RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN NYERI POST OP

KURETASE DENGAN DIAGNOSA POLIP SERVIK DI RUANG OBGYN RUMAH
SAKIT TINGKAT 03.06.01 CIREMAI

Tanggal masuk RS : 29 Januari 2020

Jam : 10.00

Tanggal pengkajian :29 Januari 2020

Jam : 10.45

I. Pengkajian

A. Identitas pasien dan penanggung jawab

Identitas pasien

Nama : Ny. N

Umur : 71 Tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Senangsari RT 002/001 Tarikolot Pancalang Kuningan

Suku/bangsa : Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Status : Kawin

No. RM : 005841

Diagnosa Medik : Polip servik

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama (keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)

Nyeri pada area post op kuretase serta Keputihan dialami

 - Alasan masuk RS

Sejak tiga hari yang lalu klien merasakan nyeri dan perdarahan pada area post

op kuretase serta klien mengalami keputihan yang dialami sejak satu bulan yang lalu.

Karena kondisi klien yang lemah maka dokter menyarankan untuk rawat inap.

- Riwayat penyakit yang pernah dialami

Klien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus, klien pernah dua kali

operasi tumor abdomen yakni pada tahun 2017 serta 2019, tidak ada riwayat

penyakit hipertensi, riwayat menstruasi, klien mengalami menarche pada umur 15

tahun dengan tiap bulan mens teratur dan tidak ada nyeri.

-Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada penyakit menurun seperti diabetes melitus dan hipertensi

C. Pengkajian pola fungsional

- Pola manajemen kesehatan

a. Tingkat pengetahuan terhadap kesehatan/penyakit

Klien mengatkan sebelum sakit ia belum mengetahui mengenai proses

perjalanan penyakit yang dialami oleh klien.

b. Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

Klien memeriksakan kondisinya di rumah sakit

- Pola aktivitas dan latihan

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit ia beraktifitas seperti biasanya dengan

normal tanpa ada masalah

b. Saat sakit

Saat sakit klien membatasi aktivitasnya karena ia merasa nyeri dan

lemas

-Pola istirahat dan tidur

a.Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit ia tidur -/+ 8 Jam perhari.

b.Saat sakit

Saat sakit klien tidur -/+ 6 Jam dengan kualitas sering terbangun

-Pola nutirisi dan metabolik

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit makan -/+ 2X sehari

b. saat sakit

Saat sakit klien menghabiskan porsi diit dari rumah sakit

-Pola eliminasi BAK dan BAB

a. sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit ia BAK -/+ 3 kali BAB 3 hari sekali

b. saat sakit

Saat sakit BAB klien lancar dan BAK -/+ 3 kali sehari.

- Pola kognitif dan perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)

a. sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit penglihatan, pendengaran, dan

pengecap klien tidak ada gangguan.

b. saat sakit

Klien mengatkan saat sakit pola kognitif dan perceptual tidak ada

masalah

- Pola konsep diri

a. Gambaran diri (sikap individu terhadap tubuhnya sendiri)

Klien ingn membuat tubuhnya lebih gemuk dari sekarang.

b. Identitas diri

c. Perandiri (perilaku yang diharapkan oleh masyarakat)

d. Ideal diri

e. Harga diri (penilaian individu tentang dirinya/perilaku)

Suami klien sangat menyayangi klien

- Pola toleransi stress-koping

Klien bercerita dengankeluarga jika ada masalah

- Pola reproduksi, seksualitas (fertilitas,libido,menstruasi,kontrasepsi)

a. sebelum sakit

Klien mengatakan ia mens sekitar 3 bulan lalu, klien tidak mempunyai

riwayat KB Suntik.

b. saat sakit

Klien mengeluarkan sejak 3 hari yang lalu dan merasakan nyeri pada

area genetalia tepatnya pada post op kuretase

- Pola hubungan peran (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan

keuangan)

a. sebelum sakit

Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga dan tetangga baik.

b. saat sakit

Saat sakit dapat berkomunikasi dengan baik kepada nakes biasa semua

perawatan ditanggung oleh keluarga.

- Pola nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan beribadah, dll)

a. sebelum sakit

Klien mengatakan ia beribadah sesuai kepercayaannya.

b. saat sakit

Saat sakit klien hanya berdoa di tempat tidur

- Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Klien merasa tidak nyaman dengan kondisinya yan sekarang karena ia harus

gonta ganti celana

 - Kebutuhan belajar

Klien mendapatkan info kesehatan dari tenaga kesehatan

- Kebutuhan personal hygiene

a. sebelum sakit

Klien mengtakan sebelum sakit ia mandi 2 kali sehari gosok gigi 2 kali

sehari dan keramas tiap pagi.

b. saat sakit

Saat sakit klien ganti baju dan celana saat terkena darah

D. Pemeriksaan fisik

1. TTV

a. Tekanan darah : 170/100mmHg

b. Nadi : 80X/menit

c. Suhu : 36,5

d. Pernapasan : 22X/menit

E. Terapi

a. asam traneksamat 3x500

b. asam mefenamat 3x500

c. Methyl prenidsolon 3x1

F. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

Klien mengatakan merasakan - klien nampak meringis

nyeri pada area genetalia sejak 3 - Klien nampak sesekali

hari yang lalu memengan area yang nyeri

P : klien mengatakan nyeri pada - Klien nampak mengalami

saat beraktifitas perdarahan

 Q : tertusuk-tusuk

R : Area post kuretase

S : Skala 6 (Sedang)

T : 15 detik

G. Analisa data

Problem Etiologi Symptom

Nyeri Post op kuretase Klien mengatakan merasakan nyeri

pada area genetalia sejak 3 hari yang

lalu

P : klien mengatakan nyeri pada saat

beraktifitas

Q : tertusuk-tusuk

R : Area post kuretase

II. Diagnosa Keperawatan (prioritas masalah)

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury, kerusakan jaringan d.d klien

mengatakan merasakan nyeri dan perdarahan

III. Rencana Keperawatan

Hari/Tgl/Jam Nodx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

29 Januari 2020 1 Setelah dilakukan Kenyamanan fisik (Nyeri

Jam 10.45
tindakan keperawatan 1x akut)
 24 jam diharapkan jika
nyeri akut b/d adanya 1. Monitor tanda-tanda
luka post operasi teratasi vital
dengan criteria hasil : 2. Kaji adanya tingkat
- Nyeri 2 (ringan) nyeri baik lokasi,
- Mengenali kapan intensitas, frekuensi
nyeri terjadi dan lamanya nyeri.
- Menggunakan 3. Ajarkan prinsip
tindakan pengurangan manajemen nyeri
(nyeri) tanpa (tekhnik relaksasi)
analgetik 4. Penatalaksanaan
pemberian obat
- Ekspresi wajah rileks
analgetik

IV. Implementasi/ Catatan Keperawatan

Hari/tgl Jam Nodx Tindakan

29 10.47 1 1. Memonitor tanda-tanda vital

2. Mengkaji adanya tingkat nyeri baik lokasi, intensitas,
januari WIB
frekuensi dan lamanya nyeri.
3. mengajarkan prinsip manajemen nyeri (tekhnik relaksasi)
Penatalaksanaan pemberian obat analgetik

12.00 Berkolaborasi deng tim medis untuk pemberian terapi

WIB
V. Evaluasi

Hari/Tanggal Jam No.dx Catatan perkembangan

29 januari 14.10 1 S : Klien mengatakan

nyeri nya berkuanga

O : klien masih nampak

meringis

A: masalah berkurang

P : Lanjutkan Intervensi