PROGRAM PROFESI NERS

Ruangan : Intensive Care Unit (ICU)

Tanggal Pengkajian : 11 April 2019
No RM : 877737

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien : Ny “N”
TL/Umur : 05-11-1977 / 41 tahun
No.RM : 877737
Jeni Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Nodul Thyroid Bilateral
Tanggal Masuk : 10-04-2019
Tanggal Pengkajian : 11-04-2019
Alamat : Barru

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama/Riwayat kesehatan saat ini :
a. Keluhan utama pada saat dikaji : Nyeri post op
b. Keluhan Kesehatan Masa Lalu : Benjolan dileher klien muncul sekitar ± 20 tahun
yang lalu yang awalnya hanya sebesar kelerang hingga pada akhirnya membesar .
Sebelumnya pasien tidak pernah merasa nyeri pada lehernya dan sesak, hingga pada
tgl 10 April 2019 klien masuk RSUP Wahidin Sudirohusodo dan dioperas itgl 20
April 2019. Setelah operasi selesai pada jam 12.30,pasien langsung dipindahkan ke
ICU dimana keadaan klien mulai melemah yang dimana tekanan darah meningkat
drastis dengan hasil TTV yaitu TD : 204/ 95 mmHg, N:92 x/menit, P: 25 x/menit, S :
36,7 c.
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini:
- Terpasang simple mask 6 liter/menit
- Terpasang endotracheal tube
- Terpasang infuse pump KA-EN 3B 500cc/24jam

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

 - Terpasang syringe pump nitroglycerin 1 mg/ml (6 ml/jam), isosorbide dinitrste 1
mg/ml iv (1 ml/jam), furosemide 10 mg/ml (1 ml/jam)
- Terpasang voley kateter urine
- Terpaang drain dileher
- Terpasang NGT
- Keadaan umum lemah
- GCS : 10(E3M5V2)
- Terdapat lendir di tenggorokan berwarna kuning
- Tanda-tanda vital
BP : 204/94 mmHg RR : 25 x/menit
HR : 92x/menit Temp: 36,7˚C
- Saturasi Oksigen : 100 %

III. PENGKAJIAN PRIMER

A. Breathing (B1)
1. Terpasang simple mask 6ltr/menit
2. Respiratory Rate 25 x/menit
3. Saturasi Oksigen 100 %
B. Blood (B2)
1. Blood Preassure 204/94 mmHg
2. Heart Rate 92x/menit
3. Capilary Rate Time < 2 detik
4. Irama jantung reguler
C. Brain (B3)
1. Kesadaran : Apatis
GCS 10(E3M5V2)
2. Pupil isokor
D. Bladder (B4)
1. Terpasang Foley Kateter
2. Produksi Urine/jam : 50 cc/ jam
3. Warna Kekuningan
4. Insensible Water Loss (IWL) = 124
5. Total Output =390 cc / 7 jam

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

 6. Balance Cairan Rumus (Intake – (output+iwl)
= 623 – (390+ 124)
Jadi Balance Cairan = +109

E. Bowel (B5)
1. Peristaltik normal 8 x/menit
2. Terpasang NGT
3. Mukosa bibir tampak kering
F. Musculoskeletal -Integumen (B6)
1. Terdapat luka operasi di leher
2. Terpasang infuse pada tangan kiri
3. Turgor kulit baik

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak – kanak : Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain
sejak kecil
b. Kecelakaan : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
2. Alergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi
3. Obat-obatan : tidak ada
4. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Berat Badan : 58 a. Jenis diet :
b. Tinggi badan : 162 cm Peptisol 200cc via NGT
c. Jenis Makanan : nasi + sayur + lauk Bubur saring 200cc via NGT
d. Makanan yang disukai : semua makan b. Berat badan : -
e. Makanan yang tidak disukai : tidak
ada
f. Nafsu makan : baik

5. Pola Eliminasi
Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
 Sebelum Sakit
a. Buang Air Besar
- Frekuensi : 1-2x/hari
- Penggunaan pencahar : tidak
- Waktu : Pagi
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning
b. Buan Air Kecil
- Frekuensi : ±5–6x/hari
- Warna : kuning
6. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum
sakit tidur 9-10 jam/hari
- Siang jam : 13.00 – 15.30
- Malam jam : 21.30 – 05.00
7. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
Pasien adalah seorang Ibu rumah
tangga (IRT)
8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran
Profesi Ners Megarezky Makassar
Saat Sakit
a. Buang Air Besar :
- Frekuensi : tidak menentu
- Penggunaan pencahar : tidak
ada
- Waktu : tidak menetap
(pagi/siang/sore/malam)
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning
b. Buang Air Kecil
- Frekuensi : catheter urine
- Warna : kekuningan
- Terpasang foley kateter total
ouput 50 cc / 1 jam
Saat Sakit
Tidak menentu
Saat Sakit
Semua ADL pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
Keluarga pasien mengatakan selama
sakit pasien hanya terbaring lemah di
tempat tidur
Barthel index /pemenuhan kebutuhan
sehari-hari : 0 (ketergantungan total)
: Apatis
Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
 (GCS 10) Keadaan Umum : lemah
E : membuka mata ketika namanya dipanggil : 3
M :mampu mengangkat tangan ketika diberi rangsangan nyeri diarea tersebut : 5
V : suara tanpa arti (mengerang) : 2
b. Tanda-tanda vital
BP : 204/94 mmHg RR : 25 x/menit
HR : 92x/menit Temp: 36,7˚C
c. Kepala
1) Inspeksi :
a) Bentuk kepala : Brakhiocephalus/bulat
b) Kesimetrisan muka: simetris dextra dan sinistra
c) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam dan kotor
2) Palpasi :
Ada nyeri tekan
3) Mata
a) Inspeksi :
- Kelopak mata : tidak edema
- Konjugtiva : tidak anemis
- Sclera : tidak ikterus
- Pupil : isokor
- Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
b) Lain-lain
Fungsi penglihatan : normal
4) Telinga
a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan
5) Hidung
a) Inspeksi :
- Epitaksis : tidak ada
- Rinore : tidak ada
- Polip : tidak ada
- Terpasang NGT
b) Palpasi :
- Obstruksi : tidak ada

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

 - Sinusitis : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
6) Mulut dan tenggorakan
- Gigi : lengkap
- Peradangan gusi : tidak ada
- Terpasang simple mask, terlihat adanya lendir di tenggorokan
- Pasien terlihat sulit mengeluarkan lendirnya
a) Palpasi
- Tidak adanya pembesaran abnormal pada tonsil
7) Leher
a) Inspeksi :Nampak luka post operasi dileher hari kedua
b) Palpasi :
- Terdapat nyeri tekan post operasi
8) Dada, paru-paru, jantung
a. Inspeksi
- Bentuk dada simetris dextra dan sinistra
- Frekuensi pernapasan : 25 x/menit
- Pengembangan dada pada waktu benapas simetris dextra dan sinistra
b. Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
c. Auskultasi :
1) Ada bunyi napas tambahan gurgling
2) Bunyi jantung I murni (lub)
3) Bunyi jantung II murni (dub)
9) Abdomen
a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan
b) Auskultasi : Bising usus 8x/menit
c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
10) Kulit
- Lesi, Warna kulitsawo matang, tidak ada edema, terpasang infuse pada
tangan kanan

VI. Therapy Medis

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

 Nama Obat Indikasi Kontraindikasi ket
Ceftriaxone Infeksi saluran napas Hipersensitivitas, 1 gr/12 jam/IV
bawah, infeksi kulit bayi dibawah 6
dan jaringan lunak bulan, ib hamil dan
dan goneore tanpa menyusui
komplikasi
Amlodipine Diindikasikan untuk Riwayat alergi atau 10 mg/24 jam/IV
hipertensi, penyakit hipersensivitas pada
jantung koroner dan amlodipin.
nyeri dada (angina)
Methyl prednisolone Diindikasi untuk Infeksi jamur 62,5 gr/ 8 jam/IV
mengurangi gejala sistemik dan
pembengkakan, rasa hipersensitif terhadap
nyeri, dan reaksi methylprednisolone
alergi.
Furosemide Diindikasikan untuk Hipersensitifitas 10-20 mg/ 8 jam/ IV
edema akibat gagal terhadap furosemid,
jantung,hiperkalsemia, anuria, kehamilan
edema serebral atau
edema paru
danhipertensi

Nitroglycerine Untuk mengurangi Tidak disarankan 0,5 – 1 mg/ kg bb/IV

intensitas serangan bagi anak – anak
angina( nyeri dada), berusia 18 tahun
terutama pada kebawah,
penderita penyakit hipersensifitas
jantung koroner terhadap nitrogliserin
Morfin Digunakan untuk Ibu hamil, 50 -100 mg/kg bb/
mengatasi rasa sakit penderitagangguan IV
yang terbilang parah jantung,ginjal,
dan berkepanjangan pernapasan, prostat,
atau kronis empedu, tiroid dan
pada hipersensifitas
Fujimin Diabetes melitus, Alergi terhadap ikan 2 cups/8 jam/NGT
mengurangi resiko gabus atau alegi
Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
 jantung koroner, terhadap bahan lain
kanker, hepatitis, yang terkandung
asma, memperbaikon dalam vipalbumin
jaringan otak,
persendian tulang,
mempercepat proses
penyembuhan luka
lambung pada pasien
gastritis, stroke,
lupus,autis, prostat,
luka bakar, lika
operasi dan obat
depresi
Isosorbide dinitrate Untuk mengatasi Infark miokard, 1 mg/jam/IV
nyeri dada (angina) hipotensi, syok,
pada orang dengan hipovolemia, trauma
kondisi jantung serebral dan anemia
tertentu seperti
jantung koroner
Bisoprol Obat untuk mengobati Penderita yang 2,5 mg/ 24 jam/IV
hipertensi sebagai memiliki
monoterapi atau hipersensifitas atau
dikompinasikan alergi terhadap
dengan anti hipertensi bisoprolol, penderita
lain dan untuk asma, bradikardi,
digunakan untuk sinus blok AV
mengobati angina dan
gagal ginjal kronik
Ca gluconat Digunakan untuk Pasien dengan batu 1 gr/24 jam/ IV
mengobati kalsium ginjal kalsium atau
darah yang rendah, riwayat batu ginjal,
mengurangi kinerja hiperkalsemia dan
kelenjar paratiroid, hiperkalsuria

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

 masalah otot

V. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium 18/04/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
WBC 17,70 4.00-10.0 103/ mm3
RBC 4,17 4.00-6.00 106/mm3
HGB 10,9 12.0-16.0 g/dl
HCT 34,0 37.0-48.0 %
MCV 81,5 80.0-97.0 Fl
MCH 26,1 26.5-33.5 Pg
MCHC 32,1 31.5-35.0 g/dl
RDWcv 13,3 10.0-15.0 %
RDWsd 39,6 37.0-54.0 Fl
PLT 251 150-400 103/ul
MPV 11,5 6.50-11.0 Fl
PCT 0.29 0.15-0.50 %
PDW 14,5 10.0-18.0 Fl
NEU 15,56 52.0-75.0 10˄3/ul
LYM 1,69 19.0-45.0 10˄3/ul
MONO 0,39 2.00-8.00 10˄3/ul
EO 0.03 1.00-3.00 10˄3/ul
BASO 0.03 0.00-0.10 10˄3/ul

Pemeriksaan Laboratorium 10/04/2019

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 320 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 24 10-50
Kreatinin 0,78 L(<1.3)P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Bilirubin Total 0,44 Dewasa(,1.1) mg/dl
Neonatus(<11.0)
Elektrolit
Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
Natrium 135 136-145 mmol/l
Kalium 3,7 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 106 97-111 mmol/l

KESAN/SARAN : hiperglikemia

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Keluarga pasien mengatakan pasien - KU : lemah
seringkali meringis karena nyeri post - Skala nyeri 7 dengan BPS
operasinya  Facial expression
P : nyeri akibat luka post operasi yang Skor 2 : sedikit mengerut/mis,
hilang timbul mengerutkan dahi
Q : Tertusuk-tusuk  Movements of upper limbs
R: Bagian leher bekas post operasi Skor 2 ( tangan sedikit
S : Skala nyeri 7 (Sedang/BPS with membungkuk)
ventilator )  Compliance with ventilation
T : ± 15 menit Skor 3 (melawan ventilator)
-Keluarga pasien mengatakan klien
Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
 hanya terbaring lemah ditempat tidur
-Keluarga pasien mengatakan lendirnya
pemenuhan ADL dibantu oleh perawat
Profesi Ners Megarezky Makassar
- Pasien nampak sulit mengeluarkan
- Terdapat luka post operasi dileher hari
kedua
- Suara nafas gurgling
- Terpasang endotracheal tube
- Terpasang kateter urine
- Terpasang infuse pada tangan kanan
- Kesadaran : Apatis
GCS : 10(E3M5V2)
- Sekret berwarna kuning
- Terpasang NGT
- WBC : 17,70 x10^3/ul
- NEU : 15,56 x10^3/ul
- LYM: 1,69 x10^3/ul
- MONO : 0,39 x10^3/ul
- EO : 0.03 x10^3/ul
- BASO: 0.03 x10^3/ul
- Semua ADL dibantu
Tanda-tanda vital
BP : 204/94 mmHg
RR : 25 x/menit
HR : 92x/menit
S : 36,7˚C
SpO2 : 100 %
Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
 ANALISA DATA

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

No Data Penunjang Masalah
1. DS : Sulit dikaji
DO :
- Sekret berwarna kuning
- Pasien nampak sulit mengeluarkan lendirnya
- Suara nafas gurgling KETIDAKEFEKTIFAN
RR : 25 x/menit BERSIHAN JALAN
NAFAS

2. DS : Sulit dikaji
1. DO :
- Kesadaran : Apatis
- GCS : 10(E3M5V2)
- TTV
BP : 204/94 mmHg PENURUNAN
RR : 25 x/menit KAPASITAS ADAPTIF
HR : 92x/menit INTRAKRANIAL
S : 36,7˚C
SpO2 : 100 %

3. DS :
- Keluarga pasien mengatakan pasien
seringkali meringis karena nyeri post
operasinya
P : nyeri akibat luka post operasi yang hilang
timbul
Q : Tertusuk-tusuk
R: Bagian leher bekas post operasi
S : Skala nyeri 7 (Sedang/BPS with ventilator )
T : ± 15 menit
DO : NYERI AKUT
KU : lemah
Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
- Skala nyeri 7 BPS
 Facial expression
Skor 2 : sedikit mengerut/mis,
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan Obstruksi dan terjadi penekanan pada
Trakhea
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan peningkatan tekanan darah
3. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontiunitas jaringan kulit akibat proses
pembedahan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
5. Risiko infeksi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Ketidakefektifan jalan nafas NOC : NIC :
berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign
Obstruksi dan terjadi tindakankeperawatan 2. Auskultasi suara nafas
penekanan pada Trakhea 3x24jam, Pasien sebelum dan sesudah
menunjukan keefektifan suction
bersihan jalan napas, 3. Monitor saturasi dan 02
dengan kriteria hasil: klien
- 4. Melakukan tindakan
dyspneu suction
Menunjukkan jalan
Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
 nafas yang paten

2 Penurunan kapasitas adaptif NOC : NIC :

intrakranial berhubungan Setelah dilakukan 1. Catat respon pasien
dengan peningkatan tekanan tindakan keperawatan terhadap stimulus
darah selama 3 x 24 2. Monitor vital sign
diharapkan masalah 3. Monitor intake dan
penurunan kapsitas output
adaptif intrakranial 4. Batasi gerakan pada
teratasi ditandai dengan , kepala, leher dan
kriterial hasil : punggung
 Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
 Tekanan systole
dan diastole
dalam rentang
yang diharapkan
(120/80 mmHg)
 Mendemostrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai
dengan:
 Berkomunikasi
dengan jelas
sesuai dengan
kemampuan
 Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 Menunjukkan
sensorik motorik

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

 cranial yang utuh :
 Tingkat kesadaran
yang membaik
 Tidak ada gerakan
involunter

-
3. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan terputusnya Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik nyeri,
kontiunitas jaringan kulit tindakan keperawatan gunakan pendekatan
akibat proses pembedahan selama 3 x24 diharapkan PQRST
masalah nyeri teratasi 2. Sediakan lingkungan
ditandai dengan yang nyaman
kriteria hasil : 3. Kolaborasi pemberian
        Mampu mengontrol analgetik
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
 Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
 Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

4. Deficit perawatan dirimandi, Setelah dilakukan Self Care assistane :
makan dan BAB/BAK tindakan keperwatan bathing/hygiene
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam 1. Bantu kebutuhan klien
kelemahan masalah teratasi dengan untuk kebersihan diri,
kriteria hasil berpakaian, toileting dan
- Activity intolerance makan.
- Self gare deficit 2. Ganti pakaian dan laken
hygiene yang kotor dengan yang
- Sensory bersih
percepation,audition 3. Memantau kebersihan
disturbed kuku
Kriteria Hasil : 4.Menjaga kebersihan
a. Perawatan diri : lingkungan sekitar klien
aktivitas sehari-hari
(ADL) mampu
melakukan aktivitas
perawatan diri secara
mandiri
b. Perawatan diri
hygiene : mampu
untuk
mempertahankan
kebersihan tanpa
mengunakan alat
bantu
c. Perawatan diri
hygine oral :mampu
untuk merawat
mulut dan gigi
secara mandiri
d. Klien terbebas dari
bau badan

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

4. Resiko infeksi Setelah dilakukan Infection Control
tindakan keperawatan 1. Cuci
selama 3 x 24 jam tangan sebelum dan
masalah teratasi dengan sesudah tindakan
kriteria hasil: keperawatan
a. Klien bebas dari 2. Pertah
tanda dan gejala ankan lingkungan aseptik
infeksi selama pemasangan alat
b. Keluarga klien 3. Monito
menunjukan r tanda dan gejala infeksi
kemampuan untuk 4. Doron
mencegah timbulnya g masukan nutrisi yang
infeksi cukup
5. Berikan terapi antibiotik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI PERTAMA

No. Hari/Tgl Dx Jam Implementasi
Kep
1 Senin V 08.00 1.  Melakukan cuci tangan (5 moment)
11/04/2019 Hasil : tangan terlihat bersih dan terbebas dari kuman
IV 08.10 1. Membantu klien dalam kebersihan diri ( MAndi, BAB,
BAK )
Hasil : Klien Nampak di bantu dalam kebersihan diri
( Mandi, BAB, BAK )
 Jus 100 kkal melaui NGT
Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
  Peptisol 200cc via NGT
 Bubur saring 200cc via NGT
IV 08.15 2. Mengganti laken yang kotor dengan yang bersih
Hasil : Tempat tidur pasien Nampak bersih
IV 08.30 3. Memantau Kebersihan Kuku
Hasil : nampak bersih
IV 09.20 4. Menjaga kebersihan lingkungan klien
Hasil : Lingkungan Nampak bersih
II,III 09.35 1. Monitor vital sign
Hasil :
BP : 92/84 mmHg
RR : 18 x/menit
HR : 87x/menit
Temp: 38,2˚C
I 10.00 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
Hasil : suara nafas ronchi sebelum suction, suara nafas
tambahan berkurang setelah di suction
I 10.15 3. Monitor Saturasi Oksigen
Hasil : Spo2 : 98%
I 10.30 4. Melakukan tindakan Suction
Hasil : lendir berkurang
III 10.45 1. Menkaji karakteristik nyeri, gunakan
pendekatan PQRST
Hasil : nyeri dirasakan pasien pada luka bekas operasi
dileher hari kedua yang hilang timbul , tertusuk-tusuk ± 15
III 11.15 menit dengan skala nyeri 7 (BPS)
2. Menyediakan lingkungan yang nyaman
Hasil : membatasi jumlah pengunjung maksimal 2 oramg
III 12.00 agar pasien dapat beristirahat dengan tenang
3. Mengkolaborasi pemberian obat
Hasil : morfin 50 – 100 mg/kg bb/IV ( jam 18.00, 04.00)
4.Memberikan terapi antibiotik
Hasil :

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

 V 12.45 Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV (18.00 – 04.00)
2. Mempertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Hasil :
V 12.46 Telah mempertahankan lingkungan aseptik
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil :
Tidak ada kemerahan, pembengkakan
V 12.47 4. Mendorong masukan nutrisi yang cukup
Hasil : telah dianjurkan keluarga untuk meningkatkan
II 12.49 nutrisi
3.Memonitor intake dan output
Hasil :
Balance Cairan Rumus (Intake – (output+iwl)
= 623 – (390+ 124)
II 12.50 Jadi Balance Cairan = +109
4.Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Hasil :
Pasien dibatasi dalam pergerakan area kepala, leher dan
II 12.51 punggung
1. Mencatat respon pasien terhadap stimulus
Hasil :
Pasien dengan respon yang baik ketika diberi stimulus

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KEDUA

No. Hari/Tgl Dx Jam Implementasi
Kep
1 Selasa V 08.00 1.  Melakukan cuci tangan (5 moment)
12/04/2019 Hasil : tangan terlihat bersih dan terbebas dari kuman
IV 08.10 1. Membantu klien dalam kebersihan diri ( MAndi, BAB,
BAK )
Hasil : Klien Nampak di bantu dalam kebersihan diri
( Mandi, BAB, BAK )
 Jus 100 kkal melaui NGT
Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
  Peptisol 200cc via NGT
 Bubur saring 200cc via NGT
IV 08.15 2. Mengganti laken yang kotor dengan yang bersih
Hasil : Tempat tidur pasien Nampak bersih
IV 08.30 3. Memantau Kebersihan Kuku
Hasil : nampak bersih
IV 09.20 4. Menjaga kebersihan lingkungan klien
Hasil : Lingkungan Nampak bersih
II,III 09.35 1. Monitor vital sign
Hasil :
BP : 201/90 mmHg
RR : 18 x/menit
HR : 87x/menit
Temp: 38,2˚C
I 10.00 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
Hasil : suara nafas ronchi sebelum suction, suara nafas
tambahan berkurang setelah di suction
I 10.15 3. Monitor Saturasi Oksigen
Hasil : Spo2 : 98%
I 10.30 4. Melakukan tindakan Suction
Hasil : lendir berkurang
III 10.45 4. Menkaji karakteristik nyeri, gunakan
pendekatan PQRST
Hasil : nyeri dirasakan pasien pada luka bekas operasi
dileher hari kedua yang hilang timbul , tertusuk-tusuk ± 15
III 11.15 menit dengan skala nyeri 7 (BPS)
5. Menyediakan lingkungan yang nyaman
Hasil : membatasi jumlah pengunjung maksimal 2 oramg
III 12.00 agar pasien dapat beristirahat dengan tenang
6. Mengkolaborasi pemberian obat
V 12.45 Hasil : morfin 50 – 100 mg/kg bb/IV ( jam 18.00, 04.00)
2. Mempertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

 Hasil :
V 12.50 Telah mempertahankan lingkungan aseptik
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil :
V 12.51 Tidak ada kemerahan, pembengkakan
4. Mendorong masukan nutrisi yang cukup
Hasil : telah dianjurkan keluarga untuk meningkatkan
II 12.52 nutrisi
3.Memonitor intake dan output
Hasil :
Balance Cairan Rumus (Intake – (output+iwl)
= 623 – (390+ 124)
II 12.53 Jadi Balance Cairan = +109
4.Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Hasil :
Pasien dibatasi dalam pergerakan area kepala, leher dan
II 12.54 punggung
1. Mencatat respon pasien terhadap stimulus
Hasil :
Pasien dengan respon yang baik ketika diberi stimulus

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KETIGA

No. Hari/Tgl Dx Jam Implementasi
Kep
1 Rabu V 08.00 1.  Melakukan cuci tangan (5 moment)
13/04/2019 Hasil : tangan terlihat bersih dan terbebas dari kuman
IV 08.10 1. Membantu klien dalam kebersihan diri ( MAndi, BAB,
BAK )
Hasil : Klien Nampak di bantu dalam kebersihan diri
( Mandi, BAB, BAK )
 Jus 100 kkal melaui NGT
 Peptisol 200cc via NGT
Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
  Bubur saring 200cc via NGT
IV 08.15 2. Mengganti laken yang kotor dengan yang bersih
Hasil : Tempat tidur pasien Nampak bersih
IV 08.30 3. Memantau Kebersihan Kuku
Hasil : nampak bersih
IV 09.20 4. Menjaga kebersihan lingkungan klien
Hasil : Lingkungan Nampak bersih
II,III 09.35 1. Monitor vital sign
Hasil :
BP : 201/84 mmHg
RR : 18 x/menit
HR : 87x/menit
Temp: 38,2˚C
I 10.00 2. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
Hasil : suara nafas ronchi sebelum suction, suara nafas
tambahan berkurang setelah di suction
I 10.15 3. Monitor Saturasi Oksigen
Hasil : SpO2 : 98%
I 10.30 4. Melakukan tindakan Suction
Hasil : lendir berkurang
III 10.45 7. Menkaji karakteristik nyeri, gunakan
pendekatan PQRST
Hasil : nyeri dirasakan pasien pada luka bekas operasi
dileher hari kedua yang hilang timbul , tertusuk-tusuk ± 15
III 11.15 menit dengan skala nyeri 7 (BPS)
8. Menyediakan lingkungan yang nyaman
Hasil : membatasi jumlah pengunjung maksimal 2 oramg
III 12.00 agar pasien dapat beristirahat dengan tenang
9. Mengkolaborasi pemberian obat
V 12.45 Hasil : morfin 50 – 100 mg/kg bb/IV ( jam 18.00, 04.00)
2. Mempertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Hasil :

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

 V 12.46 Telah mempertahankan lingkungan aseptik
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil :
V 12.47 Tidak ada kemerahan, pembengkakan
4. Mendorong masukan nutrisi yang cukup
Hasil : telah dianjurkan keluarga untuk meningkatkan
II 12.48 nutrisi
3.Memonitor intake dan output
Hasil :
Balance Cairan Rumus (Intake – (output+iwl)
= 623 – (390+ 124)
II 12.49 Jadi Balance Cairan = +109
4.Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Hasil :
Pasien dibatasi dalam pergerakan area kepala, leher dan
II 12.52 punggung
2. Mencatat respon pasien terhadap stimulus
Hasil :
Pasien dengan respon yang baik ketika diberi stimulus

EVALUASI KEPERAWATAN HARI PERTAMA

No. Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi

Ke
p
1 Senin I Pukul : 13.20
11/04/2019 S:-
O:
- Masih terdapat lendir dan suara nafas gurgling
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
  Monitor vital sign
 Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suction
 Monitor saturasi dan 02 klien
 Melakukan tindakan suction
2 Senin II Pukul : 13.25
11/04/2019 S:-
O:
- Kesadaran : Apatis
- GCS : 10(E3M5V2)
- TTV
BP : 202/87 mmHg
RR : 25 x/menit
HR : 92x/menit
Temp: 36,7˚C
Saturasi Oksigen : 100 %
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Catat respon pasien terhadap stimulus
2. Monitor vital sign
3. Monitor intake dan output
4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
3 Senin III Pukul : 13.20
11/04/2019 S:-
O : Skala nyeri 7 (BPS)
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri, gunakan
pendekatan PQRST
2. Sediakan lingkungan yang nyaman
3. Kolaborasi pemberian analgetik

4 Senin IV Pukul 13.50

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
 11/04/2019 S:-
O : ADL pasien dibantu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu kebutuhan klien untuk kebersihan diri,
berpakaian, toileting dan makan.
2. Ganti pakaian dan laken yang kotor dengan yang bersih
3. Memantau kebersihan kuku
4.Menjaga kebersihan lingkungan sekitar klien
5 Senin V Pukul 14.00
11/04/2019 S:-
O : tidak ada tanda-tanda infeksi
A : tidak terjadi infeksi
P : lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Dorong masukan nutrisi yang cukup
5. Berikan terapi antibiotik
EVALUASI KEPERAWATAN HARI KEDUA

No. Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi

Ke
p
1 Selasa, I Pukul : 13.20
12/04/2019 S:-
O:
- Masih terdapat lendir dan suara nafas gurgling
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suction
Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
 3. Monitor saturasi dan 02 klien
4. Melakukan tindakan suction
2 Selasa, II Pukul : 13.26
12/04/2019 S:-
O:
- Kesadaran : Apatis
- GCS : 10(E3M5V2)
- TTV
BP : 200/87 mmHg
RR : 25 x/menit
HR : 92x/menit
Temp: 36,7˚C
Saturasi Oksigen : 100 %
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
5. Catat respon pasien terhadap stimulus
6. Monitor vital sign
7. Monitor intake dan output
8. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung

3 Selasa, III Pukul : 13.30

12/04/2019 S:-
O : Skala nyeri 7 (BPS)
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
4. Kaji karakteristik nyeri, gunakan
pendekatan PQRST
5. Sediakan lingkungan yang nyaman
6. Kolaborasi pemberian analgetik

4 Selasa IV Pukul 13.40

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep
 12/04/2019 S:-
O : ADL pasien dibantu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu kebutuhan klien untuk kebersihan diri,
berpakaian, toileting dan makan.
2. Ganti pakaian dan laken yang kotor dengan yang bersih
3. Memantau kebersihan kuku
4.Menjaga kebersihan lingkungan sekitar klien

5 Selasa V Pukul 14.00

12/04/2019 S:-
O : tidak ada tanda-tanda infeksi
A : tidak terjadi infeksi
P : lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Dorong masukan nutrisi yang cukup
5. Berikan terapi antibiotik

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KETIGA

No. Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi

Ke
p
1 Rabu, I Pukul : 13.21
13/04/2019 S:-
O:
- Masih terdapat lendir dan suara nafas gurgling
A : Masalah belum teratasi

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

 P: Lanjutkan intervensi
 Monitor vital sign
 Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suction
 Monitor saturasi dan 02 klien
 Melakukan tindakan suction
2 Rabu, II Pukul : 13.27
13/04/2019 S:-
O:
- Kesadaran : Apatis
- GCS : 10(E3M5V2)
- TTV
BP : 200/87 mmHg
RR : 25 x/menit
HR : 92x/menit
Temp: 36,7˚C
Saturasi Oksigen : 100 %
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Catat respon pasien terhadap stimulus
2. Monitor vital sign
3. Monitor intake dan output
4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung

3 Rabu, III Pukul : 13.44

13/04/2019 S:-
O : Skala nyeri 7 (BPS)
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
7. Kaji karakteristik nyeri, gunakan
pendekatan PQRST

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

 8. Sediakan lingkungan yang nyaman
9. Kolaborasi pemberian analgetik

4 Rabu, IV Pukul 13.54

13/04/2019 S:-
O : ADL pasien dibantu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu kebutuhan klien untuk kebersihan diri,
berpakaian, toileting dan makan.
2. Ganti pakaian dan laken yang kotor dengan yang bersih
3. Memantau kebersihan kuku
4.Menjaga kebersihan lingkungan sekitar klien

5 Rabu, V Pukul 13.59

13/04/2019 S:-
O : tidak ada tanda-tanda infeksi
A : tidak terjadi infeksi
P : lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Dorong masukan nutrisi yang cukup
5. Berikan terapi antibiotik

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep

Profesi Ners Megarezky Makassar Rismunandar Tri Saputra AR, S.Kep