
perminggu
g. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
1) Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan
pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh
subyek dianggap tidak normal. Penerapan biofeedback terutama
dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri kepala dan
migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan
ketegangan.
2) Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk
mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih
penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi
rileks Pendidikan Kesehatan (Penyuluhan). Tujuan pendidikan kesehatan
yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit hipertensi
dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya
dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
2. Terapi dengan Obat
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja
tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi
agar penderita dapat bertambah kuat. Pengobatan hipertensi
umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita. Pengobatan standar
yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi (JOINT NATIONAL
COMMITTEE ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT
OFHIGH BLOOD PRESSURE, USA, 1988) menyimpulkan bahwa
obat diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE
dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan
keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita.
Pengobatannya meliputi :
a. Step 1
Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor
b. Step 2
Alternatif yang bisa diberikan :
1) Dosis obat pertama dinaikkan
2) Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama
3) Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta
blocker, Ca antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin, vasodilator
c. Step 3 : Alternatif yang bisa ditempuh
1) Obat ke-2 diganti
2) Ditambah obat ke-3 jenis lain
d. Step 4 : Alternatif pemberian obatnya
1) Ditambah obat ke-3 dan ke-4
2) Re-evaluasi dan konsultasi
3) Follow Up untuk mempertahankan terapi
Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan
komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan (perawat, dokter
) dengan cara pemberianpendidikan kesehatan. Hal-hal yang harus
diperhatikan dalam interaksi pasien dengan petugas kesehatan adalah
sebagai berikut :
a. Setiap kali penderita periksa, penderita diberitahu hasil
pengukuran tekanan darahnya
b. Bicarakan dengan penderita tujuan yang hendak dicapai mengenai
tekanan darahnya
c. Diskusikan dengan penderita bahwa hipertensi tidak dapat
sembuh, namun bisa dikendalikan untuk dapat menurunkan morbiditas
dan mortilitas
d. Yakinkan penderita bahwa penderita tidak dapat mengatakan
tingginya tekanan darah atas dasar apa yang dirasakannya, tekanan darah
hanya dapat diketahui dengan mengukur memakai alat tensimeter Penderita
tidak boleh menghentikan obat tanpa didiskusikan lebih dahulu Sedapat
mungkin tindakan terapi dimasukkan dalam cara hidup penderita
Ikutsertakan keluarga penderita dalam proses terapi
e. Pada penderita tertentu mungkin menguntungkan bila penderita atau
keluarga dapat mengukur tekanan darahnya di rumah
f. Buatlah sesederhana mungkin pemakaian obat anti hipertensi misal 1 x
sehari atau 2x sehari
g. Diskusikan dengan penderita tentang obat-obat anti hipertensi, efek
samping dan masalah-masalah yang mungkin terjadi
h. Yakinkan penderita kemungkinan perlunya memodifikasi dosis atau
mengganti obat untuk mencapai efek samping minimal dan efektifitas
maksimal
 i. Usahakan biaya terapi seminimal mungkin
j. Untuk penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan lebih sering
k. Hubungi segera penderita, bila tidak datang pada waktu yang ditentukan.
l. Melihat pentingnya kepatuhan pasien dalam pengobatan maka
sangat diperlukansekali pengetahuan dan sikap pasien tentang
pemahaman dan pelaksanaan
V.I Komplikasi
Efek pada organ : Modifikasi Gaya Hidup

a. Otak
Pemekaran pembuluh darah
Perdarahan
Kematian sel otak : stroke
b. Ginjal
Malam banyak kencing
Kerusakan sel ginjal
Gagal ginjal
c. Jantung
Membesar
Sesak nafas (dyspnoe)
Cepat lelah
Gagal jantung
VII. Diagnosa Banding
Hipertensi dapat didiagnosis secara lebih terperinci berdasarkan
klasifikasinya hipertensi primer atau sekunder, maupun berdasarkan hasil
pengukuran tekanan darah.
1. Hipertensi primer
2. Hipertensi sekunder
3. Hipertensi refrakter : Hipertensi dikategorikan refrakter jika TDS tetap
> 140 mmHg atau TDD >90 mmHg walaupun sudah mendapatkan
terapi 3 (tiga) obat anti hipertensi.
4.Krisis hipertensi : Krisis hipertensi terbagi menjadi hipertensi urgensi
dan emergensi. Klasifikasi ini didasari hipertensi arterial dengan
 TDS≥110 mmHg disertai dengan/atau tanpa kerusakan organ maka
tergolong hipertensi emergensi

B. Pengkajian
. Aktivitas / istirahat
Gejala :
Kelemahan
Letih
Napas pendek
Gaya hidup monoton
Tanda :
Frekuensi jantung meningkat
Perubahan irama jantung
Takipnea
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner
/ katup,
penyakit serebrovaskuler
Tanda :
Kenaikan TD
Nadi : denyutan jelas
Frekuensi / irama : takikardia, berbagai disritmia
Bunyi jantung : murmur
Distensi vena jugularis
Ekstermitas
Perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokontriksi perifer ), pengisian
kapiler
mungkin lambat
c. Integritas Ego
Gejala: Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria,
marah, faktor
stress multiple ( hubungsn, keuangan, pekerjaan )
Tanda :
Letupan suasana hati
Gelisah
Penyempitan kontinue perhatian
Tangisan yang meledak
otot muka tegang ( khususnya sekitar mata )
Peningkatan pola bicara
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu ( infeksi, obstruksi, riwayat
penyakit
ginjal )
e. Makanan / Cairan
Gejala :
Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak
dan
kolesterol
Mual
Muntah
Riwayat penggunaan diuretik
Tanda :
BB normal atau obesitas
Edema
Kongesti vena
Peningkatan JVP
glikosuria
f. Neurosensori
Gejala :
Keluhan pusing / pening, sakit kepala
Episode kebas
Kelemahan pada satu sisi tubuh
Gangguan penglihatan ( penglihatan kabur, diplopia )
Episode epistaksis
Tanda :
Perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau
memori
(ingatan)
Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman
Perubahan retinal optik
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala :
nyeri hilang timbul pada tungkai
sakit kepala oksipital berat
nyeri abdomen
h. Pernapasan
Gejala :
Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas
Takipnea
Ortopnea
Dispnea nocturnal proksimal
Batuk dengan atau tanpa sputum
Riwayat merokok
Tanda :
Distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan
Bunyi napas tambahan ( krekles, mengi )
Sianosis
i. Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan
Tanda : Episode parestesia unilateral transien
j. Pembelajaran / Penyuluhan
Gejala :
Factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM ,
penyakit
serebrovaskuler, ginjal
Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain
 Penggunaan obat / alkohol
I. Analisa Data
NO Data Etiologi Masalah
1. Ds : Peningkatan Nyeri akut
tekanan intrakranial
- Klien mengatakan pusing
setelah beraktivitas Pusing

Do : Klien
P : aktivitas berlebihan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: kepala bagian belakang
S: 5
T: setelah beraktivitas

TD : 160/70mmHg

2. Ds : - Klien mengatakan kurang Kurangnya terpapar informasi Kurang pengetahuan

tahu mengenai penyakit
hipertensi Kurangnya pengetahuan
tentang penyaki
Do : - Klien tampak bertanya
tentang penyakit hipertensi

C. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
c. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
d. Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi
yang diderita klien
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
proses penyakit
 D. Rencana Asuhan Keperawatan

1 Penurunan NOC: NIC :

Curah Jantung - Cardiac Pump Cardiac Care
b/d peningkatan effectiveness - Evaluasi adanya nyeri dada
afterload, - Circulation status (intensitas, lokasi, durasi)
vasokontriksi, - Vital sign status - Catat adanya distrimia jantung
hipertrofi/ Kriteria hasil : - Catat adanya tanda dan gejala
rigiditas - Tanda vital dalam penurunan cardiac output
ventrikuler, rentan normal - Monitor status kardiovaskuler
iskemia (tekanan darah, - Monitor status pernafasan
miokard. nadi, respirasi) yang menandakan gagal
- Dapat jantung
mentoleransi - Monitor abdomen sebagai
aktivitas, tidak ada indikator penurunan fungsi
kelelahan - Monitor balance cairan
- Tidak ada edema - Monitor adanya perubahan
paru, perifer, dan tekanan darah
tidak ada ascites - Monitor respon pasien
- Tidak ada terhadap efek pengobatan anti
penurunan aritmia
kesadaran - Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas
pasien
- Monitor adanya dypsneu,
fatigue, takipneu, dan ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan
stres
Vital Sign Monitoring
- Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan RR
 - Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, berdiri
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor adanya pulsus
paradoksus
- Monitor adanya pulsus
alterans
- Monitor jumlah dan irama
jantung
- Monitor bunyi jantung
- Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
- Monitor syanosis perifer
- Monitor adanya cushyng triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
2 Nyeri Akut NOC : NIC :
 b/d a. Pain level a. Lakukan pengkajian nyeri secara
peningkatan b. Pain control komprehensif termasuk lokasi,
tekanan vaskuler c. Comfort level karakteristik, furasi, frekuensi,
cerebral dan kualitas dan faktor presipitasi
iskemia Setelah dilakukan b. Observasi reaksi nonverbal dari
tindakan keperawatan ketidaknyamanan
selama ... x 24 jam. c. Bantu pasien dan keluarga untuk
Pasien tidak mengalami mrncari dan menemukan
nyeri, dengan : dukungan
Kriteria Hasil d. Kontrol lingkungan yang dapat
a. Mampu mengontrol mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri (tahu penyebab rungan, pencahayaan dan
nyer, mampu kebisingan
menggunakan teknik e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
untuk mengurangi menentukan intervensi
nyeri, mencari g. Ajarkan tentang teknik non
bantuan) farmakologi : napas dala,
b. Melaporkan bahwa relaksasi, distraksi, kompres
nyeri berkurang hangat/dingin
dnegan h. Berikan informasi tentang nyeri
menggunakan seperti penyebab nyeri, berapa
manajemen nyeri lama nyeri akan berkurang dan
c. Mampu mengenali antisipasi ketidaknyamanan dari
nyeri (skala, prosedur
intensitas, frekuensi i. Monitor vital sign sebelum dan
dan tanda nyeri) sesudah pemberian analgesik
d. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
e. Tanda vital dalam
rentang normal
 f. Tidak mengalami
gangguan tidur
3 Kelebihan NOC NIC
volume cairan 1. Electrolit and acid Fluid Management
base balance a. Timbang popok/pembalut,
2. Fluid balance jika diperlukan
3. Hydration b. Pertahankan catatan intake
Kriteria Hasil dan output yang akurat
a. Terbebas dari c. Pasang urine kateter, jika
edema, efusi, diperlukan
anaskara d. Monitor hasil Hb yang sesuai
b. Bunyi nafas dengan retensi cairan (BUN,
bersih, tidak ada Hmt, osmolalitas urine)
dyspneu/ortopneu e. Monitor status hemodinamik
c. Terbebas dari termasuk CVP, MAP, PAP,
distensi vena dan PCWP
jugularis, reflek f. Monitor vital sign
hepatojugular (+) g. Monitor indikasi
d. Memelihara retensi/kelebihan cairan
tekanan vena h. Kaji lokasi dan luas edema
sentral, tekanan i. Monitor masukan
kapiler paru, makanan/cairan dan hitung
output jantung intake kalori
dan vital sign j. Monitor status nutrisi
dalam batas k. Kolaborasi pemberian
normal diuretik sesuai instruksi
e. Terbebas dari Fluid Monitoring
kelelahan, a. Tentukan riwayat jumlah dan
kecemasan atau tipe intake cairan dan
kebingungan eliminasi
f. Menjelaskan b. Tentukan kemungkinan faktor
indikator risiko dari ketidakseimbangnn
 kelebihan cairan cairan
c. Monitor berat badan
d. Monitor serum dan elektrolit
urine
e. Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
f. Monitor adanya distensi leher,
eodem perifer, penambahan
BB
g. Monitor tanda dan gejala dari
odema
4 Intoleransi NOC NIC
aktivitas b/d a. Energy conservation a. Activity therapy
kelemahan, b. Activity tolerance b. Kolaborasikan dengan tenaga
ketidakseimbang c. Self care : ADLs rehabilitasi medic dalam
ansuply dan merencanakan program therapy
kebutuhan Setelah 3x24 jam yang tepat
oksigen interaksi diharapkan: c. Bantu klien untuk
Kriteria Hasil mengidentifikasi aktivitas yang

a. Berpartisipasi dalam mampu dilakukan

aktvitas fisik tanpa d. Bantu untuk memilih aktivitas

disertai peningkatan konsisten yang sesuai dengan

tekanan darah, nadi, kemampuan fisik, psikologi, dan

dan RR social

b. Mampu melakukan e. Bantu untuk mengidentifikas dan

aktivitas seharihar mendapatkan sumber daya yang

ADLs secara diperlukan untuk aktofitas yang

mandiri diiginkan

c. Anda tanda vital f. Bantu untk mendapatkan alat

normal bantuan aktivitas seperti kursi

d. Energy psikomotor roda dan krek

 e. Level kelemahan g. Bantu untuk mengidentifikasi
f. Mampu berpindah: aktifitas yang disukai
dengan atau tanpa h. Bantu klien untuk membuat
bantuan alat jadwal latihan dalam waktu luang
g. Status i. Bantu klien/keluarag untuk
kardiopulmonari mengidentifikasi kekurangan
adekuat dalam beraktifitas
h. Sirkualasi status j. Sediakan penguatan positif bagi
baik yang aktif beraktifitas
i. Tatus respirasi: k. Bantu pasien untuk
pertukaran gas da mengembangkan motivasi diri
ventilasi adekuat dan penguatan
l. Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual
5 Ketidakefektif NOC NIC
an koping a. Decision making Decision making
b. Role inhasmet a. Menginformasikan pasien
c. Sosial support alternative atau solusi lain
Kriteria hasil penanganan
a. Mengidentifikasi b. Memfasilitasi pasien untuk
pola koping yang membuat keputusan
efektif c. Bantu pasien mengidentifikasi
b. Mengungkapkan keuntungan, kerugian dan
secara verbal keadaan
tentang koping yang Role inhancemet
efektif d. Bantu pasien untuk
c. Mengatakan mengidentifikasi bermacam
penurunan stress macam nilai kehidupan
d. Klien mengatakan e. Bantu pasien identifikasi strategi
telah menerima positif untuk mengatur pola nilai
tentang keadaannya yang dimiliki
e. Mampu Coping enhancement
 mengidentifikasi f. Anjurkan pasien untuk
strategi tentang mengidentifikasi gambaran
koping perubahan yang realistis
g. Gunakan pendekatan tenang dan
meyakinkan
h. Hindari pengambilan keputusan
pada saat pasien berada dalam
stress berat
i. Berikan informasi actual yang
terkait dengan diagnosis, terapi
dan prognosis
Anticipatory Guidance
6 Risiko NOC : NIC :
ketidakefektifan - Circulation status Peripheral Sensation
perfusi jaringan - Tissue perfusion : Management (Manajemen Sensasi
otak cerebral Perifer)
Kriteria hasil : - Monitor adanya daerah
- Mendemonstrasika tertentu yang hanya peka
n status sirkulasi terhadap
yang ditandai panas/dingin/tajam/tumpul
dengan : - Monitor adanya paretese
 Tekanan - Intruksikan keluarga untuk
sistole mengobservasi jika ada lesi
diastole dalam atau laserasi
rentang yang - Gunakan sarung tangan untuk
diharapkan proteksi
 Tidak ada - Batasi gerakan pada kepala,
ortostatik leher, dan punggung
hipertensi - Monitor kemampuan BAB
 Tidak ada - Kolaborasi pemberian
tanda-tanda analgetik
peningkatan - Monitor adanya tromboplebitis
 tekanan - Diskusikan mengenai
intracarnial penyebab perubahan sensasi
(tidak lebih
dari 15
mmHg)
- Mendemonstrasika
n kemampuan
kognitif yang
ditandai dengan :
 Berkomunikas
i dengan jelas
dan sesuai
dengan
kemampuan
 Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi,
dan orientasi
 Memproses
informasi
 Membuat
keputusan
yang benar
 Menunjukkan
fungsi sensori
motorik
kranial yang
utuh :
Tingkat
kesadaran
membaik, tidak
ada gerakan-
 gerakan
involunter.

DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T Heatrher, PhD, RN, Diagnosa Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC

Herdman, T Heatrher, PhD, RN, Diagnosa Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC

NANDA Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi. Jakarta: EGC

NANDA NIC-NOC.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA.Yogyakarta:Mediaction

Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses Penyakit.

Jakarta: EGC
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2,
Jakarta, EGC,
Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta,
Penerbit Buku Kedokteran,EGC,
Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension.
In: Webb NJA, Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric
Nephrology. 3rd edition. Oxford: Oxford University Press
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta
Soeparman dkk,2007 Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta
Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Imam, S Dkk.2005. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang